서론
1969년 Kasner가 처음으로 open-sky 기법을 사용하여 스펀 지와 가위를 이용한 유리체절제 및 제거 방법을 제시한 후에, Machemer가 17게이지 기구를 사용하여 안압 조절을 가능하게 한 폐쇄 시스템을 적용한 pars plana 유리체절제술을 소개하였
다[1,2]. 이후 20게이지 기구를 활용하여, 안압을 유지하기 위한 액체 주입, 후부 가시화를 위한 조명, 유리체 제거를 위한 유리 체절제술 커터 세 가지로 이루어진 현대의 3 포트 유리체절제 시스템이 도입되었으며, 이후로 트로카/캐뉼라 시스템, 23/25/27 게이지 시스템으로 점차 발전을 거듭하였다[3-8]. 유리체절제술 은 열공망막박리, 망막전막, 유리체출혈, 유리체생검, 잔여 수정
망막 전임의의 유리체절제술 임상결과
Surgical Outcome of Pars Plana Vitrectomy Performed by Vitreoretinal Fellows
노 훈, 김병재, 최순일, 함돈일, 신동훈
Hoon Noh, Byung Jae Kim, Soon Il Choi, Don-Il Ham, Dong Hoon Shin 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 안과학교실
Department of Ophthalmology, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
Purpose: To evaluate the surgical outcome of pars plana vitrectomy performed by vitreoretinal Fellows.
Methods: Clinical records of patients who received pars plana vitrectomy by vitreoretinal Fellows with less than two years of experience were retrospectively reviewed. Number of surgeries per each surgeon, patient characteristics, surgical indications, number and reasons for reoperation, and intraoperative complications were evaluated.
Results: Two hundred twenty-five eyes of 235 patients were included in this study. The average number of surgeries per year per sur- geon was 11.2 ± 2.4 (range 0-34), and number of surgeries performed during the 2nd year of fellowship training was significantly higher than that in the 1st year of fellowship training (17.2 ± 11.9 vs. 5.7 ± 6.99, p = 0.013). Common surgical indications were as follows: prolifer- ative diabetic retinopathy with vitreous hemorrhage (22.1%), rhegmatogenous retinal detachment (19.6%), epiretinal membrane (18.3%), crystalline lens drop, or remnant lens associated with cataract surgery (9.4%). Nearly half of patients showed improvement of ≥2 lines in visual acuity, and the rate was higher in 2nd year Fellows than in 1st year Fellows, or as the number of cumulative surgeries increased.
Thirty-one eyes needed reoperation and that rate was decreased for 2nd year Fellows. Rates of posterior capsular rupture in combined phacovitrectomy was significantly higher than simple phacoemulsification cataract surgery (21.8% vs. 12.0%, p = 0.032) in vitreoretinal Fellows.
Conclusions: Vitreoretinal Fellows performed pars plana vitrectomy with various indications, and the surgical results improved as expe- rience accumulated.
Keywords: Beginner; Fellow; Vitrectomy
Address reprint requests to Dong Hoon Shin, MD
Department of Ophthalmology, Samsung Medical Center, #81 Irwon-ro, Gangnam-gu, Seoul 06351, Korea Tel: 82-2-3410-3568, Fax: 82-2-3410-0074
E-mail: [email protected]
Received: 2020. 1. 8 Revised: 2020. 1. 29 Accepted: 2020. 2. 10
체, 안내 이물, 안내염 등 다양한 적응증을 대상으로 시행하게 되며, 수술 후 백내장, 녹내장, 안내염, 망막박리, 유리체출혈 등 다양한 합병증을 유발할 수 있다[9,10].
유리체절제술은 망막 수술의 가장 기본이 되는 근본적 술기 이지만, 100여개 이상의 수술을 집도해야 안정하게 수술을 시 행할 수 있는 것으로 보고되었다[11]. 전공의 또는 전임의 등 초 보 의사가 시행한 백내장 수술이나 녹내장 수술 결과에 대해서 는 현재까지 많은 보고가 이루어졌다[12-17]. 하지만 유리체절 제술의 경우 대부분 전공의가 아닌 전임의 과정 중에 첫 집도 를 하게 되며, 초보 망막의사의 수술 결과에 대해서는 전 세계 적으로 보고된 바가 적고, 특히 국내에서는 보고된 바가 없다 [11,18,19]. 이에 본 연구에서는 2년 이내의 경험을 가진 유리체 망막 전임의가 시행한 유리체절제술을 후향적으로 분석하여, 수술 개수와 환자 특성, 수술 적응증, 재수술 수와 그 사유, 수 술 중 또는 수술 후 합병증에 대하여 알아보고자 한다. 또한 전 임의 연차 및 누적 수술 건수에 따른 수술 결과의 차이가 있을 지 확인해보고자 한다.
대상과 방법
본 연구는 단일 기관에서 시행된 후향적 의무기록 연구로 헬싱 키선언에 입각하여 시행되었으며, 본 기관의 임상시험심사위원 회 Institutional Review Board (IRB) 승인을 획득하였다(승인 번 호: 2019-12-096).
2013년 1월부터 2019년 11월까지 유리체절제술을 시행 받은 환자 중 2년 이내의 수술 경험을 가진 유리체망막 전임의가 집 도한 환자를 대상으로 후향적으로 의무기록을 분석하였다. 2년 초과의 경험을 가진 전임의가 시행한 수술이나, 수술 도중에 2년 초과의 경험을 가진 전임의나 교수님으로 주 수술자가 전환 된 경우, 이전에 유리체절제술을 시행 받은 병력이 있는 경우, 의무기록이 부실하여 정확한 환자 정보나 수술 정보를 파악할 수 없는 경우는 제외하였다.
전임의는 본인의 외래를 방문하거나, 수술 도중 또는 응급실 을 통해 의뢰된 환자를 대상으로, 지도교수의 허락하에 선별 된 증례에 한하여 수술을 시행하였으며, 난이도가 높거나 합 병된 증례의 경우 대부분 교수에게 바로 의뢰되거나, 전임의 를 통해 교수에게 의뢰되었다. 수술은 전신마취 또는 국소마 취하에 진행되었으며, 국소마취수술은 구후마취 또는 pinpoint 마취를 통해 진행되었다. 유리체절제술은 23게이지 시스템 (Accurus Vitrectomy System, Alcon Laboratories Inc., Fort Worth, TX, USA or Constellation Vision System, Alcon Laboratories Inc., Fort Worth, TX, USA) 또는 25게이지 시스템(Constellation Vision System, Alcon Laboratories Inc., Fort Worth, TX, USA)을 통해 시 행하였으며, 모두 접촉식 렌즈 시스템을 통해 이루어졌다. 집도
의별, 전임의 연차별 수술 개수를 확인하였으며, 환자 특성으로 는 연령, 성별, 굴절이상(구면대응치, 디옵터), 최대교정시력, 수 정체 상태(유수정체, 위수정체, 무수정체), 수술안 방향, 내과 적 병력(고혈압, 당뇨) 등을 확인하였다. 수술 전 최대교정시력 의 경우 통계적 분석을 위해 최소해상시각의 로그값(log of the minimum angle of resolution, logMAR)으로 변환하였다.
수술을 시행하게 된 주 진단명을 확인하였으며, 재수술 여부 및 재수술을 하게 된 경우 그 사유, 수술 도중 또는 수술 후 발 생한 합병증 유무 및 그 종류를 확인하였다. 수술 1개월 후의 시력을 확인하여 수술 전과 비교하여 시력이 2줄 이상 호전된 경우, 비슷한 경우, 시력이 2줄 이상 저하된 경우를 확인하였다.
2년 이상 전임의를 시행한 술자들을 대상으로 연구기간 내에 2년의 전임의 기간이 포함되는 경우 1년차와 2년차로 나누어 재 수술 비율과 시력이 2줄 이상 호전된 비율을 비교하였다. 또한 연구 시작 시점 이후에 전임의를 시작하였고, 10건 이상의 유리 체절제술을 시행한 경우, 10건까지의 수술과 그 이후의 수술을 대상으로 재수술 비율과 시력이 2줄 이상 호전된 비율을 비교 하였다. 열공망막박리로 유리체절제술을 시행한 경우 수술 후 열공망막박리가 재발한 경우를 확인하였으며, 열공망막박리가 아닌 다른 이유로 유리체절제술을 시행한 경우에, 수술 후 열공 망막박리가 발생했는지 여부를 확인하였다. 수정체안을 수술한 경우 백내장 병합수술(combined phacovitrectomy) 여부를 확인 하였으며, 백내장 병합수술의 경우 수술 도중 후낭파열이 발생 한 경우를 확인하였다. 망막 전임의 시행한 백내장 단독수술에 서 후낭파열이 발생한 경우를 확인하여 백내장 병합수술에서 의 후낭파열 비율과 비교하였다. 또한 수정체안에서 백내장 병 합수술을 시행하지 않은 경우에는, 수술 도중 수술 도구로 인 해 수정체가 손상되어 백내장이 빠르게 진행한 경우가 있는지 확인하였으며, 수술 도구로 인한 의인성 망막손상 여부를 확인 하였다. 수술 후 안내염 발생 또한 확인하였다.
통계분석에는 SPSS 프로그램을 이용하였다(SPSS ver. 25.0 for Windows; IBM Corp., Armonk, NY, USA) 두 군의 크기 비 교에는 독립표본 t-검정을 사용하였으며, 전임의 연차 또는 누 적 수술 건수에 따른 2줄 이상의 시력호전 여부와 재수술 여 부의 차이, 백내장 단독수술과 백내장-유리체절제술 병합수술 에서의 후낭파열 비율의 차이는 카이제곱 검정을 이용하여 평 가하였다. 0.05 미만의 p값을 통계적으로 유의한 값으로 정의 하였다.
결과
후향적 의무기록 분석을 통해 포함된 전임의가 시행한 유리체절 제술 환자는 235안(235명)이었고, 수술의 숫자와 환자의 임상적 특성은 Table 1에 제시되었다. 12명의 전임의가 1건 이상의 유리
체절제술을 시행하였으며, 1인당 평균 19.6 ± 14.5 (범위 1-43) 건의 수술을 시행하였다. 각 술자별 연도별 평균 수술 수는 11.2
± 2.4 (범위, 0-34)건이었으며, 1년차 전임의는 연평균 5.7 ± 7.0 (범위, 0-18)건, 2년차 전임의는 연평균 17.2 ± 11.9 (범위, 1-34) 건의 수술을 시행하여, 2년차 전임의 때에 1년차 전임의 때보다 통계적으로 유의하게 많은 수술을 집도하였다(p = 0.013). 전신 마취 수술이 95건(40.4%)였으며, 우안이 130안(55.3%)이었다. 수 정체 상태를 구분해보았을 때 유수정체안, 위수정체안, 무수정 체안이 각각 157안(66.8%), 74안(31.5%), 4안(1.7%)이었다. 환자의 평균 연령은 62.5 ± 11.6세였으며, 여성이 76명(32.3%)이었다. 최 대교정시력의 최소해상시각의 로그값은 평균 1.23 ± 1.10이었 으며, 유리체출혈 등으로 인해 굴절교정이 불가능한 78안에서 는 최대교정시력이 안전수지 이하였다. 유리체출혈 등으로 인해 굴절교정이 불가능한 78안을 제외한 157안의 굴절이상 구면대 응치값은 평균 -1.16 ± 1.10디옵터였다. 당뇨병과 고혈압은 각각
96명(40.9%), 106명(45.1%)에서 동반되었다.
유리체절제술을 시행하게 된 주 진단명은 Table 2에 제시되었 다. 유리체출혈을 동반한 증식당뇨망막병증이 52안(22.1%)으로 가장 흔하였으며, 이 중에서 견인막이 동반된 경우는 23.1%, 견 인망막박리가 동반된 경우는 3.8%였고 나머지는 단순 유리체 출혈만 동반되어 있었다. 이어서 흔한 원인들로는 열공망막박 리(46안, 19.6%), 망막전막(43안 18.3%), 백내장 수술 중 유리체 내로 수정체 낙하 또는 백내장 수술 후 유리체내 잔존 수정체 (38안, 16.2%) 등이 있었다. 이외에도 분지망막정맥폐쇄, 망막열
Table 1. Number of vitrectomies and baseline characteristics
Feature Value
Number of vitrectomy cases 235
Cases per year per single surgeon 11.2 ± 2.4 (0-34) 1st year of fellowship 5.7 ± 7.0 (0-18) 2nd year of fellowship 17.2 ± 11.9 (1-34) Anesthesia
General anesthesia 95 (40.4)
Local anesthesia 140 (59.6)
Right eye 130 (55.3)
Lens status
Phakic 157 (66.8)
Pseudophakic 74 (31.5)
Aphakic 4 (1.7)
Patient characteristics
Age (years) 62.5 ± 11.6
Sex (female) 76 (32.3)
BCVA (logMAR) 1.23 ± 1.10
Refraction (spherical equivalent, diopters)* -1.16 ± 1.10 Medical history
Diabetes (patients) 96 (40.9)
Hypertension (patients) 106 (45.1)
Values are total number (%) or mean ± standard deviation unless otherwise indicated.
BCVA = best-corrected visual acuity; logMAR = logarithm of the minimum angle of resolution.
*Among 157 eyes in which it was possible to perform manifest or cycloplegic refraction.
Table 2. Indications for pars plana vitrectomy
Indication Eyes
Proliferative diabetic retinopathy with vitreous hemorrhage
52 (22.1) PDR with simple vitreous hemorrhage, with-
out traction
38 (73.1)*
PDR with traction, without TRD nor TRRD 12 (23.1)*
PDR with TRD or TRRD 2 (3.8)*
Rhegmatogenous retinal detachment 46 (19.6)
Macula-on RRD 26 (56.5)†
Macula-off RRD 20 (43.5)†
Epiretinal membrane 43 (18.3)
Crystalline lens drop/remnant associated with cataract surgery
38 (16.2)
Vitreous hemorrhage 22 (9.4)
Branch retinal vein occlusion 7 (3.0)
Retinal break 5 (2.1)
Age-related macular degeneration 5 (2.1)
Trauma 2 (0.9)
Posterior vitreous detachment 1 (0.4)
Retinitis pigmentosa 1 (0.4)
Phacomorphic glaucoma 1 (0.4)
Vitreous opacity (amyloidosis, floater, etc.) 7 (3.0)
Intraocular foreign body 7 (3.0)
Macular hole 6 (2.6)
Crystalline lens dislocation 4 (1.7)
Endophthalmitis 4 (1.7)
Intraocular lymphoma 3 (1.3)
Intraocular lens dislocation 3 (1.3)
Values are number (%).
PDR = proliferative diabetic retinopathy; TRD = tractional retinal detachment; TRRD = combined tractional and rhegmatogenous retinal detachment; RRD = rhegmatogenous retinal detachment.
*Among 52 eyes with proliferative diabetic retinopathy; †among 46 eyes with rhegmatogenous retinal detachment.
공 등 증식당뇨망막병증 이외의 원인으로 인한 유리체출혈이 22안(9.4%) 있었으며, 유리체 혼탁, 안내 이물, 황반원공, 수정체 탈구, 안내염, 안내 림프종, 인공수정체 탈구 등으로 인해 유리 체절제술을 시행하였다.
전체 235안에서 수술 전후 시력 변화를 보았을 때 2줄 이상 시력이 악화된 경우가 30안(12.8%), 비슷한 경우가 88안(37.4%), 2줄 이상의 시력호전을 보인 경우가 117안(49.8%)이었다. 이 중 에서 2년의 전임의 과정을 수료하였으며, 연구기간 내에 2년의 과정이 포함되는 술자들의 수술 188안을 따로 분석한 결과, 2줄 이상 시력호전을 보인 비율이 1년차 때에는 18/51 (35.3%), 2년차 때에는 74/137 (54.0%)로 유의한 차이를 보였다(p = 0.022, Table 3). 또한 전임의 연차와 상관없이 연구기간 동안 첫 수 술부터 시작하여 10건 이상의 수술을 시행한 술자들의 수술 196안을 따로 분석한 결과, 2줄 이상의 시력호전을 보인 비율 이 각 전임의별 수술 10건까지는 26/80 (32.5%), 10건 이후의 수 술에서는 70/116 (60.3%)로 유의한 차이를 보였다(p ＜ 0.001, Table 4).
재수술은 총 31안에서 시행되었다(13.5%, Table 5). 시력호 전 여부에 대한 비교와 마찬가지로, 2년의 전임의 과정을 수 료하였으며, 연구기간 내에 2년의 과정이 모두 포함되는 술자 들의 수술 188안에서 전임의 연차별 차이를 분석한 결과, 재 수술 비율이 1년차 때에는 13/51 (25.5%), 2년차 때에는 14/137 (10.2%)로 유의한 차이를 보였다(p = 0.008, Table 3). 하지만
10건 이상의 수술을 시행한 술자들의 수술 196안에 대한 분석 결과에서는, 재수술 비율이 전임의별 수술 10건까지는 13/80 (16.3%), 10건 이후의 수술에서는 15/116 (12.9%)로 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 않았다(p = 0.514, Table 4). 열공망막 박리로 수술을 시행한 46안 중 9안(19.6%)에서 열공망막박리가 재발하여 재수술을 시행하였으며, 수술 전에 망막박리가 없던 189안 중 5안(2.6%)에서 유리체절제술 후에 열공망막박리가 발 생하여 재수술을 시행하였다. 수술 중 수술 도구의 접촉 또는 후유리체 박리 과정에서 의인성 망막열공 및 유리체출혈이 발 생한 경우가 5안(2.1%)이었으며, 수술 후 유리체출혈, 인공수정 체 아탈구, 수술 후 망막전막 발생 등으로 인해 재수술을 시행 하였다. 유리체절제술을 시행한 유수정체안 157안 중에서 백내 장 병합수술을 시행한 경우는 72안이었으며, 이 중에서 17안은 애초에 백내장 수술을 시행하던 중 후낭파열이 발생하여 유리 체절제술까지 시행한 경우였다. 수술 전부터 백내장-유리체절 제술 병합수술을 계획하고 시작한 경우는 55안이었으며, 이 중 에서 백내장 수술 중에 후낭파열이 발생한 경우는 12안(21.8%) 이 있었다. 연구기간 동안 12명의 동일한 전임의들이 백내장 수
Table 5. Reoperation and intraoperative complications
Feature Eyes
Reoperation
Total 31 (13.2)*
Recurrence of RRD 9 (19.6)†
Postoperative RRD 5 (2.6)‡
Iatrogenic retinal break with vitreous hemorrhage 5 (2.1)* Postoperative vitreous hemorrhage 3 (1.3)* Intraocular lens subluxation 3 (1.3)* Postoperative epiretinal membrane 2 (0.9)* Cataract due to lens touch with surgical
instrument
2 (2.4)§
Remnant perfluorocarbon liquid 1 (0.4)*
Crystalline lens remnant 1 (0.4)*
Intraoperative complications
Posterior capsular rupture 12 (21.8)Π
Iatrogenic retinal break 5 (2.1)*
Crystalline lens touch with surgical instrument 2 (2.4)§ Values are number (%).
RRD = rhegmatogenous retinal detachment.
*Among total 235 patients; †among 46 patients underwent surgery due to rhegmatogenous retinal detachment; ‡among 189 patients excluding patients who had previous retinal detachment; §among 85 eyes underwent vitrectomy with phakic status without cata- ract combined operation; Πamong 55 patients who underwent planned combined phacovitrectomy.
Table 3. Surgical results according to the fellowship year
Feature Fellowship
(n = 51, 1st year)
Fellowship
(n = 137, 2nd year) p-value* BCVA improvement
≥ 2 lines†
18 (35.3) 74 (54.0) 0.022
Reoperation 13 (25.5) 14 (10.2) 0.008
Values are number (%).
BCVA = best-corrected visual acuity.
*Chi-square test; †BCVA improved ≥ 2 lines 1 month after surgery.
Table 4. Surgical results according to the accumulated numbers of surgery
Feature Up to 10 surgeries (n = 80)
From 10 more
surgeries (n = 116) p-value* BCVA improvement
≥ 2 lines†
26 (32.5) 70 (60.3) < 0.001
Reoperation 13 (16.3) 15 (12.9) 0.514
Values are number (%).
BCVA = best-corrected visual acuity.
*Chi-square test; †BCVA improved ≥ 2 lines 1 month after surgery.
술만 단독으로 시행한 건수는 845건이었으며, 이 중 101건에서 후낭파열이 발생하였다(12.0%). 이러한 비율은 계획된 백내장- 유리체절제술 병합수술에서의 후낭파열 비율과 유의한 차이를 보였다(p = 0.032). 수술 중 수술 도구의 접촉 등으로 인해 의인 성 망막열공이 발생한 경우는 5안(2.1%)이었다. 유수정체안 157안 중 백내장 병합수술을 시행하지 않은 85안 중에서 유리체절제 술 도중 수술 도구와 수정체의 접촉으로 인해 빠르게 백내장 이 진행한 경우는 2안(2.4%)이었으며, 2안은 모두 유리체절제술 1개월 이내에 백색 백내장이 발생하여 백내장 수술을 시행하였 다. 수술 후 안내염이 발생한 경우는 없었다.
고찰
1971년 Machemer가 pars plana 유리체절제술(pars plana vitrectomy, PPV)를 소개한 이후로, 미세침습 유리체절제술(microincisional vitrectomy surgery, MIVS)은 발전을 계속하였다[2]. 1985년 처 음으로 20게이지 트로카/캐뉼라 시스템이 소개되어, 수술 도구 의 용이한 통과와 유리체 기저의 견인 유발을 감소시켜주었다 [4]. 이후 점차 소구경의 유리체절제술 시스템이 개발 및 보급 되어 현재는 무봉합 27게이지 수술까지 발전하였다[8]. 이러한 유리체절제술 시스템의 발달을 통해 유리체출혈, 망막박리, 황 반원공, 난치성 황반부종, 안내 이물, 안내 종양 생검 등 다양 한 망막 질환에서 유리체절제술이 광범위하게 시행되고 있다.
본 연구에는 총 235안이 포함되었는데, 이는 국내 최초의 보 고일 뿐 아니라, 전임의가 시행한 유리체절제술만을 분석한 연 구로는 가장 많은 증례가 포함되었다[18,19]. 가장 흔한 수술 적 응증은 유리체출혈을 동반한 증식당뇨망막병증으로 확인되었 으며, 열공망막박리, 망막전막 등이 다음으로 흔한 적응증이 었다. 전체 증례의 78/235 (33.2%)에서 굴절교정이 불가능할 만 큼 매체 혼탁이 관찰되고 최대교정시력이 안전수지 이하로 저 하되어 있었는데, 심한 시력저하를 동반한 경우 환자들이 빠 른 수술적 교정을 원하여 전임의에게 수술을 받은 것으로 유 추할 수 있다.
안과 영역에서 대표적인 안내 수술로는 백내장 수술, 섬유주 절제술 등의 녹내장 수술, 유리체절제술이 있는데, 이 중에서 백내장 수술 및 섬유주절제술의 경우 전공의 등 초보 수술자 의 수술 결과에 대해 다양한 보고가 이루어졌다[12-16,20]. 전 공의가 백내장 수술을 집도할 때에, 경험 많은 감시자의 지도하 에 백내장 수술을 진행할 경우 유리체 손실, 전낭 찢김 등의 합 병증이 적게 발생하는 것으로 보고되었다[20]. 본 연구에 포함 된 235건의 수술 중에서 망막 교수가 보조의로 참여한 경우는 14건이었는데, 보조의로 타 전임의 또는 전공의, 간호사가 참여 한 경우와 교수가 참여한 경우에 재수술 비율은 통계적으로 유 의한 차이가 없었다(30/221 [13.6%] vs. 4/14 [28.6%], p = 0.126).
통계적으로는 유의하지 않았지만, 오히려 교수가 보조의로 참 여한 경우에 재수술 비율이 높았는데, 이는 애초에 어려운 증 례 또는 초기에 시행한 수술에 교수가 보조의로 참여한 경우, 수술 도중 문제가 생겨 교수의 참관을 요청한 경우 등 기타 변 수가 많기 때문에 단순 비교는 어려울 것으로 생각된다. 전공 의 1년차부터 백내장 수술을 시작한 경우와 전공의 마지막 연 차에 백내장 수술을 시작한 경우의 합병증 발생률을 비교한 결 과, 저년차 때부터 집도를 시행한 경우 전유리체절제술(anterior vitrectomy) 등을 시행해야 하는 등의 합병증 발생이 유의하게 낮은 것으로 보고된 바 있다[16]. 이를 유리체절제술에 그대로 적용하기는 어렵지만, 본 연구에서 확인된 주요 합병증 중에 서 수술 도구와 수정체의 접촉으로 인한 백내장의 급격한 악화 2안 모두와 수술 도구와 망막의 접촉 또는 후유리체박리 유도 도중에 발생한 의인성 망막열공 5안 중 4안이 전임의 1년차 및 각 수술자의 수술 10예 이내에 발생한 것으로 보아, 전임의 초기 부터 주 수술자로서 많은 수술을 시행할 경우 점차 수술 관련 합병증이 줄어들 가능성이 있을 것으로 예상된다. 녹내장 수술 의 경우 전공의가 시행한 섬유주절제술 성적이 이전에 보고된 일반적 결과에 상응하는 것으로 보고되었다[15].
유리체절제술의 학습 곡선(learning curve)와 관련된 연구에 서 약 100예 즈음부터 수술자가 편안하고 안전하게 수술을 시 행하는 것으로 보고되었으며, 이후로 130예까지 합병증이 증가 하다가 다시 감소하는 것으로 나타났는데, 이는 수술자의 과한 자신감과 연관되었을 것이라고 저자들은 해석하였다[11]. 본 연 구에서는 12명의 전임의들이 1인당 평균 19.6건의 수술을 시행 하였기 때문에 학습곡선을 평가하기에는 제한된다. 하지만 연 구기간 내에 2년의 전임의 기간이 모두 포함되는 경우에 연차 별 수술 성적을 비교하였을 때, 2년차 전임의 때 시행한 수술에 서 1년차 때의 수술보다 수술 후 2줄 이상의 시력이 호전된 비 율이 높고, 재수술 비율이 낮은 것을 확인할 수 있었다. 또한 연 차와 상관없이 연구기간 동안 10건 이상의 수술을 시행한 경우 를 따로 분석해보았을 때, 2줄 이상의 시력호전을 보이는 비율 이 10건 이후의 수술에서 초기 10건까지의 수술보다 높은 것 을 확인하였다.
급성 열공망막박리에서 유리체망막 전임의에 의한 소구경 유 리체절제술 수술의 임상결과에서, 1회 수술의 재유착률은 75%, 최종 재유착률은 92%로 경험 많은 의사와 최종 재유착률에 있어서 차이가 없는 것으로 보고되었다[18]. 초보 망막의사를 대상으로 한 연구가 아닌 전체 망막박리 환자 411명 422안을 분석한 대규모 연구에서 1회 유리체절제술의 망막 재유착률이 89.8%로 보고된 바도 있는데, 본 연구에 포함된 열공망막박리 환자에서 1회 유리체절제술의 망막 재유착률은 37/46 (80.4%)로 약 10%의 차이가 있었다[21]. 본 연구에 포함된 망막박리의 경 우 난이도가 높거나 합병된 증례는 대부분 빠졌을 가능성이 높 은데도 불구하고 약 10%의 성공률 차이가 나타나고 있는 상황
으로, 충분한 학습과 경험이 중요할 것으로 생각된다. 수술 전 에 망막박리가 없었던 115명의 환자들을 대상으로, 전임의가 유 리체절제술을 시행한 후에 망막박리가 발생한 경우를 조사한 연구에서, 수술 도중 망막열공 발생은 5/119 (4.2%), 수술 후 망 막박리 발생은 8/119 (6.7%)로 보고된 바 있다[19]. 본 연구에서 는, 전체 235안 중 5안(2.1%)에서 수술 중 의인성 망막열공이 발 생하였으며, 수술 전 망막박리가 없던 189안 중 5안(2.6%)에서 수술 후 망막박리가 발생하였다. 수술 중 의인성 망막열공의 경 우 모두 수술 전 망막박리가 없던 눈에서 발생하였는데, 이러한 189안만을 대상으로 할 경우 수술 중 망막열공 발생률은 5/189 (2.6%)로 확인된다. 망막박리 수술 후의 재유착률, 수술 중 망 막열공 발생률, 수술 후 망막박리 발생률 등 기존에 보고된 전 임의가 시행한 유리체절제술의 결과와 비교하여, 본 연구의 수 술 결과는 유의한 차이가 없는 것으로 보인다.
이전에 보고되지 않은 결과로는, 백내장 병합수술 시행 시 의 후낭파열 발생 비율이 있는데, 전체 후낭파열 비율은 29/72 (40.3%)로 매우 높게 나타나지만, 이는 백내장 수술을 시행하다 가 후낭파열이 발생하여 유리체절제술까지 시행한 경우를 포함 한 것으로, 결과 해석 시 과대 평가를 주의해야 할 것으로 보 인다. 계획된 백내장 병합수술에서의 후낭 파열 발생 비율은 12/55 (21.8%)로 확인되었다. 하지만 이러한 비율 역시 같은 기 간동안 동일한 술자들이 시행한 백내장 단독수술에서 발생한 후낭파열의 비율보다는 유의하게 높은 수치였다. 이러한 차이가 발생하게 된 원인으로는 몇 가지 가능성을 생각할 수 있다. 백 내장 병합수술의 경우 9명의 전임의가 55건의 수술을 시행하였 으며, 1인당 평균 5.5 ± 3.1건을 시행하였다. 10건 이상의 병합 수술을 시행한 전임의는 1명뿐이었으며(13건), 나머지는 2-7건 만을 시행하였다. 병합수술의 경우 익숙하지 않은 수술 기계 로 수술하게 될 수 있으며, 수술자의 수술 방식에 따라 투관침 (trocar cannula)를 먼저 삽입 후 백내장 수술을 진행할 경우 백 내장 수술 도구를 다루는 데에 영향을 끼칠 가능성이 있다. 초 심자의 경우 이러한 작은 요인들에도 영향을 받아 백내장 수술 의 안정성에 악영향을 끼칠 수 있는 것으로 생각된다. 또한 유 수정체 상태에서 백내장 병합수술을 시행하지 않았을 경우 수 술 기구의 수정체 접촉으로 인하여 백내장이 빠르게 진행된 경 우가 2/85 (2.4%)로 확인되었으며, 이는 이전 연구에서는 보고 된 바 없는 사항이다.
본 연구에는 다음과 같은 제한점이 있다. 본 연구는 후향적 연구로 환자 선택에 있어서 편견이 개입되었을 가능성이 있다.
하지만 특정 기간 동안 시행된 모든 수술에 대해 조사함으로써 이러한 선택 오류를 줄이고자 노력하였다. 다만 본 연구가 단일 기관에서만 시행되었기 때문에, 우리나라 전체 수련병원의 망 막 전임의들이 수술 양상과 경과를 대표하기는 어렵다는 제한 점이 있다. 또한 유리체절제술의 수술 시스템이 점차 발전함에 따라 수술 관련 합병증의 경우 향후 조금 더 감소할 가능성이
있을 것으로 생각된다. 추후 다기관 연구 등 추가적인 연구가 도 움이 될 것으로 사료된다.
요약하면, 본 연구에서는 전임의들이 시행한 유리체절제술의 수와 적응증, 합병증에 대하여 우리나라에서 최초로 분석하였 다. 전임의들은 일인당 연평균 11건의 유리체절제술을 집도하였 으며, 2년차 전임의 때에 1년차에 비해 유의하게 많은 수술을 집 도하였다. 연차가 올라가거나 누적 수술 건수가 늘어날수록 수 술 후 시력호전을 기대할 수 있는 비율이 높았으며, 연차가 올라 갈 경우 재수술 가능성이 낮아졌다. 백내장 망막 병합수술 시 에는 백내장 단독 수술 시보다 후낭파열의 비율이 높게 나타났 다. 초심자임에도 비교적 안정적인 치료 성적을 보였으나, 각 적 응증별로 선별된 증례에 한하여 수술이 이루어졌고, 수술 장비 의 발전 및 교수의 보조가 이러한 성적을 가능하게 했을 가능 성이 높으므로 충분한 학습과 경험을 통한 발전이 중요할 것으 로 생각된다.
Conflicts of Interest
The authors declare no conflicts of interest relevant to this article.
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망막 전임의의 유리체절제술 임상결과
목적: 전임의가 시행한 유리체절제술의 수와 환자 특성, 적응증, 수술 결과 및 합병증에 대해 알아보고자 하였다.
대상과 방법: 의무기록을 후향적으로 분석하여, 2년 이내의 경험을 가진 전임의가 시행한 유리체절제술을 확인하였다. 집도의별 수술 수와 환자 특성, 수술 적응증, 재수술 여부 및 사유, 수술 중 합병증에 대해 알아보았다.
결과: 235명의 235안이 본 연구에 포함되었다. 술자 1인당 연평균 11.2 ± 2.4 (범위 0-34)건의 수술을 시행하였으며 2년차 전임의 때의 수술 건수가 1년차 전임의 때보다 유의하게 많았다(17.2 ± 11.9 vs. 5.7 ± 6.99, p = 0.013). 수술 적응증은 유리체출혈을 동 반한 증식당뇨망막병증(22.1%), 열공망막박리(19.6%), 망막전막(18.3%), 백내장 수술 중 수정체 탈구 및 잔존 수정체(9.4%) 등이 있 었다. 약 절반에서 수술 후 2줄 이상의 시력호전을 보였으며, 전임의 연차가 올라가거나 누적 수술 건수가 늘어날수록 수술 후 시력호전 을 기대할 수 있는 비율이 유의하게 높았다. 31안에서 재수술이 필요했으며, 전임의 연차가 올라갈수록 재수술 비율은 감소하였다. 백내 장 병합수술 중 후낭 파열은 백내장 단독수술시보다 유의하게 높게 나타났다(21.8% vs. 12.0%, p = 0.032).
결론: 전임의들이 다양한 적응증으로 유리체절제술을 시행하고 있으며, 경험이 축적됨에 따라 수술 후 결과가 호전되는 것으로 나타 났다.
국문초록
