뿸 03080, 서울대학교병원 신경외과

VOL. 16, NO. 1, 2017

CLINICAL PAIN 1 접수일 : 2017 년 4 월 19 일 , 게재승인일 : 2017 년 5 월 28 일

책임저자 _: 김치헌 _, 서울시 종로구 대학로 ₁₀₁

뿸 03080, 서울대학교병원 신경외과

Tel: 02-2072-3398, Fax: 02-744-8459 E-mail: [email protected]

요추관 협착증의 수술적 치료

서울대학교병원 신경외과

, 서울대학교 의과대학 신경외과학교실

, 서울대학교병원 뇌과학연구센터

, 서울대학교병원

임상연구센터

, 서울대학교 뇌인지과학과

, 서울대학교 보라매병원 신경외과

김치헌^1,2,3,4ㆍ정천기^1,2,3,4,5ㆍ박성배^2,3,4,6ㆍ정종명^1,2,3,4

Surgical Treatment of Lumbar Spinal Stenosis

Chi Heon Kim, M.D., Ph.D.

, Chun Kee Chung, M.D., Ph.D.

, Sung-Bae Park, M.D., Ph.D.

and Jong-myung Jung, M.D.

1

Department of Neurosurgery, Seoul National University Hospital,

2

Department of Neurosurgery, Seoul National University College of Medicine,

Neuroscience Research Institute, Seoul National University Medical Research Center,

Clinical Research Institute, Seoul National University Hospital,

Department of Brain and Cognitive Sciences, Seoul National University,

Department of Neurosurgery, Seoul National University Boramae Hospital, Borame Medical Center, Seoul, Korea

Lumbar spinal stenosis is the most common degenerative spinal disease. The treatments include non-surgical and sur- gical treatment. Surgical treatment is considered when non-surgical treatments are failed. When surgical treatment is considered, understanding for surgical methods, prognostic factors and outcome is important for optimal surgical strategy.

Nowadays, the concept of sagittal balance is introduced and applied in surgical planning. When surgical treatment is in- dicated, performing relevant surgery is better than holding non-surgical treatment with regards to pain, functional status, quality of life and cost-effectiveness during postoperative 5 years. However, the effect of surgery diminish because of aging with time. (Clinical Pain 2017;16:1-4)

Key Words: Lumbar vertebra, Spinal stenosis, Surgery, Outcome, Sagittal balance

서 론

요추 협착증은 척추관의 단면적이 작아져서 척추강 내의 마미상 신경총 및 신경근이 압박 되어서 간헐적 하지 파행

증과 하지통이 발생하는 질환이다. 이는 성인 퇴행성 척추 질환에서 가장 흔한 질환이다.

상기 증상이 심하여 치료를 요하는 경우 비 수술적 치료 (약물, 운동 치료, 시술 등) 이 효과가 없는 경우 수술적 치료를 고려한다.

본 종설에서 는 수술적 치료의 적응증 및 치료의 목표, 수술 방법의 최신 경향 및 시상 균형을 포함한 고려할 사항 그리고 장기적인 치료 결과의 관점에서 수술적 치료의 당위성 및 이점에 대 해 논하고자 한다.

본 론

1. 수술적 치료의 적응증

국내에서는 퇴행성 요추 질환으로 수술을 하는 환자 중 47%가 요추관 협착증의 진단으로 수술을 시행하고 있다.

치료를 고려할 때 정확한 진단이 중요하다. 진단은 임상 증 상과 영상학적 진단을 모두 고려해서 해야 하며 방사선 사 진 만으로 요추 협착증의 진단을 하면 안 된다.

환자의 증상에 대한 평가는 의사의 관점이 아닌 환자의 관점에서 하는 것을 추천 한다. 환자가 느끼기에 일상 생활, 직장 생 활, 레저 및 여행 등에 지장을 느끼지 않는다면 이는 수술적 치료의 대상이 아닐 수 있다. 심하지 않은 증상이 있는데 이를 강조하여 수술 또는 고가의 시술로 유도하는 경우가 없어야 한다. 치료자 스스로 교과서와 근거에 기반한 치료 를 시행하여야 한다.

최종 진단은 영상학적 소견과 임상 증상이 일치를 하는 경우에 내려져야 하는데 방사선 사진의 심한 정도가 임상 증상의 심한 정도와 일치가 되지 않는 경우가 많기 때문이 다.

실제로 방사선 사진에서 심한 정도의 요추강 협착증 이 있어도 환자는 통증이나 간헐적 파행이 없는 경우가 있 다.

반대로 심한 증상을 호소하지만 사진상 경도의 협착증 만 관찰되는 경우도 있다.

그러므로 감별 진단을 확실히 하여야 한다. 감별 진단으로 말초성 혈관질환, 대동맥류, 골 반 내부 장기 질환 및 염증성 관절염 등이 있다.

아울러 동반 질환에 대해 고려를 해야 한다. 약 30% 정

도의 환자에서는 경추 협착증이 동반되어 있고 일부의 환

자에서는 경수 신경병증의 증상이 요추강 협착증의 증상과

비슷한 경우가 있으므로 이학적 검사를 시행할 때 상위 운

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동 신경병증(upper motor sign)이 관찰되면 반드시 경추 영 상을 추가로 촬영하여 불필요한 요추 수술을 하지 않도록 해야 한다.

후향적 연구에 의하면 31%의 경추 수술 대상 환자가 요추 수술의 병력이 있다고 한다.

이는 요추협착증 의 증상이 경추 협착증의 증상에 의해 발현 될 수 있다는 것을 시사 하며 요추 협착증 환자들의 상당 수가 경추 협착 증을 동반한다는 것을 보여 준다.

무릎 및 고관절의 퇴행 변화가 동반 되어 있는 경우가 종종 있고 이는 수술 후 결 과에 영향을 미치므로 상기 질환의 동반 여부 및 예후에 대해 환자와 충분히 상의를 해야 한다.

2. 수술적 치료의 목표

비수술적 치료로 60% 정도의 환자에서 호전을 보이기 때문에 수술적 치료를 고려할 때는 3개월 이상의 충분한 비수술적 치료가 선행되어야 한다.

하지만 신경학적 장애 (운동, 감각 기능 저하) 또는 대소변 기능 장애가 동반이 되어 있는 경우에는 조기에 수술적 치료를 고려해야 한다.

일반적으로 3개월 이상의 비수술적 치료로 호전되지 않는, 서 있거나 보행 시 악화되어 30분 이상 보행이 어렵거나, 앉거나 쉬면 호전되며, 통증 수치 10점에서 5점 이상이 되 고 방사선 사진상 중등도 이상의 협착증이 있는 경우가 수 술적 치료의 대상이 된다.

치료의 목표는 일반적으로는 요통 및 하지의 통증 정도가 10점 만점에 2점 이상 호전이 되어 최종 통증이 3 이하가 되는 것으로 하며 기능적으로 30분 이상 간헐적 파행이 없이 보행이 가능한 정도로 한 다.

수술적 치료로 80% 정도의 환자에서 상기 정도의 호 전을 보인다.

하지만 모든 수술에서 상기 결과를 목표로 하지는 않으며 나이, 전신 상태와 직업 등을 고려하여 수술 정도를 결정한다. 일반적인 재 수술은 5년동안 10% 정도, 10년에 20% 정도에서 발생을 한다.

수술 방법을 고려 할 때 상기 성적을 고려한 현실적인 목표를 환자와 상의하 여 과도한 또는 부족한 수술이 되지 않게 하여야 한다.

3. 수술 방법의 최신 경향

척추관 협착증 수술은 기본적으로 감압술 및 척추 유합 술로 대표된다.

감압술은 신경관을 확장하여 물리적 인 압박을 호전 시키고 혈류를 개선하여 증상의 완화를 가 져 온다. 감압술은 후궁 절제술이 가장 전통적인 방법이고 최근에 와서는 근육 손상을 줄이고 신경막 유착을 줄이기 위하여 편측 접근 및 양측 감압을 하는 수술 방법을 선호한

다.

유합술은 크게 요추 불안정성이 있어서 아픈 움직임

이 생기는 경우 이를 없애기 위해 그리고 감압을 충분히 한 이후 의인성으로 발생한 불안정성을 해결하기 위하여 시행한다.

척추 유합술은 척추 기구가 발달하기 이전에는 감압술 이후 가로 돌기(transverse process) 위에 뼈를 이식

하는 측외방 유합술을 시행하였으나 불유합의 문제가 있고 척추 변형 교정 및 척추 전만(lordosis) 생성에 불리하여 최 근에는 척추체간 유합술 및 척추경 나사를 기반으로 하는 후방 고정술을 가장 흔히 시행 하고 있다.

척추체간의 골 유합이 성공적인 척추 분절 유합술의 핵심이다. 이를 위 하여 척추체간 디스크 및 디스크 종판을 제거 하여 상, 하의 척추체면이 노출되게 하고 뼈의 유합이 이루어 지도록 빈 공간에 흔히 케이지로 불리는 틀 안에 뼈 또는 골 유합이 되는 물질을 채워서 삽입 한다. 이를 척추체간 유합술 이라 고 한다. 척추체간 유합술(lumbar interbody fusion, LIF)은 다양한 방향으로 수행 되고 있고 방향에 따라서 후방 (posterior LIF, PLIF), 경신경공(transforaminal LIF, TLIF), 전방(anterior LIF, ALIF), 측방(lateral LIF, LLIF), 사방 (oblique LIF, OLIF) 등으로 명명 한다. 후방 고정술은 궁극 적으로 척추체간 유합술이 순조롭게 이루어 지도록 하는 몸 안에 삽입하는 영구적인 보조기 라고 이해 하면 되며 절개해서 또는 경피적으로 삽입을 하게 된다.

4. ^{시상 균형}

사람은 직립 보행을 하면서 경추, 흉추, 요추, 천추 에 각 각 곡선이 있어서 S 자 곡선을 이룬다. 이는 효율적으로 직 립 보행 및 활동을 하는데 유리하며 충격 완화에도 도움이

된다.

몸의 무게는 지면으로 직선으로 향하면서 정상적

으로는 고관절두를 지나게 되며 이를 중력선(gravity line)

이라고 한다. 중력선이 고관절두를 벗어나게 되면 균형을

유지하기 위하여 에너지를 써야 하므로 이는 근육의 피로

와 통증을 야기해 보행 장애가 생기게 된다. 우리 몸에서

골반지수(pelvic index)는 자세와 상관없이 성인이 되면 거

의 일정하게 유지가 되므로 이를 기준으로 방사선적인 측

정을 한다.

경추 7번에서 아래 방향으로 수직하게 그은

선(C7-plumb) 과 천추 1번의 뒤 후방간의 거리가 4 cm 미

만이 되어야 정상적인 시상 균형이라고 할 수 있다.

시상

불균형의 가장 큰 원인으로는 요추의 퇴행 변화가 알려져

있다. 그러므로 요추 퇴행성 질환을 치료 할 때는 충분한

요추의 전만을 유지 해야 좋은 치료 결과를 얻을 수 있다는

것을 이해해야 한다.

과거에는 감압 및 유합술로 충분한

치료 결과를 얻을 수 있다고 생각하였으나 최근에 와서 최

적의 결과 및 장기적인 치료 결과 유지에 시상 균형이 중요

하다는 것을 알게 되었고 치료를 할 때 시상 균형을 맞추고

자 하는 노력을 하고 있다.

요추 전만 각도는 골반 지수

에 의해 결정이 된다. 그러므로 시상 분균형이 있어 이를

수술적 치료로 교정 하고자 할 때는 골반지수를 기준으로

하여 목표하는 요추 전만 각도를 결정하고 수술 절골술 등

을 시행하고 척추경 나사를 이용하여 목표한 전만 각도로

교정을 한다.

김치헌 외 3인: 요추관 협착증의 수술적 치료

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5. 장기적인 치료 결과의 관점에서 수술적 치료의 당

위성 및 이점

수술적 치료는 전술한 대로 비 수술적 치료에 효과가 없 을 경우 시행 한다. 언급 하였듯이 수술적 치료에서 중요한 것은 비 수술적인 방법으로 해결이 되지 않고 수술적 치료 로 해결이 될 수 있는 질환을 치료 해야 하고 이상적이 아 닌 현실적인 목표를 설정하고 치료자와 환자가 납득을 하 는 것이다. 상기의 원칙을 준수 하면 수술적 치료는 비 수술 적 치료에 비해 치료 후 4∼5년 정도는 확실히 통증, 삶의 질 등의 다양한 방면에 효과가 있다.

하지만 이 효과는 점차 줄어들어서 10년 정도가 되면 비수술적 치료와 비슷 한 정도의 임상 결과를 보여준다.

그리고 20% 정도의 환자가 10년 이내에 재 수술을 하게 된다.

수술의 장기 치료 결과가 만족스럽지 않아 수술적 치료는 필요하지 않 다고 생각할 수 있다. 하지만 척추 퇴행성 질환은 노화를 기반으로 하는 것으로 10년의 시간 동안 퇴행 변화가 진행 을 같이 하므로 수술적 치료의 결과가 나쁘다 라고 단정 할 수 없다. 그리고 삶의 질을 고려한 비용 효과 면에서는 수술적 치료의 결과가 나으므로 여러 가지 방면을 고려하 여 치료 방침을 결정하여야 한다.

결 론

요추 협착증을 치료 할 때 가장 중요한 것은 적절한 치료 방법을 적용하는 것이다. 비 수술적 치료만을 또는 수술적 치료만을 고집하는 것은 환자에게 바람직한 방향이 아니 다. 치료자가 모든 치료 방법을 할 수 없다고 본인의 방법만 고집하지 말고 다양한 치료 방법에 대해 이해를 하고 적용 을 하여야 최적의 치료 결과를 얻을 수 있다.

감사의 글

A grant from the Korea Health Technology R&D Project supported this work through the Korea Health Industry Development Institute (KHIDI) funded by the Ministry of Health & Welfare, Republic of Korea (HC15C1320). Grant No. 0320160210 (2016-1062) from the Seoul National University Hospital also partially supported this study. The first author (CHK) is a consultant for RIWOspine GmbH.

The other authors declare that they have no conflicts of in- terest concerning the materials/methods used in this study or the findings described in this paper. No benefits in any form have been or will be received from any commercial party related directly or indirectly to the subject of this

manuscript.

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