Reconstruction of Soft Tissue Defect Caused by Excision of Soft Tissue Tu m o r of Hand Using Reverse Radial Forearm Flap
- Case report -
Chung Soo Han, M.D., Dong Jun Shin, M.D., Jee Soo Moon, M.D., Bi O Jeong, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea
Purpose: Various free flaps and pedicled island flaps are effective for reconstruction of soft tissue defect developed after tumor excision. We want to know the advantage of pedicled island flap for reconstruction of soft tissue defect caused by excision of soft tissue tumor of hand with review of literature.
Materials and Methods: Between 1992 and 2002, we performed 8 pedicled island flap procedure for recon- struction of soft tissue defect developed after soft tissue tumor excision. Among of them, 2 cases were soft tissue tumor of hand. One case was synovial sarcoma and the other was squamous cell carcinoma. The patient was 34- year-old female and the other was 51-year-old male.
The size of soft tissue defect after tumor excision were 4 cm × 6 cm and 6 cm × 9 cm respectively. The proce-
dure that we performed was pedicled reverse radial fore- arm flap. The analysis for the result of treatment was ret- rospectively accessed by physical examination and ques- tionnaire for whether the change of symptom after opera- tion, range of adjacent joint motion. Also we reviewed associated complication after operative treatment.
Results: In all cases of them, all pedicled island flaps were alive. There was no problem for activity of daily living, no skin necrosis and no limitation of motion of affected joint.
Conclusion: Pedicled reverse radial forearm flap pro- cedure is very effective and easy operative procedure for reconstruction of soft tissue defect developed after tumor excision compared to free flap procedure because there is no need for microvascular surgery, we can obtain rela- tively large flap and the lesion and flap donor site locate in the same upper limb.
Key Words: Squamous cell carcinoma, Synovial sarco- ma, Reverse radial forearm flap, Island flap.
서 론
악성 연부조직 종양의 절제술 후 수술부위에 필연적 으로 발생하는 연부조직의 결손을 재건하는 것은 결손 부위의 이차감염 방지 및 기능 보존과 미용 상 외형의 회복, 그리고 변형에 의한 정신적 후유증의 방지를 위 해 필요하다. 산업현장 또는 일상생활에서 외상에 의 한 수부의 좌멸상이나 개방성 골절을 동반한 연부조직 의 결손과 그 후 감염의 치료에 있어서 신전건이나 수 지골이 노출 되는 등의 심부조직을 포함한 보다 광범 VOLUME 8, NUMBER 2, JUNE 2003
수부 연부조직 종양의 절제 후 발생한 결손의 재건을 위한 역행성 요측 전완 피판술
- 2례 보고 -
경희대학교 의과대학 정형외과학교실 한정수・신동준・문지수・정비오
통신저자 : 한 정 수
서울특별시동대문구 회기동 1 경희대학교의과대학정형외과학교실 TE : 02-958-8369, FAX: 02-964-3865 E-mail: [email protected]
위한 연부조직 결손 시에는 연부조직의 보존과 수부의 적합한 기능을 보존하기 위해 유경 피판술( p e d i c l e d flap) 또는 원거리 유리 피판술(free flap)등으로 치 료하는 방법이 널리 사용되어 왔다. 저자들은 이와 같 은 외상에 의한 연부조직 결손부 뿐 아니라 연부조직 종양의 절제 후 발생하는 수부의 연부조직 결손부의 재건을 위해 도서형 유경 피판술, 즉 자체 혈행을 보 유하는 유경 피판술의 형태로서 역행성 요측 전완 피 판술을 시행하여 양호한 결과를 얻었기에 문헌고찰과 함께 증례들을 보고하고자 한다.
연구대상 및 방법
1. 대상
1 9 9 2년 5월부터 2 0 0 2년 1 2월까지 사지에 발생한 연부조직 종양의 절제술 후 발생한 연부조직 결손을 도서형 유경 피판술(island pedicled flap)을 이용하 여 재건한 8예의 환자 중 수부의 연부조직 종양의 절 제 후 발생한 결손을 유경 피판의 형태로서 역행성 요 측 전완 피판술(reverse radial forearm flap)을 이 용하여 재건한 환자 2례를 대상으로 하였다. 각각 활 막 육종(synovial sarcoma)과 편평 상피 세포종 (squamous cell carcinoma)을 가진 3 4세 여자와 5 1세 남자였으며 결손부의 크기는 각각 4 cm × 6 c m과 6 cm × 9 cm이었고 평균 추시기간은 1 1개월 ( 4개월~ 1 8개월)이었다. 2례 모두에서 수배부의 종물 을 주소로 내원하였고 이환된 수부의 지간 관절 및 수 근부 관절의 관절운동 장애를 보이지 않았으며 수부의 감각은 이환되지 않은 건측 수부와 동일한 이점 식별 력(two point discrimination)을 보이고 있었고 내 원 당시 이환된 수부 외에 다른 부위로의 원격성 전이 는 없었다. 수술시 공여부에는 2례에서 모두 부분층 피부이식술을 시행하였다.
2. 수술방법
수술 전 Allen 검사를 실시하여 요골동맥과 척골동 맥으로 수부에 혈액공급이 잘되고 있는지 확인하였다.
이환된 상완부에 지혈대를 사용하여 종양절제와 피판 의 박리를 용이하게 한 뒤 필요한 피판의 크기와 모양 을 전완부에 작도한 후 필요한 피판을 박리하였다. 피 판의 박리는 원위부의 전박부에서 요골동맥과 동반정 맥(venae comitantes)을 확인하고 피판의 척측에서 요골동맥 쪽으로 진행하였다. 전완의 근막을 절개하고 피부와 함께 거상하며 이때 요 수근 굴근( f l e x o r
carpi radialis)과 장 장근(palmaris longus)의 건 방조직이 다치지 않도록 주의하면서 이 건방조직의 바 로 상층에서 박리하는데 요 수근 굴근건의 요골측에 있는 중격에 위치한 요골 동맥이 이 피판을 거상할 때 가장 중요한 것으로, 피판으로 연결되는 중격피부 천 공가지(septocutaneous perforators)를 포함하고 있는 이 중격의 위치를 정확하게 알고 손상받지 않도 록 해야한다. 이 천공가지들은 손목에서 약 3~8 cm 근위부에 주로 위치하는데 피판을 거상 중에 이 중격 의 위치에 다다르면 반대쪽 요측에서 박리를 시작하고 상완 요근( b r a c h i o r a d i a l i s )의 척측까지 가서는 이 근 육을 요골 쪽으로 당겨서 중격으로부터 분리시킨 후 요골동맥 밑으로 피판의 박리를 계속해 나가면서 동맥 에서 근육으로 가는 가지들을 결찰하거나 소작 후 절 단한다. 박리를 마친 후 지혈대를 풀어서 피판의 혈액 순환 상태를 확인하고 요골동맥의 근위단을 결찰하기 전에 일시적으로 혈관걸쇠(vessel clamp)로 차단하여 수부의 나머지 혈액공급이 충분한가를 확인한다. 피판 의 근위부 끝에서 요골동맥을 결찰 후 절단하고 요골 동맥을 피판과 함께 원위부쪽으로 거상하여 원위 요골 동맥을 중심으로 1 8 0도 회전 후 수배부의 결손부위에 부착시켜 봉합하였다. 피판의 정맥혈 배액은 진피 바 로 밑에 있는 두부정맥(cephalic vein)이나 중요정맥 (basilic vein)을 통해서 이루어지나 이것 없이도 요골 동맥의 교통 정맥만으로도 충분히 이루어 질 수 있다.
피판 거상 후 공여부는 모두 피부이식을 시행하였다.
3. 증례 1
3 4세 여자로 내원 4개월 전부터 좌측 수부 제 1 물 갈퀴 공간(web space)에 종물이 발생하여 타병원에 서 제거술 및 생검(biopsy) 시행 후 악성종양 의심되 어 본원으로 전원 되었다(Fig. 1-A). 내원 후 재 시 행한 생검 소견 상 활막 육종으로 밝혀졌으며 골주사 와 흉부 컴퓨터 단층 촬영 검사 상 원격전이는 없었 다. 수술 소견 상 지름이 약 3 cm 정도의 경계가 비 교적 분명한 종양으로 광범위 절제술을 시행하였으며, 연부조직 결손의 재건을 위해 약 4 cm × 6 cm 크기 의 역행성 요측 전완 피판술을 시행하였다(Fig. 1-B, C, D). 공여부에는 부분층 피부이식술을 시행하였다.
술 후 방사선 치료를 추가로 하였으며 6개월 추시 상 인접한 수지운동과 수근부 관절운동의 지장은 없었고 공여부 및 수여부 모두 특이한 문제없이 치유되었으나 이러한 활막 육종은 재발률이 높아 지속적인 추시관찰 이 요구된다(Fig. 1-E).
Fig. 1-A. Clinical photograph of 34-year-old woman with syn- ovial sarcoma of left hand.
Fig. 2-B. Photograph showing the schematic drawing of reverse radial forearm flap.
Fig. 2-C. Intraoperative photograph showing soft tissue defect after excision of tumor and obtainment of flap at the same forearm.
Fig. 2-D. Postoperative photograph showing well positioned reverse radial forearm flap.
Fig. 2-E. Last follow-up photograph showing well healed flap.
The donor site covered by split thickness skin graft (STSG) shows well healed state.
4. 증례 2
5 1세 남자로 내원 4개월 전 우측 수부의 수배부에 지름 약 1 cm의 찰과상이 있어 치료하던 중 2개월 후 까지 상처부위의 치유가 더디며 융기되는 소견 보여 타병원에서 부분층 피부 이식술을 시행하였고 1개월 후에 실패한 이식부위에서 시행한 조직검사 상 편평 상피 세포종이 발견되어 본원으로 전원 오게 되었다.
내원당시 종물은 지름이 약 3 cm 정도였으며 골주사 검사와 흉부 컴퓨터 단층 촬영 검사 상 원격전이 소견 은 보이지 않았다. 수술 소견 상 제 2 수지 신전건 (extensor digitorum), 중수골(metacarpal bone) 과 국소 림프절(regional lymph node)에 이환된 증 거는 없어 종양부위의 광범위 절제술을 시행하였고, 이로 인해 발생된 연부조직의 결손부를 재건하기 위해 약 6 cm × 9 cm 크기의 역행성 요측 전완 피판술을 시행하였으며 공여부는 부분층 피부이식술을 시행하였 다(Fig. 2-A, B, C). 술 후 3년 추시 상 공여부 및
수여부 모두 성공적으로 치유되었고 인접한 수지운동 과 수근부 관절운동의 제한도 없었으며 종양의 국소 재발과 원격전이의 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 2- D). 다만 우측 시지의 감각이 다소 감소되었으나 일상 생활에 지장을 초래할 정도는 아니었다.
결 과
결과의 판정을 위한 주관적인 검사법으로는 피부의 색깔과 말초혈관 혈액순환 정도를 관찰하였고, 객관적 인 검사법으로는 이식된 피판의 피부 표면 온도를 측 정하여 3도 이상 차이시는 유의한 것으로 판정하였다.
2례의 피판에서 모두 울혈소견이나 피부의 괴사소견, 염증소견 없이 양호한 혈행으로 일회 수술 후 수여부 및 공여부 모두 완전히 치유되었으며 수술 전과 수술 후의 비교에서 인접한 관절 운동범위의 감소 또한 발 생하지 않았다. 환자들 모두에서 수술 후 외형적 변형 과 운동범위에 대해 만족하였다.
Fig. 2-A. Photograph showing the schematic drawing of reverse radial forearm flap.
Fig. 2-B. Intraoperative photograph showing obtainment of flap at the same forearm.
Fig. 2-C. Postoperative photograph showing well positioned reverse radial forearm flap.
Fig. 2-D. At the postoperative 3 months, clinical photograph shows well healed flap and normal grasp of affected hand.
고 찰
수배부 연부조직 결손이 깊거나 광범위할 경우에는 피판술로써 연부조직 재건술이 필요할 때가 많으며 이 때 이용되는 피판술로는 원위부 피판술 ( d i s t a n t f l a p )과 유리 피판술이 사용되어왔다. 원위부 피판술 로는 상완교차 피판술, 측흉부 피판술, 복부 피판술, 서혜부 피판술 등이 이용되어 왔으나 손상된 지체를 신체의 다른 부위에 장기간 고정시킴으로써 조기 물리 치료가 어려웠고 피판 혈관경의 분리를 위해 2차 수술 이 필요한 단점이 있었다1 6 ).
1 9 7 2년 최초로 H a r r i가 임상적으로 유리 두피 피판 술(free scalp flap)을 성공시켰고1 , 5 , 1 0 , 1 1 ) 1 9 7 3년 D a n i e l과 T a y l o r가 서혜부 피부편을 이용한 생피부 편이식을 성공한 이래 미세혈관 봉합술을 이용한 생피 부편이식에 의한 연부조직 재건술의 수술수기는 눈부 신 발달을 거듭하였다2 , 3 , 4 , 7 , 1 2 , 1 9 ). 그러나 이러한 유리 피 판술은 한 번의 수술로 연부조직 결손을 치유할 수 있 고 장기간의 고정이 필요하지 않은 장점이 있는 반면, 미세혈관 문합 수술수기의 난이도와 숙련의 어려움으 로 실패율 또한 높은 것이 사실이다1 6 ). 수술의 실패는 혈관의 꼬임에 의한 동맥, 혹은 정맥혈전과 혈관벽이 약하여 발생하는 혈류의 차단, 감압에 의한 괴사, 피 판에 혈액을 공급하는 혈관과 피판 크기와의 불일치, 수술 후 외각부의 과 긴장과 혈관주행의 기형으로 인 한 피판 원위부의 혈류차단 등이 원인이 될 수 있다
4 , 1 7 ). 이렇듯 원거리 유리 피판술의 성공률을 높이기 위
해서는 반드시 수술전 정확한 해부학적 혈관주행을 알 아야 하며 혈관 봉합 후 봉합혈관의 과긴장을 피해야 하고 수술 후 근접 관찰 함으로써 실패시 피판의 조직 괴사의 범위를 최대한 줄이려는 노력이 필요하다4 ). 혈 관문합술의 성공여부를 쉽게 알기위해 Harri 등은 Buoy flap을 이용하여 피부편에서 비골동맥이나 정맥 이 압박을 받거나 혈전이 발생하면 피부편의 색깔이 변함을 이용하여 피부편의 관찰과 감시가 가능하도록 하는 노력을 하기도 하였다4 , 9 ).
도서형 유경 피판술은 유리피판술 시행 시 실패의 위험성을 극복할 수 있는 방법으로써 사지의 연부조직 결손을 재건할 수 있는 다양한 종류의 재건술이 보고 되고 있다. 수부와 전완 원위부의 연부조직 결손부의 재건술로 많이 사용되는 역행성 요측 전완 피판술은 요측 전완 피판이 1 9 7 8년 Yang 등2 0 )에 의해 처음으 로 고안된 이후 경부의 화상 반흔구축등을 교정하기 위해 사용되었고 요골동맥 원위부로부터 역류에 의해 서도 혈류 공급이 가능한 것이 알려지게 된 후로는 역 행성 요측 전완 피판으로써도 사용하게 되었다. 이 피
판은 전완부 피판을 도서형 피판으로 사용한 것이며 요골동맥에 기초를 둔 근막 피판으로 요골동맥의 근위 부를 결찰시 피판의 혈류공급은 척골동맥과 심부 수장 동맥궁에 의해 역으로 요골동맥의 원위단으로부터 혈 류공급을 받는다. 이 피판술의 발달로 인해 수부재건 을 위하여 도서형 유경 피판으로서 많은 양의 국소 피 부판을 얻을 수 있게 되었고 B i e m e r와 S t o c k6 )은 요 골 원위부의 일부를 피판에 포함시켜 무지 재건에 도 서형 골피부 피판(osteocutaneous island flap)으로 사용하였으며 장장근건, 완요골근건 또는 외측 전박피 신경(lateral cutaneous nerve of forearm) 등을 피판에 포함시켜 단순한 연부조직 결손의 재건뿐만 아 니라 수부의 기능적인 회복을 위한 노력이 진행 되었
다1 4 ).
역행성 요측 전완 피판술의 장점으로는 첫째, 해부 학적 구조의 다양성이 적어 피부편 및 혈관경의 박리 가 용이하다. 둘째, 충분한 혈관경의 길이와 직경을 얻을 수 있으며, 다양한 부위에 이식이 가능하다. 셋 째, 대형 피부편을 얻을 수 있다. 넷째, 운동 및 감각 기능을 유지할 수 있다. 다섯째, 공여부와 수여부가 같은 상지에 있어 미용 상 외형변형의 사지 분포를 한 상지에 국한 시킬 수 있다. 여섯째, 미세수술 수기가 필요하지 않다는 점이다8 , 1 3 , 1 5 )
. 그러나 이 방법의 사용 시 주의해야 할 점은 피판의 거상 시에 혹시 존재할지 모르는 혈관의 해부학적 변이에 유의하여야 하고 혈관 이 꼬이지 않게 하여야 한다는 것이다.1 8 )
결 론
연부조직종양의 치료 및 재발방지를 위한 절제술 후 발생되는 연부조직 결손의 재건술로는 외상에 의한 연 부조직의 결손의 재건술에 사용되는 원거리 유리 피판 술이나 도서형 유경 피판술 등이 사용되어 왔다. 원거 리 유리 피판술의 경우 미세수술 수기가 반드시 필요 하며 이식된 피판의 괴사를 유발할 수 있는 혈전형성 이 발생 가능한 단점이 있으나 도서형 유경 피판술은 이미 해부학적으로 비교적 일정한 구조로 되어있는 공 여부를 선택함으로써 수술 적 접근이 쉽고 피판의 전 이를 위한 미세수술이 필요 없으며 비교적 큰 피판을 작도 및 박리할 수 있다는 장점 외에도 공여부가 동측 의 상지에서 얻을 수 있다는 장점을 가지고 있으며 수 술 후 수여부의 생존확률도 높다. 이러한 이유로 도서 형 유경 피판술의 형태로서 시행된 역행성 요측 전완 피판술은 외상에 의한 수부 및 전완 원위부에 발생한 연부조직 결손의 재건 뿐 아니라 연부조직 종양의 제 거술 후 발생한 연부조직 결손부의 재건에도 매우 적
합하여 널리 사용될 수 있으리라 생각된다.
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