대한수부외과 학회지 제3권 1호 Vo l. 3 , No 1 , J une 19 98 .
외상성 요척골 결합
경희대학교 의과대학 정형외과학 교실
정덕환・전인호
=A b s trac t =
T rau m ati c R a di ouln ar S y n o s t o s i s
Duk e Wh an Chun g , M.D., and In Ho J eon , M.D.
D ep artm ent of Orthop aedic S urg ery, S chool of M edicine K y ung H ee Univers ity , S eoul, K orea
Radioulnar synostosis is a rare but well- recognized and functionally disabling complication of forearm fracture. There is a paucity of data about post - traumatic radioulnar synostosis, an unusual but serious complication of forearm fractures. Particularly if the dominant arm is affected, the functional disability that result is considerable. The factor s associated with the synostosis are the fractures at the same level, the application of onlay grafts, one incision approach, severe comminution of the fractures with interosseous membrane tear , biceps tendon injury at the insertion portion and children with displaced radial neck fracture.
Treatment methods have included excision of the synostosis with interposition of fat, muscle, silicone rubber sheets or absorbable gelatine sponge, excision of the proximal radius, insertion of a transosseous screw to separate the bones after excision and derotational osteotomy have been described as other treatment method.
In our cases, we present seven cases of successful radioulnar synostosis excision with interposition of soft tissue. The result of the average active range of motion was 80°degree pronation and 60°degree supination.
Key Words : traumatic radioulnar synostosis, muscle interposition
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※ 통신저자 : 정 덕 환
서울특별시 동대문구 회기동 1 경희대학교 의과대학 부속병원 정형외과
서 론
외상성 요척골 결합(post -traumatic radioulnar synostosis)은 전완부 골절후 드물게 발생하는 합 병증의 하나로써, 일단 요척골 결합이 형성되면 전완부에 기능적으로 심한 장애를 초래하므로 반 드시 수술적 치료로 이를 회복시켜야 한다. 성인 에 있어서 전완부 골절은 해부학적 정복이 필요 하며, 그중 특히 부정회전(malrotation) 교정의 중 요성으로 최근 수술적 방법으로 치료하는 경향이 많아지고, 이 때문에 전완부 골절 수술후 초래될 수 있는 외상성 요척골 결합의 빈도도 증가되는 추세이다. 이에 외상성 요척골 결합(post-trau- matic radioulnar synostosis)이 전완부 골절후 올 수 있는 심각한 기능장애를 초래하는 병증으로 인식하고 이를 미리 예측하고 예방할수 있는 방 법을 알 수 있다면 환자의 임상적 예후에 큰 도움 이 되리라 생각된다.
저자들은 7례의 외상성 요척골 결합에 대해 골결합부를 분리 재거후 재결합을 방지하기 위 하여 골결합 분리부에 주위 근육과 지방조직을 삽입하는 술식을 사용하여 만족할만한 결과를 얻었으며, 또한 외상후 요척골 결합을 초래하는 원인적 인자를 살펴보고 좋은 결과를 얻을 수 있는 치료방법 및 그 예방법을 분석하여 보고 하고자 한다.
대상 및 방법
본 경희대학교 의과대학 부속병원에서 이와 같 은 술식을 7례 시행하였고, 이들의 임상적 및 방 사선학적 소견을 추적 관찰하였다.
초기 수상 당시 전완부 골절의 양상은 대부분 요척골 근위부 분쇄골절이었는데 이중 1례에서 는 이두박근 인대 파열이 부착부(insertion por- tion)에서 동반되었다. 손상 기전으로는 빠른 속 력의 강한 외력에 의한 손상인 교통사고가 많았 으며, 초기 치료는 대부분이 관혈적 정복후 금속 판 내고정을 실시하였으며, 추시중 불유합 소견
으로 골이식술을 시행한 경우도 1례 있었다.
초기 치료후 요척골 결합이 나타난 기간은 평 균 18 개월었으며, 이학적 검사로 술전과 술후 전 완부의 능동적 회내전 변형(pronation deformity) 과 회전운동 범위를 측정하여 술후 기능 회복의 정도를 평가하였다.
수술적 방법
피부절개는 기존의 수술절개 부위인 피부 반흔 을 따라 들어갔으며 지혈대를 사용한 상태에서 근위 요척골 결합부에 도달한후 절골도(osteo- tome)를 이용하여 골결합부를 여러조각으로 제 거하면서 완전히 분리하였다. 이때 가능하면 골 막을 남기면서 골막하로 박리한후, 얻어진 골막 을 골결합부 제거로 인해 노출된 부위에 재건시 켰다. 그런 후에는 주위 근육과 지방조직을 혈관 경을 포함하는 피판(flap)형태로 박리한 조직을 분리된 골결합부에 삽입하여 골결합의 재발을 막 는데 노력하였다. 사용된 인접 근육은 완요골근 (brachioradialis), 주근(anconeus), 척측 수근신근 (extensor carpi ulnaris) 등을 근막과 함께 박리 하여 사용하였다.
이후 부과되는 수술적 처치로는 전완부의 회전 운동을 시켜보면서 부정유합에 의해서 변형된 요 골이나 척골의 만곡도가 운동에 장애를 초래하는 경우에는 부정유합부에 절골술을 실시할 수도 있 으며, 기존의 삽입된 금속판이나 금속나사는 골 결합 부위를 완전히 분리후 제거하였는데 이는 절골도(osteotome)의 충격에 의한 재골절(refrac- ture)을 방지하기 위해서이다.
마지막으로 전완부 회전운동을 확인후 지혈대 를 풀고 혈액순환 회복을 확인하고 국소적 지혈 후 봉합을 시행하였으며, 재발의 원인이 될 수 있 는 혈종을 줄이기 위해 배혈관(closed suction drain)을 사용하였다.
관절운동은 술후 직후부터 수동적 전완 회전운 동을 시작하였으며, 부종이 빠지면 단상지 원통 형 석고고정(short arm cylinder cast)을 술후 3
주간 착용하면서 곧바로 능동적 및 수동적 회전 운동을 시작하였다.
증 례 1.
23세 여자환자로 내원 2년 9개월전 계단에서 손을 짚고 넘어지면서 좌측 전완부 수상후 타병 원에서 요, 척골 간부 중앙부위에 단순골절로 진 단받고 관혈적 정복 및 금속내고정술후 큰 합병 증없이 골유합 소견을 보이던중, 술후 1년 8개월 에 다시 넘어지면서 골절부위가 재골절 되어 2차 관혈적 정복 및 금속내고정술과 장골에서 자가골 이식을 동시에 시행받았다. 환자는 2차 수술 약 3, 4개월후부터 전완부 회전운동 장애를 보이기 시 작하였으며, 본원 내원당시는 2차 술후 약 7개월
F ig . 1. Case 1. Radiograph obtained 2 year s 9 months after injury and secondary onlay bone graft, showing union of the frac- ture and a radioulnar synostosis.
상태였고, 회전운동은 거의 되지 않았으며 주관 절과 완관절의 굴곡, 신전운동은 정상범위었다.
단순방사선 소견상 골절부위에 풍부한 가골이 형 성되었으며 이로인해 골절부위에서 요척골이 연 결되어 있었다(Fig. 1). 2차 수술한지 7개월로 아 직 골유합이 강하게 완성되지 않았기 때문에 외 래 추시하다가 술후 약 1년 2개월에 골절의 유합 을 확인후 골결합제거술을 시행하였다
수술은 기존의 수술절개 부위인 피부 반흔을 따라 들어갔으며 이환자는 과거 특이하게 전완부 전면부 도달방법인 헨리 도달법(Henry ap- proach)을 하나로 양쪽 요, 척골 골절을 수술하였 었다. 수술은 먼저 골결합부위를 떼어내고, 금속 판을 제거하였으며, 이런 순서로 하는 이유는 골 결합을 절골도(osteotome)로 떼어낼 때 재골절을
Fig . 2. Case 1. Radiograph obtained 3 months after excision of synostosis and interposition of brachioradialis muscle and around fat pe- dicle.
방지하기 위해서였다. 남아있는 골막을 가능한한 재건후 주위 근육중 상완요골근과 지방조직을 혈 관경을 포함하는 피판(flap)형태로 박리한 조직을 분리된 골결합부에 삽입하여 골결합의 재발을 막 는데 노력하였다. 술전 내회전, 외회전이 없는 상 태에서 술후 각각 60도로 회복되었다(Fig. 2).
술후 직후부터 수동적 전완 회전운동을 시작하 였으며, 재골절의 방지를 위해 첫 2주간은 장상지 원통형 석고 고정(long arm cylinder cast)을 술 후 약 2주간 착용한후 단상지 원통형 석고고정 (short arm cylinder cast )으로 바꾸면서 게속 능 동적 및 수동적 회전운동을 유지하였다.
이 환자의 외상성 요척골 결합이 일어나게된 원인 인자를 살펴보면 첫째 재골절후 2차 수술시 에 중첩 골이식(onlay bone graft )을 시행하면서 이때 이식된 골이 골간막을 타고 골절부분이 서 로 연결되었으며, 둘째 한가지 수술 도달법으로 양쪽 골절을 같이 정복함으로서 골간막을 손상시 키고 이부분으로 혈종이 서로 연결되었고, 셋째 는 재골절과 2차 수술로 인한 골간막의 파괴도 그 원인이 될 수 있겠다.
증 례 2.
44세 남자환자로 내원 2년 4개월전 교통사고로 인해 좌측 전완부 요,척골 간부골절로 타병원에 서 관혈적 정복 및 금속내고정후 골유합 소견보 여 금속내고정을 제거한 상태였다. 환자는 일차 수술후 4개월째부터 좌측 전완부 내회전이 힘들 어졌으며 근력의 감소가 나타나기 시작했으며, 본 원 내원당시에는 전완부 내회전이 전혀 되지않았 고, 단순방사선 소견상 요, 척골 중앙부와 원위부 에 각각 2개의 골연결이 형성되어 있었다(Fig. 3).
수술은 기존의 절개부위를 따라 전면부 도달법 으로 시행하였다. 전완부 중앙부위에서 근위부까 지 골간막(interosseous membrne)이 심하게 손 상된 채 과거 골절부위에서 골연결이 형성되어 있었으며, 요척골 원위부 관절부위에도 골연결이
Fig . 3 . Case 2. Radiograph obtained 2 year s 4 months after injury, demonstrating a healed fracture of the middle radius with a radioulnar synostosis and another distal radioulnar synostosis.
되어 있었다. 먼저 전완부 중앙부위의 골결합을 절골도(osteotome)로 떼어내고, 주위의 요측 수 근 굴곡근의 일부를 골연결 부위에 삽입하였으 며, 다음으로 원위부 골결합부위를 제거하였다.
수술후 내,외회전이 각각 40도와 50도로 회복되 었다(Fig. 4).
수술중 요골 간부에 골절선이 유발되어 장상지 원통형 석고 고정을 약 4주간 실시하였으며, 수동 적 내, 외회전 운동은 술후 즉시 실시하였다. 술 후 1년째 단순 방사선 소견상 요, 척골 원위부에 골결합이 재발되었으나 내, 회전운동의 범위는 유지되었다(Fig. 5).
이 환자의 요척골 결합은 교통사고로 인한 강한 외력으로 골절뿐만 아니라 그 주위의 광범위한 골 간막 파괴와 요척골 원위부에도 인대손상 및
Fig . 4 . Case 2. Radiograph obtained immediately after operation. Interposition of flexor carpi radialis muscle and around fat pedicle was done at synostosis site.
골간막 손상으로 각각 두곳의 골결합이 형성된 것으로 생각되었으며, 추시중 원위부의 골결합의 재발은 전완부 내,외회전에는 영향을 주지않아 환자의 만족도는 좋은 것으로 판단되었다.
결 과
저자들은 외상성 요척골 결합 7례의 환자에서 수술적 치료로 전완부 능동적 내회전, 외회전 운 동범위가 평균 80도, 60도로 만족할만한 결과를 얻었으며, 추시 관찰중 1례에서 근위부 및 원위부 두 곳의 요척골 결합 수술후 원위부 결합의 재발 을 보였으나 전완부 회전운동의 소실은 보이질 않았다. 평균 추시기간은 약 4년이었고, 초기 치 료후 요척골 결합이 나타난 기간은 평균 18개월 이었으며, 다른 합병증은 없었다.
Fig . 5 . Case 2. Radiograph obtained 1 year after operation. Distal radioulnar synostosis was recurred but the range of pronation and supination was maintaned.
외상성 요척골 결합이 일어나게된 원인을 보면 증례 1. 에서는 중첩 이식골(onlay bone graft)을 시행하였고, 한가지 수술 도달법으로 양쪽 골절 을 같이 정복하였으며, 골간막의 파열이 그 원인 이 된 것으로 보이며, 증례 2. 에서는 수상당시 강 한 외력으로 골절뿐만 아니라 골간막 피괴와 원 위부 및 근위부 인대손상으로 혈종(hematoma)이 요척골에 연결되면서 결합이 형성된 것으로 보이 며, 그밖의 다른 원인을 살펴보면 골절이 요척골 의 같은 부위에서 생겼을 때, 외상성 뇌손상이 동 반된 경우, 개방성 골절과 감염이 동반된 경우 그 발생의 원인이 될 수 있겠다. 또한 본 저자들의 수술적 치료는 수상후 1년에서 2년사이에 실시하 였고, 주위 연부조직인 근육이나 지방을 골결합 부위에 효과적으로 삽입하여 재발을 방지하려 하
였으며, 술후 직후부터 수동적 전완부 회전운동 을 시작한 것이 합병증이나 재발없이 좋은 결과 를 얻은 것으로 생각된다.
고 찰
외상성 요척골 결합은 전완부 골절후 나타나서 심한 기능적 장애를 초래하는 합병증의 하나로 인식되고 있으며3 , 9 , 12 , 2 1, 23 , 27 ) 또한 드물게 골간막 (interosseous membrane)의 손상을 초래하는 연 부조직 손상에서도 보고되고 있다5 , 20 , 22 )
. 전완부 골절후 합병증으로 요척골 결합이 발생될 수 있 는 몇가지 경우들이 보고되고 있는데 Bloont등에 의하면4 ), 소아에서 전위된 요골두 골절이 발생위 험이 높고 특히 관혈적 정복을 수상후 지연된 후 늦게 시행한 경우가 발생위험이 높다고 한다. 다 른 저자들은 전완부 요척골 골절이 같은 부위에 생겼을 때 잘생긴다고 하였으며2 , 7 , 26 ) 또한중첩 골이식(onlay bone graft)을 시행하였을 때 특히 이식골이 골간막에 더욱 가까이 놓였을때 발생율 이 높다고 하였다6 , 18 ). 한가지 접근법으로 하나의 절개선으로 골절을 수술했을 때 혈종(hematoma) 이 요골과 척골에 연결되면서 그 발생율이 높다 고 하였다2 ). Vince와 Miller등은 골절후 올 수 있 는 외상성 요척골 결합의 빈도를 2%로 보고하였 는데 몬테지아 골절(Monteggia's fracture)을 포 함한 근위부 골절인 경우는 3.6%의 보다 많은 빈 도를 보고하였고28 ), 외상성 뇌손상이 동반된 경우 에는 골결합의 합병증이 30%가 되는 높은 보고가
있다13 , 14). 그밖에 개방성 골절인 경우, 감염이 동
반된 경우에 그 발생 위험이 높다고 하였다8 , 28 , 29 )
. 많은 방법들이 선천성과 외상성 요척골 결합을 치료하는데 시도되었는데, Green과 Mital등은 전 완부를 더 좋은 기능적 위치를 위해 derotation osteotomy를 사용하기도 하였고15 , 19 ), Kelikian과 Doumanian등은 근위부 요척골 결합부위에 요골 회전고리(radial swivel)를 사용하였고17 ), Brady 와 Jewett등은 수술후 요척골 사이의 간격을 유 지하기 위하여 금속나사(screw)를 사용하는 방법
을 소개하기도 하였다7 ). 다른 보고자들은 요골 근위부를 절제하고 요골 절단부와 척골사이에 대 퇴근막(fascia lata)을 넣고, 요척골 결합부위를 제거후 주위 연부조직을 삽입하였다16 , 24 ). 최근은 결합의 재형성을 방지하기 위하여 골막이 없어진 노출된 골부위를 합성막(sythetic sheets)으로 덮 는 술식이 보고되고 있으며24 , 30 ), 이런 술식들은 모두 골결합의 재발을 방지하는데 노력한 방법임 을 알 수 있다.
또한 요척골 결합 제거후 저용량 방사선 치료 를 하여 재발을 방지한다는 보고가 있는데1, 10 ), 이런 예방적 방사선 요법의 이론적 기초는 인공 고관절 치환술후 나타나는 이소성 골형성(he- terotrophic ossification)의 예방적 치료로 술후 방사선이 사용된다는 것에 착안을 두고 시작하였 으며, 이는 외상성 요척골 결합의 형성 과정을 이 소성 골형성 과정과 같은 기전으로, 정상적인 골 치유과정에 이상이 생겨, 이차적으로 조절이 안 되는 가골(callus)이 형성되고 골의 재형성 (remodelling)이 안되는 것으로 이해하고 골형성 의 단계를 차단시키는데 초점을 두었다.
1987년 Vince와 Miller등은 결합부를 전완 근 위부, 중간부, 원위부로 나누어 결과를 보고하였 는데, 근위부에서 재발이 많았으며, 요척골 결합 을 제거하기까지 대부분 수상후 약 1년에서 2년 의 시간간격을 두었는데 1년 이내 수술한 경우 에 골결합의 재발이 많았다고 하였으며28 , 29 ), Filla등11 )과 Smith등2 5 )은 외상성 요척골 결합의 수술적 제거 시기를 적어도 약 6개월에서 12개 월을 기다리라고 하였는데, 그 이유로는 기다리 는 기간동안 골형성의 활동성이 감소되어 제거 후 골결합의 재발의 위험성이 감소하기 때문이 라 하였다. Filla등11 )은 수상후 12개월 이내에 수술한 4례 모두가 fair 또는 poor의 결과를 보 고하였다. 한편 3년이상 경과된 3례의 골결합 제거가 모두 기능적으로 나쁜 결과를 초래하였 다고 보고하면서 골결합 수술시기는 골결합 3 년이내에는 반드시 수술하라고 하였는데, 이는
오랜 기간동안 연부조직의 구축(contracture)이 골결합을 제거후에도 전완부 회전을 방해하기 때문이라 생각된다.
이와같은 많은 요인들을 생각해보면 요척골 골 결합 수술시 향후 예후 예측할 수 있는 몇가지 요 소가 있는데, 첫째는 방사선학적으로 보이는 골 결합부의 크기이다. 크기가 클수록 요골과 척골 의 골막이 박리되어 노출된 골표면이 많기 때문 에 그만큼 골결합의 재발의 위함성이 커진다. 둘 째는 초기 수상당시 골절이나 주위 연부조직의 손상 정도이다. 강한 외력에의한 분쇄골절인 경 우 골결합의 빈도가 높고, 골간막의 손상이 있는 수상일때에도 혈종(hematoma)이 요척골 사이에 연결됨으써 골결합 빈도가 높아진다. 이런 경우 에 유발된 골결합을 분리후 재발의 위험성이 반 드시 높은 것은 아니지만 기능적 손상이 남기 때 문에 나쁜결과를 초래할 가능성은 커진다. 세 번 째 요인으로는 이미 골결합 수술에 실패하고 두 번째 시도되는 경우도 기능적으로 좋지않은 결과 를 초래되는 가능성이 많아진다. 이때는 감염의 위험성이나 신경의 유착등이 올 수 있기 때문이 다. 네 번째는 술후 조기 관절운동의 유무이다.
술후 직후부터 수동적 회전운동을 시행하였던 경 우에는 대체적으로 좋은 결과를 얻은 것으로 보 고들이 일치하고 있다.
본 저자들의 경우에서는 대부분 수상후 1년에 서 2년사이에 골결합 제거술을 실시하였으며, 주 위 연부조직인 근육이나 지방을 골결합 부위에 삽입하여 재발을 방지하려고 하였고, 술후 방사 선 요법은 시행하지 않았으며, 이소성 골형성 (heterotopic ossification)을 방지하는 약물도 특 별히 처치하지 않았다. 하지만 술후 직후부터 수 동적 전완부 회전운동을 시작하였고, 부종이 빠 지면 바로 단상지 원통형 석고고정(short arm cylinder cast )을 술후 3주간 착용하면서 계속적 능동적 및 수동적 회전운동을 유지하도록 노력하 였으며, 대부분 합병증이나 재발없이 좋은 결과 를 얻은 것 같다.
요약 및 결론
저자들은 7례의 외상성 요척골 결합을 수술적 치료로 전례에서 만족할 만한 결과를 얻었으며, 또한 이런 치료를 경험하면서 수술시 좋은 결과 를 얻기 위해 몇가지 주의해야 할 상황을 알 수 있었다. 첫째는 골결합 제거후 요골과 척골의 골 막이 박리되어 노출된 골표면에 주위 연부조직을 충분히 삽입하고, 둘째는 골결합 재발을 막기위 하여 요척골 결합 제거수술은 초기 수상후 1년 이후에 시행하고 연부조직의 구축을 방지하기 위해 3년이내에 시행하며, 세번째는 술후 배혈 관(hemovac)을 유지하여 혈종에 의한 골결합 재 형성을 억제하고, 네 번째는 술후 조기 관절운동 을 시작하는 것이 좋은 결과를 얻을 수 있는 중요 한 사항이라 생각되는 바이다.
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