Journal of Korean Spine Surg.
Vol. 6, No. 3, pp 432~436, 1999
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Department of Orthopaedic Surgery, Wonju College of Medicine, Yonsei University
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흉요추부 방출성 골절에서의 척추강 협착과 신경학적 손상 및 회복의 관계
박 희 전・박 진 수
연세대학교 원주의과대학 정형외과학교실
– Abstract –
Relationship Between Degree of Spinal Canal Stenosis and Neurologic Deficits and Recovery in Thoracolumbar Burst Fractures
Heui-Jeon Park, M.D. and Jin-Soo Park, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Yonsei University, Wonju College of Medicine, Wonju, Korea
Study Design: A retrospective study was designed in 56 consecutive thoracolumbar burst fractures.
Objectives: To evaluate the relationships between the spinal canal stenosis and neurologic deficits and between the amount of decompression and the neurologic recovery.
Summary of Literature Review : Some authors have reported that spinal canal stenosis correlated with the neurologic deficit, others have reported that there was no relationship.
Materials and Methods: Using preop. and postop. CT scans of 56 burst fractures, we calculated the canal patency(CP) and the midsagittal anteroposterior diameter residue(MDR) as spinal canal stenosis. We categorized the patients with Frankel grade and scored according to the motor index score at trauma and on last follow up as neurologic status. And then, we correlated the spinal canal stenosis(CP, MDR) with the neurologic status(Frankel grade, motor index score)
Results: There was significant correlation between the spinal canal stenosis and the neurologic deficit at trauma. but there was no significant correlation between the amount of decompression and neurologic recovery on last follow up.
Conclusion: The spinal canal stenosis was correlated with the neurologic deficit, but neurologic recovery might be correlated with the complex factors(ie, cord injury, biochemical change, blood supply etc.), not only the anatomical reduction.
Key Words : Thoracolumbar , Burst fracture, Canal stenosis, Neurologic deficit
서 론
방출성 골절은 수직 압박력에 의해 발생되며, 추체 후벽 골편에 의한 척추강 협착과 신경손상이 흔히
동반된다1 , 3 , 5 , 9 , 1 5 , 3 0 ). 그리고 치료에 있어서 이러한 골편
을 조기에 정복하고 신경회복을 도모하기 위해 어떤 학자들은 정상적인 해부학적 구조를 재건할 수 있고, 효과적인 감압술을 시행할 수 있을 뿐만아니라 조기 운동이 가능하고 간호가 간단하다는 점에서 수술적 치료를 역설했는가 하면4 , 1 4 , 1 5 , 2 4 ), 또 다른 학자들은 신
경학적 손상이 척추강의 협착과 상관관계가 없고, 신 경 회복에 있어서도 남아있는 척추의 변형이 관계한 다는 것이 확인되지 않으며, 수상후 척추관 협착증이 매우 드물고 수술로 인한 합병증이 많다는 이유로 보 존적 치료를 역설해 왔다9 , 2 6 , 3 0 ). 이에 따라 여러 저자 들은 흉요추부 방출성 골절시 합병되는 신경손상에 영향을 미치는 요인들에 대한 연구를 계속해왔고 후 방으로 방출된 골편이 신경손상에 영향을 미치는 가 에 대한 관심을 가져왔으며 이러한 골편의 조기정복 내지는 제거술로 신경회복에 도움을 줄 수 있는지 의 문을 제기해왔다1 - 3 , 5 , 1 2 , 1 9 , 2 0 , 2 2 , 2 3 , 2 7 ). 본 연구의 목적은 이 러한 흉요추부 방출성 골절에 있어서 수상당시의 척 추강의 협착정도와 신경손상정도와의 관계를 알아보 고, 수술을 시행하였을 때 척추강의 감압이 신경 회 복에 미치는 영향과 그 외 수상으로부터 감압술까지 의 시간이 신경 회복에 관여하는지를 알아보고자 하 는 데 있다.
재료 및 방법
1 9 9 0년 3월부터 1 9 9 7년 1 2월까지 본원에서 수술적 치료를 시행했던 제1 1흉추에서부터 제1요추까지의 방 출성 골절환자 5 6명을 대상으로 하였으며, 술전 및 술후 전산화 단층 촬영을 이용하여 척추강의 협착정 도를 비교하였고, 수상당시와 최종 추시에서의 신경 증상의 정도를 진료 기록부 및 면담을 통해 조사하였 다. 환자의 평균연령은 3 7 . 2세( 1 8 ~ 6 4세)이었으며, 평 균 추시기간은 3년 8개월이었다( 1년~ 7년5개월) .
척추강의 협착정도를 파악하기 위해서 수상 당시 전산화 단층 촬영상에서 컴퓨터 그래픽을 이용하여 척추강 개방률과 전후 중시상거리 잔여율을 산출하였
다1 9 , 2 3 , 2 7 ). 척추강 개방률은 손상된 척추의 전산화 단
층촬영 횡단면상에서 가장 심한 척추강 협착이 있는 부위를 선택하여 손상받고 남아있는 척추강의 횡단면 적과 손상된 척추의 상하 척추에서의 척추강 횡단면 적을 측정하여(Fig. 1), 손상된 척추강 횡단면적의 예 상되는 정상 횡단면적에대한, 즉, 상하 척추강 횡단면 적 합의 1 / 2에 대한 백분률을 산출하고 이것을 척추 강 개방률(canal patency)이라고 정의하였다6 , 2 3 , 2 7 )( F i g . 2). 그리고 전후 중시상거리 잔여율(midsagittal AP diameter residue)은 같은 방법으로 손상받은 척추와 손상부위 상하 척추에서 전후 중시상거리를 측정하여 (Fig.1), 상하 전후 중시상거리의 합의 1 / 2에 대한 백 분률로 산출하였다3 , 4 , 1 9 )(Fig. 3).
신경손상의 정도를 파악하기 위해서는 진료 기록부
및 면담을 통하여 F r a n k e l의 등급7 )과 운동지표 지수7 ) 를 이용하였는데, Frankel등급은 통계학적 처리를 위 해 완전손상일 때 0점, 불완전 손상일 때 1점, 정상일 때 2점으로 점수화하였다. 이렇게 얻어진 술전의 척 추강 개방률 및 전후 중시상거리 잔여율과 F r a n k e l등 급 및 운동지표 지수와의 관계를 Spearman 순위상관 분석을 통해 각각 분석하였다. 그리고 수술적 치료로 얻어진 척추강의 감압정도를 판단하기 위해 척추강 - 433 -
Fig. 1. Transverse Spinal Area(TSA) and Midsagittal AP Dia- meter(MD).
TSAi*
Fig. 2. Canal patency = ×100(%)
(TSAa†+TSAb‡)×1/2
*TSAi = injured Transverse Spinal Area(TSA)
†TSAa = above TSA
‡TSAb = below TSA
Fig. 3. Midsagittal AP Diameter Residue = MDi* ×100(%) (MDa†+MDb‡)×1/2
*MDi = injured Midsagittal AP diameter(MD)
†MDa = above MD
‡MDb = below MD
개방률 및 전후 중시상거리 잔여율에 있어서 술후와 술전의 차이값을 구하였고, 신경회복정도를 구분하기 위해 F r a n k e l등급 및 운동지표 지수에 있어서 마지막 추시때와 수상당시의 차이값을 구하여 이러한 차이 값들의 연관성을 X2-검정 및 t -검정을 이용하여 검정 하였다. 마지막으로 신경 회복에 관여하는 인자로써 수상으로부터 감압술까지의 기간이 신경회복에 영향 을 미치는 지를 알아보기 위해 F r a n k e l등급 및 운동 지표 지수에 있어서 마지막 추시때와 수상당시의 차 이값과 수상으로부터 수술까지의 기간과의 관계를 Spearman 순위 상관분석을 통해 분석하였다.
결 과
수상 후 척추강 개방률과 신경손상 정도는 F r a n k e l등 급이나 운동지표 지수 모두 통계학적으로 의의있는 상 관관계를 보였는데 F r a n k e l등급보다(rs=0.278, p=0.021) 운동지표 지수에 있어서(rs=0.297, p=0.0111) 더 큰 상 관관계를 보였다. 수상 후 전후 중시상거리 잔여율도 F r a n k e l등급이나(rs=0.412, p=0.000) 운동지표 지수 (rs=0.401, p=0.000) 모두에서 의의 있는 상관 관계를 보였으며, 척추강 개방률보다는 전후 중시상거리 잔여 율에서 상관지수(rs) 0.4정도로 더욱 큰 상관 관계를 보였다.
수술적 치료로써의 감압정도의 효과를 보기위해서 수술로써 개선된 척추관 개방률, 즉, 술후와 수상시 의 척추강 개방율의 차이값을 산출하여 Frankel 등급 의 변화값, 즉, 최종추시때와 수상시의 F r a n k e l등급의 차이값과 연관성을 분석한 결과 통계적으로 의의가 없었고(odd ratio=1.121), 운동지표 지수에 있어서도 마찬가지로 상관관계가 없었다(p=0.951). 술후와 수 상시의 전후 중시상거리 잔여율의 차이값 역시 F r a n k e l등급에 있어서나(odd ratio=0.435) 운동지표지 수에 있어서(p=0.516) 모두 의의 있는 연관성을 보 이지 않았다.
수상후 수술까지의 시간과 신경회복의 관계에서는 F r a n k e l등급에 있어서나 운동지표 지수에 있어서 통 계적으로 연관성이 없는 것으로 나타났다( p＞0 . 0 5 ) .
고 찰
흉요추부 골절에 있어서 그 형태와 정도를 분류하여 적합한 치료방법을 적용하려는 시도는 H o l d s w o r t h2 1 )의 보고이래 계속되어 왔으며 D e n i s1 3 )와 McAfee 등2 5 )의
학자들은 전산화 단층 촬영으로 척추골절을 분류하고 그 중 방출성 골절은 주로 수직 압박력에 의해 발생되 고 추체의 후벽일부가 분쇄되면서 후방으로 방출되어 골편이 척추강내에 돌출 됨으로써 신경손상을 초래한 다고 하였다.
이러한 방출성 골절에서 야기된 외상성 척추강 협 착과 신경 손상에 대해서는 여러 저자들에 의해 보 고된 바 있으며 M c A f e e2 5 )나 G e r t z b e i n1 8 )은 방출성 골 절시 전산화 단층촬영을 이용하여 척추강의 전후 중 시상거리를 측정하여 신경손상과의 관계를 연구한 결과 골편 점유율과 신경 손상과의 상관관계가 없다 고도 하였으나, Denis1 3 )는 7 5 %이상의 척추강 협착이 있는 경우 신경손상을 초래하고 2 5 ~ 5 0 %정도의 척추 강 협착이 있을 때 마미부에서는 신경손상이 거의 드물지만 척수 원추부에서는 조금 더 빈번히 신경증 상을 동반한다고 하였다. Trafton과 B o y d2 9 )는 제1 2흉 추나 제1요추에서 전후 중시상거리의 5 0 %이상 감소 가 있을 때 신경손상을 초래할 가능성이 증가하고 신경증상이 점점 악화될 수 있기 때문에 수술적 치 료의 적응증이라 하였다. 본 연구에서는 제1 1흉추로 부터 제1요추까지의 방출성골절을 대상으로 하였으 며 이러한 척수부 또는 원추부에서의 방출성골절이 있을 때, 척추강의 협착정도를 나타내는 지표로써 척 추강 횡단면적을 이용한 척추강 개방률과 전후 중시 상거리를 이용한 전후 중시상거리 잔여율을 산출하 여 보았는데 척추강 협착이 심할수록 더 심한 신경 손상을 초래한다는 것을 알 수 있었다.
또한 이러한 척추강 협착의 지표로써 R a s m u s s e n
등2 7 )은 전후 중시상거리보다는 척추강의 횡단면적이
더욱 상관관계가 높고 신경회복에 있어서도 예후인 자로 중요하다고 하였는데, 본 연구에서는 전후 중시 상거리에서 상관지수가 더 크게 나타남으로써 척추 강의 횡단면적보다는 전후 중시상거리가 더욱 믿을 만한 지표라고 사료된다.
수술적 치료, 즉 감압술의 효과에 대해서 B e d b r o o k9 ) 과 Weinstein 등3 0 )은 남아있는 골편이 신경회복을 저 해한다는 것이 확인되지 않을 뿐만아니라 골편이 수 술적 치료에 있어서나 보존적 치료에 있어서나 골 흡 수에 의해 척추강이 재형성된다는 점을 들어 보존적 치료를 강조하였지만, Dickson 등1 6 )은 흉요추부 골절 에 있어서 후방 감압술 및 Harrington 기기를 이용한 유합술로 의의 있는 신경회복의 결과를 보고하였고, 그후 K o s t u i k2 4 ), Dunn1 7 ), Bohlman1 0 ), Park 등3 , 4 )과 Bradford 등1 1 )은 감압술 후 F r a n k e l등급에 있어서 1내 지 2등급의 호전을 보고하였으며, Herndon과 G a l l o - w a y2 0 )는 감압이 신경회복에 도움을 줄 수 있다고 하
였을 뿐만 아니라 등급간에서 기능의 차이가 일정치 않은 F r a n k e l의 등급보다는 운동지표지수로 판단하였 을 때 정량적인 신경의 회복을 정확히 판정할 수 있 었다고 보고하였다. 본 연구에서는 F r a n k e l등급을 정 량화하기 위해 점수화하였으나 감압의 정도와는 상관 관계가 없는 것으로 나타났고, 운동지표지수에 있어서 도 상관관계를 확인할 수 없었다.
S a n d l e r와 T a t o r2 8 )는 수상후 만족할 만한 골절 정 복과 척수의 감압에도 불구하고 신경증상이 지속되 는 것은 수상 당시 발생하는 역동적인 손상기전을 감안해야 한다고 주장하였고, 수상후 야기되는 신경 손상 및 회복에 있어 여러 학자들8 , 2 8 , 3 1 )은 전산화 단 층촬영에 있어서의 척추강 협착만으로는 수상시 발 생한 척수의 세포간질성 손상이나 혈관장애 그리고 염증을 비롯한 화학적 변화 등을 반영할 수없어 신 경회복을 예측하기 힘들다고 주장한 바 있다. 본 연 구에서도 만족할 만한 척추강의 정복 후에도 신경회 복의 결과를 예측하기는 어려운 것으로 나타났고, 향 후 신경회복을 예측하기 위한 체계적인 연구와 방법 이 필요하리라 사료된다.
결 론
흉요추부 방출성 골절에서 수상 당시의 척추강의 협착정도는 신경손상 정도와 상관 관계가 있고 특히 척추강의 횡단면적보다는 전후중시상거리가 더욱 믿 을만한 추정방법이라 사료되며, 수술적으로 개선된 척추강의 협착정도에 따라 신경회복의 정도가 결정 된다고는 할 수 없다. 따라서 흉요추부 방출성 골절 에서의 신경 회복은 척추강으로 돌출된 골편의 감압 뿐 아니라 척수 자체의 세포간질성 손상, 혈류 장애 및 화학적 변화 등 복합적인 요인을 같이 고려해야 할 것이다.
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연구계획 : 후향적 연구조사.
연구목적 : 흉요추부 방출성 골절환자에서 척추강의 협착정도와 신경손상과의 관계 및 감압술의 정도와 신경회복 과의 관계를 알아보고자 한다.
대상 및 방법 : 56례의 흉요추부 방출성 골절환자에서 시행한 술전 및 술후 전산화 단층 촬영을 이용하여, 척추강 협착정도의 지표로써 척추강 개방률 및 전후 중시상거리 잔여율을 산출하고, 환자의 신경학적 상태를 F r a n k e l의 등 급과 운동지표지수를 이용하여 파악한 뒤, 수상 당시 척추강의 협착정도와 신경학적 상태의 상관관계를 알아 보았 다. 또한 감압술의 효과를 보기위해 척추강 개방률 및 전후 중시상거리 잔여율에 있어서, 술후와 술전의 차이값과 신경학적 상태의 변화값을 상관시켜보았다.
결과 : 수상당시의 신경손상정도는 척추강 협착정도와 상관관계가 있었지만, 신경회복의 정도는 감압의 정도와 상 관관계가 없었다.
결론 : 수상당시의 신경손상의 정도는 척추강 협착정도와 관계가 있으나 신경의 회복정도는 척추강의 해부학적 정 복 뿐만 아니라 수상당시 동반되는 척수의 손상정도나 혈류장애 또는 생화학적인 변화 등 여러 가지 요인이 관계 하는 것으로 사료된다.
색인단어 : 흉요추부, 방출성 골절, 척추강 협착, 신경손상 국 문 초 록
※ 통신저자 : 박 희 전
강원도 원주시 일산동 162
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