Journal of Korean Spine Surg.
Vol. 14, No. 1, pp 44~51, 2007
Address reprint requests to Heui-Jeon Park, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Wonju College of Medicine, Yonsei University
#162 Ilsan-dong, Wonju, Kangwon-do, Korea
Tel: 82-33-741-1352, Fax: 82-33-746-7326, E-mail: [email protected]
성인에서 방사선사진 상 이상 소견이 없는 척수손상
박희전∙이필은∙이동규∙박현국∙김명순
#연세대학교 원주의과대학 정형외과학교실, 방사선학과교실#
Spinal Cord Injury without Radiographic Abnormality in Adults
Heui-Jeon Park, M.D., Phil-Eun Lee, M.D., Dong-Kyu Lee, M.D., Hyeun-Kook Park, M.D., Myung-Soon Kim, M.D.#
Department of Orhtopaedic Surgery, Radiology#, Yonsei University, Wonju College of Medicine, Wonju, Korea
– Abstract –
Study DDesign: This is a retrospective study.
Objectives: This study examined the MRI findings, injury mechanism, clinical findings, and prognosis of a spinal cord injury without radiographic abnormality (SCIWORA) in adults with a normal spinal canal.
Summary oof LLiterature: Most reports on SCIWORA deal with the pediatric age group. However, there are few reports on the MRI findings, clinical features and outcomes in adult patients with cervical SCIWORA.
Materials aand MMethods: The hospital records of 753 patients, who were treated for cervical spine injury between February 1, 1994 and July 31, 2004, were reviewed. This study included the 10 subjects with no fractures or dislocation on the plain roentgenograms or cord compression caused by degenerative change or disc herniation on MRI corresponding to the location of the cord lesion. All the patients had at least a 2-year follow-up evaluation. The relationships between the MRI findings, neu- rological findings and outcomes were evaluated.
Results: The MRI findings revealed 7 cases with cord contusion, 3 cases with cord edema, 3 cases with gliosis and 3 cases with syrinx formation at the follow-up. The injury mechanism was hyperextension and hyperflexion in 7 and 3 cases, respectively.
The initial motor function scores of ASIA in the edema and contusion groups was 60.7 and 43.9, respectively. At the last fol- low-up, the motor function scores of ASIA in the edema and contusion groups were 90 and 70.3, respectively. The Frankel grade improved by 1.3 and 1.1 in the edema and contusion groups, respectively.
Conclusions: In patients with SCIWORA, the MRI findings correlated well with the clinical picture and were of prognostic sig- nificance. The cord edema group showed better clinical features than the contusion group, and prognosis was relatively good in both groups. A further careful evaluation, such as MRI, is still needed to determine the appropriate treatment for spinal cord injuries without radiographic abnormalities.
Key WWords: Cervical spine, Adult, Spinal cord injury, MRI
서 론
1982년 Pang과 Wilberger1)
에 의해 처음 기술된 SCI-
WORA (spinal cord injury without radiographic abnormali- ty)는 평면 방사선사진과 컴퓨터 단층촬영 상 이상 소견없이 심한 척수손상을 보이는 경우로 정의된다. 이러한 척수손상의 기전은 연령에 따른 해부학적, 생역학적 차 이로 인해 소아와 성인이 다른 것으로 알려져 있다. 소 아에서는 경추의 손상이 없는 척수손상의 빈도가
4~66.7%로 보고되고 있으며2,3,4),퇴행성 척수강 협착을 가진 고령의 환자에서도 외상성 척수손상이 많은 것으 로 알려지고 있으나
5)정상적인 척수강을 가진 성인에서 의 SCIWORA는 매우 드물다. 최근에는 경추의 외상 후 방사선학적 진단에 전산화 단층촬영 보다는 자기공명 영상을 이용하게 됨에 따라 인대손상이나 외상성 추간 판 탈출 등의 진단이 보다 용이하게 되었고, SCIWORA 를 자기공명영상에서 인대손상이나 외상성 추간판 탈 출등이 동반되지 않은 경우로 정의한다면 그 빈도는 더 욱 감소할 것으로 생각된다.
본 연구는 성인에서 평면 방사선사진과 자기공명영상 에서 골절, 인대손상, 외상성 추간판 탈출 등의 소견 없 이 발생한 외상 후 경수손상 환자를 대상으로 자기공명 영상 소견, 임상양상, 신경증상의 회복 및 예후에 대해 분석하여 향후 치료의 방침으로 삼고자 한다.
연구 대상 및 방법
1994년 2월부터 2004년 7월까지 본원에서 경추부 외
상으로 입원 치료받은 환자 753명 중 평면 방사선사진 과 자기공명영상에서 척추의 골절이나 인대손상이 없 고, 퇴행성 병변이나 추간판 탈출 등으로 인한 척수의
압박 소견 없이 단독 경추부 척수손상만을 보인 환자 10 명을 대상으로 하였다. 대상 환자들은 이전에 경추부에 대한 외상이나 경부 동통 등으로 치료받은 과거력이 없 었으며 남자가 8명, 여자가 2명이었다. 평균 연령은 47.2 세(28~70세), 평균 추시 기간은 29.5개월(24~132개월)이 었다. 손상 원인은 추락사고 3례, 교통사고 2례, 자전거 사고 3례, 둔기타박과 실족이 각각 1례로 손상의 원인이 다양하였으며 손상 부위는 제 3-4경추 부위가 7례로 가 장 많았다(Table 1).
자기공명영상 촬영은 Pillips Gyroscan T5 (0.5T:
1994~1998년)와 NT (1.5T: 1999~2004년)를 이용하여 3 mm
두께로 촬영하였고, 방사선학적 진단은 척추전문 방사선과 의사가 2회에 걸쳐 단독으로 판독하여 진단이 일치되는 것을 선택하였으며, 척수손상의 진단은 부종
(edema),좌상(contusion), 종창(swelling)과 정상(normal) 으로 구분하였다. 부종은 자기공명영상 소견이 T1 강조 영상에서는 정상 신호강도이나 T2 강조영상에서는 미 만성 고신호 강도를 보이는 경우를(Fig. 1A, B), T1, T2 강조영상 소견에 관계없이 척수 직경의 팽창이 있는 경 우는 종창으로 분류하였으며, 좌상은 ① T1 강조영상에 서 국소 고신호 강도를 보이고 T2 강조영상에서 저신호 강도를 보이거나, ② T1 혹은 T2 강조영상에서 척수에 이형질성 신호강도의 변화가 있는 경우, ③ T1 강조영상 에서 국소적 고신호 강도를 보이며, 그 주변으로 T2 강 조영상에서 고신호 강도를 보이는 경우나 T2 강조영상 에서 고신호 강도의 뚜렷한 경계가 보이는 경우로 하였 다(Fig. 2A, B)
6).자기공명영상의 촬영은 8례는 수상 후
48시간 이내에, 나머지 2례는 수상 후 7일 이내에 시행하였는데 이 중 1례는 타병원에서 본원에 수상 5일 후에 전원되었고, 1례는 뇌좌상으로 인하여 신경학적 검사가 늦어져 경추에 대한 검사가 지연되었다. 추시 관찰 기간 중 6례에서 자기공명영상 촬영을 시행하였는데, 3례는 수상 후 6주 이내에, 나머지 3례는 각각 수상 후 12개월
Table 1. Clinical summary of patients with SCIWORA
Case No. Age Sex Cause of injury Level of injury MRI finding (days)* Follow up MRI
01. 70 M direct blow on neck C1-2 contusion (2) syrinx
02. 54 M fall from height C3-4 edema (1) gliosis
03. 41 M bicycle accident C3-4 edema (2)
04. 52 M pedestrian injury C1-2 contusion (1) syrinx
05. 28 M slipped down C1-2 contusion (2)
06. 34 F bicycle accident C2-5 contusion/swelling (1) syrinx
07. 69 F fall from height C3-5 contusion (7)
08. 44 M motorcycle accident C3-4 contusion (2) gliosis
09. 47 M car accident C2-4 contusion (2) gliosis
10. 33 M fall from height C3-4 edema (5)
*days: after trauma
과 18개월에 촬영하였다.
손상 기전은 정확히 알 수는 없었으나 수상 시의 정황 과 이학적 검사 상의 안면부 또는 두부의 외상에 의한 찰과상, 열상 또는 타박상에 대한 의무기록을 토대로 추
론하였다. 신경학적 검사는 Frankel 분류7)와 미국 척수 손상학회(American Spinal Injury Association, ASIA)의 운동기능 점수를 이용하여 수상 초기와 최종 추시 시에 신경학적 평가를 시행하였다.
Fig. 1. A 54-year-old man (case 2) with acute spinal cord injury. MRI of the cervical cord is obtained after 1 day (A and B) and 12 months (C and D) after injury. (A) Sagittal midline T1-weighted image shows isointensity cord lesion at C3-C4 vertebral level. (B) T2-weighted image shows diffuse hyperintensity cord lesion at C3-C4 level, indicating the existence of edema. (C) Sagittal midline T1-weighted image shows isointensity cord lesion at C3-C4 level. (D) T2-weighted image shows ill defined diffuse hyperintensity cord lesion at C3-C4 level, indicating gliosis.
Fig. 2. A 52-year-old man (case 4) presenting Frankel C. MRI of the cervical spine was obtained 2 days (A and B) and 12 months (C, D and E) after injury. (A) Sagittal T1- weighted image shows slightly hypointensity cord lesion at C1-C2 level. (B) T2- weighted image shows relatively well defined hyperintensity cord lesion at C1-C2 level, indicating existence of cord contu- sion. (C) Sagittal midline T1-weighted image shows well defined decreased sized hypointensity cord lesion at C1-C2 level.
(D) T2-weighted image shows well defined hyperintensity cord lesion at C1-C2 level. (E) T1-weighted Gadullium enhanced image shows well defined decreased sized hypointensity (not enhanced) cord lesion at C1-C2 level, indicating post-traumatic syrinx.
모든 환자는 응급실 도착 시 methylprednisolone 30 mg/kg를 처음 1시간에 정맥 주사 후 23시간 동안 5.4 mg/kg/hr를 투여하였으며, 경추의 고정은 견인 또는 경 경추 보조기를 착용하였다. 후궁 성형술을 시행한 1례 를 제외한 모든 환자에서 보존적 치료를 시행하였으며 1례는 수상 당일 시행한 자기공명영상에서 제 2-5경수 에 걸쳐 광범위한 좌상 및 종창 소견을 보여 감압을 위 해 제 3경추에서 제 6경추까지 후궁 성형술을 시행하였 으며, 모든 환자에서 가능한 한 빨리 수동적 및 능동적 관절운동과 근육 강화운동 등의 물리치료와 작업치료 를 적극적으로 시행하였다.
결 과
1. 방사선 소견
수상 후 촬영한 자기공명영상 소견 상 척수 부종 소견 을 보인 경우는 3례이었으며 이 중 1례는 12개월 추시 자기공명영상에서 신경교증(gliosis) 소견을 보였다(Fig.
1C, D). 척수 좌상 소견을 보인 7례 중 4례는 한 분절에, 나머지 3례는 2분절 이상에 걸친 광범위한 병변을 보였 다. 한 분절에 국한된 좌상 소견을 보인 4례 중 추시 자 기공명촬영은 3례에서 시행하였으며, 제 3-4 경추부에 좌상 소견을 보였던 1례는 수상 후 2주에 신경교증 소견 을, 18개월에 공동(syrinx) 형성을 보였고, 나머지 2례에 서도 자기공명영상에서 공동 소견을(Fig. 2C, D, E), 제 2-5 경추부와 2-4 경추부에 좌상 소견을 보인 환자 모두 에서 신경교증의 소견을 보였다.
2. 손상 기전
손상 기전은 경부가 과신전된 경우가 7례로 자기공명
영상 소견 상 척수 부종 3례, 좌상 4례이었으며 이 중 2례 에서 두 분절 이상의 광범위한 병변이 관찰되었다. 과굴 곡된 경우는 3례로 자기공명영상 소견은 척수 좌상이었 으나 손상 기전과 손상된 척수의 자기공명영상 소견과 의 연관성은 대상 환자의 수가 적어 확인할 수 없었다.
3. 신경학적 검사 소견
초기에 시행한 신경학적 검사 상 평균 ASIA 운동기능 점수는 척수 부종이 있는 군은 60.7(6~98)점, 척수 좌상 이 있는 군은 42.4(0~85)점이었으며 Frankel 등급은 부 종군은 B, C, D가 각각 1례이었고, 좌상군은 B 3례, C 3 례, D 1례이었다.
최종 추시 시 평균 ASIA 운동기능 점수는 부종군은 90(70~100)점으로 29.3(2~63)점의 호전을, 좌상군은 70.3(35~100)점으로 27.9(0~46)점의 호전을 보였으며, Frankel 등급은 척수 부종군은 C 1례, E 2례, 좌상군에서 는 C 2례, D 4례, E 1례이었다. 전반적으로 부종군이 좌 상군 보다 최종 추시에서 임상적으로 더 양호한 소견을 보였으나 좌상군에서 두 분절 이상의 광범위한 병변을 가진 3례를 제외한 나머지 환자에서는 입원 시와 최종 추시 시 평균 ASIA 운동기능 점수는 55.5(30~85)점에서 85.8(75~100)점으로 30.3(15~46)점의 호전을 보여 부종 군과 차이를 보이지 않았다(Table 2).
고 찰
정상적인 척수강을 가진 환자에서 외상에 의한 추간 판 또는 후방인대 복합체의 손상 없이 경추부 척수 손상 만을 보이는 경우가 소아에서는 드물지 않게 보고되고 있으나 성인에서는 매우 드문 것으로 알려져 있다. 이러 한 현상은 척추의 해부학적 특성이 다르기 때문이며, 소
Table 2. Neurologic change after treatment
Case No. Frankel grade (ASIA) at admission Management Frankel grade (ASIA) at last follow up
01. B (47) conservative D (075)
02. B (06) conservative C (070)
03. D (98) conservative E (100)
04. C (60) conservative D (092)
05. D (85) conservative E (100)
06. B (00) laminoplasty C (035)
07. C (35) conservative C (035)
08. C (30) conservative D (076)
09. B (40) conservative D (079)
10. C (78) conservative E (100)
아의 척추는 성인에 비해 후관절의 방향이 좀 더 수평이 고, 추체의 전방이 설상형이며 관절낭과 인대가 탄력성 이 있기 때문에 굴곡-신전 또는 신연 시 골절이나 인대 손상 없이 척수손상이 일어날 수 있다8). 그러나 고령 환 자에서 과신전에 의한 외상 시 퇴행성 변화에 의한 추체 후방 골극 또는 비후된 후종인대와 비후된 황색인대 사 이에 척수가 끼어 발생되는 척수의 중심성 허혈 및 혈종 을 형성하는 중심성 척수 증후군5)과는 구별된다.
Chirossel 등9)은 경부의 신전-굴곡 운동 시 척수강의 길이 변화가 5~9.7 cm 정도인 것으로 보고하였는데, 이 러한 생리적 범위 내의 운동 시 척수강 주위의 인대와 같은 연부조직들의 변형이 발생하며 척수와 신경에도 지속적인 변형이 일어난다. 그러나 과도한 크기의 비생 리적 운동이 발생하여 신경조직이 적응할 수 있는 능력 이상의 변형력을 받게 되면 척수손상이 발생할 수 있는 데 이때의 손상력이 척수에는 손상을 줄 정도로 충분하 지만 그 외 골 및 인대조직에 손상을 일으키기에는 작을 경우에 SCIWORA가 발생하는 것으로 생각할 수 있다.
이러한 비생리적 운동으로는 척추의 과굴곡10,11), 과신 전12), 회전성 변형13), 신연, 총기 손상에 의한 충격14) 등을 생각할 수 있다. 첫째, 과굴곡은 척수를 최대로 신장시
키며10), 급성 굴곡 손상은 척수의 혈류 장애를 일으킬 수
있고 또한 치상인대(dentate ligament)에 의한 척수의 구 속(tethering)은 이러한 상태를 더욱 악화시킨다11). 둘째, 과신전은 척수를 황색인대와 후종인대 사이에서 꽉 끼 게 함으로서 가장 심한 척수 압박이 일어날 수 있는데 이는 주로 제 3-6경추 사이에서 일어난다12). 셋째, 회전 성 가속력 또한 척수의 손상을 일으킬 수 있으며, 이는 치상인대와 신경근에 의하여 척수의 다른 부위 보다 연 막이 더 단단하게 고정되어 있는 부위의 내부에 전단력 이 생성되어 손상을 일으키게 된다. 즉, 척수 내 회색질 이 회전성 가속도에 의해 손상을 받게 되며 이는 뇌에서 발생하는 미만성 축삭손상(diffuse axonal injury)과 비슷
하다13). 넷째, 경부의 연부조직 총상은 신경근의 견열과
척수 내 출혈을 일으켜서 척수손상을 주거나 진탕 파동 에 의해 손상을 일으킬 수 있다14). Holmes15)는 이러한 비 생리적인 운동이 발생 당시에는 골 구조물에 손상을 주 기에는 부족하지만 이러한 운동이 척수에 shock-wave oscillations을 생성하여 골성 척수강에 대한 척수의
‘slapping 손상’을 일으킬 수 있음을 보고하였다.
본 연구에서는 과굴곡에 의한 척수손상을 받은 경우 가 3례로 과신전 손상 7례 보다 적었으며, 그 외의 회전 성 가속력도 주 손상 기전은 아니지만 추락사고 또는 교 통사고 환자에서는 이러한 손상이 동반되었을 것으로 추정된다.
일반적으로 높은 에너지에 의한 손상은 주로 환추와
축추로 구성된 상위부와 제 5-7경추인 하위부에서 주로 발생하고 완전한 척수 절단과 같은 심한 척수손상이 초 래되나, 상대적으로 낮은 에너지에 의한 손상은 3-4-5경 추 부위에서 주로 발생하고 신경손상도 불완전 손상이 많은 것으로 보고되고 있으며15,16)본 연구에서도 제 3-4- 5경추 부위가 7례(70%)로 대부분이었으며 전례에서 불 완전 손상을 보였다.
자기공명영상에서 척수의 신호강도 변화를 관찰함으 로서 척수 실질의 손상 정도와 임상 결과를 예측할 수
있다17,18). Bondurant 등17)은 37명의 급성 척수손상 환자에
서 척수 내 출혈이 있는 경우는 비가역적 손상을 보였으 나, 부종의 경우는 회복 가능성을 가진 손상임을 보고하 면서 수상 후 24시간에서 72시간 이내의 자기공명영상 촬영이 예후 예측에 가장 도움이 됨을 언급하였다. Mar-
ciello 등19)은 급성 척수손상 환자의 자기공명영상에서
정상적인 신호강도를 보인 경우에 예후가 가장 좋았고, 두 분절 이상을 침범한 척수 부종의 경우 결과가 더 좋 지 않으며, 척수 내 출혈이 있는 경우 가장 결과가 나쁜 것으로 보고하였다. 본 연구에서도 두 분절 이상의 척수 좌상을 보인 3례의 초기 운동기능 점수는 28.3(10~40), 최종 추시에서는 49.7(35~79)을 보였고 단 분절의 손상 을 보였던 부종 3례와 좌상 4례에서는 초기 57.7(6~98) 에서 87.6(70~100)으로 호전을 보여 단 분절의 손상을 보였던 경우 결과가 양호하였던 것을 알 수 있었다. 또 한 Sagiuchi 등20)은 급성 척수손상 환자에서 확산 강조 자 기공명영상을 시행하여 일반적인 자기공명영상의 T2 강조영상에서는 확인할 수 없었던 척수 병변이 고신호 강도를 보였음을 보고하였으며 기존의 자기공명영상에 확산 강조영상을 추가로 시행함으로 척수 병변을 더 빠 르고 정확하게 진단할 수 있는 장점이 있다21).
외상 후 척수의 손상은 축삭(axon)과 미세 혈관에 대 한 기계적인 일차 손상과 일차 손상에 의해 촉진된 하나 이상의 추가적인 손상과정으로 인한 이차 손상에 의하 여 일어나는 것으로 알려져 있다22). 척수의 이차 손상은 회색질을 통과하여 백색질로 가는 세동맥의 혈전, 혈소 판 응집 또는 혈관 경련으로 발생할 수 있으며23), 특히 전 신적인 저혈압이 있는 경우에는 손상된 척수에서 자가 조절의 부재로 인한 허혈성 손상이 복합되어 나타나는 것으로 생각된다24). 척수손상의 치료에 사용되는 약물은 신경의 저산소증과 세포의 기능 장애와 같은 이차 손상 을 최소화하는 것으로 임상적으로 효능이 입증된 것으 로는 다량의 methylprednisolone이며, GM1-ganglioside에 대해서는 현재 활발히 연구가 진행되어 임상적용이 시 도되고 있다25,26). 그러나 스테로이드는 약 90%의 척추 의 사들에서 사용되고 있으나 약 25%의 의사들만이 효과 가 있는 것으로 생각한다는 보고27,28)가 있어 이에 대한
새로운 연구가 필요할 것으로 생각된다.
SCIWORA는 척추의 기계적 불안정성이 동반되지 않 아 대부분의 경우 보존적 치료가 선호되고 있으며8), 본 연구에서도 척수의 기계적인 압박이 없고 모든 환자에 서 불완전 손상을 보여 결과가 비교적 양호하였던 것으 로 생각된다. 그러나 Laud와 Ramani29)는 T2 강조영상에 서 미만성 고신호 강도를 보이는 사지마비의 척수손상 을 보인 환자에서 광범위한 후궁 절제술을 시행하여 명 확한 신경학적 증상의 호전을 보고하였으며, 본 연구 대 상 1례(Fig. 3)에서 수상 후 12시간에 촬영한 자기공명영 상 T1 강조영상에서 제 2-5경수에 등신호강도의 부종과 T2 강조영상에서 미만성 이형질성 신호강도를 보이는 척수 좌상과 종창을 보여 이 환자에서 후궁 성형술 후
Frankel 등급은 B에서 C로, ASIA 운동 점수는 0점에서
35점으로 신경학적 호전을 보였다. 따라서 심한 척수 종 창이 동반된 환자에서는 감압을 위한 수술적 치료도 고 려되어야 할 것으로 사료된다.
결 론
자기공명영상 촬영은 방사선학적 이상 소견이 없는 척 수손상의 진단 및 예후를 예측하는데 유용하였으며 척 수 부종을 보인 환자가 좌상을 보인 경우 보다 그 예후가
양호하였다. 경추 외상 후 방사선사진에서 이상 소견이 보이지 않더라도 신경증상이 동반되어 있으면 적절한 치료와 진단을 위해 자기공명영상 촬영 등과 같은 적극 적인 노력이 필요할 것으로 사료된다.
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※ 통신저자 : 박 희 전
강원도 원주시 일산동 162
연세대학교 원주의과대학 정형외과학교실
Tel: 82-33-741-1352 Fax: 82-33-746-7326 E-mail: [email protected] 연구계획: 후향적 연구
연구목적: 본 연구의 목적은 성인에서 방사선사진 상 이상 소견 없이 외상 후 발생한 척수손상 환자의 자기공명영상 소견과 신경증상의 회복 및 예후에 대해 분석하여 향후 치료의 방침으로 삼고자 한다.
대상 및 방법: 1994년 2월부터 2004년 7월까지 경추부 외상으로 입원, 치료받은 환자 중 평면 방사선사진과 자기공 명영상 촬영에서 골절이나 인대손상의 소견이 없고 퇴행성 병변이나 추간판 탈출 등으로 인한 척수의 압박 소견 없 이 경추부 척수손상만을 보이는 환자 10례를 대상으로 하여 자기공명영상 소견, 손상 기전, 신경증상과의 연관성 및 예후에 대해 분석하였다.
결과: 자기공명영상 소견 상 척수 좌상 7례, 부종 3례이었으며 추시 소견에서는 신경교증과 공동 형성성이 각각 3례 이었다. 손상 기전으로는 과신전 손상 7례, 과굴곡 손상 3례이었다. 척수 부종군의 입원 시 운동기능 점수는 60.7, 최 종 추시 시는 90으로 29.3점의 호전을 보였고, 좌상군에서는 각각 43.9와 70.3으로 26.4점의 호전을 보였다. Frankel 등 급은 부종군은 1.3등급, 좌상군은 1.1등급의 호전을 보였다.
결론: 자기공명영상 촬영은 방사선학적 이상 소견이 없는 척수손상의 진단 및 예후를 예측하는데 유용하였으며 척 수 부종을 보인 환자가 좌상을 보인 경우 보다 그 예후가 양호하였다. 경추 외상 후 방사선사진에서 이상 소견이 보 이지 않더라도 신경증상이 동반되어 있으면 적절한 치료와 진단을 위해 자기공명영상 촬영 등과 같은 적극적인 노 력이 필요할 것으로 사료된다.
색인단어: 경추, 성인, 척수손상, 자기공명영상 국 문 초 록
