P
Pu urrp po osse e:: The benefit of surgical resection for hepatic metastasis from gastric cancer still remains unclear. We planned this study to estimate the surgical outcome of hepatic metastasis from gastric cancer.
M
Me etth ho od dss:: Sixteen patients underwent hepatic resections for metastasis from gastric cancer between December 1991 and May 2005. We analyzed 11 patients who had no gross residual tumor after their operations. The clinical and pathological factors were evaluated with the surgical outcomes.
R
Re essu ullttss:: Six patients had synchronous metastasis and 5 had metachronous metastasis. The number of hepatic metastases was one in 9 patients, two in 1 patient and four in 1 patient. There was no bilobar metastasis. The extents of the hepatic resections were 3 lobectomies, 4 segmentectomies and 4 wedge resections. There was no operative mortality. There was one postoperative complication, an intra-abdominal abscess, which was cured with percutaneous drainage.
The mean survival was 18 months, the median survival was 13 months and the 1-year survival rate was 52.0%. One female patient is still alive 80 months after resection for metachronous hepatic metastasis. There was no statistically significant prognostic factor except for the patients’
gender. (p = 0.0378) C
Co on nccllu ussiio on n:: We consider that hepatic resection is a safe and valuable option for the treatment of metastatic gastric cancer.
K
Ke ey y w wo orrd dss:: Gastric cancer, Hepatectomy, Prognosis 중
중심 심 단 단어 어:: 위암, 간절제술, 예후
RReesseeccttiioonn ooff HHeeppaattiicc MMeettaassttaassiiss ooff GGaassttrriicc CCaanncceerr Seong Yeon Cho, M.D., Seong Woo Hong, M.D., Hang Jong Yu, M.D. and Hyucksang Lee, M.D.
Department of Surgery, Seoul Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Seoul, Korea
서 서 론론
위암환자에서 동시성 또는 이시성 간전이가 발견된 경우 예후는 상당히 불량하여 대부분 1년 이상 생존이 불가능하 다.1이러한 환자에 대한 치료는 전신항암화학요법,2경간동 맥화학요법,3근래에 고주파 치료4등이 시도되고 있으나 아 직까지 효과적인 치료 방법이 없는 실정이다. 이러한 환자 에 대한 간절제술은 위암의 특성상 간전이 외에 복막파종, 광범위한 림프절전이, 또는 인접장기의 직접 침윤을 동반 할 수 있어 그 대상 환자가 적으며,5수술이 가능한 환자에 서도 결장-직장암의 간전이가 절제술 후 5년 생존율이 30%6에 달하는 반면 위암의 간전이는 수술 후 성적이 좋지 않아 많은 수의 환자를 대상으로 한 보고가 없을 뿐 아니라 5년 생존율이 20%를 넘지 못한다.7,8하지만, 근래에 술 전 진단기술과 환자분석, 술 중 술기와 수술 후 환자 처치의 발 달은 간절제술이 과거와 달리 수술 사망률이 1%정도인 안 전한 수술로 여겨지며,9적은 수의 환자나마 간절제 후 장기 생존 예들이 보고8되고 있어 간전이에 대한 간절제술은 포 기할 수 없는 치료법이라고 생각된다. 본 연구자들은 본원 에서 시술된 위암의 간전이에 대한 간절제술 예들을 조사 하여 그 치료방법의 유용성과 안전성에 대하여 알아보고, 여러 임상-병리학적 인자들과 생존기간을 비교하여 적절 한 대상 환자를 선정하는데 도움을 받고자 본 연구를 계획 하였다.
위암의 간전이 환자에서 간절제술
인제대학교 서울백병원 외과학교실
조
조성성연연,, 홍홍성성우우,, 유유항항종종,, 이이혁혁상상
책임저자: 이혁상
서울시 중구 저동 2가 85번지 �100-032 Tel: 02-2270-0016, Fax: 02-2270-0373 E-mail: lib0196@korea.com
※본논문의요지는2005년제57차대한외과학회추계통합학술대회포스터전시되었음.
방 방 법법
1
1)) 연연구구대대상상
1991년 12월부터 2005년 5월까지 위암의 간전이에 대한 이시성 또는 동시성 간절제술을 시행한 16명의 환자 중 육 안적으로 잔존 암이 없었던 11명의 환자를 대상으로 조사 하였다. 간절제술의 적응증은 간전이 외 다른 원격 장기 전 이가 없는 경우, 그리고 육안적으로 완전절제가 가능한 경 우로 국한시켰다.
2
2)) 연연구구방방법법
대상 환자들에 대한 의무기록과 전화추적조사를 통해 간 절제술 당시의 연령, 성별, 혈색소,혈소판수치, 암배아항원, 원발암의 병기/분화도, 간전이의 숫자/장경, 동시성/이시성 수술 여부, 간절제술의 범위, 절제연, 수술 후 보조항암화학 요법, 수술 사망률, 수술 후 합병증, 재원기간과 간절제 후 생존기간을 조사하였다. 또한, 여러 임상-병리학적 인자들 과 예후의 상관관계를 조사하였다.
통계는 SPSS 통계 프로그램을 이용하였고 Kaplan- Meier 방법으로 생존곡선을 구했으며, 각각의 인자들이 생 존율에 미치는 영향은 log-rank 방법으로 비교하였다.
환자들의 연령분포는 38세부터 67세까지였으며, 평균 연 령은 58.5세였다. 남녀 비는 7:4였다. 원발암의 T, N 병기 는 T1 2예, T2 1예, T3 7예였고, N0 1예, N1 4예, N2가 5 예였다. 원발암의 분화도는 중등도의 분화도가 3예, 저분화 도의 암이 4예였고 이중 한 예는 저분화도의 암과 점액성 암을 동반하고 있었다. 일부 환자는 타 병원에서 원발암의 수술이 이루어져 원발암에 대한 정보를 얻지 못하였다. 암 배아항원이 정상기준(5ng/ml)보다 상승한 환자가 5예 (45.5%)였으며, 간전이의 크기는 최소 1.1cm부터 최대 6.5cm였으며, 평균은 3.2cm였다. 간전이의 수는 1개가 9 예, 2개가 1예 나머지 1예는 4개의 전이가 있었다. 모두 단 일 간엽에만 전이가 있었고, 양측 간엽에 전이된 환자는 없 었다. 간절제는 3예에서 간엽절제술, 4예에서 구역절제술 그리고 4예에서 쐐기절제술이 시행되었다. 원발암과 간전 이의 동시성 수술 6예, 이시성 수술 5예였으며, 이시성 수 술은 원발암 수술 후 평균 19개월에 시행되어졌다(Table 1, 2).
간절제술 후 평균 재원 기간은 26.6일 이었다. 수술과 관련 된 사망은 없었으며, 수술 후 발생한 합병증은 복강 내 농양 1예가 있었으나 배농관 삽입으로 쉽게 치료되었다.
수술 후 평균생존기간은 18개월, 중앙생존 기간은 13개월 이었고, 1년 생존율은 52.0%이며, 3년 이상 생존한 환자는 1명(9.1%)이었다. 현재 수술 후 두 명의 환자가 각각 10개 월과 80개월 생존 중이다(Table 1, 2) (Fig. 1).
대상 환자들에 대한 연령, 성별, 혈색소, 혈소판수치, 암배 아항원, 원발암의 병기/분화도, 간전이의 크기/수, 동시성 또는 이시성 수술, 간절제술의 범위, 절제연, 수술 후 보조
화학요법 시행 등과 환자의 생존기간과의 연관성을 조사하 였다. 여자 환자가 남자 환자에 비해 유의하게 좋은 예후를 보였고(p=0.0378), 그 외에 생존과 관련된 다른 유의한 인 자를 찾지는 못하였다. 통계적 유의성을 얻지는 못하였지 만 단발성 전이는 중앙생존기간이 13개월, 1년 생존율이 64.8%임에 비하여 다발성 전이가 있는 환자는 중앙생존기 간이 2개월, 1년 이상 생존한 예가 없었다(p=0.073) (Table 3).
본 연구에서 간절제술 후 최장 생존한 환자는 위절제술 당 시 60세의 여자환자로서, 1992년 11월에 분문부와 유문동 에 각각 독립 발생한 위암으로 위전절제술 받았으며, 조직 검사에서 분문부의 저분화성 선암종은 크기 2.5x1.5cm, Borrmann type I, 고유근층까지 암침범이 있었고, 유문동 의 점액성 선암종은 7x5cm, Borrmann type III, 장막침범 이 있었다. 림프절 전이는 23개중 3개에서 발견되었다. 위 절제술 후 항암화학요법을 시행 받았고, 외래 추적 조사 중 원발암 수술 후 79개월만인 1999년 6월 복부전산화단층촬 영에서 간 우엽에 단일 전이가 발견되어 간우엽절제술을 시행하였다. 조직검사 결과 6.5x5.5cm의 전이성 점액성 선 암종이었다. 수술 후 경구 항암제 복용하였다. 외래 추적 중 에 간절제술 후 78개월만인 2005년 12월에 복부전산화단 층촬영에서 간의 4번 구역에 2개의 전이가 보였고 각각의 크기는 1.0cm과 0.7cm이었다. 현재 암과 관련된 증상 없 이 전신항암화학요법을 시행 받는 중이다.
결 결 과과
0-/
-7
-5
-3
-1
/-/
Lnmsgr
Btltk`shudrtquhu`kq`sd
/1/3/5/7/0//
F
Fiig g.. 1 1.. Overall survival curve of 11 patients after hepatic resec-
tion for metastatic gastric cancers
T
Taab blle e 1 1.. Summary of the 6 synchronous patients’profile
*T stage, *N stage; Stage is according to the pTNM of UICC. �CEA (ng/ml); Carcinoembryonic antigen level just before hepatic resection
�Resection margin; Hepatic resection margin §Chemotherapy; Adjuvant chemotherapy after hepatic resection Demography
Age (years) Gender Primary tumor
T stage
*N stage
*Differentiation Metastatic tumor
Number Size (cm) CEA (ng/ml)
�Hepatectomy Resection margin
�Chemotherapy
§Survival (months)
1 Case number
56 Female
2 2 Moderately
1 3.0 152.9 Segment Negative Yes
13
2
53 Male
3 2 Moderately
2 1.1 1.9 Segment Negative Yes
12
3
61 Male
3 1 Poorly
1 5.0 8.9 Segment Negative
No 6
4
67 Male
2 2 Moderately
1 1.4 29.3 Wedge Negative
Yes 6
5
52 Female
3 2 Poorly
1 1.2 0.9 Wedge Negative
Yes 13
6
65 Male
3 1 Poorly
1 1.4 2.2 Wedge Negative
No 10, alive
T
Taab blle e 2 2.. Summary of the 5 metachronous patients’profile
*T stage, *N stage; Stage is according to the pTNM of UICC. �CEA (ng/ml); Carcinoembryonic antigen level just before hepatic resection
�Resection margin; Hepatic resection margin §Chemotherapy; Adjuvant chemotherapy after hepatic resection
‖Survival (months); Survival after hepatic resection ¶N.A; Not available, operation at other hospital Interval between operations
(months) Demography
Age (years) Gender Primary tumor
T stage
*N stage
*Differentiation Metastatic tumor
Number Size (cm) CEA (ng/ml)
�Hepatectomy Resection margin
�Chemotherapy
§Survival (months)
‖7 Case number
45
38 Female
3 2 N. A.
¶1 1.5 4.4 Segment Segment Yes
16
8 11
58 Male
3 0 N. A.
1 4.5 2.0 Wedge Positive No
5
9 9
61 Male
N. A.
N. A.
N. A.
1 5.8 3.9 Lobe Negative
Yes 15
10 9
66 Male
1 1 N. A.
4 3.5 15.8 Lobe Positive
Yes 2
11 79
67 Female
3 3 Poorly
1 6.5 6.3 Lobe Negative
Yes
80, alive
T
Taab blle e 3 3.. Univariate analysis of prognostic factors
*CEA; carcinoembryonic antigen
�; According to pTNM classification of UICC
�; Maximal diameter of tumor Age (years)
> 60
≤ 60 Sex
Male Female Hemoglobin
> 12.0g/dl
≤ 12.0g/dl Platelet count
> 240,000/ml
≤ 240,000/ml CEA
*≥ 5ng/ml
< 5ng/ml Primary tumor
T stage
�T1, T2 T3 N stage
�N0, N1 N2 Differentiation
Moderately Poorly Metastatic tumor
Number of metastasis Solitary
Multiple Size of metastasis
�< 3cm
≥ 3cm
Timing of metastasis Synchronous Metachronous Treatment
Extent of resection Lobectomy Less than lobectomy Resection margin
Negative Positive
Adjuvant Chemotherapy Performed
Not performed
Number of patients
Factor Median
survival (month)
One year survival (%)
p-value
12 13
12 13
12 13
13 5
12 13
5 13
12 13
12 13
13 2
13 12
12 14
14 12
13 5
13 12
60.0 44.4
19.1 100
66.7 40.0
57.1 50.0
40.0 62.5
33.3 51.4
30 60
33.3 62.5
64.8 0
53.5 50.0
41.7 60.0
66.7 45.0
58.3 33.3
62.5 0
0.763
0.038
0.315
0.743
0.881
0.122
0.991
0.275
0.073
0.999
0.306
0.345
0.444
0.300 6
5
7 4
5 6
7 4
5 6
3 7
5 5
3 6
9 2
5 6
6 5
3 8
8 3
8 3
결장-직장암과 달리 위암의 간전이는 발견 당시 양측 엽 에 전이된 경우가 많으며, 흔히 복막파종이나 림프절 전이 가 동반되는 경우가 많다.5 따라서, 위암의 간전이에 대한 수술적 치료는 적응 환자를 구하기 어려우며 절제가 가능 하더라도 수술 후의 성적이 결장-직장암과 달리 좋지 못하 다. 여러 국내, 국외의 보고들을 보면 대부분 대상 환자수가 20명을 넘지 못하고 3년 생존율은 30% 내외의 성적을 보 고하고 있다.1,7,8,10-13본 연구에서도 80개월 생존중인 한 환 자를 제외하고 3년 이상 생존한 환자가 없었다. 이러한 실 망스러운 성적에도 불구하고 전이성 위암에 대한 다른 효 과적인 치료방법이 없으며, 간절제 후 일부 장기 생존자들 이 보고되고, 근래에 간절제의 사망률과 합병증이 급속히 감소하고 있는 것을 고려하면 전이성 위암에 대한 간절제 술은 포기할 수 없는 치료방법으로 여겨진다. 본 연구에서 도 수술과 관련된 사망이 1예도 없었으며, 비수술적 방 법으로 치료 가능한 1예의 합병증만 발생하였고 수술 후 평 균 26.6일의 재원기간을 보여 전이성 위암의 간절제가 비 교적 안전한 술식임을 알 수 있다.
결장-직장암의 간전이에 대한 수술은 많은 환자에서 이루 어지고 있으며, 그 결과를 바탕으로 좋은 예후가 기대되는 환자가 선정되어 수술 성적이 향상되고있다.14전이성 위암 의 간절제에 대해서도 예후 인자를 찾는 연구들이 실행 되 었지만, 아직 주목할 만한 결과가 발표되지는 않았다.
Zacherl 등은1 통계적 유의성을 얻지 못하였지만, 이시성 전이암에 대한 치유적 절제가 좋은 예후를 보일 것이라고 하였고, Ochiai 등은7동시성 전이인 경우 장막침윤이 림프 관과 정맥침범은 동시성과 이시성 전이암에서 중요한 예후 인자라고 보고하였다. Miyazaki 등은8 위암의 전이소가 1 개이며, 절제연이 10mm 이상에서 예후가 좋았다고 보고하 였고, Okano 등은11단발성 전이와 이시성 전이가 좋은 예 후를 보였다고 했다. Sakamoto 등은12단발성 전이와 전이 암의 크기가 5cm 이하에서 좋은 예후를 보였으며, Shirabe 등은15원발암에서 림프관 또는 정맥침범있고, 전이소가 3 개를 넘으면 예후가 나쁘다고 하였다. 저자들의 연구에서 도 비록 통계적 유의성을 구하지는 못하였지만 단발성 전 이는 중앙생존기간이 13개월, 1년 생존율이 64.8%임에 비 하여 다발성 전이가 있는 환자는 중앙생존기간이 2개월, 1 년 이상 생존한 예가 없었다.(p=0.073) 본 연구에서 여자 환자가 유의하게 좋은 예후를 보였는데 이는 적은 수의 환 자에서 단변량 분석으로 나온 결과여서 그 임상적 의미에 대해서는 추가 연구가 필요하다고 생각한다.
만성 간질환을 가진 원발성 간암의 간절제술과는 달리, 대 장암의 간전이소에 대한 적극적인 간절제술은 수술의 술
고 고 찰찰
기 및 술 후 환자관리의 발전에 기인하여 비교적 안전한 치 료 방법이라 여겨진다.6,16전이성 위암의 간절제도 다르지 않다고 생각하며, 본 연구에서도 그 안전성을 보여주었다.
위암의 간전이가 단발성이며, 이시성이고, 치유적 절제가 가능한 경우 적극적인 절제를 통해 환자의 장기생존을 도 모하며, 다수의 환자에 대한 성적을 바탕으로 유의한 예후 인자를 찾아내고 이에 맞추어 수술대상을 선정한다면 더 나은 결과를 얻을 수 있으리라 생각한다.
참
참 고고 문문 헌헌
