The Effects of Bee Venom Acupunture Therapy on Shoulder Pain Patients in<br /> Stroke Sequelae

(1)

⋅교신저자: 임성철 경북 포항시 남구 대잠동 907-8번지 대구한의대 부속 포항한방병원 침구과, Tel : 054-271-8009 E-mail : [email protected]

⋅투고 : 2008/04/14 심사 : 2008/06/11 채택 : 2008/06/22

봉약침이 중풍후유증으로 인한 견비통에 미치는 치료 효과에 관한 연구

이윤규¹․이윤경¹․김재수¹․이경민¹․이봉효¹․정태영²․임성철¹

1대구한의대학교 한의과대학 침구경혈학교실, ²제한동의학술원

The Effects of Bee Venom Acupunture Therapy on Shoulder Pain Patients in Stroke Sequelae

Yun-kyu

¹

Lee, Yoon-kyoung

¹

Lee, Jae-su

¹

Kim, Kyung-min

¹

Lee, Bong-hyo

¹

Lee, Tae-young

²

Jung, Seong-chul

¹

Lim

1

Department of Acupuncture & Moxibustion, College of Oriental Medicine, Dae-gu Haany University

2

Je-Han Oriental Medical Academy Abstract

Objective : The aim of this study is to investigate the curative effect of Bee Venom Acupuncture Therapy for pain and limited R.O.M (range of motion) of shoulder in stroke patients.

Methods : The subjects of this study were 6 patients with shoulder pain in stroke sequelae. Routine Oriental Medical programs (Acupunture, moxibustion, herbal medicine and physical therapy) were maintained for each subject throughout this study. Single subject ABABAB design was adopted. Each period was 4 days as a rule. Only during the treatment period, Bee Venom Acupuncture Therapy was provided as intervention at the acupoints of LI15(Gyeonu),　TE14(Gyeollyo), GB21(Gyeonjeong), LI14(Bino). The change of pain was measured with a Visual Analogue Scale(VAS). The pain threshold was measured using pressure algometer at the same acupoints where Bee Venom Acupuncture Therapy was provided. And the R.O.M of shoulder joint (flexion, extension, abduction, adduction, external rotation, internal rotation) was measured as well.

Analysis was performed by Bayesian analysis using WinBUGS for the comparison of treatment(Bee Venom Acupuncture Therapy) and non-treatment.

Results : The median overall improvement for difference in VAS was -2.219(-3.213, -1.175), for difference in external rotation of shoulder R.O.M was 9.992(-2.298, 18.49), for difference in tenderness score of LI14(Bino) by pressure algometer was 5.05(0.6283, 7.762). 95% credibility intervals being shown in brackets. However, the median overall improvement for difference in the other measurements was not significant.

Conclusion : This study suggests that Bee Venom Therapy may be applicable to decrease pain and improve R.O.M of shoulder in hemiplegia patients with stroke. Further elaborated single subject designs need to be accumulated to confirm the effects of Bee Venom Acupunture Therapy on shoulder pain in patients with stroke sequelae.

Key words : Shoulder pain, Stroke sequelae, Bee Venom Acupuncture Therapy, Single subject design.

Ⅰ. 서 론

뇌졸중은 뇌혈관의 파열이나 폐쇄와 같은

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순환기계의 문제로 인해 갑작스런 의식장애, 운동장애 및 언어장애 등의 증상이 나타나 는 병증을 의미하며, 암이나 심장질환 등과 함께 높은 사망률을 차지하고 있다^1,2). 일반 적으로 뇌졸중 환자의 약 18%에서 발병 후 수일 내에 사망하고 9%에서 완전회복이 가 능하며, 73%에서 불완전 회복으로 인한 편 마비 중심의 여러 가지 후유증을 남기기 때 문에 적절한 재활치료의 대상이 된다³⁾.

뇌졸중으로 인한 편마비 환자에게 있어서 肩臂痛과 제한된 견관절 가동역은 가장 흔 히 볼 수 있는 병발 증상으로, 서양의학에서 는 그 원인을 견관절 아탈구, 견수증후군, 상완신경총 손상, 회전근개 파열, 유착성 피 막염, 석회화 건염, 관절낭염, 건초염, 반사 성 교감 신경계 기능장애 등 다양하게 제시 하고 있으나 가장 중요한 원인 요소로 견관 절의 아탈구와 구축으로 인한 강직성을 지 적하고 있다^4-7). 이에 대한 치료로는 관절운 동, 전기자극법, 초음파, 테이핑, 운동점 차 단술과 이온삼투요법 등 여러 치료법이 시 도되어 왔으나 명확한 병인론이나 치료법에 대해서는 논란이 되고 있다⁸⁾.

한의학에서는 편마비 환자의 肩臂痛과 제 한된 견관절 가동역을 偏枯證과 痺證의 범 주에 포함시켜 肩痺, 漏肩風, 凝結肩 등이라 하였으며, 肩臂痛의 치료에 준하여 침 치료, 뜸 치료, 약물 치료, 물리 치료 등이 시도되 어 왔다^6,9). 최근에는 임상각계에서 편마비 환자의 肩臂痛과 제한된 견관절 가동역에 봉약침요법을 응용하여 우수한 치료 효과를 보고하고 있다⁹⁾. 봉약침요법이란 經絡學說 의 원리에 의하여 꿀벌의 毒囊에 들어있는

봉독을 추출, 가공한 후 질병과 유관한 부위 및 穴位에 자입함으로써 자침 효과와 봉독 의 생화학적 약리 작용을 동시에 이용하여 생체의 기능을 조정하고 병리 상태를 개선 시켜 질환을 치료하거나 예방하는 新鍼療法 의 일종이다⁸⁾. 임상에서는 항염, 진통, 시술 穴位의 지속적인 온열자극, 면역기능 강화 및 활성화 등의 효능을 이용하여 척추관 협 착증과 같은 근골격계 질환과 류마티스 관 절염과 같은 면역계 질환, 중풍 후유증과 같 은 신경계 질환에 다양하게 응용되고 있다

10).

이에 저자는 중풍 후유증으로 인한 肩臂痛 및 제한된 견관절 가동역을 호소하는 환 자군을 대상으로 최근 임상에서 다용하는 봉약침요법을 시행한 결과 통증 및 견관절 가동역의 호전이라는 유의한 결과를 얻었기 에 이를 보고하는 바이다.

Ⅱ. 대상 및 방법 1. 대상 설정

본 연구는 Computerized tomography (CT), Magnetic resonance imaging(MRI) 등의 검사결과 뇌졸중으로 진단받고 대구한 의대학교 부속 구미한방병원과 포항한방병 원에 2007년 8월부터 10월 사이 입원하였던 환자들 중, 활력징후와 신경학적 증상이 안 정되고 인지능력이 정상적인 환자들 중에서, 기존에 지속되어온 한방 치료로 마비측 견 관절의 동통 및 가동역 제한이 호전 되지 않았던 환자 6명을 대상으로 하였으며, 환자 본인 및 보호자에게 봉약침요법의 목적과

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예후 및 부작용에 관한 설명과 치료에 대한 동의를 구한 후 연구를 진행 하였다.

단, 견관절의 통증을 일으킬 수 있는 다른 질환(경추의 질환, 견관절의 골절, 종양 등) 이나 봉약침요법의 금기 증상(심장질환, 신 장질환, 인슐린 의존형 당뇨병 등¹⁰⁾)이 있는 환자와 肩臂痛 및 견관절 가동역의 제한을 치료하기 위해 봉약침요법을 비롯한 일체의 약침요법을 시도했던 환자는 배제하였다.

연구 기간 동안 모든 대상자는 치료 환경 의 변화를 봉약침요법의 추가 시술로만 국 한 하고자 침 치료, 뜸 치료, 약물 치료, 물 리 치료 등 기존에 지속되어온 한방 치료를 유지하였다.

2. 연구 방법

1) 단일 피험자 시험(Single Patient Trial)

본 연구는 봉약침요법의 시행기간(A)과 미시행기간(B)이 순차적으로 교차되어 적용 되는 ABABAB type의 단일 사례 연구 방 법(single subject design)을 사용하였다¹¹⁾. 단일 사례 연구 방법의 시행 및 미시행 기 간 설정은 특별한 원칙이 없으며¹¹⁾, 본 연구 에서는 환자 관리 및 연구 진행의 용이함을 목적으로 시행 및 미시행 기간을 각각 4일 로 설정 하였다. 또한, 시행 기간과 미시행 기간을 휴식 없이 연속적으로 설정하였다.

시행 기간과 미시행 기간을 연속적으로 설 정하면 시행 기간이 미시행 기간에 미치는 이월 효과에 대한 통제가 불투명해지는 단 점이 있으나, 단일 사례 연구 방법의 기본형 인 AB type보다 유의성을 강화한 단일 피

험자 시험(single patient trial)의 일반적인 형식인 ABABAB type을 사용하여 외부 효 과에 대한 독립된 개체의 반복되는 변화 양 상을 관찰¹¹⁾하고자 하는 단일 사례 연구 방 법의 목적을 달성하고자 하였다. 또한, 봉약 침의 첫 번째 시행기간에 선행하여 4일간의 기본 조사 기간을 두어, 결과적으로 각 연구 대상자별 총 연구 기간이 24일이 되도록 하 였다. 각 봉약침 시행기간 4일 중, 봉약침요 법이 실제 시술되는 시행일은 각 봉약침요 법의 시행기간 첫 번째 날과 세 번째 날로 하였고, 두 번째 날과 네 번째 날은 평가항 목만을 측정하였다.

2) 시술 방법

봉약침은 소양감 유발 물질을 제거한 임 상시험용 봉약침(Sweet Bee Venom : 10,000:1, 대한약침학회)을 사용하였고, 주사 기는 일회용 Insulin syringe(ULTRA-FINE Insulin Syringe(31 gauge), Becton Dickinson and Company, USA)를 사용하였 다. 봉약침 시술 부위는 마비측의 穴位 중 역대문헌에 肩臂痛의 침 치료에 다용된 穴位인 肩髃, 肩髎, 肩井, 臂臑 등 4개의 穴位

12)를 이용하였고, 매회 시술될 봉약침의 총 량을 등분하여 각 穴位마다 0.5㎝의 깊이로 直刺하여 시술하였다. 시행일마다 오후 2시 부터 오후 3시 사이의 동시간대에 시술하였 으며, 봉약침의 양은 0.3cc부터 시작하여 매 회 0.3cc씩 증량한 후 마지막 시행일에는 1.8cc까지 사용하였다(Table 1).

(4)

Period A (1) A (2) A (3) A (4) B

Dose 0.30cc ․ 0.60cc ․ ․ ․ ․ ․

Period A (5) A (6) A (7) A (8) B

Dose 0.90cc ․ 1.20cc ․ ․ ․ ․ ․

Period A (9) A (10) A (11) A (12) B

Dose 1.50cc ․ 1.80cc ․ ․ ․ ․ ․

* Period A is the intervening period and period B is the non-intervening period in this study.

Table 1. Intervening Chart of Bee Venom Acupuncture Therapy

봉약침요법의 첫 시행일에 상기 4穴의 시 술 후, 모든 피험자에서 국소부위의 발적을 제외한 즉시형 과민반응이 없었음을 확인하 였으며, 연구 종료일후 7일까지 지연형 과민 반응도 없었음을 확인하였다.

3. 치료 성적의 평가

기본 조사 기간과 봉약침요법의 시행기간, 봉약침요법의 미시행기간의 각 4일 중, 두 번째 날과 네 번째 날에 견관절의 통증 및 수동적 관절운동범위와 봉약침요법 시술 穴位의 통각 역치를 측정하였다.

1) 통증 평가방법

통증의 자각정도를 평가하는 방법으로 시 각적 상사 척도¹³⁾(Visual Analogue Scale, VAS)를 이용하였다. 통증이 없는 상태를 0, 참을 수 없는 통증을 10으로 하고 통증 강 도에 따라 해당된다고 생각되는 숫자를 환 자에게 지정하게 하여 통증을 평가하는 방 법¹³⁾이 일반적이나, 임상 평가에서의 용이성 을 위하여 평가 시작일의 통증 정도를 VAS 10으로 기준하여 견관절 통증의 자각 정도 를 평가하였다.

2) 수동적 관절운동범위 측정방법

해부학적인 정자세에서 통증이 유발되기 시작하는 지점까지의 수동적 관절운동범위 (Range of Motion, R.O.M)를 각도계를 사 용하여 15°씩 구분하여 측정하였다. 굴곡과 신전 및 외전과 내전은 좌위에서 측정하였 으며, 외선과 내선은 앙와위에서 주관절을 90°로 굴곡 시킨 상태에서 측정하였다.

3) 통각 역치 측정방법

통각 역치는 봉약침 시술 穴位인 肩髃, 肩髎, 肩井, 臂臑 등 4부위에 통각계 (Algometer : Force Dial FDK 20 Series, Wagner, USA)를 이용하여 측정하였다. 통 각계 이용시 통각계의 측정봉 표면을 피검 자의 피부표면과 일치하도록 접촉하였고, 肩髃, 肩髎, 肩井, 臂臑의 순서대로 1회를 측정 한 후 휴식 없이 연속으로 2회 반복 측정하 였으며 총 3회의 측정결과 평균치를 최종 통각 역치로 평가하였다. 통각계에 측정된 수치는 소수점 이하의 수치를 용이하게 구 분하기 위해 10배수로 표시하였고, 수치가 낮을수록 통각을 예민하게 느끼는 것을 의 미한다. 통각 역치의 단위는 10kg×100Gr.이 며, 편의상 기술하지 아니 하였다.

(5)

4. 분석

견관절의 통증 및 수동적 관절운동범위와 4개 穴位의 통각 역치의 변동양상을 그래프 를 이용한 시각적 분석과 Bayesian 방식을 이용한 통계 분석을 통하여 중풍 편마비 환 자의 견비통 및 견관절 가동역 제한에 있어 봉약침요법의 유의성을 증명하고자 하였다.

5. 통계처리

Bayesian 통계 분석¹⁴⁾ 을 위하여 전문 통 계학자인 김달호(경북대학교 통계학과)와 신임희(대구 가톨릭 의과대학 의학과 의학 통계학 교실)에게 도움을 받았으며, Hierarchial Bayesian model이 사용되었고, 설정된 모형은 아래와 같다. 봉약침 시행기 간(A)과 미시행기간(B)이 첫 번째와 두 번

째로 짝을 이루어 분석되었으며

WinBUGS(Ver. 1.4)가 이용되었다.

설정 모형

1) Response = 측정변수의 차이 (평가후-평가전)

2)



_ mean difference in responses (i.e. Trt- Placebo),   

(Let



_≡ _₎



_∼



_ ^_^   

(서로 독립)

_∼



_ ^   

(서로 독립) as prior :

① _∼



 

: noninformative normal prior

(here,

      

^₎

② ^∼



  

: noninformative Gamma prior (here,

          

₎

③ ^∼ _^ _,

 harmonic mean of individual sample size

(here,

  

₎

④ __, ^_, ^ _{는 서로 독립}

where, _ : each patient's true mean difference in responses

_^≡ ^_^ : sampling variance

_ : overall true mean difference

^ : between patient variance (between-patient heterogeneity) 3) Interest : __, __, ^

Get estimates based on the posterior distributions

_ 

_ 

^ 

Ⅲ. 결 과 1. 연구 대상자의 일반적 특성

임상연구를 처음 시작할 때 총 대상자는 11명이었으나, 국소적인 발적으로 인한 봉약 침요법의 시술 거부 및 퇴원 결정으로 총 5 명이 단일 사례 연구의 기본형인 AB type 을 완료하지 못하고 중도 탈락하였다. 나머 지 6명중 2명은 퇴원 결정으로 본 임상연구 를 완료하지 못하였으나 이들은 ABAB type까지 완료하였으므로 본 임상연구의 분

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Patient Sex Age (years)

Types of stroke

Lesion of hemi-plegia

Duration of stroke

Pattern of shoulder pain

Duration of shoulder pain

1 F 47 Hemorrhage Left 27 months Relaxivity 20 months

2 M 73 Infarction Right 4 months Relaxivity 1 month

3 F 72 Infarction Left 3 months Relaxivity 2 months

4 F 77 Infarction Right 4 months Relaxivity 2 months

5 M 61 Hemorrhage Left 6 months Tonicity 4 months

6 F 69 Infarction Left 6 months Relaxivity 5 months

* Each means of F and M on sex are female and male.

* The mean of Hemorrhage on types of stroke is cerebral hemorrahge.

* The mean of Infarction on types of stroke is cerebral infarction.

Table 2. Patients Characteristics at Baseline

석 대상에 포함하였다.

6명 중 남자가 2명 여자가 4명이었고 연 령은 40대 1명, 60대 2명, 70대 3명이었으며, 뇌경색이 4명, 뇌출혈이 2명이었다. 편마비 는 우측 편마비가 2명, 좌측 편마비가 4명이 었으며, 편마비의 유병기간은 5명이 6개월 이내였고, 1명은 27개월이었다. 견관절의 통 증 및 제한된 관절운동범위의 양상은 아탈 구로 인한 이완성이 5명, 강직성이 1명이었 으며, 통증의 유병기간은 5명이 5개월 이내 였으나, 1명은 20개월이었다(Table 2).

2. 그래프를 이용한 시각적 분석

1) 견관절 통증의 변화

VAS를 이용하여 견관절 통증의 변화를 분석한 결과 임상연구 시작일에서 종료일로 갈수록 점차적인 통증의 호전 양상을 보였 으며, 봉약침요법의 시행기간(A)에는 통증 이 호전되었다가 봉약침요법의 미시행기간 (B)에는 다시 통증이 악화되거나 호전된 상 태로 어느 정도 유지되는 양상을 보였다 (Fig. 1-6).

2) 견관절의 수동적 관절운동범위 변화

각도기를 사용하여 견관절의 수동적 관절 운동범위 변화를 분석한 결과 임상연구 시 작일에서 종료일로 갈수록 점차적인 수동적 관절운동범위의 호전 양상을 보였으며, 봉약 침요법의 시행기간(A)과 봉약침요법의 미시 행기간(B)의 초반부에는 시술 여부에 따른 통증의 호전이나 악화 및 유지가 VAS의 변 화 양상과 유사한 양상을 보였으나, 후반부 로 갈수록 시술 여부에 따른 변화가 거의 없는 양상을 보였다(Fig. 7-18).

3) 견관절 통각 역치의 변화

통각계를 사용하여 견관절의 봉약침요법 의 시술부위인 肩髃, 肩髎, 肩井, 臂臑 등 4 개의 穴位의 통각 역치 변화를 분석한 결과 임상연구 시작일에서 종료일로 갈수록 통각 역치의 별다른 변화 양상이 없었으며, 봉약 침 시행기간(A)과 봉약침요법의 미시행기간 (B)에 따른 통각 역치의 호전이나 악화 및 유지의 변화 양상도 없었다<Fig. 19-24>.

(7)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Base A B A B A B

Period

VAS

Fig. 1. VAS of shoulder pain on patient 1

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Base A B A B A B

Period

VAS

Fig. 2. VAS of shoulder pain on patient 2

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Base A B A B A B

Period

VAS

Fig. 3. VAS of shoulder pain on patient 3

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Base A B A B A B

Period

VAS

Fig. 4. VAS of shoulder pain on patient 4

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Base A B A B A B

Period

VAS

Fig. 5. VAS of shoulder pain on patient 5

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Base A B A B A B

Period

VAS

Fig. 6. VAS of shoulder pain on patient 6

R.O.M of Patient 1-1

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Base A B A B A B

Period

Range _Flexion

Extension Abduction

Fig. 7. R.O.M of Shoulder on Patient 1-1

0 20 40 60 80 100

Base A B A B A B

Period

Range

Adduction External Rotation Internal Rotation

Fig. 8. R.O.M of Shoulder on Patient 1-2

(8)

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Base A B A B A B

Period

Range Flexion

Extension Abduction

Fig. 9. R.O.M of Shoulder on Patient 2-1

0 20 40 60 80 100

Base A B A B A B

Period

Range

Fig. 10. R.O.M of Shoulder on Patient 2-2

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Base A B A B A B

Period

Range _Flexion

Extension Abduction

Fig. 11. R.O.M of Shoulder on Patient 3-1

0 20 40 60 80 100

Base A B A B A B

Period

Range

Fig. 12. R.O.M of Shoulder on Patient 3-2

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Base A B A B A B

Period

Range Flexion

Extension Abduction

Fig. 13. R.O.M of Shoulder on Patient 4-1

0 20 40 60 80 100

Base A B A B A B

Period

Range

Fig. 14. R.O.M of Shoulder on Patient 4-2

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Base A B A B A B

Period

Range _Flexion

Extension Abduction

Fig. 15. R.O.M of Shoulder on Patient 5-1

0 20 40 60 80 100

Base A B A B A B

Period

Range

Fig. 16. R.O.M of Shoulder on Patient 5-2

(9)

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Base A B A B A B

Period

Range Flexion

Extension Abduction

Fig. 17. R.O.M of Shoulder on Patient 6-1

0 20 40 60 80 100

Base A B A B A B

Period

Range

Fig. 18. R.O.M of Shoulder on Patient 6-2

Pain Sense of Patient 1

0 10 20 30 40 50

Base A B A B A B

Period

Threshold Value

견우 견료 견정 비노

Fig. 19. Pain Sense of Shoulder on Patient 1

0 10 20 30 40 50

Base A B A B A B

Period

Threshold Value

Fig. 20. Pain Sense of Shoulder on Patient 2

0 10 20 30 40 50

Base A B A B A B

Period

Threshold Value

Fig. 21. Pain Sense of Shoulder on Patient 3

0 10 20 30 40 50

Base A B A B A B

Period

Threshold Value

Fig. 22. Pain Sense of Shoulder on Patient 4

0 10 20 30 40 50

Base A B A B A B

Period

Threshold Value

Fig. 23. Pain Sense of Shoulder on Patient 5

0 10 20 30 40 50

Base A B A B A B

Period

Threshold Value

Fig. 24. Pain Sense of Shoulder on Patient 6

(10)

3. Bayesian 통계 분석

1) 견관절의 통증

전체적으로 견관절의 통증은 95% 신뢰구 간에서 -2.219(-3.213, -1.175)의 결과를 보여 통계학적으로 유의한 감소를 나타내었다. 개 인별 결과도 모든 개체에서 각각 통계학적 으로 유의한 감소를 나타내었다(Table 3, Fig. 25).

node mean sd 2.5% median 97.5% sample

 -2.239 0.5277 -3.305 -2.242 -1.172 20000

 -2.295 0.7045 -3.841 -2.263 -0.9812 20000

 -1.861 0.6138 -2.933 -1.911 -0.5287 20000

 -2.404 0.5965 -3.696 -2.372 -1.289 20000

 -2.44 0.5683 -3.624 -2.417 -1.366 20000

 -2.088 0.7179 -3.398 -2.133 -0.4708 20000 overall -2.215 0.5122 -3.213 -2.219 -1.175 20000

^ 0.5188 1.534 0.001009 0.1061 3.353 20000

Table 3. Patient and Combined Treatment Difference in Response of Measured Shoulder Pain by VAS

Fig. 25. Patient and combined treatment difference in response of measured shoulder pain by VAS

2) 견관절의 수동적 관절운동범위

견관절 외선의 수동적 관절운동범위는

95% 신뢰구간에서 9.992(2.298, 18.49)의 결 과를 보여 통계학적으로 유의한 감소를 나 타내었다. 개인별 결과는 환자 1, 3, 5, 6의 개체에서 통계학적으로 유의한 감소를 나타 내었다(Table 4, Fig. 26). 그러나, 견관절의 외선을 제외한 나머지 동작의 수동적 관절 운동범위는 overall 값과 각 개체별 값 모두 통계학적으로 유의하지 않았다.

 11.46 5.765 1.974 10.85 25.32 20000

 7.966 5.387 -4.423 8.694 17.18 20000

 9.341 4.114 0.9646 9.427 17.44 20000

 10.11 5.244 -0.6099 9.991 21.22 20000

 13.33 5.708 4.22 12.34 25.72 20000

 8.482 4.06 0.1987 8.653 16.34 20000 overall 10.09 4.092 2.298 9.992 18.49 20000

^ 37.29 97.05 0.001531 3.353 259.0 20000

Table 4. Patient and Combined Treatment Difference in Response of Passive Shoulder R.O.M

Fig. 26. Patient and combined treatment difference in response of passive shoulder R.O.M

3) 견관절의 통각 역치

견관절의 통각 역치 중 臂臑의 통각 역치 는 95% 신뢰구간에서 5.05(0.6283, 7.762)의 결과를 보여 통계학적으로 유의하였다. 개인

(11)

별 결과는 환자 2, 3, 5의 개체에서 통계학 적으로 유의하였다<Table 5, Fig. 27>. 그러 나, 臂臑의 통각 역치를 제외한 나머지 穴位 의 통각 역치는 overall 값과 각 개체별 값 모두 통계학적으로 유의하지 않았다.

 3.968 2.899 -3.196 4.731 8.049 20000

 4.923 1.644 1.26 5.062 7.916 20000

 6.841 1.562 4.061 6.827 9.757 20000

 3.989 2.49 -1.731 4.562 7.785 20000

 5.191 0.9224 3.421 5.154 7.254 20000

 3.885 3.017 -3.647 4.701 8.111 20000 overall 4.812 1.757 0.6283 5.05 7.762 20000

^ 8.261 19.36 0.001376 2.009 52.45 20000

Table 5. Patient and Combined Treatment Difference in Response of Pain Sense Point about Binao(

臂臑)

Fig. 27. Patient and combined treatment difference in response of pain sense point about binao(臂臑)

Ⅳ. 고 찰

뇌졸중은 혈관의 병변에 의해 전구증상 없이 갑자기 발생한 국소 또는 전뇌신경증 상이 24시간 이상 지속되는 것으로, 병변이 발생한 혈관에 따른 뇌세포의 손상으로 인 해 시력장애, 운동장애, 언어장애 등으로 다

양한 신경증상을 나타내는 질환을 의미한다

1,15). 뇌졸중은 일단 발병하면 사망하지 않더

라도 半身不遂, 言語不利, 口眼喎斜, 神志不淸과 같은 신체적, 정신적 후유증이 장기적 으로 남아 사회생활을 원만히 할 수 있을 정도로 회복되기 어렵고 재발율 또한 높다

16-17).

중풍의 후유증 중 편마비 환자에 있어서 肩臂痛과 제한된 견관절 가동역은 편마비 환자의 최고 84%에게서 볼 수 있을 만큼 가장 흔히 볼 수 있는 병발 증상이며, 편마 비 환자는 심각한 기능적 손상에도 불구하 고 견관절 외에 다른 관절의 동통에 이환되 는 경우는 드물다고 보고되고 있다^4,18). 그러 나, 견관절의 운동이 상지 운동의 가장 기초 적인 운동이 된다는 점과 肩臂痛과 제한된 견관절 가동역을 경험한 환자들이 그렇지 않은 환자들보다 입원기간이 길고 근력을 비롯한 상지 기능의 회복이 느리며 정신적, 육체적인 일상생활 수행능력도 떨어진다는 점에서 肩臂痛 및 견관절 가동역의 치료는 편마비 환자의 능동적 재활 과정에 있어서 매우 중요한 의미를 갖는다^19-20).

肩臂痛 및 제한된 견관절 가동역을 나타 내는 편마비 환자는 종종 마비의 정도가 심 하고 견관절 아탈구 혹은 손의 부종을 동반 하며 통증은 어깨에 국한되는 경우도 있지 만 주관절이나 손에서 통증을 느끼기도 한 다²¹⁾. 상완이두근건이나 극상근건의 압통이 종종 관찰되고 대개 관절을 움직일 때 혹은 팔을 늘어뜨리고 있을 때 통증을 느끼게 되 며 상완을 외회전시킬 때와 외전시킬 때 가 장 통증이 심하고 관절운동범위가 제한된다

(12)

21). 또한 수면에 장애를 초래할 만큼 야간의 통증이 심한 경우도 많다²¹⁾. 이에 대하여 서 양의학에서는 견관절 아탈구, 견수증후군 등 다양한 원인을 제시하면서 가장 중요한 원 인 요소로 견관절의 아탈구와 구축으로 인 한 강직성을 지적하고 있다^4-7). 견관절의 아 탈구는 편마비 환자의 견관절에서 볼 수 있 는 가장 흔한 합병증 중의 하나이며, 이것은 통증과 관절 운동 장애를 일으키고 관절 구 축을 초래하여 결과적으로 견관절의 강직성 을 야기시킨다⁷⁾. 이에 대한 치료로는 관절 운동, 전기자극법, 초음파, 테이핑, 운동점 차단술과 이온삼투요법 등 여러 치료법이 시도되어 왔으나 명확한 병인론이나 치료법 에 대해서는 논란이 되고 있다⁸⁾.

한의학에서는 중풍 편마비 환자의 肩臂痛 및 제한된 견관절 가동역의 일반 증상이 견 관절의 동통 및 동통으로 인한 활동장애, 환 부의 熱, 冷, 痲木, 痺痛, 頸部 및 肩背部, 臀部로의 방산통, 환부의 압통, 관절 구축으로 인한 운동 제한 및 불능 등이 있음을 인식 하고, 중풍으로 인한 偏枯證 과 痺證의 범주 에 포함시켜 肩痺, 漏肩風, 凝結肩 등이라 하였으며, 치료는 肩臂痛의 치료에 준하여 침 치료, 뜸 치료, 약물 치료, 한방 물리 치 료 등이 시도되어 왔다^6,9).

肩臂痛의 침 치료는 黃帝內經 및 鍼灸甲乙經에 그 기록이 있을 만큼 肩臂痛에 가장 오랫동안 다양하게 응용되어 왔다¹²⁾. 肩臂痛 의 치료 穴位 중 역대 문헌에 공통적으로 나타나는 鍼灸療穴의 經絡 분포를 살펴 보 면 三陽經絡의 經穴들이 다용되었음을 알 수 있으며, 肩髃, 肩髎, 肩井, 曲池, 合谷 등

은 현재까지도 가장 많이 사용되고 있다¹²⁾. 최근에는 肩臂痛의 기존 치료법인 침 치 료 및 뜸 치료, 약물 치료와 함께 약물요법 과 침요법을 배합한 新鍼療法인 약침요법이 임상에서 많이 응용되고 있다²²⁾. 약침요법은 辨證論治에 입각한 약물요법과 經絡理論을 응용한 침요법을 배합하여 약물요법과 침요 법의 장점을 결합한 치료법으로 특정 경혈 에 약침액을 자입하여 경맥의 기능을 조절 함으로써 치료효과를 극대화시키는 치료법

이다^22-23). 특히, 중풍에 대한 약침요법은 단

기적인 효과뿐만 아니라 후유증기 등에도 장기적으로 사용되어 우수한 효과를 나타내 며²³⁾, 중풍환자의 肩臂痛에 생강약침요법, 봉약침요법 등의 약침요법을 응용한 논문이 지금까지 보고되고 있다^9,24). 임상에서 근골 격계 질환과 신경계 질환, 면역계 질환에 다 양하게 응용하는 봉약침요법은 약 2000여년 전의 서적으로 알려진 마왕퇴 의서에 그 기 록이 있을 정도로 오랜 기간 동안 임상에서 활용되어 왔다^10,25). 예전에는 直刺法을 이용 하여 벌의 침을 직접 환부에 대고 찌른 다 음 재빠르게 뽑는 방법을 실시했으나, 최근 에는 약침요법의 형태와 동일한 방법을 이 용하여 벌에서 추출한 봉약침 분말을 생리 식염수 등으로 희석한 藥液을 주사기에 넣 고 穴位에 자입하는 방법을 실시하고 있다

10,26). 봉약침요법은 苦, 辛, 平한 蜂毒의 性

味와 항염, 진통, 해열, 시술 혈위의 지속적 인 온열자극, 면역기능 강화 및 활성, 항암 효과 등의 효능을 이용하므로^10,27), 신경계 및 근골격계 질환으로 볼 수 있는 중풍 후 유증 환자의 肩臂痛과 제한된 견관절 가동

(13)

역의 치료에 적극적으로 응용할 수 있다.

본 연구는 중풍 후유증으로 인한 肩臂痛 및 제한된 견관절 가동역을 보이는 6례의 환자를 대상으로 단일 사례 연구 방법 (single subject design)을 응용하여, 봉약침 요법을 시술한 후의 견관절 통증 및 수동적 관절운동범위와 통각 역치의 변화 양상을 시각적 그래프와 Bayesian 통계 분석법을 통하여 분석하였다.

봉약침요법은 大腸經의 肩髃와 臂臑, 三焦經의 肩髎, 膽經의 肩井에 刺鍼하였다. 肩髃 는 중풍 후유증의 片麻痺 ․ 肩臂痛 ․ 肩關節痛, 臂臑는 上肢痲痺 ․ 肩臂痛, 肩髎는 肩臂痛 ․ 肩重擧上不能, 肩井은 중풍 후유 증의 片麻痺 ․ 肩背痛에 응용하며, 역대 문 헌 및 현재까지 肩臂痛에 가장 많이 사용하 는 穴位들이다^12,28).

단일 사례 연구 방법(single subject design)은 임상적인 환경에서 다용하는 연구 방법으로 단일 피험자 혹은 2명 이상의 피 험자를 한 집단으로 간주하여 장시간에 걸 쳐 집중적으로 분석하기 때문에 변수의 통 제가 용이하고 연구대상간의 개인적인 차이 를 배제할 수 있어 오차분산의 최소화와 처 치분산의 최대화라는 실험설계의 궁극적인 목표 달성이 가능하다는 장점이 있다¹¹⁾. 특 히, 한의학적 치료 연구처럼 표본의 개체수 가 적어 실험 ․ 대조군 연구가 불가한 경 우나 불특정한 변수가 돌발적으로 자주 발 생하는 임상적인 환경에서 사용하기 적합한 방법이며²⁹⁾, 각 개체에 동일하게 주어지는 치료의 유의성 판단에 좀 더 높은 신뢰성을 부여한다. 단일 피험자 시험(single patient

trial)은 A와 B의 기간이 3회 이상 반복되는 ABABAB type이나 BABABA type의 연구 가 일반적이므로³⁰⁾, 본 연구는 ABABAB type으로 설정하여 기본 조사 기간(Base) 4 일을 선행한 후 봉약침요법 시행시기(A)와 봉약침요법 미시행기(B)를 각 4일씩 3회 교 차하는 방법을 선택하였다. 단일 사례 연구 방법(single subject design)에서 시각적 분석 과 통계적 분석은 그 일치율이 86%에 이르 고 민감도, 특이도, 양성예측도 등의 측면에 서도 높은 상관성을 보였다는 보고^31-32)에 의하여 본 연구에서도 시각적 분석과 통계 적 분석을 함께 활용하였다.

시각적 분석 결과, VAS를 이용하여 평가 한 견관절의 통증은 봉약침요법의 시행기간 (A)에는 호전되었다가 봉약침요법의 미시행 기간(B)에는 다시 악화되거나 호전된 상태 로 어느 정도 유지되는 양상을 보였다<Fig.

1-6>. 그러나, 각도기를 사용한 견관절의 수 동적 관절운동범위 및 통각계를 사용한 견 관절 주위 4개 穴位의 통각 역치는 전체적 으로 봉약침요법의 시행기간(A)의 변화와 봉약침요법의 미시행기간(B)의 변화와의 뚜 렷한 차이가 없었으며, 다만, 견관절의 수동 적 관절운동범위 변화는 임상연구 시작일에 서 종료일로 갈수록 점차적인 호전 양상이 있었다<Fig. 7-24>.

통계적 분석은 Bayesian 통계의 하나인 Hierarchical Bayesian model을 이용하였다.

Bayesian 통계는 사후분포 또는 사후밀도함 수를 근간으로 모수, 결측치, 예측치 등 관 심 있는 모든 것들에 대한 불확실성을 확률 분포로써 나타낸 것이다³³⁾. Bayesian 통계는

(14)

기존의 고전적인 분석 방법에 비하여 유용 한 사전정보의 사용을 가능하게 하며 무 정 보적 사전 분포를 이용하므로 사전정보가 거의 없더라도 신뢰할 수 있는 추론을 유도 할 수 있고, 표본의 크기가 작을 때에 상대 적으로 더 신뢰성 있는 분석을 할 수 있으 며 개인의 신뢰를 추론에 반영할 수 있다는 장점이 있다^33-34). Bayesian 통계는 1990년대 중반 이후로 관련 논문 및 서적이 급증하고 있는데, 이는 컴퓨터의 발달로 사후밀도함수 의 계산이 용이해졌고, Bayesian paradigm 이 개념적으로 간단하고, 직관적 ․ 확률적 타당성이 있으며 해석의 용이함이 있기 때 문이라고 분석되고 있다³³⁾.

통계적 분석 결과, 견관절의 통증은 95%

신뢰구간에서 -2.219(-3.213, -1.175)의 결과 를 보여 통계학적으로 유의한 감소를 나타 내었다. 개인별 결과도 모든 개체에서 통계 학적으로 유의한 감소를 나타내었다<Table 3, Fig. 25>. 견관절의 수동적 관절운동범위 와 견관절 주위 4개 穴位의 통각 역치는 견 관절 외선의 수동적 관절운동범위와 臂臑의 통각 점수에서 유의한 결과를 나타내었다.

견관절 외선의 수동적 관절운동범위는 95%

신뢰구간에서 9.992(2.298, 18.49)의 결과를 보여 통계학적으로 유의한 감소를 나타내었 고, 개인별 결과는 환자 1, 3, 5, 6의 개체에 서 통계학적으로 유의한 감소를 나타내었다

<Table 4, Fig. 26>. 臂臑의 통각 역치는 95% 신뢰구간에서 5.05(0.6283, 7.762)의 결 과를 보여 통계학적으로 유의하였고, 개인별 결과는 환자 2, 3, 5의 개체에서 통계학적으 로 유의하였다<Table 5, Fig. 27>. 그러나,

견관절의 외선을 제외한 나머지 동작의 수 동적 관절운동범위와 臂臑의 통각 역치를 제외한 나머지 穴位의 통각 역치는 overall 값과 각 개체별 값 모두 통계학적으로 유의 하지 않았다<Table 4-5, Fig. 26-7>.

본 연구는 시행 기간과 미시행 기간을 연 속적으로 설정하여 시행 기간이 미시행 기 간에 미치는 이월 효과의 통제가 불투명하 며, 통계 분석 결과 일부 평가 항목 외에는 유의한 결과가 도출되지 못 하였다는 한계 점이 있다. 또한, 기존의 단일 사례 연구 방 법(single subject design)의 일반적인 결과와 달리 시각적 분석과 통계적 분석이 일부 평 가 항목 외에는 일치하지 않는다는 문제점 이 있다.

그러나, 비록 이월 효과의 통제가 불투명 하나 각 기간마다 2번씩 치료 성적을 평가 하여 시행 기간의 마지막 처치일과 미시행 기간의 마지막 평가일과의 간격이 4일이 되 도록 설정하였고, 단일 사례 연구 방법 (single subject design)의 기본형인 AB type 보다 유의성을 강화한 단일 피험자 시험 (single patient trial)의 일반적인 형식인 ABABAB type을 사용하여 하여 외부 효과 에 대한 독립된 개체의 반복되는 변화 양상 을 관찰¹¹⁾하고자 하는 단일 사례 연구 방법 의 목적을 달성하고자 하였다. 또한, 견관절 의 통증과 견관절 외선의 수동적 관절운동 범위, 臂臑의 통각 역치 등에서는 통계학적 으로 유의한 결과가 나왔으며, 특히 견관절 통증의 경우 시각적 분석 및 통계적 분석 모두에서 유의한 결과가 도출되었다. 그리 고, 견관절의 수동적 관절운동범위 6개 항목

(15)

모두 연구 중반까지는 시각적 분석상 유의 한 결과가 나왔다는 점에서 본 연구를 보고 하였다. 이에 봉약침의 苦, 辛, 平한 性味를 이용한 항염 및 진통, 온열자극의 효능^10,27) 이 신경계와 근골격계 증상이 병발된 증후 로 이해되는 중풍 후유증으로 인한 肩臂痛 및 제한된 견관절 가동역에 대하여 일정 부 분 유효한 효과를 보여준다고 사료된다. 특 히, 중풍 후유증으로 인한 肩臂痛 및 제한된 견관절 가동역이 한의학적으로 濕 및 寒證 에 해당²⁴⁾되는 점을 고려할 때, 봉약침요법 의 효능 중 온열자극의 영향이 가장 크다고 판단된다. 향후 시행 기간과 미시행 기간을 좀 더 반복적으로 교차시키고 이월 효과를 확실히 통제한 단일 사례 연구 방법(single subject design)을 개발하여, 중풍 후유증으 로 인한 肩臂痛 및 제한된 견관절 가동역을 호소하는 환자에 대한 봉약침요법에 관한 연구가 누적되어야 한다고 사료된다.

Ⅴ. 결 론

중풍 후유증으로 인한 肩臂痛 및 제한된 견관절 가동역에 대한 봉약침요법의 효과를 관찰하기 위하여 2007년 8월부터 10월 사이 입원하였던 환자 6명을 대상으로 봉약침요 법을 시행하여 다음과 같은 결과를 얻었다.

1. 시각적 분석 결과, VAS를 이용하여 평 가한 견관절의 통증은 봉약침요법의 시행기 간(A)에는 호전되었다가 봉약침요법의 미시 행기간(B)에는 다시 악화되거나 호전된 상 태로 어느 정도 유지되는 양상을 보였다. 그

러나, 각도기를 사용한 견관절의 수동적 관 절운동범위 및 통각계를 사용한 견관절 주 위 4개 穴位의 통각 역치는 봉약침요법의 시행기간(A)의 변화와 봉약침요법의 미시행 기간(B)의 변화와의 뚜렷한 차이가 없었으 며, 다만, 견관절의 수동적 관절운동범위는 임상연구 시작일에서 종료일로 갈수록 점차 적인 호전 양상이 있었다. 시각적 분석 결과 에서 봉약침요법이 견관절의 통증에 효과가 있었던 것으로 사료된다.

2. Bayesian 통계 분석 결과, 견관절의 통 증 및 견관절 외선의 수동적 관절운동범위, 臂臑의 통각 역치는 95% 신뢰구간에서 통 계학적으로 유의한 감소를 나타내었다. 그러 나, 견관절의 외선을 제외한 나머지 동작의 수동적 관절운동범위와 臂臑의 통각 역치를 제외한 나머지 穴位의 통각 역치는 overall 값과 각 개체별 값 모두 통계학적으로 유의 하지 않았다. 통계적 분석 결과에서 봉약침 요법이 견관절의 통증 및 견관절 외선의 수 동적 관절운동범위, 臂臑의 통각 역치에서 유의한 효과가 있었던 것으로 사료된다.

이상의 연구 결과, 중풍 후유증으로 인한 肩臂痛 및 제한된 견관절 가동역을 호소하 는 환자에 대한 봉약침요법이 일정 부분 유 효한 효과를 보여준다는 점을 알 수 있었다.

향후 시행 기간과 미시행 기간을 좀 더 반 복적으로 교차시키고 이월 효과를 확실히 통제한 단일 사례 연구 방법(single subject design)을 개발하여, 중풍 후유증으로 인한 肩臂痛 및 제한된 견관절 가동역을 호소하

(16)

는 환자에 대한 봉약침요법에 관한 연구가 누적되어야 한다고 사료된다.

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