대한소화기학회지 2005;46:255-261
비효율 식도운동과 위식도 역류질환의 관계
순천향대학교 의과대학 내과학교실, 소화기연구소
김성환․이준성․임희혁․황경란․정인섭․홍수진․유창범․김진오․조주영․이문성․심찬섭․김부성
The Relationship between Ineffective Esophageal Motility and Gastro-esophageal Reflux Disease
Seong Hwan Kim, M.D., Joon Seong Lee, M.D., Hee Hyuck Im, Kyoung Ran Hwang, In Seop Jung, M.D., Su Jin Hong, M.D., Chang Beom Ryu, M.D., Jin Oh Kim, M.D., Joo Young Jo, M.D., Moon Sung Lee, M.D., Chan Sup Shim, M.D., and Boo Sung Kim, M.D.
Department of Internal Medicine, Institute for Digestive Research, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul, Korea
Background/Aims: Ineffective esophageal motility (IEM) is a distinct manometric entity characterized by a hypocontractile esophagus. Recently, IEM replaced the nonspecific esophageal motility disorder (NEMD), and its associations with gastro-esophageal reflux disease (GERD) and respiratory symptoms are well known. We evaluated the relationship of IEM with GERD, and the diagnostic value of IEM for GERD. Methods: We retrospectively analyzed recent 3-year (Jan. 1998-Sep. 2002) datas of esophageal manometry, acid perfusion test and simultaneous 24 hr-ambulatory pH-metry with manometry studies in 270 consecutive patients with esophageal and/or GERD symptoms. The prevalence of IEM in GERD group and non-GERD group, and the variables of pH-metry and manometry among esophageal motility disorders were compared. In addition, the sensitivity, speci- ficity, positive predictive value, negative predictive value of IEM, esophageal symptom, and acid perfusion test for GERD were calculated. Results: There was no significant difference in IEM prevalence rate between GERD group and non-GERD group. In addition, there was no significant difference in GERD prevalence rate and esophageal acid clearance in variety of motility disorder groups. Total percent time of pH ＜4 in IEM group did not show any difference when compared with other groups except in the achalasia group. In regard of diagnostic value to detect GERD, all positive results showed high specificity (97%) in IEM with esophageal symptom and positive acid perfusion test. Conclusions: The diagnosis of IEM using esophageal manometry in patients with various esophageal symptoms does not strongly suggest on association with GERD. However, IEM with con- comitant esophageal symptoms and positive acid perfusion test has diagnostic values for GERD. (Korean J Gastroenterol 2005;46:255-261)
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Key Words: Ineffective esophageal motility; Gastro-esophageal reflux disease; Motility disorders
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Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University Hospital, 657 Hannam-dong, Yongsan-gu, Seoul 140-743, Korea Tel: +82-2-709-9202, Fax: +82-2-709-9696
E-mail: joonlee@hosp.sch.ac.kr ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
접수: 2005년 5월 16일, 승인: 2005년 7월 8일
연락처: 심찬섭, 140-743, 서울시 용산구 한남동 657번지 순천향대학교 부속병원 소화기내과
Tel: (02) 709-9202, Fax: (02) 709-9696 E-mail: joonlee@hosp.sch.ac.kr
256 대한소화기학회지: 제46권 제4호, 2005
서 론
식도 운동장애의 새로운 분류인 비효율 식도운동(ineff- ective esophageal motility, IEM)은 저진폭 수축파 또는 비진 행 수축파로 나타나는 식도 운동장애이며 식도 산 청소능의 결함을 보이는 위식도 역류질환과 관련된 일차 식도 질환이 다.1,2 비효율 식도운동은 기존의 비특이 식도운동장애(non- specific esophageal motility disorder, NEMD)를 대체하는 개 념으로 식도 내압검사에서 나타나는 질환이며,2 위식도 역 류질환 환자에서 비효율 식도운동장애의 유병률은 49.9%이 다.2 또한 위식도 역류질환과 관련된 호흡기 증상을 보이는 환자에서 관찰되는 가장 흔한 식도운동 이상이 비효율 식도 운동이라는 보고가 있어 비효율 식도운동과 위식도 역류질 환과의 연관성에 대한 관심이 많아지고 있다.3 그러나 이는 비효율 식도운동 환자의 일부에서만 24시간 식도 pH 검사 를 시행하였거나,1 동양인 중에서도 위식도 역류질환이 의 심되는 경우를 대상으로 한 연구로2 충분한 근거가 부족하 다. 또한 임상적으로 비효율 식도운동이 보인 경우 위식도 역류질환에 대한 진단 가치에 대해서는 알려진 바가 없고, 특히 우리나라에서는 비효율 식도운동뿐만 아니라 위식도 역류질환의 전형적인 증상이나 식도 산 부하검사 등의 진단 민감도나 특이도조차도 잘 알려져 있지 않다.
따라서 저자들은 비효율 식도운동의 위식도 역류 질환과 의 관련성을 평가하기 위해 다양한 식도 증상을 호소하는 환자들을 대상으로 식도 내압검사와 산 관류 검사, 24시간 보행 식도 pH 및 내압검사를 시행하여 위식도 역류질환이 있는 환자군과 없는 환자군에서 비효율 식도운동의 유병률 을 알아보고, 또한 일차 식도 운동장애군에서 운동 지표와 역류 지표들을 비교 분석하며 위식도 역류질환과 비효율 식 도운동과의 연관성을 재조명하고, 임상에서 진단 표지자로 서 비효율 식도운동의 가치를 조사하였다.
대상 및 방법
1. 대상
1998년 1월부터 2002년 9월까지 식도증상 또는 역류증상 (연하곤란, 흉통, 흉부 작열감, 위산 역류, 식도 이물감, 후두 증상, 만성 기침 등)으로 본원을 찾은 환자 중 심장 질환, 교 원 질환 및 기타 식도 내압검사에 영향을 줄 수 있는 전신 질환이 없으며 식도 내압검사, 식도 산 관류 검사와 24시간 보행 식도 pH 및 내압검사를 동시에 시행한 환자 270명을 대상으로 의무 기록과 검사 자료를 후향 분석하였다. 남자 123예, 여자 147예로 성비에 차이는 없었으며 나이는 49±
13세(평균±표준편차)였다. 270명 대상 환자 중 식도 내압검
사에서 정상으로 분류되었던 63명을 정상 대조군으로 하였 다.
2. 방법
1) 식도 증상 평가
저자 교실에서 고안한 식도 증상에 대한 설문지는 연하곤 란, 흉통, 흉부 작열감, 위산 역류, 식도 이물감, 후두 증상 및 만성 기침 등을 포함하여 증상의 시기, 빈도 및 강도에 대한 질문으로 구성하였으며, 약물 복용, 음주, 흡연, 위식도 질환, 수술력 등의 과거력이 포함되었다. 설문지는 환자가 직접 작성하여 간호사가 확인 후 보완하였고 내용이 모호한 경우 의사가 면담으로 확인하였다.
2) 식도 내압검사
식도 내압검사는 식도 운동에 영향을 줄 수 있는 흡연, 음 주, 약물 등을 검사 1-3일 전부터 중단시켰으며 proton pump inhibitor는 검사 1주 전부터 금하였다. 검사는 8시간 이상 금식 후 오전에 실시하였다. 바로 누운 자세에서 도관을 비 강을 통해 삽관하였다. 도관은 8개의 최하부 측공으로부터 각각 1, 2, 3, 5, 10, 15, 20 cm 상방에 측공이 위치한 poly- ethylene 도관(EMC8, 외경 4.5 cm, 내경 0.8 cm, Synthetics Medical, Stockholm, Sweden)을 사용하였다. 각 측공은 세압 주입장치에 연결하여 공기를 제거한 증류수를 분당 0.6 mL 로 계속 주입하면서 각 부위의 압력변화를 PC Polygraf HR (Synthetics Medical, Stockholm, Sweden)을 이용하여 분석하 였다. 고정 당김법(stationary pull-through)으로 하부식도 괄약 근의 위치를 확인하고 체부 연동운동은 측공의 위치를 원위 부로부터 하부식도 괄약근 상방 3, 8, 13, 18, 23 cm에 위치 시킨 후, 물 5 mL를 30초 간격으로 10회 이상 삼키게 하여 식도 체부 각 부위에서 수축압, 수축파 기간, 수축파 속도 등을 측정하였다. 결과 분석을 토대로 아칼라지아, 미만 식 도경련, 호두까기 식도, 고압 하부식도 괄약근, 비효율 식도 운동, 정상으로 나누었고, 비효율 식도운동은 하부식도 괄 약근 상방 3, 8 cm의 원위부 식도에서 연동운동의 진폭이 30 mmHg 이하이거나 비진행 수축파가 전체 물 연하(wet swallow)의 30% 이상일 때로 정의하였다.
3) 식도 산 관류 검사(Bernstein test)
식도 내압검사 후 도관 측공이 환자의 하부식도 괄약근 상방 5 cm에 오도록 위치시킨 후 먼저 생리식염수를 3-5분 간 분당 7-8 mL 속도로 마지막 측공을 통해 주입하고 이어 서 환자가 알지 못하도록 0.1 N HCl을 동일한 속도로 주입 시켰으며, 총 10분간 0.1 N HCl을 투여해도 흉통이나 흉부 작열감이 없는 경우를 음성으로 판정하였고, 증상이 있는 경우는 바로 생리식염수로 교환 후 증상이 완화되거나 없어
김성환 외 11인. 비효율 식도운동과 위식도 역류질환의 관계 257
지고, 이때 다시 0.1 N HCl을 투여하면 증상이 나타난 경우 를 양성으로 하였으며, 그 이외의 경우를 불명확(equivocal) 으로 분류하였다.
4) 24시간 보행 식도 pH 및 운동검사
산도 보정 후 안티모니 전극(Microcrystant antimony, Syne- tics Medical, Stockholm, Sweden) 도관을 비강을 통하여 삽입 하였다. 전극 끝 부분은 식도 내압검사로 확인된 하부 식도 괄약근의 위치를 기준으로 상부 5 cm 부위에 위치시켰으며 기준 전극을 흉벽에 부착시킨 후 휴대용 기록기(Digitrapper 2 Mb/4 Mb, Synetics Medical, Stockholm, Sweden)에 연결하여 23시간 이상 측정하였고 흉통이 있거나 음식을 섭취하거나 누울 때마다 휴대용 기록기에 각각 지정된 단추를 연속 두 번 누르게 하고 동시에 일기를 작성하게 하였다. 기록된 자 료는 분석 프로그램(Multigram ver 6.31, Synetics Medical, Stockholm, Sweden)을 이용하여 분석하였다.
위식도 산 역류의 정도를 평가하기 위해 산 역류의 지표 중 pH 4 미만인 시간의 백분율(%time pH ＜4.0)을 전체, 기립 위, 앙와위로 나누어 비교 분석하였고 전체 역류 횟수 (number of reflux episodes), 5분 이상 지속된 역류 횟수, 가 장 긴 역류 시간, DeMeester 점수, 식도 산 청소능 등의 다 양한 지표들을 분석하였다. 식도 산 청소능은 pH 4 미만인 총시간을 역류 횟수로 나눈 평균 역류시간으로 정하였다.
24시간 식도 운동검사는 효율 연동운동(effective peristalsis, EF), 효율 추정(possibly effective, PE), 비효율(ineffective, IE) 연동운동 등으로 분류하였으며, 효율 연동운동은 연동운동 이 완전하게 일어나면서 적합한 진폭을 보인 경우, 효율 추 정은 연동운동이 완전하게 일어나지만 진폭이 부적합한 경 우, 비효율 연동운동은 연동운동이 완전하지 않거나 전파가 일어나지 않는 경우로 정의하였다. 위식도 역류질환의 진단 기준은 pH 4 미만 시간의 백분율이 총 기록의 4.5% 이상인 경우로 하였다.
5) 분석
위 검사 결과를 토대로 먼저 위식도 역류질환군과 타 질 환군 사이의 비효율 식도운동의 유병률을 비교하였고, 식도 내압검사를 기준으로 여러 식도 운동장애를 분류하고 이들 각 질환군 사이에 산도 검사의 변수들과 식도 산 청소능을 비교하여 비효율 식도운동군과 다른 식도운동장애 사이에 위식도 역류질환을 시사하는 소견에 차이가 있는지 분석하 였다. 위식도 역류질환에 대한 비효율 식도운동의 진단 민 감도, 특이도, 양성 예측률, 음성 예측률을 구하였다. 통계 분석은 위식도 역류질환군과 비위식도 역류질환군으로 나 누어 비효율 식도운동 유병률을 Chi-sqaure 검정으로 비교, 평가하였으며, 산 역류의 여러 지표와 운동 지표들과의 비
교 분석에는 ANOVA검사를 이용하였다. p값이 0.05 미만일 때 유의하다고 판단하였다.
결 과
1. 비효율 식도운동의 유병률
위식도 역류질환을 pH 4 미만 시간 백분율이 총 기록의 4.5% 이상인 경우로 정의하였을 때 270명 중 48명이 위식도 역류질환으로 진단되었으며 이 중 17명(35.4%)을 비효율 식 도운동으로 진단할 수 있었다. 나머지 222명의 비위식도 역 류질환 환자 중 51명(22.9%)이 비효율 식도운동으로 진단되 었으나 유병률은 두 군 간에 차이가 없었다(Fig. 1).
2. 여러 식도 운동장애에서 위식도 역류질환의 유병률
식도 내압검사 결과 아칼라지아 30예, 미만 식도경련 4예, 호두까기 식도 41예, 고압 하부식도 괄약근 14예, 비효율 식 도운동 68예, 비효율 식도운동을 제외한 비특이 식도 운동 장애 6예, 기타 이상 44예, 정상 63예였다. 정상이면서 산 관 류 검사에서 양성인 군 16예는 따로 분류하였다.
식도 운동 장애에서 위식도 역류질환의 유병률은 아칼라 지아 6.7% (2/30), 미만 식도경련 0% (0/4), 호두까기 식도 14.6% (6/41), 고압 하부식도 괄약근 7.7% (1/14), 비효율 식 도운동은 25% (17/68), 비특이 식도 운동장애 33.3% (2/6)였 다. 정상 대조군에서는 16.7% (10/63), 그리고 정상이면서 산 관류 검사에서 양성인 군에서는 25% (4/16) 등으로 비효율 식도운동군과 이외 각각의 식도 운동장애군 간에 유의한 차
Fig. 1. Prevalence of IEM in GERD and in non-GERD. There is no significant difference in the prevalence of IEM between two groups (35.4% vs 22.9%, p＞0.05).
* Percent of time pH ＜4; ＞4.5% of total record.
IEM, ineffective esophageal motility; GERD, gastro-esophageal reflux disease.
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이는 없었다(Fig. 2).
3. 각 식도 운동장애군 간 산역류 지표 비교
각 식도 운동장애군에서 pH 4 미만 시간의 총 백분율(중 앙값)은 아칼라지아 0.23%, 미만 식도경련 0.96%, 호두까기 식도 0.55%, 고압 하부식도 괄약근 1.0%, 비효율 식도운동 1.48%, 비특이 식도 운동장애 0.97%, 정상 대조군 0.70%, 정 상이면서 산 관류검사 결과 양성인 군 1.85%로 비효율 식도
운동은 아칼라지아군에 비해서는 유의하게 높았으나(중앙 값 1.48% vs 0.23%, p＜0.05), 다른 군과 차이는 없었다(Fig.
3). 또한 자세 변동에 의한 차이, 즉 기립위 및 앙와위에서 도 별 다른 유의한 차이는 없었다.
4. 각 식도 운동장애군들의 식도 산 청소능 비교
각 식도 운동장애군에서 식도 산 청소능을 나타내는 평균 역류시간(단위, 분)을 보았으나 비효율 식도운동군과 다른 운동장애군 간에 유의한 차이는 없었다(Fig. 4).
5. 효율 연동운동의 백분율 비교
연동운동지표는 각 군 간에 차이는 없으나 효율 연동운동 의 백분율 중앙값이 아칼라지아 3%, 미만 식도경련 28%, 호 두까기 식도 26%, 고압 하부식도 괄약근 20%, 비효율 식도 운동 16%, 비특이 식도 운동장애 18%, 정상 대조군 28%로 비효율 식도운동군이 호두까기 식도군에 비해 유의하게 낮 았고(16%: 26%, p＜0.05), 아칼라지아군에 비해서는 유의하 게 높았다(16%: 3%, p＜0.05) (Fig. 5).
6. 위식도 역류질환에 대한 특이도, 양성 예측률, 음성 예측률
비효율 식도운동 단독으로는 민감도 34%, 특이도 74%, 양성 예측률 21%, 음성 예측률 85%였으며, 전형적인 식도 증상만 있을 경우는 민감도 63%, 특이도 58%, 양성 예측률 23%, 음성 예측률 89%였다. 산 관류 검사만 양성일 경우는 민감도 27%, 특이도 82%, 양성 예측률 23%, 음성 예측률 Fig. 2. Prevalence of GERD in motility disorders. There are no
significant differences in the prevalence of GERD between IEM and primary esophageal motor disorders.
GERD, gastro-esophageal reflux disease; DES, diffuse esophageal spasm; NE, nutcracker esophagus; HLES, hypertensive low eso- phageal sphincter; IEM, ineffective esophageal motility; NEMD, nonspecific esophageal motility disorder; BT+, positive Berstein (acid perfusion) test.
Fig. 3. The comparison of time percent of pH ＜4 in primary eso- phageal motility disorders. The median value of total time percent of pH ＜4 of IEM group is higher than that of the achalasia group (median value; 1.5% vs 0.2%, p＜0.05).
DES, diffuse esophageal spasm; NE, nutcracker esophagus; HLES, hypertensive low esophageal sphincter; IEM, ineffective esophageal motility; NEMD, nonspecific esophageal motility disorder.
Fig. 4. The comparison of esophageal acid clearance in primary eso- phageal motility disorders. There is no significant difference in mean reflux time of esophageal clearance between IEM and primary eso- phageal motor disorders.
DES, diffuse esophageal spasm; NE, nutcracker esophagus; HLES, hypertensive low esophageal sphincter; IEM, ineffective esophageal motility; NEMD, nonspecific esophageal motility disorder; BT+, positive Berstein (acid perfusion) test.
Kim SH, et al. The Relationship between Ineffective Esophageal Motility and Gastro-esophageal Reflux Disease 259
85%이었다. 특이도는 비효율 식도운동과 식도 증상이 동반 된 경우 90%, 비효율 식도운동이 산 관류 검사 양성과 동반 된 경우는 95%, 비효율 식도운동에 산 관류 검사 양성과 전 형적인 식도 증상이 모두 동반되었을 때는 97%로 높았다 (Table 1).
고 찰
식도 내압검사에서 과거에는 비특이 식도 운동장애로 분 류되었던 경우 중 고진폭 수축파와 연장된 연동 수축을 특 징으로 하는 군을 따로 분류하여 호두까기 식도로 정의해왔 다. 그러나 정의 당시 30% 이상 저진폭의 비진행 수축을 보 였던 일부는 특별히 평가하지 않았다.4
1997년 기존의 비특이 식도 운동장애를 대체하는 개념으 로 제안된 비효율 식도운동은 하부식도 괄약근 상방 원위부 식도에서 30 mmHg 이하의 저진폭 수축파나 비진행 수축이 전체 물 연하의 30% 이상일 경우로 정의되며1 이후 많은 연 구에서 위식도 역류질환과의 연관성이 제시되었다. 비효율 식도운동이 위식도 역류질환에서 가장 흔한 운동 장애로 만 성 기침이나 천식과 유의한 관계가 있으며, 특히 식도 산 청 소능이 흉골하 작열감을 동반한 위식도 역류질환군보다 호 흡기 증상을 동반한 군에서 유의하게 저하되어 있다.2 또한 위식도 역류질환의 가장 흔한 식도운동 이상은 비효율 식도 운동으로 저압 하부식도 괄약근(hypotensive LES)보다 흔하
게 관찰된다.2 이는 역류 증상을 동반한 다수 천식환자에서 식도 운동장애를 가지고 있다는 사실과 관련해 식도 외 증 상으로 호흡기 증상을 동반하는 위식도 역류질환에서 주된 식도운동 이상이 비효율 식도운동임을 추측하게 한다.
위식도 역류질환의 병인에 관해서는 많은 연구가 있었으 나, 하부식도의 일시적 이완(transient lower esophageal sphinc- ter relaxation)이 가장 중요하고,4-9 그 외 식도 열공 헤르니 아, 복압의 상승, 하부식도 괄약근압의 감소 등이 원인으로 알려져 있다. 이러한 인자들에 의해 역류된 위산은 식도의 일차 또는 이차 체부 연동운동과 타액의 중화 작용에 의해 대부분 제거된다.10,11
과거부터 식도염에 의해서 식도 운동장애가 나타난다는 것이 보고되었고,12 특히 역류 식도염이 있는 경우는 비효율 식도운동이 주요한 병인이며, 이에 관한 여러 보고들이 있 으나 그 빈도에는 많은 차이가 있다.1-3 비효율 식도운동과 같은 식도 운동장애가 선행하면서 역류 식도염과 같은 위식 도 역류질환이 발생할 것13,14이라는 주장과 위식도 역류질 환에 의해 식도 운동장애가 발생할 것15-17이라는 논란이 아 직까지 해결되지 않은 채 논의되고 있다.18 후자는 역류된 산으로 식도 점막에 염증이 발생하고 점막하층의 부종이 생 기며 근섬유의 소실이 발생하고 점막하층에 콜라겐이 침착 되는 일련의 현상 때문에 비효율 식도운동과 같은 식도 운 동장애를 일으키며, 비만세포 탈과립으로 인해 분비된 염증 매개물질들이 식도 평활근이나 신경세포에 영향을 미칠 수 있다.19
실제 동물실험에서는 식도 점막의 염증이 하부식도 괄약 근의 기계적인 특성에 영향을 미쳐서 산 유입에 의해 긴장 도가 감소하며 근육의 활력 감소가 염증에 의한 조직 손상 정도에 비례한다.20 또한 식도 내의 반복적인 산 주입으로 식도 체부의 수축압이 감소하고 일차 식도 연동운동이 일어 나지 않으며 반복적인 자연 수축이 발생하는 등 식도 평활 근의 수축 기능 변화와 수축에 대한 신경 조절 변화가 발생
한다.15,21 여러 가지 결과로 미루어 위식도 역류질환에서 식
Fig. 5. The comparison of effective peristalsis (EF) (%) in primary esophageal motility disorders. There are no significant differences in comparison of PE (%) and IE (%) between IEM and primary eso- phageal motor disorders. However, percent of effective peristalsis of IEM is significantly lower than that of the NE (median value; 15.9%
vs 25.7%, p＜0.05), but higher than that of the achalasia (median value; 15.9% vs 3%, p＜0.05).
DES, diffuse esophageal spasm; NE, nutcracker esophagus; HLES, hypertensive low esophageal sphincter; IEM, ineffective esophageal motility; NEMD, nonspecific esophageal motility disorder; PE, possibly effective peristalsis; IE, ineffective peristalsis.
Table 1. Diagnostic Value of Ineffective Esophageal Motility in Gastro-esophageal Reflux Disease
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Diagnostic methods Sensitivity Specificity (+) PV (-) PV ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
IEM 34% 74% 21% 85%
IEM+symptom 15% 90% 22% 84%
IEM+BT 9% 95% 21% 84%
IEM+symptom+BT 2% 97% 13% 83%
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260 대한소화기학회지: 제46권 제4호, 2005
도 운동장애는 식도운동에 대한 콜린 흥분 신경조절의 장애 에 의해 발생할 것으로 생각한다.
이번 연구는 앞선 보고들에서 밝혀진 위식도 역류질환과 비효율 식도운동과의 연관성을 재조명하고자 하였다. 이번 연구가 기존 연구와 다른 점은 첫째, 위식도 역류질환군과 비역류 질환군 사이에 비효율 식도운동의 유병률이 35.4%, 22.9%로 유의한 차이가 없었는데, 이는 대상 환자군에서 기 존 논문이 위식도 역류질환 유병률이 높은 서구인을 대상으 로 한 것에 비해 우리나라는 상대적으로 유병률이 낮아 전 형적인 역류 증상 외의 다양한 식도 증상을 가진 환자들이 많이 포함되었다는 점을 들 수 있다. 둘째, 산 청소능은 각 각의 운동 장애군들 사이에서 유의한 차이가 없었다. 셋째, pH 4 미만 시간의 총 백분율에서 비효율 식도운동은 다른 장애군과의 유의한 차이가 없으며 아칼라지아군과 유의한 차이가 있었다. 마지막으로 효율 연동운동의 백분율은 비효 율 식도운동군이 아칼라지아군에 비해 높았으나 호두까기 식도군에 비해서는 유의하게 낮았다. 그러나 효율 추정과 효율 연동운동의 백분율은 차이를 보이지 않아 표준 식도 내압검사에서 진단된 비효율 식도운동이라 하더라도 실제 24시간 측정 시 다른 군과 별 차이를 보이지 않을 수 있음 을 시사한다. 이러한 결과로 위식도 역류질환과 비효율 식 도운동과의 연관성이 기존 연구에 비해 높지 않음을 알 수 있다. 따라서 이번 연구 결과는 비효율 식도운동의 위식도 역류질환에 대한 연관성이 과대 평가되었을 가능성을 시사 한다.
위식도 역류질환의 기준을 24시간 보행 식도 pH 검사에 서 pH 4미만 시간의 백분율이 총 기록의 4.5% 이상인 경우 로 하였을 때, 비효율 식도운동과 전형적인 식도 증상, 산 관류 검사의 결과를 가지고 위식도 역류질환의 진단을 위한 민감도와 특이도, 양성 예측도, 음성 예측도를 구하면 식도 내압검사에서 나타난 비효율 식도운동 단독으로는 민감도 34%, 특이도 74%를 나타내었으나 증상과 동반되어 나타난 경우, 비록 민감도는 낮으나 증상이 동반된 경우 특이도가 90%, 비효율 식도운동이 산 관류 검사 양성과 동반된 경우 는 95%, 비효율 식도운동에 산 관류 검사 양성과 식도 증상 이 모두 동반되었을 때는 97%의 높은 특이도를 보여 24시 간 보행 식도 pH 검사의 진단 특이도에 비해 전혀 손색 없 는 결과를 보였다.22 이는 식도 증상을 호소하는 환자로 위 식도 역류질환이 의심되나 외래 검사로 하기 힘든 경우에 24시간 보행 식도 pH 검사를 대체할 만한 임상적인 의미가 있는 것으로 보인다. 참고로 이번 연구에서 전형적인 증상 만으로 위식도 역류질환의 진단을 위한 감수성과 특이도, 양성 예측도, 음성 예측도는 각각 55%, 58%, 24%, 85%를 보이고, 산 관류 검사 양성은 불명을 제외한 경우 21%, 87%, 27%, 83%였고, 불명을 양성으로 간주했을 때 26%,
84%, 27%, 83%였다. 또한 증상과 산관류 검사 양성 모두 나 타난 경우는 각각 13%, 93%, 30%, 82% (산 관류 검사에서 불명을 양성으로 포함한 경우는 17%, 91%, 30%, 82%)로 나 타나 한 가지 검사로는 진단 가치는 떨어지지만 두 가지 이 상 양성인 경우는 비록 예민도는 떨어지더라도 진단 특이도 가 높아 확진에 도움이 된다.
이번 연구에서 비효율 식도운동은 그 자체만으로 독립된 진단 표지자의 가치를 보여주지 못했으나 추후 전향 연구를 통해 비효율 식도운동이 위식도 역류질환에 대한 진단 표지 자로서 가치를 지니는가에 대한 검증이 필요하다.
요 약
목적: 다양한 식도 증상을 가진 환자들을 대상으로, 위식 도 역류질환과 비효율 식도운동의 연관성을 재평가하고, 비 효율 식도운동의 위식도 역류질환에 대한 진단 가치를 평가 하였다. 대상 및 방법: 식도 내압검사와 산 관류 검사 및 24 시간 내압검사와 보행 pH검사를 동시에 시행한 환자 270명 (남자 123예, 여자 147예)을 대상으로 의무기록을 후향으로 분석하였다. 270명 대상 환자 중 식도 내압검사에서 정상으 로 분류된 63명을 정상 대조군으로 하였다. 식도 내압검사 에서 비효율 식도운동을 진단하였고, 그 외에 식도 산 관류 검사 및 24시간 보행 식도 pH검사 및 운동검사를 시행하였 다. 식도 pH검사에서 위식도 역류질환군과 비역류질환군으 로 나누어 각군의 비효율 식도운동의 유병률을 알아보고, 비효율 식도운동군과 다른 식도 운동장애군들 사이에 산도 검사 변수들과 식도 산 청소능을 비교하였으며, 위식도 역 류질환을 시사하는 소견에 차이가 있는지 분석하였다. 또한 비효율 식도운동과 전형적인 식도증상, 산 관류 검사의 결 과에 따른 위식도 역류질환에 대한 진단 민감도, 특이도, 양 성 예측률, 음성 예측률 등을 구하였다. 결과: 위식도 역류 질환군과 비역류 질환군에서 비효율 식도운동의 유병률은 유의한 차이를 보이지 않았으며, 반대로 비효율 식도운동과 이외 식도 운동질환 각 군 간에 위식도 역류질환의 유병률 도 유의한 차이는 없었다. 일차 식도 운동장애군 간에 pH 4 미만 시간의 총 백분율은 비효율 식도운동이 아칼라지아군 에 비해 유의하게 높았으나, 다른 군들과는 유의한 차이가 없었다. 위식도 역류질환에 대한 비효율 식도운동과 식도 증상, 산 관류 검사의 민감도와 특이도, 양성 예측도, 음성 예측도는 비효율 식도운동 단독 특이도는 74%였으나, 비효 율 식도운동에 산 관류 검사 양성과 전형적인 식도 증상이 모두 동반되었을 때는 97%로 높았다. 결론: 임상적으로 다 양한 식도 증상을 나타내는 환자에서 식도 내압검사를 하여 비효율 식도운동으로 진단된 경우 위식도 역류질환을 시사 할 가능성은 높지 않다. 그러나 식도 내압검사에서 비효율
김성환 외 11인. 비효율 식도운동과 위식도 역류질환의 관계 261
식도운동으로 진단되고, 전형적인 식도 역류증상과 산 관류 검사에서 양성인 경우는 24시간 보행 산도 검사와 유사한 진단 특이도를 보였다.
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