대한밤시선의학회지 1997; 37: 733- 738
골반 렴프절 절제술 후에 발생한 럼프류 :
경피적 도관 배액술에 의한 치료1
김영철
·김재규
·정용연
·강형근
·차성호
·검병진
·최호선2
목 적 : 골반 럼프절 절제술 후에 발생한 럼프류 치료법으로 경피적 도관 배액술의 유용 성을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법 : 1995년 1 월부터 1996년 5월까지 자궁 악성종양으로 인해 골반 럼프절 절제 술 후 증상을 호소한 럼프류 환자 20명에셔 23예의 럼프류를 대상으로 초음파 유도하에 경 피적 도관 배액술을 시행하였다. 모든 예의 럼프류는 생화학과 세포학 검사에 의해 확진되 었다. 배액이 하루에 5- lOml이하로 감소하고， 초음파 검사 또는 누공촬영술로 럼프류가 소 실되었을 때 도관을 제거하였다. 치료효과를 판정하기 위해 시술 후 l주에 초음파 검사와 누공촬영술을 시행하였고， 도관 제거 후 1 개월， 3개월， 6개월에 각각 초음파 검사로 추적하 고 그 결과를 분석하였다.
결 과 : 경피적 도관 시행술 후 23예의 럼프류 가운데 20예 (86.9%) 에서 완전히 소설되 었고， 3예( 13.1%) 에서 재발하였다. 재발한 3예 가운데 2예는 2차 경파적 도관 배액술로 치 료되었고，나머지 l예는크기가작고증상이 없어서 부가적 치료없이 초음파검사로추적한 결과 5개월 째에 완전히 소설되어， 모든 예(1 00%) 에서 수술이 필요치 않았다. 럼프류의 배 액기간은 3일 -49일(평균， 22일)， 크기는 5x4x3cm - 25x 10x10cm, 총배액량은 300ml - 17 ,240ml (평균， 2，0l 2mI)이었다. 23예 가운데 세균배양과 그람염색에서 10예 (43.
5%) 는 감염이 있었고， 13예 (56.5%) 는 감염이 없었다. 경피척 도관 배액술의 합병증으로 1 예에서 럼프류셰 2차 감염이 생켰고， 2예에서 도관 삽입부위에 피부감염이 있어 도관을 교 체하고 항생제 치료를 시행하여 일주일 이내에 증상이 소설되었다.
결 론 : 자궁암을 위한 수술시 골반 럼프절 절제술 후에 발생한 렴프류의 치료방법으로 경피적 도관 배액술은 수술을 대치할 수 있는 안전하고 효과적인 치료방법으로 사료된다.
골반 또는 후복막 럼프류는 신장 이식술 후 2-18%에서， 그 리고 부인과적 종양이나， 전립선암을 위한 골반 럼프절 절제술 후 많게는 30%까지 발생한다(1 -3). 럼프류는 크기가 작고 2
차 감염이 없는 경우에는 증상이 없이 자연적으로 흡수 될 수도 있지만 (4) ， 크기가 크거나 2차 감염을 동반한 경우에는 복부동 통， 발열， 오한， 하지부종과 동통， 복부팽만， 뇨관압박에 의한 수 신증， 방광가능 약화， 장골정맥 혈전증， 폐전색증 등의 심각한 함병증을 유발할 수 있다 (3-7).
지금까지 알려진 럼프류의 치료방법으로는 외과적 배액술，
복막 조대숭(peritoneal marsupialization), 단순 흡업솔， 경피 적 도관 배액술， 그리고 여러가지 경화제를 이용한 치료법 등이 소개되였다( 3 -5, 7 - 11). 그러나 자궁암 환자에서 수술을 시 행한 후 발생한 럼프류의 치료법으로 경피척 도관 배액술의 보
l 전남대 학교 의과대학 진단방사선과학교실 2전남대학교 의과대학 산부인과학교실
이 논운은 1997년 5월 28일 접수하여 1997년 7월 28일에 채택되었응
고는많지 않았다.
이 연구의 목적은 자궁암 환자에서 골반 럼프절 절제술 후 발 생했던 골반 또는 후복막 럼프류 23예에서 시행한 경피척 도관 배액술의 유용성을 알아보고자 하였다.
대상및방법
1995년 1월부터 1996년 5월까지 자궁 악성종%뇨을 위한 골반 럼프절 절제술 후 시행한 초음파 검사 (15예)， 전산화단층촬영 (3예)， 그리고 초음파검사와 전산화단층촬영 (5예)에서 후복막 또는 골반강에 비정상 저류액이 있고， 저류액의 경피적 천자를 통한 생화학과 세포학 검사로 확진된 20명 환자에서 23예의 럼 프류(òj-측성 3예 포함)를 대상으로 하였다. 천자한 럼프액이 생화학 검사에서 단백칠， 요소， 크레아티닌， 전해질 성분이 혈 장과 같거나 약간 낮으며， 세포학 검사에서 백혈구중 럼프구가 우세하고암세포가관찰되지 않았을때 럼프류로진단하였다.
껴
근치적 골반 럼프절 절제술의 원인 질환은 자궁 경부암 16예，
자궁 내막암 4예이었고， 연령분포는 24세에서 62센(평균， 48
세)였다. 럼프류 위치는 8예에서 골반강에， 6예에서 후복막강 에， 9예에서 골반강과 후복막강에 걸쳐서 나타났다. 수술 후 럼 프류가 생길때까지 기간은 7일-219일(평균， 68일)이었고， 럼 프류와 관련된 증상으로는 복통 (20예)， 발열과 오한(1 3예)， 다 려와 외음부의 부종(1 0예)， 촉지되는 골반종괴 (8예)， 병변측의 수신증 (2예 )이였다. 럼프류의 영상 진단은 초음파 검사에서 경
김영철 오1: 골반 림프절 절제술 후에 발생한 림프를
계가 잘지워진 저에코성 종괴로 나타났으며， 전산화단층촬영에 서 저밀도 음영으로 경계가 좋고 앓은 벽을 갖으며 조영증강되 지 않는냥성종괴로보였다.
시숭전에 말초혈액 검사와 생화학 검사를 시행하여 낭종의 천자액과 비교하였고， 시술전 6시간 동안 금식을 하였다. 모든 예에서 초음파 유도하에 주위 장기와의 관계를 분석한 후 접근 경로가 짧고， 안전하고， 효과적인 배액이 가능한 위치에서 럼프 류와 거리， 각도 등을 결정한 후 Seldinger technique으로 도관
c D
Fig. 1. Sterile lymphocele
A. Contrast-enhanced CT image shows a large well defined homogenous low attenuated mass(arrows) in left infrarenal retroperitoneum
B. lnitial sinogram shows a lymphocele in left a bdomen. Catheter; arrows
C. Follow-up sinogram obtained 15 days later shows nearly complete collapse of lymphocele. Catheter;
arrows
D. F이 low-up ultrasonogram obtained 6 months after catheter removal shows minute fibrotic remnant (arrows) of lymphocele
않
대한방사선의학회지 1997; 37 : 733-738
A B
C D
Fig. 2. Infected lymphocele
A. Pelvic ultrasonogram shows a septated lymphocele(black arrows) with echogenic debris in right pelvic cavity. B. lnitial sinogram shows irregular marginated lymphocele with mild septation in right pelvic cavity.
c.
Follow-up ultrasonogram obtained 1 week after catheter drainage shows shrunken lymphocele(black arrows). Cath- eter; white arrowsD. F이low-up sinogram obtained 23 days after catheter drainage shows nearly complete collapse of lymphocele(black arrows). Catheter; white arrows
을 삽업하였다. 접근경로는 16예에서 전방 경복막 경로 (ven
tral transperi toneal approach)를， 7예에서 후방 후복막 경로 (dorsal retroperi toneal approach)를 선택하였다.
경피적 배액술은 천자부위를 소독하고 2% Lidocaine으로 국소마취한 후 초음파 유도하에 21G Chiba침 (SOOHO， Seoul, Korea)을 넣어서 약 1O -20ml을 흡입하여， 생화학， 세포학， 그 리고 세균학 검사를 의뢰하였다. 흡입한 양만큼의 조영제를 주 입하여 일차 누공촬영술을 시행하여 럼프류의 크기와 낭종 내 부의 격막 유무를 확인하였다. 다음으로 0.018인치 유도 철사 (Medi-Tech, Watertown, USA) 를 넣고 Chiba침을 뺀 후 6.
3Fr yellow sheath(MEDIKIT, Tokyo, Japan)를 넣고 접근 경로와주위로의 오염 파급을방지하기 위해 가능한많은양의 저류액을 흡입한 후， 생리 식염수로 충분히 관주(irrigation) 하
고 같은 양의 희석된 조영제를 주입하여 재차 누공촬영술을 시 행하였다. 이때 럼프류 내부에 격막이 있으면 0.038인치 유도철 사(Medi-Tech， Watertown, USA) 를 삽입하여 격막을 파괴 시 키고， yellow sheath을 제거 한 후 8Fr-1O.2Fr사이의 pig-tail형 도관 (Microinvasive， Boston, USA)을 삽입하였다.
도관 삽업 후 생리 식엽수로 관주하면서 배액하였고， 조영제를 주입하여 저류액의 상태와 도관의 위치를 확인한 다음 가장 잘 배액되는 종속적 위치 (dependent posi tion) 에 도관끝을 위치 시켰다 이 후 병실에서 생리 식염수 5-10ml로 하루에 3-5회 관주하고， 하루의 배액량을 기록하였다. 도관 배액솔 후 1주째 에 초음파 검사(1 5예) 또는 초음파 검사와 누공촬영술 (8예)을 시행하여 럼프류의 크기를 측정하였고， 도관 삽업 후 럼프류와 관련된 증상이 사라지고 혈액학 검사가 정상으로 되면 환자는
재
퇴원하여 외래에서 추적 검사하였다. 배액량이 3일 이상 5- lOml이하이 L 누공촬영 또는 초음파 검사를 시행하여 럼프 류가 소실되었을 때 도관을 제거하였다. 림프류의 재발 여부를 확인하기 위해 도관 제거 후 모든 예에서 1개월， 3개월， 6개월 에 초음파검사로추적 관찰하였다.
경피적 도관 배액술은 림프류와 관련된 증상의 소설과 영상 검사에서 럼프류가 소실되고 추적 검사에서 재발한 증거가 없 고 차후 수솔없이 경피적 배액술만으로 치유되었을 때를 완전 한 성공으로 하였으며， 재발은 하였으나 수술없이 치유된 경우 는부분적 성공으로간주하였다. 임상적 악화가보여 수술로치 료한 경우에는 실패한 것으로 판정 하였다. 럼프류의 배액기간 과 림프류 크기， 감염 유무와의 상관관계를 Spearman Corre-
lation방법으로 알아보았다.
결 과
배출된 낭종액은 눈으로 보았을 때 감염이 안된 경우 투명 황 갈색이었고， 2차 감염이 있는 경우에는 침전물을 함유한 불투 명한 회색 또는 흰색이었다. 세균학 검사에서 10예 (43.5%)는 세균배양 또는 그람염색 양성으로 나타났고， 13예 (56.5%) 는 세균배양과 그람염색 음성이었다.
럼프류의 배액기간은 3일 -49일(평균， 22일)이었고， 럼프류 의 크기는 5x4x3cm -25x lOx10cm, 총배액량은 300ml-
17，240mI(평균， 2，0l 2mI)이였다. 럼프류 크기와 배액기간에는 상관관계가 없었으며 (p=O.072) ， 또한 감염이 없는 럼프류 (Fig. 1)는 평균 배액기간이 18.8일이었고， 2차 감염이 있는 럼 프류 (Fig. 2) 는 평균 배액기간이 24.9일 이어서， 배액기간은 감 엽이 있는 럼프류에서 더 길게 나타났지만 두 군간에 통계학적 의의는 없었다(p=0.9688).
23예 럼프류 가운데 20예 (86.9%) 는 1차 경피적 도관 배액숭 로완전히 치료되었고， 3예(13.1%)에서 도관제거 후럼프류가 재발하였는데， 2예는 2차 경피적 도관 배액술을 시행하여 치료 되었고， 다른 l예는 증상이 없으며 초음파 검사에서 크기가 작 아， 초음파 검사로 추적한 결과 5개월째에 완전히 소설되었다.
결과적으로 부분적 성공을 포함하여， 경피적 도관 배액술을 시 행한모든예 (100%) 에서 럼프류가완전히 치료되었다.
시술과 도관 배액 동안 합병증은 1예에서 럼프류에 감염이 생겼고， 2예에서 도관 삽입부위에 피부감염이 있어서 도관을 교체하고항생제 치료를시행하여 일주일 이내에 치료됐다.
고 찰
골반 럼프절 절제술 때 림프관의 절삭 또는 부적절한 결찰로 골반강 또는 후복막강에 럼프액이 고이는데， 럼프관의 손상이 경미한 경우는 럼프망(Iymphatic network) 을 형성하여 럼프 액이 흡수되지만，럼프관의 손상이 심한경우럼프망재생이 안 되어 림프류가 발생하게 된다 (8， 12 -13). 또한 럼프류는 병리 조직에서 상피세포층 (epi theli al cell layer) 이 없는 치빌한 섬 유조직 (dense fibrous tissue) 으로 이루어진 벽 이 있고 주위
김영철 오1 : 골반 림프절 절제술 후에 빌생한 림프를
조직의 침윤이 없다 (6).
럼프류는 수술후 생길 수 있는 복강내 저류액 즉 요냥종 (urinoma), 혈종 (hematoma) ， 장액종 (seroma) ， 농양 등과 감 별하여야 하는데， 영상 소견만으로는 이들과 감별이 어려우냐，
임상 소견과， 배출된 럼프액의 육안 소견， 그리고 생화학과 세 포학 검사 소견이 감별에 도움이 된다. 렴프류는 혈장과 비슷한 수준의 단백질， 요소， 크레아티닌， 전해질 성분을 함유하고 때 론 지방 성분을 포함하므로 감별이 가능하다 (3-5， 7-9). 이 연구에서도 모든 예에서 생화학 검사에서 요소， 크레아티닌， 전 해질이 혈장과 비슷한 수치를 보였고， 3예의 후복막 럼프류에 서는 혈장보다 높은 지질과 트리글리세라이드를 함유하고 있어 럼프류로 진단이 가능하였다.
렴프류는 크기가 작고 감염이 없는 경우에는 종종 치료없이 도 자연적으로 홉수될 수 있으나， 럼프류가 클 경우 주위 조직 과 장기를 압박하여 복부팽만과 통증， 수신증， 방광기능 약화，
변비， 하지부종， 장골혈관 색전증을 일으키고， 2차 감염이 있는 경우 복통， 열， 오한， 패혈증 등의 심각한 합병증을 유발할 수 있으므로 적절한 치료를 해 주어야 한다. 이 연구에서는 모두 증상을 동반한 럼프류를 대상으로 경피적 도관 배액술을 시행 하였으며， 이가운데 10예 (43.5%) 에서 감염에 의한 증상을 나 타냈고， 나머지는 주위 장기의 압박에 의한 증상을 나타냈다.
럼프류의 치료방법으로는 외과적 배액술， 복막 조대술， 단순 흡입술， 경피적 도관 배액술， 경화요법을 병행한 도관 배액술 등이 소개되었다 (3-5， 7-11). 과거에는 외과적 치료가 원칙 이었는데 외과적 배액술은 50-70%의 성공률과， 복막 조대술 은 90%이상의 성공률 (3， 4) 을 보고하였다. 그러나 이와같은 방 법들은 수술자체로 인한 합병증이나 사망， 경제적인 부담， 장기 업원 등의 단점이 있다. 단순 홉업술이 수술적 치료보다 안전하 고 효과척이라는 보고가 있으나 대부분의 연구결과들은 80-90%에서 반복적인 시술의 필요성과 25-50%의 높은 감 염율을 보고하였다 (5， 9).
최근에는 럼프류의 중재적 시술로 도관 배액술은 79-82%
의 성공률을 보고하였으며 (5， 8), 또한 각종 경화제를 병챙한 도관 배액술로 높은 성공률을 보고하고 있다 (3-5， 8-9). 알콜 을 이용한 경화요법과 경피적 도관 배액술로 88%-100%의 치 료율을 보고하였으며 (4, 9), Povidon-iodine을 이용한 경화요 법으로 89%의 치료율을 보고하였다 (3). 이 연구에서는 도관 배액술만으로 부분적 성공을 포함하여 100%에서 성공하는 우 수한 결과를 얻었다. 럼프류의 도관 배액은 일반적인 복강내 농 양의 배액보다 오랜기간이 필요한데(1 4) ， 이는 손상시 곧바로 수축하는 혈관과 다르게 럼프관은 손상시 오랬동안 개통된 채 남아있어 하지로부터 림프액이 유업되기 때문이다 (3， 12). 경화 제를 병행한 도관 배액술은 비교척 높은 치료율을 보고하고 있 으나， 배액 기간은 보고자에 따라 7일 -36일로 많은 차이를 보 이고 있다. 이 연구에서는 경피적 도관 배액술만으로 평균 22일 의 배액기간에서 모든 예의 럼프류가 완전히 소실되어 다른 경 화요법을 병행한 도관 배액술과 비슷한 배액기간을 보였고1 또 한 경화요법을 위한 업원과 반복적인 시숨을 피할 수 있어서 환 자의 불편과 경제적 부담을 줄일 수 있었다. 이러한 결과는 연
%
대한밤사선의학호|지 1997; 37: 733-738
구 대상의 43.5%가 감염성 럼프류여서 감염에 의한 유착 효과 인지， 아니면 단순 도관 배액만으로도 치료가 가능한 것인지는 앞으로 연구가 펼요할 것으로 생각된다.
럼프류의 배액기간은 럼프류의 크기， 감염 유무， 총배액량，
일일 평균 배액량과 상관 관계가 없다고 보고되었는데 (3， 7), 이 연구에서도 역시 렴프류의 배액기간은 럼프류의 크기， 감염 유무와는 상관 관계가 없었다.
경피적 도관 배액술의 합병증은 감염외 치료를 요송}는 합병 증은 보고되 지 않았으며 (8), 이 연구에서도 3예에서 렴프류와 도관 삽업부위의 피부 감염외에 다른 합병증은 발생하지 않았 다.
결론적으로 골반 림프절 절제술 후 발생하는 렴프류의 치료 법으로 경피적 도관 배액술은 비교적 오랜 배액 기간이 필요하 지만 안전하고효과적인 치료법이라고 사료된다.
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J Korean Radiol Soc 1997; 37: 733- 738
Lymphocele Developed after Pelvic Lymphadenectomy : Treatment by Percutaneous Catheter Drainage1
Young Cheol Kim, M.D., Jae Kyu Kim, M.D., Yong Yeon Jeong, M.D., Heoung Keun Kang, M.D., Sung Ho Cha, M.D., Byoung Jin Kim, M.D., Ho Sun Choi, M.D.2
1 Department of Diagnostic Radiolog)ι Chonnam Universiη Medical School 2Department of Obsterics and Gynecology, Chonnam University Medical School
Purpose: To evaluate the efficacy of percutaneous catheter drainage for the treatment of postoperative lymphoceles following pelvic lymphadenectomy
Materia Is and Methods: Between January 1995 and May 1996, 23 symptomatic lymphoceles in 20 patients who had undergone pelvic lymphadenectomy for uterine cancer were subjected to per- cutaneous catheter drainage under sonographic guidance. All the lymphoceles were confirmed by biochemical and cytological examination. When the amount of drainage decreased to less than 5 - lOml/day and when the lymphocele was seen on US or sinography to have collapsed, the cath- eter was removed. US and sinography were performed to evaluate the efficacy of treatment at 1 week after catheter drainage, and all patients were followed up with US at L 3, and 6 months after catheter removal.
Results: On follow-up sonography, 20 of 23 lymphoceles(87.0%) were seen to have collapsed completely and three had recurred. Of these latter, two were treated by secondary percutaneous catheter drainage, and the other, which was asymptomatic and smalL had c 이lapsed spontaneously during the fifth months after catheter removal. Successful treatment of lymphocele was eventually achieved in all patients. The duration of catheter drainage ranged from 3 to 49 (mean, 22) days, and the size of lymphocele on initial sinogram varied from 5 X 4 X 3cm to 25 X 10 X lOcm ; the total vol- ume of drainage ranged from 300 to 17,240(mean 2,012)ml. Complications during the procedure and drainage arose in three cases. In one, there was secondary infection of the lymphocele, and in two, infection at the site of catheter insertion was seen; treatment involved changing the catheter and anti biotics
Conclusion : Percutaneous catheter drainage is thought to be a safe and effective alternative to surgery for the treatment of symptomatic lymphoceles following pelvic lymphadenectomy for uter- lne cancer.
Index Words: Lymphocele
Pelvic organs, interventional procedure Catheters and catheterization
Address reprint requests to: Young Cheol Kim, M.D., Department of Diagnostic Radiology Chonnam University Medical School
# 8 Hakdong, Donggu, Kwangju, 501-757 Korea. Tel. (062) 220-5751- 3 Fax. (062) 226-4380
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