대한빙시선의학회지 1997; 37: 1059-1065
결핵성 흉막삼출증과악성 흉막삼출증의 감별진단 :
CT의 진단정확도와 소견l
나의성·김영남·이미란 · 오유환·강은영
목 적 : 흉막삼출증의 중요한 원인칠환들이며， 임상에서 가장 흔히 접하고， 그러면서도 종종 감별진단이 어려운 결핵성 흉막삼출증과 악성 흉막삼출증을 진단함에 있어서 전산화 단층촬영 (CT) 의 진단율을 알아보고， 두 질환의 감별진단에 도움이 되는 CT소견틀을 알아 보고자하였다.
대상 및 방법 : 흉막삼출증을 주증상으로내원하여 조영증강흉부 CT를시행하였고병리 학척으로 확진된 30예의 결핵성 흉막삼출증(평균연령 44.6세， M: F=19: 11) 과 20예의 악 성 흉막삼출증(평균연령 57.2세， M: F=10: 10) 을 대상으로 하였다. 대상으로 한 환자들의 CT들은무작위로섞어서 두명의 흉부방사선과의사들이 진단명과환자의 분포를모르는상 태에서 독립적으로 후향적으로 진단하였다. 관찰자플은 활동성 폐결핵이나 폐암등 뚜렷한 흉막삼출증의 원인이 되는 폐병변이 있는 예들과 감별진단에 도움이 되는 폐병변이 불확설 하거나 없는 예들을 각각 기록하였고， 흉막삼출증의 CT소견들을 형태와 분포에 따라 기록 하였으며，진단의 확신도를 3등급으로나누어 기록하였다.
결 과 : 전체 100개의 응답수중 폐병변이 진단에 도움이 된 경우는 57개가 있었고 그중 53개(93%) 가 옳았으며 26개 (46%) 에서 확신도가 높은 진단을 하였다. 폐병변이 없거나 도 움이 되지 않았던 경우는 43개가 있었고 그중 32개 (74%) 가 옳았으며 11개 (26%) 에서 확신 도가 높은 진단을 하였다. 확신도가 높은 진단을 한 경우는 폐병변의 유무와 상관없이 결핵 성 흉막삼출증과 악성 흉막삼출증 모두에서 100%의 진단율을 보여 주었다. 결핵성 흉막삼 출증과 악성 흉막삼출증에서 볼 수 있는 소견들 중 통계학적으로 유의한 차이를 보이는 소 견으로 결핵성 삼출증에서는 미만성 흉막비후， 흉막의 조영증강， 흉막외측의 지방을 포함한 조직의 축적， 석회화등이 많았고， 악성 삼출증은 결절성 흉막비후， 1cm 이상의 벽측흉막의 비후， 동반된 임파절 종대등이 많았다. 종격동흉막강 침범， 흉곽을둘러싸는 원형의 흉막비 후，열구침범은두질환간에 의미있는차이가없었다.
결 론 : 결핵성삼출증과 악성 흉막삼출증의 감별진단에 있어 CT진단은 대부분 정확하였 다. CT에서 관찰된 도움이 되는 폐병변과 흉막삼출증의 소견들의 상대적인 특이성을 감안 해 감별진단에 적용한다면 더욱 정확한진단을내릴 수 있을것이다.
결핵과 악성 종양은 임상에서 가장 흔히 접동}는 흉막삼출증 의 원인질환들이다. 결핵생 흉막삼출증은 일차감염과 이차감염 에셔 l살생하며， 발생기전으로는 흉막하 폐의 병소가 흉막강내 로 파열되어 발생하손 면역반응의 결과인데， 튜버쿨린 단백질 이나 살아있는 균(항원)이 강작된 T 임파구와 상호작용을 일 으켜서 lymphokines을 방출하여 흉막혈관의 투과성을 변화시 키 거 나 mononuclear phagocyte와 흉막 섬 유아세 포를 활성 화 시켜서 일어난다(1). 또는 혈행성 전파의 결과로서， 원발병소가 직접 흉막강으로 파급됨으로서 발생한다 (1-3). 반면， 악성 흉
l 고려대학교 의과대학 진단방사선과학교실
이 논운은 1997년 7월 8일 접수하여 1997년 10월 6일에 채택되었음
막삼출종의 경우는 악성병변과 동반되어서 또는 직접적인 악성 병변의 파급이나 흉막전이의 결과로서 발생하는데(1， 3), 원발 장기는 폐가 제일 흔하고 다음으로는 유방， 그리고 난소와 위등 이 있다(1). 흉막삼출증의 원인을 추정할 수 있는 폐병변이 있 는 경우에는 즉 활동성 폐결핵이 있을 경우에는 결핵성 흉막삼 출증을，일차성 및 전이성 폐암이 있을경우에는악성병변과동 반된 삼출증 또는 악성 흉막삼출증을 쉽게 진단할 수 있으나，
폐병변이 없거나 폐병변이 있어도 폐질환의 감별진단이 확실하 지 않을 경우에는 흉막삼출증의 감별진단이 어려운 경우가 많 다. 두 질환을 감별진단하는데 도움이 된다고 알려진 소견들 중 악성 흉막삼출층에서 주로 관찰되는 소견인 불규칙하고 두꺼운
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미만성 또는 결절성 흉막비후를 결핵성 흉막삼출증에서도 볼 수 있고(3-5) ， 또한 악성 흉막삼출증을 시사하는 소견으로 알 려진 종격동 흉막강 침범과 흉곽을 둘러싸는 원형의 흉막비후 도 결핵성 흉막상출증에서 자주 볼 수 있어， 실제 임상에서 두 질환의 감별진단은 어려운 문제이다. 두 질환의 감별진단을 위 한 CT소견에 대한 문헌들 (3-7) 은 많이 보고되 었으나， CT를 이용한 두질환의 진단율에 대한 보고는 찾기 어려웠고， 더구나 감별진단에 도움이 되는 폐병변의 유무에 따른 진단율의 차이 는보고가없었다.
이 논문의 목적은 감별진단에 도움이 되는 투렷한 폐병변이 있는 경우와 폐병변이 없거나 확섣하지 않은 경우로 나누어서 각각에서 CT를 이용한 결핵성 흉막삼출증과 악성 흉막삼출증 의 진단율과 그 차이를 알아 보고자 하였고， 두 질환의 감별에 도움이 되는 CT소견들을 알아 보고자 하였다.
대상및방법
나의성 오1: 결핵성 흉막심훌증과 악성 홍막삼출증의 감별진단
후， 결절성의 비후， 두께 1cm 이상의 흉막비후를 보이는 경우를 관찰하였다. 흉막비후의 분포는 종격동흉막강 침범， 흉곽을둘 러싸는 원형의 흉막비후 (circumferential involvement), 열구 침범 (fissural involvement) 유무를 관찰하였다. 기타 동반된 소견으로는 종격동 및 폐문 임파절 크기의 증가， 동반된 석회화 의 유무， 흉막외측의 지방을 포함한 조직의 축적， 흉곽 용적의 감소， 흉막상출증의 OJ:측성등을 관찰하였다.
결핵성 흉막삼출증과 악성 흉막삼출증에서 볼 수 있는 소견 의 빈도수 차이의 통계학적 유의성은 SAS program(20) 을 이 용하여 Chi -square test로 검증하였다.
결 과
두명의 흉부방사선과의사들의 응탑즉전체 1007~ 의 응답중 85응답 (85%) 이 옳았다. 폐병변이 진단에 도움이 된 경우는 57
개가 있었고 그중 53개 (93%) 가 옳았으며 26개 (46%) 의 확신 도가 높은 진단 (definite diagnosis) 이 가능하였다. 폐병변이 없거나 도움이 되지 않았던 경우는 43개가 있었고 그중 32개 (74%) 가 옳았으며 11개 (26%) 에서 확신도가 높은 진단이 가 능하였다. 결핵성 흉막삼출증은 607~의 응답중 49개가 옳았다.
폐병변이 진단에 도움이 된 경우는 32개가 있었고 그중 29개 (91%) 가 옳았으며， 13개 (41%) 의 확신도가 높은 진단이 가능 하였다. 폐병변이 없거나 도움이 되지 않았던 경우는 28개가 있 었고 그중 20개 (71%) 가 옳았으며 5개 (18%) 에서 확신도가 높 은 진단이 가능하였다. 악성 흉막삼출증은 40개의 응답중 36개 가 옳았다. 폐병변이 진단에 도움이 된 경우는 25개가 있었고 그중 24개 (96%) 가 옳았으며 137~ (52%) 의 확신도가 높은 진 단이 가능하였다. 폐병변이 없거나 도움이되지 않았던 경우는 15개가 있었고 그중 127~ (80%) 가 옳았으며 6개 (40%) 에서 확 신도가 높은 진단이 가능하였다. 확신도가 높은 진단의 경우 폐 병변의 유무와상관없이 결핵성 흉막삼출증과악성 흉막상출증 1994년 1월부터 1997년 2월까지 흉막삼출증을 주 증상으로
내원하여 조영증강 흉부 CT를 시행하였고， 모두 병리조직학적 으로 확진된 30예의 결핵성 흉막삼출증과 20예의 악성 흉막상 출증을 대상으로 하였다. 결핵성 흉막삼출증의 경우 연령 분포 는 21-76세(평균 44.6세)였고 남자가 19예， 여자가 11예였다.
악성 흉막삼출증의 경우는 20-81세(평균 57.2세)， 남자가 lO 예 여자가 10예였다. 악성 흉막삼출증의 원인으로는 폐암의 흉 막전이가 14예로 제일 많았는데， 선암이 10예， 소세포암이 1예，
기타 비소세포$L이 3예였다. 다음으로 원발병소가 알려지지 않 은 선암이 3예 있였고， 유방암의 전이가 1예， 자궁암의 전이가 l예， 악성 임파종이 1예 있었다.
CT촬영은 Somatom Plus S 40B(Siemens, Erlangen, Ge-
rmany) 를 사용하여， 조영 증강전에 1mm 절편 두께와 10mm
간격으로 흡기 상태에서 폐첨부에서 폐기저부까지 전 흉부를 스캔하였고， 이어서 비이온정 조영제 100ml를 초당 2cc속도로
주입후 45초후부터 7-lOmm 절편 두께로 연속 스캔을 시행하 Table 1. Results of CT Diagnosis of Pleural Effusion in
여 조영증강 영상을 얻었다. CT는 종격동과 폐를 보기 위한 영 Patients with Diagnosis Suggesting Lung Lesions
상을 각각 얻었으며， 종격동을 보기 위한 영상은 창간격 Total Tuberculous Malignant
450HU와 창중심 35HU로， 폐를 보기 위한 영상은 창간격 Effusion Effusion
1500HU와 창중심 -700HU로 하여 얻었다.
대상으로 한 환자들의 CT들은 무작위로 섞어서 두명의 방사 선과의샤들이 진단명과 환자의 분포를 모르는 상태에서 독렵적 으로 후향적으로 각각 진단하였다. 먼저 활동성 폐결핵이나 일 차성 또는 전이성 폐암등 뚜렷한 감별진단이 가능한 폐병변이 있는 예들과 감별진단에 도움이 되는 폐병변이 불확실하거나 폐병변이 없는 예들을 각각 기록하였고， 흉막삼출증의 CT소견 들을 형태와 분포에 따라 기록하였으며， 결핵성 흉막삼출증과 악성 흉막삼출증의 진단을 하였고， 그 진단의 확신도를 3등급
(definite, probable, possible) 으로 나누어 기록하도록 하였다.
흉막삼출증의 CT소견들은 흉막비후의 형태， 흉막비후의 분포 와 기따 동반된 소견등으로 분류하여 분석하였다. 흉막바후의 형태는 흉막비후의 유무 및 흉막의 조영증강유무， 미만성의 비
(n=57) (n=32) Correct Diagnosis 53(93 %) 29(91 %)
*Definite Diagnosis 26(46%) l3(41 %)
* AII definite diagnoses were correct.
(n=25) 24(96%) 13(52%)
Table 2. Results of CT Diagnosis of Pleural Effusion in Patients without Diagnosis Suggesting Lung Lesions
Total Tuberculous Malignant Effusion Effusion
(n=28) (n=15) 20(71 %) 12(80%)
5(18%) 6(40%) l7
--u
、υ-0꺼이-α/ ι/ -α :‘ -”8
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대한방사선의학회 ÃI 1997; 37: 1059-1065
Fig. 1. 50 year-old male patient with tuberculous pleural effusion confirmed by pleural biopsy. CT scan shows pleural effusion with diffuse parietal pleural thickening and pleural calcification. Loss of volume of left hemithorax and passive atelectasis of left lower lobe are also noted. Both two observers made a definite diagnosis of tuberculous effusion
Fig. 2. 27 year-이 d male patient with tuberculous pleural effusion confirmed by pleural biopsy. CT scan shows pleural effusion with diffuse parietal pleural thickening and enhancement of pleura. Extrapleural fat and soft tis- sue density are typically noted(arrow). One observer made a definite diagnosis of tuberculous effusion, and the other observer made a probable diganosis of tubercu- lous effusion.
모두에서 100%의 진단율을 보여 주였다 (Table 1, 2).
두 질환의 CT소견들로 흉막비후의 형태는 결핵성 흉막삼출 증에서는 5%(3/60), 악성 흉막삼출증에서는 17.5%(7/40) 에 서 흉막비후없이 흉막삼출만이 관찰되었다. 흉막의 조영증강은 90%(54/60), 55%(22/40) 에서， 미만성 흉막비후를 보인 경 우는 75%( 45/60), 22.5%(9/40)였다. 결절성 비후를 보이는 경우 (Fig. 4)는 각각 13.3%(8/60), 52.5%(21/ 40) 였다.1cm 이상의 비후를 보이는 경우는 1.7%(1/6이， 15%(6/4이였다.
흉막비후의 분포는 종격동 흉막강 침범을 보인 경우가 결핵 성 흉막삼출증 (Fig. 3) 에서 36.7%(22/60) 와 악성 흉막삼출증
Fig. 3. 48 year-old female patient with tuberculous pleural effusion confirmed by pleural biopsy. CT scan shows pleural effusion with mediastinal pleural thicken- ing. Both two observers made a diagnosis of tuberculous effusion, one with probable confidence level and the other with possible confidence level
에서 50%(20/40) 에서 보였다. 흉곽을 둘러 싸는 원형의 흉막 비후 (Fig. 4, 5) 를 15%(9/60), 17.5%(7/4이에서 관찰할 수 있었다. 열구침범을 한 경우는 각각 10%(6/60), 20%(8/4이 였다.
기타 동반된 소견으로 종격동 및 폐문 임파절 크기의 증가를 결핵성 흉막삼출증에서는 11예(18.3%)에서， 악성 흉막삼출증 에서는 16예 (40%) 에서 볼 수 있었다. 석회화를 동반한 경우 (Fig. 1)는 결핵성 흉막삼출증에서 6예(10%) 였으나， 악성 흉 막삼출증에서는 한예도 없었다. 흉막외측의 지방을 포함한 조 직의 축척 (Fig.2) 은 결핵성 흉막삼출증에서는 45예 (75%) ， 악 성 흉막삼출증에서는 14예 (35%) 에서 관찰할 수 있었다. 흉곽 용적의 감소는 각각 27예 (45%) ， 14예 (35%) 에서 볼 수 있었 고， 흉막삼출이 양측으로 존재한 경우는 6.7%(4/60), 17.5%
(7/40) 였다 (Table 3).
결핵성 흉막삼출증과 악성 흉막삼출증에서 볼 수 있는 소견 들 중 통계학적으로 유의한 차이 (p(0.05， Chi-square test) 를 보이는 소견으로 결핵성 삼출증에서는 미만성 흉막비후， 흉막 의 조영증강， 흉막외측의 지방을 포함한 조직의 축척， 석회화등 이 악성 흉막삼출증에 비해 의미 있게 많았고， 악성 삼출증은 결철성 흉막비후， 1cm 이상의 벽측흉막의 비후， 동반된 임파절 종대등이 많았다. 종격동 흉막강 침 범， 흉곽을 둘러싸는 원형의 흉막비후， 열구침범은 두 질환간에 의미있는 차이가 없었다 (p) 0.05, Table 3).
폐병변 유무에 관계없이 확신도가 높은 진단 (definite diag- nosis) 을 하였던 경우는 결핵성 흉막삼출증중 18응답과 악성 흉막삼출증 19응답에서 있었고 모두 옳았다. 확신도가 높은 진 단을 하였던 CT 소견중 결핵성 흉막삼출증에서는 흉막의 조영 증강(1 5/18) ， 흉막외측의 조직축적(14/18) ， 미만성 흉막비후
(13/ 18), 흉곽 용적감소 (9/18) ， 석회화 (5/18) 순으로 많았고，
악성 흉막삼출층에서는 결절성 흉막비후 (14/19) ， 흉박의 조영
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증강(11/19) ， 종격동 흉막강 침범(1 1/19)， 흉곽 용적감소 (7/19), lcm이싱의 비후를 보이는 경우 (6/19)， 열구 침범 (6/19), 흉곽을 둘러 씨-는 원형의 흉막비후 (5 /1 9) 등이 있었 다.
결핵성 흉믹삼출증중폐병변이 없어도확신도가높은진단을 한 경우는 5예가 있였고， 그 소견들로는 흉막의 조영증강
나의성 오1: 걸핵성 홍막삼출증과 악성 흉막심출증의 감별진단
(4/5), 미만성 흉막비후 (3/5)， 흉막외측의 조직축적 (3/5), 흉곽 용적감소(2/5) 가 있었다. 반면 악성 흉막상출증중 폐병 변이 없어도 확신도가 높은 진단을 내린 경우가 6여l있었고， 그 소견들로는 결절성 비후를 보이는 경우 (4/6)， lcm 이상의 비 후를 보이는 경우 (4/6)， 동반된 종격동 임파절 종대 (4/6) ， 종 격동 흉막강 침범 (3/6) 이 있었다.
Table 3. Summary of CT Findings in Tuberculous and Malignant Pleural Effusion
Pattern of Pleural Involvement No Pleural Thickening Diffuse Pleural Thickening Nodular Pleural Thickening Thickening ) 1 cm
Enhancement of Pleura
Distribution of Pleural lnvolvement Mediastinal Pleural lnvolvement Circumferential Pleural Tnvolvement Fissural lnvolvement
Associated Findings Calcification Extrapleural Tissue Volume Loss of Thorax Bilaterality of Effusion Lymphadenopathy
Tuberculous Effusion
(n=60)
5%) 45( 75%) 8(13.3%) 1( 1.7%) 54( 90%)
22(36.7%) 9( 15%) 6( 10%)
6( 10%) 45( 75 %) 27( 45%) 4( 6.7%) 11(18.3%)
Malignant Effusion
(n=40)
7(17.5%) 9(22.5 %) 21(52.5%) 6( 15%) 22( 55%)
20( 50%) 7(17.5%) 8( 20%)
0%) 14( 35%) 14( 35%) 7(17.5%) 16( 40%)
P Values*
0‘041 0.001 0.001 0.010 0.001
0.186 0.738 0.158
0.039 0.001 0.319 0.090 0.017
*P values of differences in frequency of findings(Chi-square test, SAS program)
Fig. 4. 58 year-이 d male patient with pathologically con- firmed malignant pleural effusion, metastasis from non-small cell lung cancer. CT scan shows pleural ef- fusion with nodular pleural thickening(arrow) and cir- cumferential pleural involvement. One observer made a definite diagnosis of malignant pleural effusion and pri- mary lung cancer(not shown in this picture). The other observer thought primary lung lesion was questionable and diagnosed of malignant effusion with probable confi- dence level
Fig. S. 48 year-old female patient with tuberculous pleural effusion confirmed by pleural biopsy. CT scan shows pleural effusion with diffuse pleural thickening, enhancement of pleura and circumferential pleural in- volvement. Both observers made a diagnosis of tubercu- lous effusion, one with probable confidence leveL the other with possible confidence level
대한방사선의학회지 1997: 37: 1059-1065
고 찰
CT는 흉막 병변을 조기에 발견할 수 있고， 폐병변과 구별하 는데 도움을주며，흉막병변의 정확한위치와범위를결정하는 데 유용하고 병변내 조직의 밀도를 측정할 수 있어서 흉막질환 을 진단하는데 다른 영상수단보다 우위를 차지한다 (11). 하지 만 CT를 이용하여도 흉막전이와 양성 흉막염 특히 결핵성 흉 막삼출증과논 종종 감옐진단이 힘들다 (3-5). 저지들은 실제 임상에서 두 질환의 감별진단함에 있어 어느 정도의 진단정확 도를 보이는지를 알아보고자 하여 이 연구를 시행하였다.
Leung 등 (3) 은 양성 흉막질환으로부터 악성 흉막질환을 감별 하는데 기준이 되는 CT소견으로서 전흉막의 비후， 흉막의 결 절성 비후， 벽측흉막의 1cm이상의 비후， 종격동 흉막강 침범을 보고하였고， 각 소견들의 진단 특이도가 100%, 94%, 94%, 88%라 하였다. 이러한 감별진단 소견들을 기준으로 전체 39예 의 악성 흉막질환중 29예를 정확하게 진단하였다(민감도 72%, 특이도 83%). 본 연구에서는 CT에서 도움을 주는 폐병변이 있 으면 악성에서 96% 결핵성에서 91%의 감별진단이 옳았고， 그 중 46%에서 확산도가 높은 진단을 하였으며 그 진단은 모두 옳았다， 반면 폐병변이 없거나 폐질환의 감별이 어려운 경우는 74%에서 감별진단이 옳았고， 그중 26%에서 확신도가 높은 진 단이 가능하였고 그 진단은 모두 옳았다.
Leung 등 (3) 의 감별진단 소견외에， 우리나라에서도 검 등
(5), 백 등 (7) 은 악성에서는 흉막 비후의 단절， 공격적 양상의 흉막삼출등을， 양성에서는 흉막의 석회화， 흉막외측의 지방을 포함한 조직의 축척이 감별진단에 도움이 되는 특정적인 소견 이라하였다.
김 등(1 5) 은 결핵성 늑막삼출과 농흉에 관한 연구에서 결핵 성 흉막비후의 14.4%가 환상의 전흉막비후였고， 53.6%가 미만 성이었다고 하였다. 이중 대부분인 92.8%가 규칙적인 비후를 보였으나 7.2%에서는 불규칙한 비후를 나타냈다. 저자들의 경 우 미만성의 비후를 악성 흉막삼출증에서는 22.5% 보인 반면 결핵성 흉막삼출증에서는 75%에서 관찰할수있어서 통계학적 으로 의미있게 (p(0.05) 결핵성 삼출증에서 흔히 보이는 소견이 었다.
CT에서 악성 흉막질환의 가장 특정적인 소견인 결절성 종괴 와 결절성 전흉막비후를 81.0%, 6 1.9%에서 보고하였다 (5). 그 러나 결핵성 병변에서도 각각 17.3%， 3.4%가 있었다 (5) . 즉 결 절성 흉막비후는악성 흉막상출증을시사하는중요한소견이지 만， 만성 흉막질환 특히 만성 결핵성 농흉에서도 관찰된다고 하 였다(1 2). 또한 이는 만성 흉막질환에서 장기간에 결친 흉막 자 극에 의해 병발할 수 있는 악성 임파종， 편평상피세포암， 악성 중피종의 소견일 수 있음으로 주의 깊게 진단하여야 한다 (13，
14). 하지만 악성 종양의 병발은 비교적 드물고 결핵성 흉막삼 출증의 유병율이 높은 우리나라의 경우， 동반된 종괴모양의 병 변을 악성 흉막상출증 또는 만성 흉막질환과 동반된 악성질환 으로 잘못 진단되지 않도록 주의를 기울여야 한다(11). 저자들 의 경우에는 결절성 흉막비후가 악성 흉막상출증에서 통계학적
으로 유의하게 (p(0.05) 많았으나， 결핵성 삼출증에서도 관찰되 었다. Aquino 등 (6) 은 흉막비후의 정도는 악성과 양성 사이에 차이가 없다고 한 반면， 백 등(7)은 악성일수록 비후가 두껍고 불규칙하며， 양성일수록 앓은 비후를 보였다고 하였다. 저자들 도 1cm이상의 흉막비후를 결핵성 흉막삼출증의 경우 전체 60 예 중 단 1예(1.7%) 에서 관찰 할 수 있었지만， 악성 흉막삼출 증의 경우에서는 40예 중 6예(15%) 에서 관찰 할 수 있어 의미 있는차이를보였다.
Leung 등 (3)은 흉막질환의 CT소견이 병 리소견과 밀접한 연 관을 보여 악성의 경우 전흉막을 침범하는 경향이 있는 반면 반 응성 (reacti ve pleuris y )의 경우 해부학적 종격동 흉막강을 잘 침벙하지 않으나 결핵성 농흉은 이에 대한 예외로서 심한 경우 침범한다고 하였다. 하지만 악성흉막질환에서 전흉막의 비후와 종격동 흉막강 침범의 진단특이도가 각각 100%， 94%로 매우 높다고 하였다. 저자들의 경우에는 종격동 흉막의 침벙을 결핵 성 흉막상출증에서 36.7%, 악성 흉막삼출증에서 50% 보여， 두 질환간에 통계학적으로 유의한 차이가 없었다 (p)0.05). 흉막을 둘러 싸는 원형의 흉막비후도 결핵성 흉막삼출증에서는 9예 (15%), 악성 흉막삼출증에서는 7예 (17.5%) 에서 보여 이 또한 통계학적으로 유의한 차이가 없었다. 하지만 확신도가 높은 진 단을 내린 경우에는 결핵성 흉막삼출증에서 종격동 흉막강 침 범이 22.2%( 4/ 18), 원형의 흉막비후가 1 1.1%(2/18) 에서 있 었고 특히 폐병변이 없을 경우에는 한예도 없였다. 반면 악성 흉막삼출증에서 확신도가 높은 진단을 내린 경우 종격동 흉막 강 침범이 57.9%( 11 / 19), 원형의 흉막비후가 26.3%(5/19) 에 서 있었다. 즉 종격동 흉막의 침범， 원형의 흉막 비후가 있을 경 우 통계학적으로는 두 질환간 이들 소견의 빈도수에 유의한 차 이가 없음에도， 실제 임상에서 악성 흉막삼출층으로 진단하는 경향이 있음을알수있다.
흉막외측의 지방을포함한조직의 축적은폐결핵환자에서 보 다 흔히 발생하는데 이는 폐섬유화와 폐실질의 파괴로 폐용적 이 감소되어 흉막이 자극되고 흉곽의 음압화로 인해 생긴다. 이 것은 급성보다 만성적으로 병변이 진행되고 삼출액이 저류되었 음을 의미하며 악성보다는 양성을 시사하는 소견이다 (5， 10).
저자들도흉막외측의 지방을 포함한 조직의 축척이 악성 흉막 삼출증에서는 14예 (35%) 에서 보인 반면 결핵성 흉막삼출증에 서는 45예 (75%) 에서 보여 통계학적으로 유의한 차이를 보였 다 (p(0.05). 결핵성 흉막삼출증은 초기에는 삼출액이 고이고 점차 진행되면서 흉막비후를 동반하는데， 만성 농흉으로 진행 하면 점차 섬유아세포가 비후된 흉막에 침윤하여 흉막외피를 형성하게 되어 폐팽창이 제한되며 치료될 경우 석회화를 보이 기도 한다 (8， 9). 저자들의 경우에도 악성 흉막삼출증에서는 동 반된 석회화가 한 예도 없었으나 결핵성 흉막삼출증의 경우에 는 6예(10%) 에서 관찰되였다. 또한 확신도가 높은 진단을 내 린 경우에는 빈도수가 27.8%로 상대적으로 높아 석회화가 있 으면 쉽게 결핵성 흉막삼출증으로 진단하는 경향이 있었다.
결론적으로 결핵성 흉막삼출증과 악성 흉막삼출증의 감별진 단에 있어 CT진단은 대부분 정확하였다.CT에서 폐병변이 푸 렷한경우에는흉막삼출증의 감별진단이 정확하였고，폐병변이 1063
없거나 확실하지 않을 때에도 74%에서 감별진단이 옳았다. 또 한 방사선과 의사가 확신도가 높은 감별진단을 할때에는 그 진 단은 모두 옳았다. CT에서 두 질환을 감별진단하는데 도움이 되는 소견으로는 결핵성 흉막상출증은 미만성 흉막비후， 흉막 의 조영증강， 흉막외측의 지방을 포함한 조직의 축척， 석회화등 이 있고， 악성 흉막삼출증은 결절성 흉막비후， lcm 이상의 벽측 흉막의 비후， 동반된 임파절 종대 등이 있다. 종격동 흉막의 침 범과 흉곽을 둘러싸는 원형의 흉막 비후를 보일때 악성 흉막삼 출증으로 진단하는 경향이 있으나 통계학적으로 유의한 두 질 환간 빈도 차이는 없었다. CT에서 관찰된 도움이 되는 폐병변 과 흉막삼출증의 소견들의 상대적 인 특이성을 감안해 감별진단 에 적용한다면 더욱 정확한 진단을 내렬 수 있을 것이다.
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Differential Diagnosis of Tuberculous Pleural Effusion and Malignant Pleural Effusion : CT Accuracy and Findings1
Eui-Sung Na, M.D., Young-Nam Kim, M.D., Mee-Ran Lee, M.D Yu-Whan Oh, M.D., Eun-Young Kang, M.D.
1 Deparlηlent of Diagnostic Radiology, College of Medicine, Korea University
Purpose: To evaluate the diagnostic accuracy of CT in the differential diagnosis of tuberculous and malignant pleural effusion whether or not lung lesions are present, and to investigate the CT findings used for this differential diagnosis.
Materials and Methods: This study involved 30 patients with tuberculous pleural effusion (mean age, 44.6 years; M : F= 19: 11) and 20 with malignant pleural effusion (mean age, 57.2 years; M: F= 10: 10). All 50 patients underwent enhanced CT chest scans, and the respective conditions were pathologically confirmed. Two radiologists unaware of the pathologic results and distribution of patients reviewed these scans retrospectively and independently. They recorded the presence or ab- sence of helpful lung lesions, CT findings of pleural effusions, their diagnoses, and the degree of confidence of their diagnoses.
Results: Among the total of 100 answeres, helpful long lesions were found in 57 cases.
Fifty-three of 57 diagnoses(93%) were correct and 26 cases(46%) were diagnosed with a high degree of confidence. Thirty-two of 43 cases(74%) without helpful lung lesions were correct and 11(26%) were diagnosed with a high degree of confidence. All diagnoses made with a high degree of confi- dence were correct, even in cases without helpful lung lesions. Frequent CT findings in tuberculous pleural effusion included diffuse pleural thickening, enhancement of pleura, deposition of extrapleural fat, and pleural calcification; in malignant pleural effusion, nodular pleural thickening, pleural thickening over 1cm and associated lymphadenopathy were frequent. Mediastinal and cir- cumferential pleuraL as well as fissural involvement, were seen in both effusions; there were no statistical differences.
Conclusion : In most cases, CT provided correct differential diagnosis between tuberculous and malignant pleural effusion. It can help determine the nature of associated lung and pleural lesions, and specific findings of the latter, and can accurately differentiate tuberculous and malignant pleural effusion.
Index Words: Pleura, CT Pleura, infection Pleura, neoplasms
Address reprint requests to: Eun-Young Kang, M.D., Department of Diagnostic Radiology, Korea University Guro Hospital
# 80 Guro-dong, Guro-ku, SeouL 152-050, Korea. Tel. 82-2-818-6786 Fax. 82-2-863-9282
1065
필 덕
져l 모 o /-조 。
ll-==ï • TT승-c ~~
그림 1 그림 2
그림 1. Posterior neck에 lipoma가 있었던 환자의 Tl-weighted sagittal MR image입니다.
그림 2. A는 그럼 l 의 Tl-weighted coronal MR image 입니다. 어디서 많이 본듯한 사진으로 B와 함성하면 더욱 그럴 듯함니다. 0 눈에는 口만 보이나 봅니다.
제공 : 한럼의대 방사선과 윤 대 영
