책임저자：장기언, 서울시 영등포구 영등포동 94-200
150-719, 한강성심병원 재활의학과 Tel: 02-2639-5730, Fax: 02-2637-2780 E-mail: [email protected] 장기언ㆍ최지수ㆍ이주연ㆍ서정훈
한림대학교 의과대학 한강성심병원 화상센터 재활의학과
Microstomia Orthosis with Vertical Screw Mouth Stretching Device in the Facial Burn
Ki Un Jang, M.D., Ji Soo Choi, M.D., Joo Yeon Lee, M.D.
and Cheong Hoon Seo, M.D.
Department of Rehabilitation Medicine, Burn Center, Hangang Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: Patients who have sustained a facial burn often contend with cosmetic and functional problem including microstomia. Many devices have been invented to provide oral stretching. The purpose of this article is to present a ver- tical screw mouth stretching orthosis with clinically practicing for some cases.
Methods: By using thermoplastic splinting material and a long thread screw, a vertical mouth stretching orthosis can be custom fit. The device can be fabricated for the rehabilitation of a circumferential mouth burn, especially targeting the verti- cal diameter.
Results: This device was fabricated for two facial burn pa- tients who sustained 18% and 24% TBSA in a flame fire with extensive involvement of the face. They developed facial hy- pertrophic scar and required pressure facial mask. Both pa- tients had moderate to severe microstomia. This device was designed as a lip based splint adjusting the vertical height of each splint piece by screwing. When using this device, pa- tients gave positive feedback for comfort and ease of use, with increased mouth mobility and range of motion.
Conclusion: This vertical screw microstomia orthosis is easy appliable and convenient to change heightening and eco- nomic to be fabricated, however that has some problems which ought to be improved to more effective and comfort- able function. (Journal of Korean Burn Society 2008;
11:136-140)
Key Words: Microstomia, Burn, Face, Splint, Mouth
서 론
소구증(microstomia)은 안면화상에서 입주위의 화상으 로 피부 또는 피하근육이 손상되어, 입 주위의 피부나 근육 이 구축되고, 입의 크기가 감소하거나 입술의 모양이 변형 되어, 외모, 식사, 조음, 치과적인 문제 등이 발생하는 증상 이다. 이를 위해서는 구축이 오기 전에 예방하기 위해 또는 이미 발생한 구축을 교정하기 위해 입확장 보조기(mouth stretching orthosis)를 적용하는 것이 도움이 된다1-9). 입확 장 보조기는 현재까지는 한강성심병원에서 외측견인고리 형(lateral traction hook), 치과용 U자형 보조기구(ortho- dontic commisure appliance) (Fig. 1) 등이 적용되어져 왔 다. 하지만 이들 기존의 보조기는 외측 방향 견인 때 통증이 심하고, 치과용 U자형 보조기는 장기간 적용 시 휘어진 부 분이 잘 부러지는 등 문제가 있었다. 이에 본 교실에서는 이러한 단점을 보완한 ‘수직형 나사형 입확장 보조기 (vertical screw mouth stretching orthosis)’를 제작하고 이 를 임상에서 적용하였기에 보고하는 바이다(Fig. 2, 3).
대상 및 방법
2008년 본 병원 화상센터 재활의학과에서 치료 받은 안 면 화상환자 중에서, 소구증으로 입확장보조기를 처방 받 았던 환자들을 대상으로 하였다. 이들 중, ‘수직형 나사형 입확장 보조기’ 제작에 동의하고 지시에 따라 지속적으로 보조기를 착용하였던 환자 분들 중에서 추적이 가능했던 환자를 대상으로 하였다.
입확장 보조기를 처방하기 전에 소구증의 정도를 평가하 기 위해, 입크기를 수직폭(vertical height)과 수평폭(ho- rizontal width)으로 측정하였다. 보조기 제작사가 보조기 크리닉 시간에 병원을 방문하여, 의사, 환자, 보호자, 보조 기제작사가 공동으로 증례 토론을 진행하면서, 재활의학과
Fig. 3. Microstomia orthosis with improved internal screw that have convenient finger tip bar helping patient easy to screw (Case 2).
Fig. 1. Microstomia orthosis - orthodontic commisure appliance of U shape which frequently broken at the bottom of U branch by strain from repeatitive use.
Fig. 2. Microstomia orthosis with vertical screw mouth stretching device (Case 1).
이 제시한 디자인을 참조하였으나, 그 보조기의 단점을 보 완하였고, 본원의 안면화상 소구증 환자들의 실정에 맞게 응용하여 디자인하였다(Fig. 2). 각각의 환자에 맞는 처방이 나오고 구체적으로 설계된 디자인이 준비되면 실제 보조기 제작은 본원에서 ‘보조기 크리닉’을 재활의학과와 공동으 로 운영하고 있는 ‘대성보조기’의 전문제작사가 제작을 하 였고, 환자에게 1차, 2차 적용해본 뒤 필요에 따라 수회 수 정을 거듭하여 제품을 완성하였다. 제품이 완성되었다 하 더라고 3일 뒤, 1주 뒤, 2주 뒤, 한달 뒤 증 정기적으로 착용 상태를 체크하고 불편한 점이 있으면 보완하고, 효과에 대 하여 점검을 하는 과정으로 진행하였다.
결 과
증례 1
30대 중반의 남자 환자는 화염화상 3도 18%를 산재사고 로 안면부와 경부에 발생하였다. 입원 후 화상중환자실에 서 수액요법, 항생제 치료, 가피절제술 및 드레싱 치료 등이 시행되었다. 입원 약 한달 후 안면부 3도 화상에 대한 피부 이식 수술이 시행되었다. 수술 후 약 3주 후 이식 피부 상태 가 안정이 되면서, 재활치료가 시작되었다. 입 주위의 이식 피부 경계부위에서부터 피부 비후성(hypertropy) 변화가 서서히 진행되면서 피부 구축(skin contracture)도 동시에 시작되었다. 초기 평가 시에는 입의 최대 개구 시 최대 수평 폭은 4.0 cm, 최대 수직폭은 3.5 cm였다. 이때부터 입 주위 피부와 근육에 대한 스트레칭 운동이 시작되었고, 적외선 치료, 레이저 치료 등 물리치료도 동시에 시행되었다. 소구 증의 더 이상의 진행을 막기 위하여 치과용 입확장 보조기 구를 적용하였으나, 보조기구의 크기가 크고, 구축되는 힘 이 강하여 보조기구 플라스틱 탄력커브 부위가 부러지는 경우가 수회 발생하였다(Fig. 1). 시간이 경과하면서 소구증 이 더 악화되었는데, 수술 후 약 7주 경, 입의 크기를 재평가 한 결과, 최대 수평폭은 3.5 cm, 최대 수직폭 2.5 cm로 소구 증이 더 진행되었다. 수술 후 약 8주 경에 새로운 ‘수직형 나사형 입확장보조기’가 맞춤형으로 제작되었고(Fig. 2), 이 를 환자에 적용하기 시작하였다. 수술 후 약 12주 경에 재평 가한 입의 크기는 수평폭 5.0 cm, 수직폭 4.0 cm으로 호전 되는 양상을 보였다. 수직형 나사형 보조기의 문제점으로
남자 37세로 작업 중 가스폭팔로 화염화상 24%가 안면, 양측 상지에 발생하였으며, 18%가 3도 화상이었다. 일주일 정도 경과되어 자가이식(autograft) 수술을 시행하였다. 수 술 후 2달 정도 경과되어 안면부위에 비후성반흔이 성장하 면서 소구증이 발생하여 재활의학과로 전과되었다. 전과당 시 소구증 뿐만 아니라 견관절 주관절 수지관절의 피부구 축으로 운동제한이 동반되어 있었다. 입확장보조기를 제작 하였고, 착용법을 교육하고 매일 착용하게 하였다. 착용당 시의 입크기의 평가는 수평폭이 3 cm, 수직폭이 1.5 cm로 상당히 감소된 상태였다. 작업치료 구강기능검사(oral mo- tor function test)를 시행한 결과, 침흘림(drooling)은 나타 나지 않았으나, 양치시 물이 샌다(sealing)고 평가되었다.
언어평가를 시행한 결과 입술의 운동범위가 감소되었고 입 술의 교차운동(alternate, 오이)이 저하된 것으로 나타났다.
혀의 운동성 기능, 즉 혀내밀기, 외측운동, 교차운동(alter- nate, 칼라)이 약간 저하되어 있었고, 최대발성시간(maxi- mum phonation time, MPT)이 10.25초로 나타나 약간 단축 되어 있는 것으로 평가되었다. 주 2회씩 조음기관, 특히 입 술의 움직임 증진을 위한 언어치료를 시행하기 시작하였 다. 언어치료를 시작하면서 입술의 움직임이 호전되는 과 정을 보이고 있었다. 운동치료에 의하여 주관절의 각도, 손 목관절의 각도도 호전되기 시작하였다.
입확장보조기를 제작하였는데, 증례 1에서 제작된 보조 기는 나사를 돌리면서 수직폭을 조정하게 되어있으나, 나 사형 보조기의 문제점으로 나사의 크기가 작고 특히 암나 사가 작아서 환자들이 잡고 돌리기에 불편한 것으로 조사 되어, 이번 증례에서는 암나사를 손가락 작동이 편리한 나 비형 암나사로 제작하였다(Fig. 3). 매일 지속적으로 착용하 면서 동시에 스트레칭 치료도 시행하였다. 착용 후 약 3주 가 경과된 시점에서 입의 크기를 재평가하였을때 수평폭은 4.0 cm, 수직폭은 3.0 cm로 많은 호전이 있었다. 입확장보 조기의 나사를 조정하여 더 확대된 크기로 다시 적용하였 다. 약 4주 경과 시 입의 수평폭이 4 cm, 수직폭으 3.5 cm로 더 많은 호전이 있었다. 재활치료 약 4주만에 호전된 상태 로 퇴원하였다(Fig. 3)
고 찰
화상 환자에서 재활의학과 보조기 처방은 후유증이나 장 애를 예방하기 위해서 사용된다. 현재까지 국내에서 화상 후 보조기 처방에 대한 조사에 의하면11), 처방된 보조기를 관절에 따라 분류하였을 때, 수지관절 보조기(Finger splint)가 44.2%로 가장 많았으며, 그 다음은 족관절 보조기 21.8%, 손목관절 보조기 11.6%, 견관절 보조기 8.8%, 소구 증 보조기(Microstomia orthosis) 8.2%, 슬관절 보조기 3.4%, 경부 스프린트(Neck conformer) 2.0%였다고 하였다.
여기서 소구증 보조기는 전체보조기 중에서 5번째로 많으 며, 전체 보조기 처방의 약 8.2%를 차지하는 것으로 나타났 다.
안면화상은 최 등12)의 보고에 의하면, 전체 화상 환자의 약 34.6%가 안면화상이었고, 안면화상의 원인으로는 화염 화상이 50.7%로 가장 많았고, 열탕화상 25.6%, 스파크화상 11.6%, 기름화상 3.7%, 화학화상 2.6%, 접촉화상 2.6%, 전기 화상 1.1%이었다고 한다. 즉 안면화상은 화염화상의 비율 이 반 정도를 차지할 정도로 높다고 할 수 있다. 안면화상 환자의 70.2%는 목, 손 등 다른 부위의 화상을 동반하였다 고 하며, 다른 부위에 동반 화상이 없이 안면부에만 화상을 입은 경우는 29.8%였다고 하였다. 안면부 중에서는 협부 (buccal)가 34.2%로 가장 많았고, 그 다음이 이개부(26.3%), 안와부(23.9%)라고 하였다. 안면화상에서 수술을 시행하는 경우는 4.7%에 불과하고 95.3%가 비수술적 보존적 치료를 하였다고 보고하였다. 수술을 많이 한 부위는 이개부 50.7%, 이마부위 32.3%, 눈꺼풀 13.1%이라고 하였다. 안면 화상과 동반된 손상으로는 정신과적 상담(1.6%), 흡입화상 (1.4%), 각막손상(1.1%)이라고 하였다. 안면부 화상을 입고, 흉터 가능성이나 외상 후 스트레스 장애로 정신과적 상담 을 받은 경우는 1.6%로 비교적 적었으나 이것은 안면화상 이 재원기간이 짧아서 비율이 적게 나타난 것처럼 보여지 기 때문이라고 하였다12).
안면화상 특히 입주위의 화상은 언어장애, 치과적인 문 제, 영양섭취의 문제를 유발할수 있다1-3). 입 주위의 화상 이 발생하면, 화상의 깊이에 따라서 입둘레근(Orbicularis oris) 근육을 비롯하여 복합근육이나 피부에 화상을 줄수 있고, 회복 과정에서 비후성반흔이나 구축이 발생할 수 있 다1-3).
지난 수 십 년간 해외 또는 국내에서 소구증 입확장 보조 기가 여러 가지로 다양하게 개발되었는데1-10), 그 보조기의 목표는 입주위의 비후성반흔을 감소시키거나, 입크기가 구 축되는 것 즉 소구증을 예방하거나 교정하기 위해서라고
할수 있다1-10). Dougherty와 Warden1)은 소구증 입확장 보 조기(Oral appliances to manage microstomia)를 자신이 제 시한 방식대로 분류하였는데, 먼저 작용하는 방향에 따라 서 수평형(horizontal), 수직형(vertical), 원주형(circumoral) 으로 구분하였고, 보조기를 장착하는 위치에 따라서 입속 형(구강형, intraoral), 입바깥형(외부형, extraoral)으로 나누 었다. 37가지의 소구증입확장보조기를 제시한 방식대로 분 류하였을때, 수평형이 25가지, 수직형이 4가지, 원주형이 8 가지로 나타나 수평형이 가장 많다고 하였다. 보조기를 입 속형과 입바깥형으로 나누었을 때, 입속형이 18가지, 입바 깥형이 18가지로 동일한 숫자 분포를 보이고 있었다.
Dougherty와 Warden은 수직형 보조기는 확장 방향이 수 직방향이므로 입의 기능적인 방향과 다르다고 하였으며, 입주위의 비후성 반흔 밴드는 입 가장자리에 수직방향으로 잘 나타난다고 하였다. 또 그는 수직형 입확장 보조기는 입 술에 문제가 있을 때는 착용감이 불편할 수 있다고 하였다.
저자가 수직형 입확장 보조기를 사용해본 문제점으로는, 보조기와 입술과의 접촉 부위에서 통증을 잘 유발할 수 있 고, 수직 방향의 힘도 중요하지만 수직방향 한 방향의 힘 만으로는 효과가 한계가 있으며, 수직 수평 방향의 힘이 골 고루 작용하는 보조기가 더 효율적일 것으로 생각되었다.
더구나 한국식사 문화는 숟가락이 자주 사용되므로 수평방 향의 확장도 중요할 것으로 사료된다. 향후에는 소구증 입 확장 보조기에 있어서 수직형이나 수평형 보다는 원주형이 나 타원형의 확장 보조기 개발을 시도해 보는 것이 필요할 것으로 사료된다. 크기 조절 장치로써 나사형이 폭의 조절 이 용이한 장점도 있었지만, 그 나사가 차지하는 부피가 있 으므로 때로는 외관상 문제가 될 수도 있음을 환자분들의 불평을 통해서 알게 되었고 또 외관상의 문제도 보조기를 잘 착용하지 않게 되는 중요한 원인임을 알게 되었다. 또 나사형은 환자분들이 나사를 작동하기가 어려운 경우가 많 았는데 그 이유는 수부에도 화상이 동반한 경우가 많아서 수기능이 저하되어 있기 때문이었다. 저자들의 증례 1에서 제작된 보조기는 나사의 크기가 작아서 환자들이 잡고 돌 리기에 불편함을 호소하였는데, 이를 수정하여 작동이 편 리한 나비형 암나사로 수정하여 불편함을 개선하였다. 이 또한 고려되어야 할 사항으로, 화상 환자에서는 조작이 복 잡하고 정밀한 방식 보다는 조작이 쉽고 간편한 방식으로 제작되어야 함을 알 수 있었다. 그리고 이 보조기들은 개인 별 맞춤형 보조기이므로 개인의 화상 양상에 따라서 여러 번 수정이 필요한 경우도 발생할 수 있으므로 성공적인 결 과를 도모하기 위해서는 보조기 제작사의 노력과 협조성도 중요한 요소로 판단된다.
저자가 수직형 입확장 보조기를 제작하기 이전에 많이
다. 또 부러지는 것을 방지하기 위하여 적용할 때 U자형을 아래 위를 바꾸어 가며 적용하는 것이 좋다고 하였다. 저자 가 ‘치과형 U자형 원주형’ 보조기를 사용한 경험에 의하면, 적용을 시작한 후 2∼3주 정도 경과한 뒤부터 U자의 연결 부분이 부러지는 경우를 자주 경험하였다(Fig. 2). 또 입 크 기에 따라서 원주의 크기를 조절할 수 있는 부가장치가 없 으므로 아쉬운 점이 있었다. 또 치과용 확장기이므로 입의 크기가 어느 정도 크기 이상으로 제작 되어 있기 때문에, 소구증이 심할 때는 적용하기 어렵다는 단점도 있었다. 향 후 이러한 단점을 개선하거나, 이를 발전시킨 형태의 ‘원주 형 크기 조절형 입확장 보조기’ 개발이 필요할 것으로 사료 된다.
결 론
본 교실에서는 안면화상환자에서 발생할 수 있는 소구증 의 예방과 교정을 위한 보조기에 관심을 가지고, 기존의 입 확장 보조기의 단점을 보완한 ‘수직형 나사형 입확장 보조 기’를 새로 제작하여 임상에서 적용해 본 증례를 소개하고 그 내용들을 검토한 결과, 이 보조기는 몇 가지 장점도 있지 만 여러 가지 단점도 발견되어, 부족한 부분은 수정하고 보 완하였으나 향후 이들 문제점들을 좀 더 근본적으로 보완 할 수 있는 ‘원주형 크기조절형 입확장 보조기’ 개발이 필요 할 것으로 사료되어 이들 증례와 함께 보고하는 바이다.
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