노인의 85%는 적어도 한 가지 이상의 만성 질환으로 인하여 불편함과 통증을 호소한다. 대개 호소 하는 노인들의 통증의 빈도는 연구자에 따라 다소 차이는 있으나 65∼74세에 높고(25~88%) 고령으로 가면서 점차 약간 감소하거나 비슷하게 보고하고 있다(29~86%, Table 1).
노인환자 환자에서 만성 통증의 원인으로는 가장 흔한 질환은 관절염이다(Table 2). 하지만 노인성 척추 통증의 대표적 질환으로는 근육통(근막통증 증후군), 골다공증으로 인한 척추 골절과 이에 따른 척추 후관절 증후군, 천장관절 증후군, 퇴행성 추간판 질환(intradiscal degenerative disease), 척추관 협착증,
노인 척추질환에서 주사요법
김 희 상
경희대학교 의과대학 재활의학교실
Table 1. Pain prevalence by age
Study Questions Pain Duration Age
55∼64 65∼74 75∼84 ＞85
Crook (n=827) Often troubled
in past 2 weeks Not asked 20 25 29 40
Roy&Thomas (n=148) Y/N Not asked - 80 70 70
Brattberg (n=1008) Affected by pain
to a severe degree Various 50 - 36 -
Barberger-Gateau (n=2792) Site-specific pain 5 y 68 68 68 68
Andersson (n=1806) Rersistent/recurrent ＞3 mo 65 57 - -
Magni et al (n=2341) Musculoskeletal most days ＞1 mo 36 37 38 -
Mobily (n=3673) Y/N, site-specific pain ＜1 y - 88 86 79
Brattberg (n=537) Y/N 1 y - - 75 69
Kendig (n=1000) Persistent, or bothersome 1 y - 57 56 57
Bassols (n=1964) Any, Y/N 6 mo 77 77 73 74
Y/N=yes or no; rr=response rate; M=male; F=female.
척추주변 근막통증후군의 주사 치료
나이가 들면서 근량(muscle mass), 근섬유 수, 미토콘드리아 효소 등의 근 단위가 감소한다. 근력도 중 년까지는 유지하지만 60세 및 90세가 되면 20% 및 30% 정도 감소한다. 최대의 힘인 작업률도 초기에 빠르게 감소하여 50세에서 80세로 가면서 45% 감소한다. 하지만 나이가 들더라도 제 2형 근 섬유가 우세하게 증가하여 근 지구력은 안정되게 유지하거나 증가한다. 또한 구조적이고 고강도의 저항운동 프로그램을 실시하면 96세의 노인도 근력과 기능적 움직임을 의미 있게 얻을 수 있다. 점차적으로 감 소하는 골량은 골 피질에서 보면 피질의 두께가 감소하고 구멍이 많이 생기기 때문이며 골 피질이 얇 아지는 현상이 여자가 남자보다 뚜렷하고, 지주골 또한 얇아지고 구조적으로도 파괴되기 때문에 신장 을 감소시키고 어깨를 꾸부정하게 하며, 등의 척추전만증(dowager’s hump)이 잘 생긴다(Fig. 1).
이러한 자세는 척추에 가해지는 기계적인 스트레스에 의해 척추 주변의 근육에 지속적으로 수축을 일으켜 근육통을 유발한다. 대부분 사람(90%)의 요통은 기계적인 원인에 의한 것이며 또 기계적인 요
Figure 1. 노화되면 변하는 60세, 78세, 93세의 측면과 후면의 자세.
Table 2. The cause of chronic pain in older age group
ꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧ
Arthritis (the most common) Cancer
Osteoporosis with compression fracture Degenerative disc disease
Diabetic neuropathy
Post-herpetic and trigeminal neuralgias Residual neurological deficits
Acute postoperative pain
Pain associated with athletic injuries Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
통 환자의 60∼80%는 근막통 증후군에 의한 것이다.
원인은 항상 분명하지는 않고 특별한 손상이나 계속적인 기계적인 스트레스에 의한 인대나 근육의 과로와 관련될 수 있다. 좋은 자세는 노력이 필요 없고 또 피곤하지 않다. 자세와 관련된 통증은 요천 추 각도(lumbosacral angle)의 증가와 관련되고 이것은 요추 전만을 가중시킨다. 긴장된 슬와부 근육은 요추의 완전한 굴곡을 제한할 수 있어서 결과적으로 더 큰 당기는 힘이 극돌기간 인대에 가해진다. 정 상 슬와부 근육동작을 가지고 있지만 요추 굴곡이 제한된 환자에 있어서 몸을 굴곡하면 신전된 후종 인대와 긴장된 부척추근에 근육통이 발생한다. 요통이 있는 노인의 부척추근은 쉽게 피로하고 지구력 이 감소한다.
근막통 증후군의 치료는 만성화가 되기 전에 유발점을 차단하도록 하여야 하며 보다 근본적인 유발 요인에 대한 면밀한 검사가 이루어져야 재발을 막을 수 있다. 근막통 증후군의 치료는 다면적 치료를 시 행하는 것이 필요하며 열치료, 신전술 및 분무, 허혈성 압박 및 마사지, 동통유발점 주사법 등이 있다.
냉증기 분무를 유발점 부위 근육에 뿌리는 동시에 수동적인 스트레칭운동을 하면 통증 감소와 능동 적, 수동적 관절운동 범위의 증대를 가져온다. 분무는 유발점 주변근육에 10 cm/sec의 분무속도로 피부 로부터 45 cm 떨어진 높이에서 30o 각도로 천천히, 균일하게 섬유의 주행방향을 따라해 주며 4회 정도 반복해 준다(Fig. 2). 효과적인 스트레칭 운동법은 치료자와 환자가 운동의 요점을 정확히 이해할 수 있 게 간단하여야 하며 자가운동치료가 가능하여야 치료의 효과를 높일 수 있다.
유발점 주사요법은 통증감소, 관절운동의 증가, 운동량 증가, 근 허혈의 개선 등을 얻을 수 있으며 통증감소효과는 유발점의 만성화와 그 정도에 따라 수분 내지 몇 달에 걸쳐 지속될 수 있다. 건침(Dry needling)만 하는 것보다는 주사 후 통증감소를 위해 procaine, lidocaine과 같은 국소 마취제를 사용하는 것이 좋다.
환자는 편안한 자세로 근이완이 되도록 해야 하며 주사할 때 사용하는 용액보다 유발점을 정확히 주사하는 것이 더욱 중요하므로 환자 스스로 손가락으로 가장 아픈 부위를 지시하도록 요구하여 유발 점을 잘 촉진하여 찾도록 해야 한다. 주사를 놓기 전에 환자에게 주사과정을 설명한 후 피부를 소독하 고 vapocoolant로 뿌려 주거나 피부를 집어 주사에 의한 통증을 완화시켜야 한다. 주사 시 바늘 끝이 단단한 띠 내에 들어가도록 해야 하며 그 과정은 신속하게 피부를 뚫고 들어가야 통증이 적다. 국소 연축 반응, 무딘 통증, 전이통이 이때 나타날 수 있으며 주변부 유발점에도 바늘을 빼지 않은채 주사
Figure 2. 통증 유발점이 있는 근육의 냉 분무.
Figure 3. Repetitive insertion of the injection needle with infiltration breaks up the pocket of abnormal (fibrotic) tissue.
30 cm (12 in) 30o
를 반복하고 주사액을 0.2∼0.5 ml씩 뿌리는 듯 여러 곳을 주사한다(Fig. 3, 4).
주사 직후 출혈을 방지하기 위해 2분간 지압을 부드럽게 실시한다. 이때 너무 지나치게 압력을 가하면 환자가 통증으로 인하여 반사적으로 강한 수축을 하므로 중등도의 지압을 해야 한다. 통증감소는 수분 내에 일어나며 주사 후에는 근육 길이의 정상화를 위해, 또 다른 유발점 유무를 위해 즉각적으로 서서히 능동적이고 완전한 스트레칭을 2시간마다 시도한다. 주사 후 통증이 나타날 때에는 20분간 열 치료와 전 기 치료와 같은 물리 치료를 하여 통증을 제거하는데 도움을 준다. 비활동성 통증부위가 남아 있으면 vapocoolant로 뿌려주고 하루에 3회 이상의 물리치료를 권한다. 그럼에도 불구하고 통증이 지속되면 진통 소염제를 투여하고 과격한 근육의 사용은 금지시킨다.
노인들에서 통증 유발점을 주사할 때는 대부분 근 위축이 있으므로 척추 주변이나 어깨 주변을 주 사할 때는 너무 깊게 주사하지 말고 엄지와 검지로 근육을 잡거나 정확한 깊이를 예상하여 주의를 해 야 흉곽내 또는 복강내 주사를 피할 수 있다. 요통을 일으키는 가장 흔한 근육은 요방형근(quadratus lumborum)이므로 가장 먼저 이 근육부터 진찰 및 치료를 해야 한다(Fig. 5).
척추 후관절 주사법
요통의 원인을 살펴보면 근육통이 가장 흔하고 두 번째가 척추 후관절 증후군과 천장관절 증후군이 가장 높은 빈도를 보인다.
척추 후관절은 추궁근과 추궁판이 만나는 부위에 상하 관절돌기가 표출되어 만들어지는 관절로 관 절의 공간을 갖고 활액이 있는 순수한 활액 관절이며 관절면의 각도에 따라 두개의 척추에 전위(trans- lation)와 비틀림의 움직임(axial rotation)을 안내 또는 안정시키며 운동을 제한시키는 역할을 한다. 관절
Figure 4. Flat palpation to localize the taut band
and fix the trigger point, and te flat injection of a
trigger point area in a taut band.
면의 구조에 의해 sagittal과 coronal plane의 운동만 가능하다. 정상적인 서있는 자세에서는 axial load의 15∼20% 정도 체중 부하를 받으나 굴곡할 때는 보다 많은 부하를 받으며 추간판의 기능이 저하된 상 태에서는 체중의 75%까지 부하를 받기도 한다. 각 후관절은 활액막과 섬유낭으로 외벽을 싸고 있고 내면은 관절 유리 연골로 덮여 있고 관절의 부피는 1∼2 ml이다. 섬유낭의 전방에는 황색 인대로 덮여 있고 후종 인대와 황색 인대사이에도 경막외초가 있고 그 내부에 척수, 마미, 척추 신경근이 있어 추 간공을 통해 나온 척추신경은 전후방으로 분지 하게 된다. 척추신경은 후방으로 후지 신경을 분지 하 여 척추 후관절(1개의 후지 신경은 상, 하, 옆 후관절 등 3개의 관절을 지배), 척추 측방근 및 여러 척추 인대를 지배하는 mechanosensitive & nociceptive substance P-containing nerve fibers이다.
노인에서의 척추 후관절 통증의 일반적인 원인은 골다공증으로 인한 골절 후 관절면의 미세한 골절, 관절 골절, 관절낭의 손상, 연골의 열상, 연골의 출혈과 같은 외상과 퇴행성 변화에 의한다(Fig. 6). 척 추 후관절내 또는 척추 신경의 후지분지를 차단을 하여 통증이 완전히 차단될 때 진단적 가치가 있다.
척추 후관절의 연관통 분포 양상은 Fig. 7과 같다.
척추 후관절 주사법은 척추 후관절강 내에 국소마취제와 소량의 스테로이드를 혼합하여 주사하며, 이어 posterior ramus nerve block과 함께 복근과 척추근의 근력강화운동 등이 매우 중요하다. 척추 후관 절 주사법을 실시함으로써 단기간 통증이 완화되고 전시간의 작업이나 운동할 수 있는 정상적인 기능 의 92% 회복되어 보다 적극적이고 과감한 재활 프로그램을 할 수 있다. 이는 국소 마취제에 의해 비 정상적인 nociceptive pathway or reflexes를 억제되며, corticosteroid에 의해 추간판 퇴행으로부터 분비되는 PLA2의 활성화와 염증을 억제하여 통증을 완화시킨다.
척추 후관절 주사법의 일반적인 적응증은 척추절에 통증이 국한되어 있거나, 이차적으로 기능장애를 동반하는 경우, 골절, 감염, 종양을 제외하고자 할 때, 추간판 질환, 신경근 압박, 천장관절의 질환, 근 막통 증후군 등 임상적 진단을 원하거나, 척추 굴곡 운동이나 도수 치료 등으로 임상적 증상이 호전되 지 않을 때 실시한다. 또한 적극적인 보존적 치료 후 효과가 없을 때도 가능하다. 추간판의 병변이나 퇴행증이 없어도 금기는 아니나 출혈성 질환, 감염, 약물 알레르기, 고열, 조절이 안 되는 혈압 이상 등이 있을 때는 금기 사항이다. Coumadin을 사용하는 환자는 시술 4∼6일 전부터 중단해야 하며 인공
Figure 6. 척추 골절 후에 발생하는 척추 의 변형. 1) Bone fragment, 2) Shortened disc height, 3) Displaced post-super fragment, 4) Facet joint subluxation.
Figure 5. 요통의 근막통 유발점 중에 가장 흔한 요방
형근(quadratus lumborum)의 통증 유발점 주사법.
심장 판막 환자는 주사 전후에 항생제 투여해야 한다. 당뇨 환자의 경우에도 주사 후 혈당에 대한 적 절한 감시 및 치료가 필요하다.
차단술을 실시할 때는 환자를 복와위로 엎드리고 작은 베개로 복부의 좌측 또는 우측에 넣고 고관 절과 슬관절을 약간 구부린 자세(통상적으로 척추의 lateral oblique view로 찍는 자세)를 하여 fluoroscopy 영상에 후관절이 수직으로 잘 보이도록 한다. 수직으로 보이는 후관절의 피부에 완벽한 소독을 한 후 주 사침을 수직으로 척추 후관절까지 삽입하여 contrast medium으로 바늘이 정확히 삽입되어 있는지 확인해 야 한다. 다만 contrast medium이 1 ml 이상 들어가는 communicating lumbar pars defect는 금기 사항이다.
사용하는 약제는 methyprednisolone, triamcinolone, betamethasone 등의 corticosteroid와 anesthetics로 25~
33%：66~75%의 비율로 혼합한 1.5 ml 주사한다. 척추 후관절을 가장 많이 차단하는 부위는 C2-3, C5-6, L4-5, L5-S1이며, 차단후 15∼60분간 회복실에서 치료 효과 및 약물 부작용 등을 관찰한다. 이때 사용하는 스테로이드의 효과는 신경막을 안정시키고, 부종을 억제하고, 화학적 염증 전달제를 억제하 며, 섬유소의 침착을 방지하고, 실핏줄의 확장과 세포이동 및 식세포의 활동을 억제하는 역할을 한다.
또한 실핏줄과 섬유 증식을 예방하고, 결합조직의 침착, 염증 반응, 신경근의 민감도를 억제한다. 비정 규적 신경 분비를 억제하며 신경전달 차단을 개선하며 상흔을 예방한다. 관절 차단술은 국소 마취제만 을 사용하는 진단적 목적으로도 이용된다. 주사 후 필요하다면 sedatives나 anxiolytics의 투여를 고려한 다. 차단술 후 24∼72시간 동안은 통증이 증가될 수 있으므로 tylenol 또는 얼음찜질을 하기도 한다. 또 한 1∼2주간 물리치료 또는 도수치료를 하며 재차단술이 필요한 경우에는 1∼2주 후에 재평가한다.
노인들은 대부분 퇴행성 척추증이 있음으로 척추 후관절을 주사할 때 방사선 투시 화면에서 보이는 관절면보다 약간 하방으로 주사하는 것이 정확하고 주사침으로 인한 관절의 손상을 줄이는 방법이다.
차단술의 예후는 3일 이내에 60∼80%에서 통증이 완화되고 3개월까지 50%, 6개월까지 20∼28%,에 서는 효과가 지속되고 26%는 반응이 매우 좋아 영원히 통증이 사라지는 것으로 보고되고 있다. 후관 절로부터 생긴 synovial cyst formation으로 인한 spinal stenosis는 90%가 통증이 완화된다. Bone SPECT에 facetal uptake가 증가한 요통 환자에서 스테로이드와 마취제로 차단하면 1개월 동안 95%에서, 3개월 동 안 79%에서 좋은 반응을 보인다.
차단술이 성공하면 요통의 과거력과 하지통이 사라지고 기침할 때 악화된 통증이 완화되며 정상적 인 보행이 가능해지고 근경직도 완화되고 허리를 구부렸다 펼 때 나타나는 통증도 완화된다. 통계에
Figure 7. 제 4-5 요추 후관절 및 제 5 요추-제 1
천추 후관절의 연관통 양상.
의하면 67%에서 localized paravertebral pain이, 77%에서 nondermatomal leg sensation이 감소하고, 80%에서 groin and upper thigh pain이 감소하는 것으로 되어 있다.
Maigne Syndrome
Maigne는 1972년에 처음으로 흉요추 이행부의 병변에 의해 편측의 하요천부의 통증, 감각 이상, 압 통을 일으키는 질환을 발견하고 1981년에 이를 흉요추 증후군이라고 명명하였다. Maigne에 의하면 하 부 요통의 30%가 흉요추 이행부의 병변에 의한 것이며 30%는 요천추부의 병변에 의한 것이며 나머지 는 혼합형이라고 주장하였다. 제 12 흉추와 제 1 요추 간 후관절의 방향이 다르게 움직임으로서 만성 적으로 비정상적인 자극이 지속되어 후관절 증후군이 발생하며 제 12 흉추신경근은 후장골릉의 인대 에 의해 압박과 자극을 받아 후장골릉과 측부 대퇴부 또는 편측 음낭부위에 통증과 함께 후장골릉부 에 표피가 말리는 것과 같은 이상 감각이 발생한다. 이 질환에 대한 확실한 진단 기준은 없으나 임상 소견인 후장골릉 부근의 자발통과 피부의 감각 과민, 이행부 관절과 후장골릉의 압통을 호소하는 경우 진단할 수 있다. 치료로는 흉요추 접합부의 도수치료 및 후관절 부위의 주사 치료, 물리치료, 이행부의 신경 차단술 및 후장골릉 부위의 압통점에 국소 마취제와 스테로이드를 주사하며, 심하거나 주사 치료 에 반응이 없는 경우 골섬유 터널을 덮고 있는 인대를 수술적으로 절단한다.
Figure 8. Referred pain in maigne syndrome.
Midline
Osteofiorous tunnal
장기간 운전을 하거나 본인의 체력에 비교하여 과도한 일이나 스포츠를 한 후, 나쁜 자세로 오랫동 안 일을 한 후 그리고 자동차 사고 후 많은 사람들이 허리에 통증을 느낀다. 이때 요통의 원인은 대부 분 근육의 비정상적인 수축으로 인한 근육통으로 생각되며 소위 담이 걸렸다고 하여 며칠간 휴식을 취하거나 진통제를 복용하면 대부분 좋아진다. 하지만 이것만으로 치료가 되지 않는 경우가 많다. 엑 스레이 검사, CT, MRI, 근전도 검사 등 정밀검사에도 발견할 수 없는 요통의 원인은 70% 정도의 근막 통 증후근과 함께 27∼53% 정도의 장골능통 증후군이 있다. 허리에 반복적이고 지속적인 스트레스를 받게 되면 허리근육에 과도한 수축이 되며 특히 허리뼈와 골반뼈 사이에 근막통 증후군, 척추 추간판 탈출증, 관절의 이상, 또는 퇴행성 척추증을 동반한 사람은 제 5 요추를 골반뼈에 지지하는 장요인대 의 염좌, 좌상, 또는 미세한 손상이 생겨 허리의 특정부위에 통증을 느끼며 장요인대의 부착부위를 손 가락으로 누르면 심한 통증이 유발된다. 이를 장골능통 증후군이라 한다. 통증이 있는 부위에 둘째 손 가락으로 초당 3 kg의 압력을 가할 때 아프지만 장골능통 증후군과 같이 인대의 원인으로 통증이 발 생할 때는 단지 2 kg의 압력만으로도 참을 수 없는 통증을 느낀다. 장요인대는 제 4, 5 요추뼈의 횡돌 기와 골반뼈인 장골능선에 위치한 인대로서 요추뼈를 보호하고 지지하는 인대이다. 외견상으로 보면 허리의 중심선과 골반뼈의 상단 수평선과 만나는 위치에서 중앙으로부터 양쪽으로 7∼8 cm 떨어진 부 위에 부착되는 장요인대로 아킬레스 인대만큼 매우 견고하다. 하지만 30대부터 발생할 수 있는 퇴행성 변화, 추간판 탈출증, 척추 후관절염, 천장관절 활액염이 있는 환자는 특히 장요인대의 손상을 동반하 는 경우가 대부분이기 때문에 상기 질환과 함께 장골능통 증후군을 진찰과 함께 치료를 해야 한다.
장골능통 증후군의 증상으로는 허리를 앞으로 숙이거나 옆으로 굽힐 때마다 요추 하단부위에 한쪽 또는 좌우 대칭으로 통증을 느끼고 특히 통증을 느끼는 부위의 한쪽 다리만으로 깡충깡충 뛰면 장요 인대의 부착부위에 통증이 증가한다. 이외에도 환자를 반드시 눕히고 무릎을 편 상태에서 한쪽 또는 양쪽 다리를 올리면 역시 그 부위에 통증을 느낀다.
장골능통 증후군의 치료는 장요 인대가 기시하는 부위에 압통이 있고 허리를 구부리거나 한발로 점 프를 하면 통증을 느끼는 부위인 요추 제 4-5번간의 중심선으로부터 6∼7 cm 떨어진 장골능 부위에 국소 마취제와 함께 스테로이드나 15% 포도당을 주사하거나 주사기를 사용하지 않고 전기를 이용한 이온삼투요법으로 통증을 느끼지 않고 약물주입이 가능하며
이외에도 약물요법과 재활치료를 적절하게 실시함으로써 나 을 수 있다.
경막외 스테로이드 주사 및 고주파 열치료
디스크성 통증인 경우에는 추간판내 주사 또는 고주파 열 치료를 하며, 신경근병성 통증의 경우에는 추간공 경막외 스 테로이드 주사나 선택적 신경근 주사와 함께 고주파 열치료, 교감신경 주사 등으로 통증의 원인을 경감시키거나 제거할
수 있다(Fig. 9). 하지만 1주일 이후에 통증이 재발하는 경우에
Figure 9. 장요인대 주사.
는 상기 치료 중 스테로이드 사용을 제외한 시술을 1∼2회 반복 치료할 수 있다.
REFERENCES
