Full mouth rehabilitation with vertical dimension increase in patient with severly worn dentition

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과도한 치아 마모를 보이는 환자에서 수직고경 증가를 동반한 전악 구강 회복 증례

조위상·김성아·김성용·방주혁*

Wi-Sang Jo, Seong-A Kim, Sung-Yong Kim, Joo-Hyuk Bang*

Full mouth rehabilitation with vertical dimension increase in patient with severly worn dentition

Excessive pathological attrition over the entire dentition can cause decreased masticatory function, and pathological problems of the temporomandibular joint and the muscular nervous system. In this case, 71 year-old male patient with severe attrition and fracture across the entire tooth was treated by full mouth rehabilitation for regaining space of restoration. In order to determine the appro- priate vertical dimension of the patient’s occlusion, facial appearance, aesthetics, restoration space were evaluated, and provisional restoration of the raised vertical dimension was made. After 4 months of evaluation, the entire restoration of monolithic zirconia crown using CAD-CAM was completed. Through the above process, satisfactory aesthetic and functional results were obtained. (J Korean Acad Prosthodont 2021;59:107-15)

Keywords

Full mouth rehabilitation; Monolithic zirconia; Tooth attrition; Vertical dimension of occlusion

Corresponding Author Joo-Hyuk Bang

Department of Prosthodontics, Veterans Health Service Medical Center, 53, Jinhwangdo-ro 61-gil, Gangdong-gu, Seoul, Republic of Korea

+82 (0)2 2225 1114 [email protected] Article history Received September 11, 2020/ Last Revision October 22, 2020 / Accepted October 26, 2020

ORCID iDs Wi-Sang Jo

https://orcid.org/0000-0003-2112-9324 Seong-A Kim

https://orcid.org/0000-0002-5980-7875 Sung-Yong Kim

https://orcid.org/0000-0002-0926-2862 Joo-Hyuk Bang

https://orcid.org/0000-0002-1333-8655

중앙보훈병원 치과보철과

Department of Prosthodontics, Veterans Health Service Medical Center, Seoul, Republic of Korea

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cc

서론

연령이 증가함에 따라 치아의 점진적인 마모는 자연적으로 일어나는 현상이다.¹ 생리 적인 마모의 정도를 넘어, 과도한 마모가 발생하게 된다면 수직고경의 상실, 교합 부조 화, 악관절과 저작근의 병리적인 문제를 초래할 수 있다.² 또한, 심화된 마모로 인해 상 아질의 노출될 경우 치수의 변성, 마모 속도의 악화 등의 문제점들이 발생할 수 있다.² 전반적인 치아 마모로 전악 수복을 고려해야 할 경우, 수직고경 상실 여부의 평가가 중 요하다.³ 심한 치아 마모를 가지는 환자에서 수직고경의 상실 여부는 논란이 되어 왔는

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데, Dawson⁴은 구치부 치아 지지가 소실되지 않은 채로 과 도한 마모가 나타나는 대부분의 환자에서 수직고경이 유지되 며, 치아의 보상적 맹출과 치조골의 재형성이 일어난다고 하 였다. 수직고경의 소실이 없는 환자에서 수직고경을 증가시 킨다면 본래 가지고 있던 교합양식을 변화시키므로 턱관절의 장애, 보철물의 파절, 교합력의 증가 등의 합병증이 발생할 수 있다.⁵ 따라서 수직고경의 소실이 없거나 미미할 때, 보철물 의 유지와 심미를 위한 치아의 길이가 확보되지 않아 수직고 경 증가를 동반한 보철적 수복이 필요할 경우, 종합적인 분석 을 통해서 최소한의 증가량을 결정해야 한다. Dahl 등⁶은 수 직고경이 적절히 증가되면 저작계가 적응할 수 있다고 주장하 였고, Ormianer와 Palty⁷는 약 3 - 5 mm 정도의 증가된 수 직고경에 부작용 없이 적응할 수 있다고 보고하였다. 단, 결정 된 증가량을 반영한 임시보철물을 장착하고 환자의 적응도를 주의 깊게 평가하고 수정하는 과정이 중요하다.

본 증례는 임플란트 수복 공간이 부족하며, 다수 치아의 마 모를 보이는 환자에서 진단 과정을 통해 최소한의 수직고경 거상량을 동반한 전악수복을 계획하였다. 진단 및 분석을 통 해 수직고경의 거상량을 결정하여 이를 반영한 진단납형모형 및 임시보철물을 제작하여 약 16주의 적응 및 평가기간을 가 졌다. 이후 환자의 적응도를 확인하고 임시보철물의 이중스 캔을 통해 임시보철물의 교합양식 및 형태를 반영하여 Com- puter-aided design and computer-aided manufactur- ing (CAD-CAM) 단일 구조 지르코니아를 이용한 전악 고정 성 보철물 수복을 완료하였다. 이에 기능적인 면과 심미적인 면에서 만족스러운 결과를 얻었기에 이를 보고하고자 한다.

증례

본 환자는 71세 남성 환자로 이가 부러져서 이를 빼고 임플 란트를 하고 싶다는 주소로 본원 구강악안면외과에 내원하였 다. 초진 시 상악 좌측 제1대구치의 파절이 관찰되었다 (Fig.

1). 본원 보철과로 임플란트 보철을 위해 의뢰되었을 때 구강 및 방사선 검사 시 모든 치아에서 전반적으로 심한 마모 및 기 능교두의 파절이 관찰되었고, 상실 부위의 대합치인 하악 좌 측 제2대구치는 정출이 관찰되었다 (Fig. 2). 양측 구치부 지 지는 상실되지 않았으나 전치부 절단교합 및 전방, 측방유도 의 상실이 나타났다. 마모의 원인을 파악하기 위해 평소 구 강악습관을 조사하였으나, 이갈이, 단단한 음식을 선호한다

는 등의 구강악습관은 존재하지 않았다. 측두하악관절(Tem- poromandibular joint, TMJ) 방사선 사진상 개폐구 시 과 두의 위치, 관절의 모양에 문제는 발견되지 않았다 (Fig. 3).

안모 관찰 시 수직고경이 감소될 때 나타나는 비순구의 깊 어짐, 구각부의 처짐, 입술 얇아짐 등의 특이할 만한 특징적 인 외형은 나타나지 않았다 (Fig. 4). Willis 계측법을 이용한 평가를 위해 동공간선에서 구각부까지의 거리와 콧날개 아래 (alar)로부터 하악 하부까지 거리를 비교했을 때 각각 약 74, 75 mm로 유의할 만한 차이가 없었다.⁸

수직고경 평가 및 진단을 위해 예비 인상을 채득하여 진 단 모형을 제작하였다 (Fig. 5). 양손유도조작법(Bilateral manipulation technique)에 따라 과두를 중심위로 유도 하고 안궁 이전을 시행한 뒤 반조절성 교합기(Hanau Mod- ular Articulator System, Whip Mix Corp., Louisville, KY, USA)에 부착하였고 환자의 악간관계를 분석하였다. 모 형 분석 결과 순측 전정 최저점에서 전치 절단연까지 거리는 상악에서 18 mm, 하악에서 16 mm로 한국인 평균값인 상 악 20.8 mm, 하악 17.3 mm에 비해 하악에서 평균보다 약 간 작았으며,⁹ 교합안정거리(interocclusal distance)는 3 - 4 mm로 평균인 2 - 4 mm 범위와 비슷한 것으로 측정되었 다. 상악 중절치의 치아 길이는 6.0 - 7.0 mm, 하악 전치의 치 아 길이는 4.0 mm로 평균치인 10 - 11 mm, 6 - 7 mm 보다 짧은 것으로 나타났다.⁹ 임플란트가 식립된 상악 좌측 제1대 구치 부위는 대합치의 정출로 인해 수복 공간은 치은 상방 약 3.0 mm로 관찰되었다.

Fig. 1. Panoramic radiographic at the initial visit.

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Fig. 2. Intra oral photograhs after implant treatment. (A) Upper, (B) Right lateral, (C) Frontal, (D) Left lateral, (E) Lower.

A

C D

B

E

Fig. 5. Study cast. (A) Right lateral, (B) Frontal, (C) Left lateral.

A B C

Fig. 3. TMJ series before treatment. (A) Rt. close, (B) Rt. opening, (C) Lt. close, (D) Lt. opening.

A B C D

Fig. 4. Extra oral photograhs before treatment.

(A) Frontal (rest), (B) Lateral (rest).

A B

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이를 종합적으로 평가했을 때, 상기 환자는 수직고경 감소 는 관찰되지 않으나 보철적 수복 공간 부족으로 수직고경의 증가가 필요한 Turner’s class III으로 진단하였다.³ 현재의 교합 고경을 유지한다면 임플란트 수복을 위해 하악 좌측 제2 대구치의 광범위한 치관연장술이 필요하지만 불량한 주변 치 조골 높이를 고려했을 때 치주적으로 불량한 예후를 가질 것 으로 예상되었다. 본 증례의 환자는 절단교합과 짧은 치관길 이로 인한 비심미성을 개선하길 희망하였고 다수 치아마모로 인해 상실된 전방, 측방유도를 회복하기 위해 수직고경 증가 를 동반한 전악구강회복술이 필요하다고 판단하였다. 이에 따 라 환자의 적절한 교합고경을 결정하기 위하여 안모, 심미, 기 능 및 보철 수복 공간을 평가하였다.

모형 상에서 상악 우측 중철치와 하악 우측 중절치 사이 거 리를 기준으로 수직고경을 가상으로 5 mm로 증가시켰을 때 (Fig. 6) 각각 2 mm의 적절한 수평, 수직피개를 부여할 수 있 었고, 상악 전치부 약 10, 6 mm로 정상 치관 길이로 회복이 가능하였으며, 상악 좌측 제1대구치 부위 임플란트 수복 공간 치은 상방 7 mm 확보할 수 있음을 확인하였다. 수직고경 거 상량을 상악 우측 중절치 치은연에서 하악 우측 중절치 치은연 사이 거리를 기준 5 mm로 결정하였고, 상악 전치부 납형 형 성한 뒤 구후융기의 1/2 - 2/3 지점의 높이를 기준하여 하악 구 치부 및 상악 구치부의 납형 형성을 완료하였다 (Fig. 7).

기존의 보철물을 모두 제거하고 진단납형의 복제 모형 과 퍼티(Express STD putty, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA)를 이용하여 미리 제작한 인덱스를 기준으로 치아 삭제 를 시행하였다. 미리 제작된 임시보철물(Tokuso Curefest, Tokuyama Dental, Tokyo, Japan)을 재이장한 후 장착하 였다 (Fig. 8). 측방운동 시 비교적 건전한 견치에서 유도되도 록 설정하였으며, 중심위 교합 시 모든 치아가 균일하게 접촉 하도록 교합조정을 시행하였다. 임시보철물의 장착 기간 중 오른쪽 어금니로 씹을 때마다 불편하다는 증상을 호소하여 측 방운동 시 나타나는 교합간섭을 제거하고 증상을 검토하였으 나 호전되는 양상을 보이지 않았다. 해당 치아의 진단을 위해 보존과에 의뢰하였고 상악 우측 제2대구치 및 상악 좌측 제1 대구치의 치아균열로 진단하여 근관치료를 시행하였다. 총 16 주의 임시보철물의 장착 기간 후에 특이할 만한 문제점이나 턱관절 불편감 호소하지 않아 최종 보철물로 이행하기로 결정 하였다. 환자는 자연치와 유사한 형태 및 색조를 갖추면서 깨 지지 않고 오래 쓸 수 있는 보철물을 희망하여 내구성 및 강도 에서 우수한 단일구조 지르코니아를 최종 수복 재료로 결정하 였다.¹⁰

치아를 최종 형성하고 임플란트 매식체(#15: 4.7 × 10.0 mm, #16: 5.2 × 10.0 mm; s-Clean OneQ-SL, Dentis, Daegu, Korea)에 pick-up type의 인상용 코핑(#15: DSI-

Fig. 7. Diagnostic wax-up. (A) Right lateral, (B) Frontal, (C) Left lateral.

A B C

Fig. 6. Study cast attached to articulator with increasing vertical dimension (5 mm).

(A) Frontal, (B) Left lateral.

A B

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H45LS, #16: DSIH55LS, Dentis, Daegu, Korea)을 연 결하여 자가 중합형 레진(Trayplast NF, Vertex Dental, Zeist, Netherlands)으로 미리 제작한 개인 트레이와 부가 중합형 실리콘 인상재(Imprint^TM II Garant^TM, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA)를 이용하여 최종인상을 채득하였고 이 를 통해 작업모형을 제작하였다 (Fig. 9). 안궁 이전을 시행한 후, 임시보철물 모형과 작업모형을 이용하여 교차부착(cross mounting)을 시행하였다. 임시보철물의 교합양식을 최종 보철물에 그대로 이행하기 위해 임시보철물의 연구모형, 주 모형, 지대치의 개별 다이와 악간관계를 모델 스캐너(DOF FREEDOM UHD scanner, DOF Inc., Seoul, Korea) 로 스캔하여 CAD 프로그램(Exocad DentalCAD, Exocad GmbH, Darmstadt, Germany)상에서 중첩하는 이중스 캔 방식을 이용하여 최종보철물의 디자인을 형성하였다 (Fig.

10). 이 후 CAM (Ceramill5X, Amanngirrbach, Ko- blach, Austria)을 이용하여 단일구조 지르코니아(DMAX M2 block DMAX Co., Daegu, Korea, shade A3.5) 크라

운을 제작하였다 (Fig. 11, Fig. 12). 시적 시 환자의 중심위와 최종보철물의 최대교두간접촉위가 일치하며, 중심위에서 모 든 치아가 균일하게 접촉하는 것을 확인하였다. 측방운동 시 하악 제1소구치, 제2소구치에서 유도되는 군기능 교합을 갖는 것을 확인하였다. 또한 전방운동 시 구치부의 즉시 이개가 되 는 것을 확인하였다. 구강 내 교합오차를 조정한 뒤에 약 8주 의 임시합착(Rely X TempNE, 3M ESPE, Neuss, Germa- ny) 기간을 가졌다. 2주 간격으로 내원하여 구강 및 방사선 검 사를 통해 악관절의 적응도, 교합의 안정성 등을 평가하였고 이상이 없음을 확인하였다 (Fig. 13, Fig. 14). 이 후 보철물의 내면을 샌드블라스팅(50 µm grain size Al2O3 particles, 2 MPa) 하였고 프라이머(Z-Prime Plus P, Bisco Inc., Schaumburg, IL, USA)로 처리한 후 레진시멘트(Rely X Unicem, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA)를 이용하여 접착 하였다. 최종접착 후 약 16주의 경과 관찰 기간 동안, 구강 및 방사선 검사 시 특별한 문제점이 관찰되지 않았고, 심미, 기능 적인 면에서 만족스러운 결과를 얻을 수 있었다.

Fig. 8. Provisional crowns. (A) Upper, (B) Right lateral, (C) Frontal, (D) Left lateral, (E) Lower.

A

C

B D

E

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Fig. 10. Design of definitive prostheses using double scanning procedure. (A) Upper, (B) Frontal, (C) Lower.

A B C

Fig. 11. Intra oral photographs and guidance of definitive prosthesis. (A) Upper, (B) Right lateral, (C) Frontal, (D) Left lateral, (E) Right lateral movement, (F) Lower, (G) Left lateral movement.

A

C

B D

F

E G

Fig. 9. (A) Definitive preparation and (B) impression and (C) master cast.

A B C

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고찰

전반적으로 치아마모가 나타나는 환자에서 수직고경의 감 소 여부 및 수직고경의 거상량을 평가할 때에는 정확한 진 단과 분석이 필요하다. 본 중례에서 수직고경의 감소 여부 를 평가하고 적절한 수직고경의 결정을 위해 악간 거리 측정, Willis 방법, 치관 길이 평가, 임플란트 수복 공간 평가, 진단 납형의 분석 방법을 이용하였다. 그 결과 본 증례의 환자는 구 내 및 구외 소견을 종합적으로 평가하였을 때 교합고경의 소 실은 없거나 미미한 것으로 판단하였다. 전치부의 절단교합 과 전방, 측방유도의 상실을 보였으며 상실된 상악 좌측 제1 대구치 부위는 부족한 수복 공간을 보였다. Misch^11,12는 치 관 높이 공간(CHS: Crown Height Space)이라는 용어를 제 시하였는데, 이는 구치부는 치조정에서 교합평면까지, 전치부 는 치조정에서 절단연까지의 길이를 일컫는다. 임플란트의 보 철에서 이상적인 CHS의 범위를 8.0 - 12.0 mm라고 하였는 데, 교합 재료 공간 2.0 mm, 유지를 위한 최소의 지대주 공간 4.0 mm, 골 위의 생물학적 폭경 2.0 mm을 확보할 수 있어 야 하며, 이에 교합재료의 강도, 미관, 지대치 치관 주변의 위

생관리 등을 고려한다면 그 이상이 요구될 수 있다. 치관 높이 공간이 부족할 때 짧은 지대주 길이는 수복물의 적은 접착면 적으로 인해 접착 파괴가 야기될 수 있다. 또한 짧은 교합재료 공간은 도재 수복 시 도재의 두께가 줄어듦으로써 파절 가능 성을 높힌다.¹³ 따라서 적절한 치관 높이 공간을 확보하기 위 한 고려가 필요하다. 본 증례의 환자의 상악 좌측 제1대구치 치관 길이는 치은 상방 3 mm의 수복 공간만이 존재하였고, 따라서 수직고경의 거상을 동반한 전악구강회복술을 통해 약 2 - 3 mm의 추가적인 수복 공간의 확보가 필요하였다. 또한 정상적인 전방, 측방유도를 부여하고 환자가 호소하는 전치부 의 비심미성을 해결하기 위해 상악 우측 중철치 치은연에서 하악 우측 치은연까지의 거리를 기준으로 5 mm의 수직 고경 을 거상하기로 결정하였다. 이를 통해 2 mm의 수평, 수직피 개를 부여하고 정상 치관 길이 회복하였다. 본 증례에서 약 16 주에 걸친 임시 치아의 적응도, 턱관절 근육의 피로감, 측두하 악관절 증상을 주기적으로 확인하였고, 증가된 수직고경을 그 대로 최종보철물에 반영할 수 있었다. 최종보철물의 재료 선 정에 있어서 심미적인 요구도를 반영하여 전치부에 지르코니 아 도재관(Porcelain fused to zirconia crown), 구치부에 Fig. 12. Extra oral photograhs after treatment.

(A) Frontal (rest), (B) Frontal (smile) (C) Lateral (rest).

A B C

Fig. 13. Panoramic radiographic after treatement. Fig. 14. TMJ series after treatment. (A) Rt. close, (B) Rt. opening, (C) Lt. close, (D) Lt. opening.

A B C D

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단일구조 지르코니아(Monolithic zirconia crown)를 고려 하였다. 그러나 사각형의 안모와 발달된 턱근육과 상,하악 골 융기를 고려할 때 강한 저작압을 갖고 있을 것으로 판단되었 다. 환자와 충분한 상의 후 심미성보다 강도를 우선적으로 고 려하고자 하는 환자의 요구에 의하여 전치부, 구치부 모두 단 일구조 지르코니아를 계획하였다. 최종보철물의 최종접착 후 16주간 관찰기간 중 보철물의 파절 혹은 치아 통증 및 턱관절 통증 등의 증상은 없었다. 이러한 전악구강회복술을 통해 적 절한 수평, 수직피개 및 전방, 측방운동 시 적절한 교합양식을 갖게 되었고, 전치부의 정상치관길이 회복을 통해 심미적으로 환자가 만족하는 결과를 얻었으나 장기적인 예후를 위해서는 앞으로도 주기적인 관찰이 필요할 것으로 사료된다.

결론

본 증례는 임플란트 보철 수복을 위해 본과로 의뢰되었으나 전반적으로 심한 마모와 임플란트 수복하기 위한 공간의 부족 이 관찰되었다. 임상검사, 방사선검사, 모형 분석을 통한 분석 결과 구치부 지지가 안정적이며 수직고경 상실을 동반하지는 않으나 보철물 수복 공간이 부족하여 기존의 수직고경에서 약 5.0 mm 증가를 동반한 전악구강 수복을 계획하였다. 약 4개 월간에 걸쳐 증가된 수직고경의 임시보철물 상태에서 지속적 인 점검과 환자의 적응력을 관찰한 뒤 최종적인 인상을 채득 한 후 보철물을 제작하여 교합 조정을 시행하였다. 이상과 같 은 과정을 통한 보철수복으로 적절한 심미적, 기능적 결과를 얻어 보고하는 바이다.

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과도한 치아 마모를 보이는 환자에서 수직고경 증가를 동반한 전악 구강 회복 증례

조위상·김성아·김성용·방주혁*

중앙보훈병원 치과보철과

전체 치열에 걸쳐 과도한 병적 마모가 발생하는 경우 저작기능의 저하 및 악관절, 근신경계 의 병리적인 문제가 발생할 수 있다. 본 증례는 71세 남성 환자로 상악 좌측 제 1 대구치 부 위 임플란트 수복 공간의 부족 및 전치부 절단교합 및 전방, 측방유도의 상실 및 전치아에 걸 친 심화된 파절과 마모가 관찰된 환자에서 수직고경 증가를 동반한 전악구강회복술을 계획 하였다. 환자의 적절한 수직고경을 결정하기 위하여 안모, 심미, 기능 및 보철 수복 공간을 평가하였으며, 거상된 수직고경의 임시수복물을 제작하였고 약 4개월 간의 관찰기간을 거친 후 임상증상 및 불편감 없음을 확인한 후 CAD-CAM을 이용한 단일구조 지르코니아 전장관 전악수복을 완료하였다. 이상과 같은 과정을 통해 수직고경 거상을 동반한 전악구강회복술 을 시행하였으며, 만족스러운 심미 및 기능적 결과를 얻었기에 이를 보고하고자 한다. (대한 치과보철학회지 2021;59:107-15)

주요단어

전악수복; 지르코니아; 치아마모; 수직고경

교신저자 방주혁

05368 서울 강동구 진황도로 61길 53 중앙보훈병원 치과보철과

02-2225-1114

[email protected]

원고접수일 2020년 9월 11일 원고최종수정일 2020년 10월 22일 원고채택일 2020년 10월 26일

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