VOLUME 14, NUMBER 1, March 2009
Incomplete Compressive Neuropathy of Posterior Interosseous Nerve Caused by Ganglion - A Case Report -
Yong-Min Kim, M.D., Dong-Soo Kim, M.D., Eui-Sung Choi, M.D., Hyun-Chul Shon, M.D., Kyung-Jin Park, M.D., Byung-Ki Cho, M.D., Jun-Il Yoo, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery,
College of Medicine, Chungbuk National University, Cheongju, Korea
Ganglion is a common benign tumor and is likely to cause paralysis of posterior interosseous nerve by com- pression once occurred in proximal radial area. A 25- year old female patient, who was suffering from forearm pain and trouble with extending her fingers after intra- muscular stimulation, visited this hospital. We diagnosed as the common extensor muscle rupture by physical examination. But, on the basis of preoperative MRI, she was diagnosed with incomplete posterior interosseous nerve paralysis caused by ganglion of the proximal radius. We performed the surgical excision and obtained a satisfactory result without any evidence of recurrence at the 1 year follow-up after surgery. Incomplete com- pressive neuropathy of posterior interosseous nerve sometimes confused with spontaneous rupture of the common extensor muscle, which can lead to inappropri- ate surgical treatment. Careful preoperative examination is essential to avoid misdiagnosis.
We report this case with review of the relevant litera-
ture, because of rarity of incomplete compressive neu- ropathy of posterior interosseous nerve by ganglion.
Key Words: Ganglion, Incomplete compressive neu- ropathy, Posterior interosseous nerve, Common extensor muscle
서 론
결절종(ganglion)은 관절 또는 건막과 연결된 섬유 성 낭 내에 점액성 물질을 함유한 낭포성 종양으로서 대부분은 피하조직에 발생하나 근육 및 골 내, 골막주 위 등 심부에 발생하는 경우도 있다. 대개 무증상이나 종괴가 혈관이나 신경을 누르면 통증이나 감각 저하, 근력 약화 등의 증상이 나타날 수 있다. 근위 요골부 에서 결절종이 발생한 경우 요골 신경의 심부 분지인 후방 골간 신경(posterior interosseous nerve)을 압박하여 신경 마비 증상을 유발할 수 있는 것으로 알 려져 있다. 후방 골간 신경의 지배를 받는 전완부의 여러 근육들 중 일부에서만 마비를 보이는 불완전 압 박신경병증과 총 수지 신근(common extensor muscle) 기시부의 파열은 임상 양상이 서로 유사하여 감별하기 어렵고, 때때로 부적절한 수술이 시행되기도 하므로 주의를 요한다.
저자들은 회외근 내의 결절종에 의한 후방 골간 신 경의 불완전 압박신경병증을 총 수지 신근의 파열로 오인한 증례를 경험하였으며, 아직 국내에서 보고된 바 없어 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례 보고
25세 여자 환자가 내원 1주일 전 개인 정형외과 병 원에서 시행 받은 근육내 자극치료(IMS) 후에 발생한 우측 제 2-5수지의 능동적 신전 제한을 주소로 내원하 였다. 환자의 직업은 기계 조립공으로 팔을 많이 사용
결
결절 절종 종에 에 의 의한 한 후 후방 방 골 골간 간 신 신경 경의 의 불 불완 완전 전 압 압박 박신 신경 경병 병증 증 -
- 1 1예 예 보 보고 고 - -
충북대학교 의과대학 정형외과학교실
김용민∙김동수∙최의성∙손현철∙박경진∙조병기∙유준일
통신저자: 조조 병병 기기
충청북도 청주시 흥덕구 개신동 62 충북대학교 의과대학 정형외과학교실
TEL: 010-3460 -2407, FAX: 043-274-8719 E-mail: [email protected]
하고 무거운 물건을 자주 드는 편이었으며, 평소 우측 전완부에 간헐적인 통증을 느껴 한의원에서 침술 치료 를 받았다고 하였다. 이학적 검사상 우측 제 2-5중수 지 관절의 능동적 신전 제한이 관찰되었고, 특히 제 3, 4 수지의 근력이 제 2, 5 수지에 비해 조금 더 떨 어진다고 하였다(Fig. 1). 신전을 제외한 제 2-5 수 지의 다른 운동은 모두 가능하였고, 수부의 감각도 정 상이었다. 우측 주관절의 외측 상과 하방 약 3 cm 부 위에서 압통을 호소하였으며 특별히 촉지되는 종괴는 없었으나, 이 부위를 압박(compression)시 제 2-5중 수지 관절의 불수의적 신전이 관찰되었다. 우측 수부 및 전완부의 단순 방사선 검사상 특별한 이상 소견은 관찰되지 않았다. 총 수지 신근 기시부의 자발성 혹은 근육내 자극치료에 의한 외인성 파열, 후방 골간 신경
의 외상성 손상 등이 의심되었으며 총 수지 신근 파열 의 가능성이 가장 크다는 진단하에, 근육의 연속성 및 정확한 파열부위를 확인하기 위해 수술 전에 자기공명 영상(MRI) 검사를 시행하였다. 자기공명영상 결과 우 측 요골 근위부에서 상완 이두박근의 외측으로 회외근 내에 위치한 연부조직 종괴가 발견되었다. 종괴의 크 기는 1.4×2.7×0.9 cm으로 주변 조직과 잘 구분되며 T1 강조 영상에서는 저 신호강도, T2 강조 영상에서는 고 신호강도를 나타내는 낭종 소견이었다(Fig. 2). 조 영 증강은 되지 않았으며 뚜렷한 경계를 보이면서 내 부는 균일한 신호강도를 보였고, 인접한 신경과 혈관 을 압박하고 있는 양상이었다(Fig. 3). 반면 총 수지 신근에는 특별한 이상 소견이 없었다. 회외근 내의 결 절종 또는 신경원성 종양의 낭성 변화(cystic degen- eration)에 의한 후방 골간 신경의 압박신경병증 진단 하에 수술 방법을 변경하여 우측 주관절 전외측부로 접근하였다. 상완 요근과 장 요수근 신근 사이로 접근 하여 단 요수근 신근을 박리한 뒤 회외근 및 후방 골 간 신경의 기시부를 노출시켰다. 회외근의 근막이 근 육내의 종괴에 의해 팽창되어 있었으며 그 위로 주행 하는 후방 골간 신경이 압박을 받아 얇아져 있는 소견 이 관찰되었다(Fig. 4A). 후방 골간 신경을 조심스럽 게 견인한 뒤, 종괴의 피막이 손상되지 않도록 유의하 면서 수장측으로 박리를 진행하였다. 회외근의 일부를 포함하여 일괄 절제술(en-bloc excision) 하였으며 요상완 관절로의 소통부는 명확하지 않았다(Fig.
4B). 병리 조직학적 검사상 낭종은 1.4×2.7×0.9 cm 크기로 내부에 점액성 물질이 차 있었고 (Fig.
5), 치밀한 섬유조직으로 구성된 막으로 되어 있었으 며 내벽에 상피세포의 내막이 일부 존재하는 결절종에 Fig. 1. Preoperatively the patient was unable to extend the fin-
gers of her right hand at the metacarpophalangeal joint.
Fig. 2. The T1-weighted MRI images show well-defined, oval shaped, non-enhanced cystic mass in supinator muscle.
합당한 소견이었다. 술 후 2개월째부터 총 수지 신근 의 근력이 회복되기 시작했고, 술 후 1년 추시상 정상
적인 수지 신전이 가능했으며 근전도 검사상 후방 골 간 신경은 정상 기능을 보였다(Fig. 6).
Fig. 3. (A) & (B) The T2-weighted MRI images show well-defined, oval shaped, non-enhanced cystic mass in supinator muscle.
Fig. 4. (A) Intraoperative photograph showing posterior interosseous nerve being compressed by intra- muscular ganglion of the proximal radius, (B) Operative finding after removal of ganglion.
Fig. 5. The appearance of cystic mass filled with gelatinous fluid.
Fig. 6. Photograph 1 year postoperatively shows the normal extension of fingers.
고 찰
요골 신경은 상완골 후방의 나선 구(spiral groove) 를 돌아 그 외측으로 나오며, 주관절 외측의 상완골 외과 상방 4.5 cm부터 하방 4 cm 사이에서 심부 및 표층 분지로 나뉘어 진다. 요골 신경의 심부 분지를 후방 골간 신경이라고 부르며, 주로 운동 신경으로 구 성되어 있다. 후방 골간 신경은 회외근의 두 층의 건 막 사이를 통과하여 전완의 후방으로 진행하는데, 이 때 회외근의 근위부에 의해 형성되는 섬유성 궁을 Frohse 궁(arcade of Frohse) 또는 요골관(radial tunnel)이라고 부르며 후방 골간 신경이 이 궁 아래 로 지나면서 흔히 눌리는 자리이다1,2. 따라서 이 부위 에 발생하는 종양은 쉽게 후방 골간 신경의 마비를 일 으킬 수 있으며, 방골성 지방종(parosteal lipoma)이 후방 골간 신경의 마비를 일으키는 종양 중 가장 흔한 것으로 보고되어 있다2. 후방 골간 신경은 주관절의 약 8 cm 원위부에서 회외근 밖으로 나온 뒤 여러 분지로 나뉘는데 총 수지 신근, 제 5수지 신전근, 척 수근 신 전근, 무지 외전근, 장 및 단 무지 신전근, 제 2수지 신전근으로 가는 분지를 내게 된다. 이와 같이 후방 골간 신경의 지배를 받는 여러 근육들 중 일부에서만 마비를 보이는 경우를 불완전 압박신경병증이라 하며, 전방 골간 신경의 경우 이를 불완전 전방 골간 신경 증후군으로 부르고 있다3.
총 수지 신근만이 마비된 경우, 환자는 중수지 관절 의 능동적인 신전 제한을 보이며 특히 제 3, 4수지에 서 더 심한 근력 저하를 호소하게 된다. 이런 경우 총 수지 신근의 파열, 건 유착, 협착성 건막염 등과의 감 별이 필요하며, 특히 최근의 외상력이 있는 환자에서 는 총 수지 신근의 파열과 후방 골간 신경의 불완전 압박신경병증의 임상 양상이 서로 유사하여 감별하기 어렵고, 때때로 부적절한 수술을 시행하기도 한다. 전 방 골간 신경의 경우, Hill 등3은 33명의 불완전 전방 골간 신경 증후군 환자들 중 10명을 건 파열로 오인하 였고 그 중 3예에 대해서 부적절한 수술을 시행하였다 고 보고하였다. 이와 반대로 건 파열을 불완전 전방 골간 신경 마비로 오인하여 이에 대한 치료가 지연되 었던 사례도 보고되어 있다4.
후방 골간 신경의 마비는 대부분 외상성으로서 골 절, 근육 및 건의 손상, 구획 증후군의 합병증, 골절 에 대한 수술 후의 합병증 및 주사로 인한 손상 등으 로 발생하며 드물게는 대사성 질환, 종양 등에 의해서 도 발생한다5. 현재까지 지방종1,6, 결절종7,8, 섬유종9, 동맥류10 등에 의한 후방 골간 신경의 압박신경병증이 보고되어 있으며, 직업적인 요인으로는 손목 관절을 굴곡시키고 회내전 시키거나 반대로 손목 관절을 신전
시키고 회외전 시키는 운동을 반복적으로 하는 사람에 게서 호발하는 것으로 보고되어 있다. 증상으로는 주 관절 외측부, 대개는 외측 상과 하방 5 cm 부위에서 압통을 느낄 수 있고 점차 지각장애는 없이 운동마비 증세가 나타나서 악력의 감소와 더불어 전 수지 및 손 목 관절의 신전장애를 보인다. 동시에 손목 관절의 신 전시에 척 수근 신전근과 총 수지 신근의 마비로 요골 측 편위를 보이게 된다.
후방 골간 신경의 불완전 압박신경병증과 총 수지 신근의 파열을 감별하기 위해서는 자기공명영상이나 초음파 등을 이용해 총 수지 신근의 연속성을 확인하 거나 근전도를 이용하는 방법이 있다. 근전도 검사상 후방 골간 신경이 지배하는 근육에서 비정상 자발전위 가 관찰되고 최대 근수축 유도시 운동단위 활동전위 (motor unit action potential-MUAP)의 감소 소 견이 보일 수 있다. 본 증례에서는 이학적 검사상 총 수지 신근의 기시부 파열이 가장 의심되었으나 수술 전 자기공명영상 검사에서 요골 근위부의 연부조직 종 괴를 발견하여, 수술 부위 및 진단의 변경이 가능하였 다. 만약 자기공명영상 검사에서 특별한 이상 소견이 없는 경우에는 반드시 근전도 검사를 시행하여 후방 골간 신경의 불완전 압박신경병증과의 감별이 필요할 것으로 사료된다.
저자들은 결절종에 의한 후방 골간 신경의 불완전 압박신경병증을 총 수지 신근의 파열로 오인한 증례를 경험하였으며, 이와 유사한 증상을 나타내는 경우 수 술 전에 세심한 검사를 시행하고 다른 질환의 가능성 에 대해서도 충분히 고려해야 정확한 진단을 얻고 부 적절한 수술을 방지할 수 있을 것으로 사료된다.
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