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Original Articles Korean Circulation J 2002;;;;32((((11))))::::974-980

최근 10년간 급성 심근 경색증 환자에서 재관류 요법을 받지 못한 요인의 비교

연세대학교 원주의과대학 내과학교실,

응급의학교실

이경훈

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The Comparison of Reasons for not Receiving Reperfusion Therapy on Acute Myocardial Infarction for the Recent 10 Years

Kyung-Hoon Lee, MD

, Ji-Yeon Ko, MD

, Hyun-Min Choi, MD

, Min-Soo Ahn, MD

, Jang-Young Kim, MD

, Byung-Su Yoo, MD

, Seung-Hwan Lee, MD

,

Sung-Oh Hwang, MD

, Junghan Yoon, MD

and Kyung-Hoon Choe, MD

1

Department of Internal Medicine,

Department of Emergency Medicine, Wonju college of Medicine, Yonsei University, Korea

ABSTRACT

Background and Objectives：This study was performed to evaluate the changing aspects of the reasons why patients with an acute myocardial infarction were not given the adequate reperfusion therapy over the last 10 years. Subjects and Methods：All patients were divided into a reperfusion group (phase I＝55, phase II＝289) who received reperfusion therapy such as a thrombolytic trial or direct PCI, and a conservative group who had not received reperfusion therapy (phase I＝83, phase II＝81). We analyzed the clinical charac- teristics and the various time delays from chest pain onset, the first hospital arrival time, the transfer time, the ER arrival time, and the door to reperfusion time in 138 patients with acute myocardial infarction admitted to Wonju Christian Hospital from Jan. 1991 to Oct. 1993 and 370 patients from Jan. 1997 to Jun. 2002.

Results：55 cases (39.9%) received an adequate reperfusion therapy during phase I and 289 cases (78.1%) received an adequate reperfusion therapy on phase II. 213 cases (78.1%) received direct PTCA on phase II and 12 cases on phase I. The patient time delay was 305.0±346.8 min and 253.7±233.4 min, the first hospital time delay, 237.2±320.7 min and 183.0±243.6 min in phase I and phase II. Only 4.8% of patients was were transferred from the first hospital after reperfusion therapy in phase I, but 43.1% of patients were transferred in phase II. The Patient time delay was the most common reason for not receiving reperfusion therapy in phase I , and II, and the time delay and lack of adequate reperfusion therapy at the first hospital despite the early arrival were the second most common reason. Other reasons included a contraindication to lytic the- rapy, a subsidence of pain or a ST segment elevation, no initial change in the ST segment on EKG and a delay in therapy. Conclusion：The most common reason of not receiving reperfusion therapy was patient delay and the time delay at the first hospital. In addition, reperfusion therapy in the first hospital has increased over the last 10 years. To maximize the effectiveness of reperfusion therapy, it is important to shorten the hospital

논문접수일：2002년 9월 6일 심사완료일：2002년 10월 14일

교신저자：유병수, 220-701 강원도 원주시 일산동 162번지 연세대학교 의과대학 원주기독병원 내과학교실 전화：(033) 741-0917・전송：(033) 741-0502・E-mail：[email protected]

arrival time delay and to use reperfusion therapy at the first hospital. ((((Korean Circulation J 2002;32((((11)))):

974-980))))

KEY WORDS：Reperfusion；Myocardial infarction.

서 론

급성 심근경색증은 대부분 관동맥 죽상경화반의 파열 로 인하여 생기는 폐쇄성 혈전에 의하여 야기되며,

관동맥 폐쇄후 시간이 경과함에 따라 심근괴사가 점차 로 진행된다. 그러므로 급성 심근경색증의 치료는 증상 발현 후 빠른 시간내에 재관류요법을 시행하는 것이 중 요하다. 이는 조기에 경색 관련 동맥을 개통시켜 좌심 실의 기능을 보존시키며,

이로 인하여 조기사망률을 감소시키고 생존률을 증가시키는 것으로 알려져 있다.

급성 심근경색증의 조기 재관류 방법으로는 혈전용해제 의 투여나 일차적관동맥 중재술이 시술되고 있다.

대규모 임상연구 등에서 혈전용해제를 조기에 투여하면 약 80%에서 경색관련동맥의 개통률을 나타내며 보존적 치료보다 사망률을 감소시킬 수 있다. 또한 일차적 관 동맥 중재술은 도자를 이용하여 재관류를 하는 적극적 인 방법으로 경색관련 혈관의 조기 개통율을 90%이상 높일수 있는 시술이다.

그러나, 전체 환자의 20%정 도에서 적절한 재관류 요법이 시행되고 있을 뿐이며

국내에서 40%미만으로 보고되고 있다.

본 교실에 서 1995년 발표한 내용에 따르면 39.9%만이 적절한 재관류 요법을 받고 있고, 그 원인으로는 환자시간 지 연이 가장 큰 비율을 차지하고 있다.

저자 등은 외국의 의료전달체계와 사회적 여건이 다 른 국내의 경우에 급성 심근경색증 환자에서 재관류 요 법을 시행 받기까지의 요인 및 시간지연 분석을 통해 적 절한 재관류 요법을 받지 못하는 이유를 알아보고, 또 최근 심혈관 질환의 증가와 병에 대한 사회적 관심이 증가되어 그 원인이 10년전과 비교하여 어떠한 변화양 상을 보이는지 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

1991년 1월부터 1993년 10월까지 연세대학교 원주 의과대학부속 원주기독병원에 내원한 급성 심근경색증 환자 138예를 phase Ⅰ으로 하였으며 이는 1995년 본

교실에서 발표하였던 시기를 기준으로 하였고,

1997 년 4월부터 2002년 6월까지 내원한 환자 370명을 phase Ⅱ로 분류하였다. WHO 진단기준에 의하여

급 성 심근경색증을 진단하였으며 재관류 요법을 시행받지 못한 요인분석을 위해 증상 발현시간, 처음으로 의료기 관에 도착한 시간, 본원으로 전원 되는데 걸리는 시간, 본원 응급실에 도착한 시간 및 재관류 요법을 시행하기 까지 소요된 시간을 기록하였다.

증상발현 후 본원내원까지의 시간을 병원도착 시간 (hospital arrival time)과 내원하여 재관류 요법까지의 시간을 재관류요법시간(door to reperfusion time)으 로 정의하였다. 병원 도착 시간지연은 최초 증상발현 후 본원 응급실에 도착하는데 소요된 시간으로 정의하였으 며, 이를 세분화하여 환자 시간지연(patient time delay) 은 증상 발현 후 첫번째 병원에 도착하는데까지 소요시 간으로, 일차병원 시간지연(first hospital time delay) 은 일차병원에서 재관류요법 시행가능 병원으로 전원시 소요된 시간으로 정의하였다. 또한 재관류 요법까지의 시간은 본원 응급실에 도착하여 재관류 요법을 시행하 는데까지 소요된 시간으로 정의하였다.

재관류요법은 ACC/AHA 지침에 따라 phase Ⅰ에 서 급성심근경색으로 진단된 환자중 흉통 발생 6시간이 내에 본원에 도착한 예에서 시행되었고,

phase Ⅱ에 서는 흉통 발생 12시간이내에 본원에 도착한 예에서 시 행되었고,

특히 적극적으로 일차적 관동맥 중재술을 시행하였으며 이의 시술이 여의치 않을 경우에 혈전용 해제를 투여하였다. 모든 예에서 보존적 요법으로 아스 피린을 경구투여하였고, 헤파린과 니트로글리세린을 정 주하였다.

대상환자를 각각 phase Ⅰ과 phase Ⅱ로 나누어 ph-

ase Ⅰ과 Ⅱ를 각각 재관류 요법을 시행 받은 재관류

요법군과 시행 받지 못한 보존적 요법군의 두 군으로

나누어 SPSS 10.0 통계 프로그램을 사용하여 분석하

였으며, 두 군간 평균의 차이는 t-test와 Chi-square

를 이용하였으며, 유의성은 p값이 0.05미만인 경우로

하였다.

결 과

대상환자의 특징

대상환자의 평균나이는 phase Ⅰ에서 57±12세, ph- ase Ⅱ에서 61±12세였고 남자의 비율은 phase Ⅰ이 77.5%, phase Ⅱ가 66.8%이었다(Table 1). phase Ⅰ 의 138예중 34예(24.6%)는 본원에 직접 내원하였고 104예(75.4%)는 지역병원에서 전원되었으며, 이중 4예 (4.8%)는 혈전용해제 투여 후 전원 되었다. 재관류 요법 (혈전용해제 투여：33예, 일차적 관동맥 중재술：12예) 은 55예(39.9%)에서 시행되었으며 83예(60.1%)는 적 절한 재관류 요법을 시행 받지 못하였다(Fig. 1). phase

Ⅱ의 370예중 182예는 본원에 직접 내원하였고 188예 는 지역병원에서 전원되었으며, 재관류 요법을 받은 289 예중 127예(43.9%)는 지역병원에서 전원되었고, 이중 56예(43.1%)는 혈전용해제 투여 후 전원 되었다. 재관 류 요법(혈전용해제 투여：76예, 일차적 관동맥 중재 술：213예)은 289예(78.1%)에서 시행되었으며 81예

(21.9%)는 적절한 재관류 요법을 시행 받지 못하였다.

Phase Ⅰ은 총 138예중 55예에서 재관류 요법을 시 행받았으나 재관류 요법을 시행받고 전원된 환자는 4예 (11.4%)에 불과하였으나 phase Ⅱ는 총 370예중 289 예에서 재관류 요법을 시행받았고, 일차병원에서 재관 류 요법을 시행받고 전원된 환자는 56예(43.1%)로 두 phase간에 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.05) (Fig. 1).

임상 및 검사소견의 비교

두 군간의 경색부위, 내원시 Killips 분류, 병원내 사 망률, 경색연관동맥(infarct-ralated artery)에 있어 유 의한 차이는 없었으나, 일차적 관동맥 중재술 시행받은 비율은 phase Ⅰ에서 21.8%, phase Ⅱ에서 78.7%로 phase Ⅱ에서 통계적으로 유의하게 많았다(p<0.05) (Table 1).

증상발현 후 병원 도착시간 분포

증상발현 후 응급실에 도착 시까지 소요시간은 phase

Ⅰ에서 11예(8%)는 1시간 이내에 도착하였으며, 20예 (14%)는 1~3시간 이내에, 33예(24%)는 3~6시간 이내에, 33예(24%)는 6~12시간이내에 도착하여 97 예(70%)가 증상발현 후 12시간 이내에 도착하였다. Ph- ase Ⅱ에서 43예(11.6%)는 1시간 이내에 도착하였으 며, 135예(36.6%)는 1~3시간 이내에, 70예(18.9%)는 3~6시간 이내에, 60예(16.2%)는 6~12시간내에 도착 하여 308예(83.2%)가 증상발현 후 12시간 이내에 도 착하였고 이는 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 재관 류요법군은 phase Ⅰ에서는 10예(18%)를 제외한 45 예(82%)가 6시간 이내에 도착하였고, phase Ⅱ에서는 59예(20.4%)를 제외한 230예(79.6%)가 12시간이내 에 도착하였다(Fig. 2).

양군간의 시간지연의 비교

두 phase의 환자 시간지연은 phase Ⅰ에서 평균 305.0±346.8분, phase Ⅱ에서 평균 253.7±233.4 분이었고, 일차병원 시간지연은 phase I에서 평균 237.0

±320.7분, phase Ⅱ에서 평균 183.0±243.6분으로 유의한 차이는 없었다. 재관류요법군은 phase Ⅰ에서 응급실에 내원하여 재관류 요법을 시행 받기까지 소요 시간은 평균 62±31분이었고 phase Ⅱ에서는 평균 81 Table 1. Comparison of baseline data between phase

I and II

Phase I (n＝138)

Phase II (n＝370)

Age (years) 56.4 61.1

Male sex (%) 77.5 66.8

Risk factor (%)

Hypertension 29.7 38.7

DM 11.6 22.3

Smoking 67.4 64.0

Killips class (%)

I 53.6 57.6

II 34.1 23.3

III 7.20 12.2 IV 5.10 7.00

Anterior wall MI (%) 44.9 57.8 Infarct related artery (%)

LAD 47.0 57.3

LCX 14.0 10.6

RCA 38.0 26.2

Left main 1.00 5.90

Primary PTCA (%)* 21.8 73.7 In-hospital mortality (%) 6.10 5.80

*：p<0.05. DM：diabetes mellitus, MI：myocardial in- farction, LAD：left anterior descending artery, LCX：

left circumflex artery, RCA：right coronary artery, PT-

CA：percutaneous transluminal coronary angioplasty

±56분으로 양군간의 유의한 차이는 있었다(혈전 용해 제；door-to-needle time, 일차적 관동맥 중재술；

door to first balloon time)(p<0.05)(Fig. 3). 이 차이 는 phase Ⅰ에 비하여 phase Ⅱ에서 일차적 관동맥 중 재술이 훨씬 많았기 때문이라고 추측된다.

급성 심근경색증 환자에서 재관류 요법을 받지 못한 원인 분석

Phase Ⅰ에서 재관류 요법을 받지 못한 83예의 요 인을 분류하면, 병원도착 시간지연이 60예(72.3%)로 가장 많은 빈도를 보였고, 이중 환자 시간지연이 38예 Fig. 1. Flow chart of patients (phase I and II).

Fig. 2. Distributions of hospital arrival time between ph-

ase I and phase II. Fig. 3. Distributions of time delay between phase I and

phase II. PTD：patient time delay (min), FHTD：first ho-

spital time delay (min), DRT：door to reperfusion time

(min).

(45.8%)였으며, 최초병원 시간지연은 22예(26.5%)였 다. 증상발현 후 6시간 이내에 도착하였지만 23예는 재 관류 요법을 시행 받지 못하였으며, 이의 요인으로는 혈 전용해제의 금기증이 4예(4.8%)였고, 11예(13.4%)는 내원시 심전도상 Q 파가 있고 통증이 소실되어 재관류 요법의 대상이 되지 못한 경우이다. 또한 WPW 증후군 및 완전우각차단의 각각 1예를 포함한 초기 심전도상 ST분절의 변화가 없었던 4예와 처치가 지연되었던 4예 를 포함한 8예(9.6%)에서 재관류 요법이 시행되지 못 하였다.

Phase Ⅱ에서 재관류 요법을 받지 못한 81예의 요인 을 분류하면, 병원도착 시간지연이 47예(58.0%)로 가장 많은 빈도를 보였고, 이중 환자 시간지연이 37예(45.8%) 였으며, 최초병원 시간지연은 10예(12.2%)였다. 증상 발현 후 12시간 이내에 도착하였지만 34예는 재관류 요법을 시행 받지 못하였으며, 이의 원인은 흉통 및 ST 분절 상승소실이 10예(12.3%)였고, 재관류 요법에 대 한 환자거부와 보호자 대기로 인한 치료지연이 11예 (13.6%)였다. 초기 심전도상 ST분절의 변화가 없었거 나 처치가 지연되었던 13예(16.0%)에서 재관류 요법 이 시행되지 못하였다(Table 2).

고 찰

급성 심근경색의 치료에서 가장 중요한 것은 증상발현 으로부터 빠른 시간 내에 병원에 도착하여 조기에 재관 류 요법을 시행하는 것이다. 그러나, 대부분의 환자가 적 절한 재관류 요법을 시행 받지 못하고 있는 실정이다. 국 내의 경우도 현 등

의 연구에서도 38.9%가 재관류 요

법을 시행 받았고, 김 등

은 27.5%에서만 재관류 요 법을 받았다고 보고하였다. 본 연구에서는 phase Ⅰ이 었던 90년도 초반에는 39.8%에서 재관류 요법을 받았 고, 최근에는 78.1%로 급격한 증가가 있었는데 이는 치료지침의 적용기준(AHA/ACC 치료지침)이 과거 6시 간 이내와 최근 12시간 이내로 직접적인 비교에 제한 점이 있을 수 있으나,

일차의료기관의 적극적인 치 료가 재관류 요법증가에 가장 중요한 요인이었다. 이는 심근 경색증 발생지역병원에서 적극적으로 혈전용해제 를 사용하여 phase Ⅰ에서 4.8%에 불과하였으나 phase

Ⅱ에서는 43.1%로 증가되어 과거와 비교할 때 일차병 원에서도 혈전용해제 사용이 보편화되었고 이는 실제 의 사없이도 심근경색증 발생현장에서 직접 혈전용해제를 투여하는 구미의 적극적인 치료와도 차이가 있으나 급 성 심근경색증에 대한 진단과 치료가 널리 인식되어 간 다는 점에서 긍정적인 변화라 생각된다.

급성 심근경색증에서 병원 내원전 시간지연에 관여되 는 요소는 환자에 의한 지연, 일차 병원 지연 및 병원내 에서의 지연으로 나눌수 있다.

급성 심근경색증에 서 적절한 재관류 요법을 받지 못한 가장 큰 이유로는 증 상발현 후 병원에 도착하기까지의 시간 지연이 가장 중 요한 원인으로 알려져 있다.

본 연구에서도 재관 류요법을 받지 못한 가장 큰 원인은 환자의 병원 도착전 시간지연이었고, 이는 과거 phase Ⅰ 보다 phase Ⅱ에서 그 정도가 감소되어 보다 긍정적인 측면이 있으나 여전 히 환자 시간지연이 중요함을 알 수 있었다. 이전 환자 의 병원도착전 시간지연에는 증상의 진행정도, 경제적 지위, 질병의 인지도등이 중요한 요소로 알려졌으나 본 연구에서는 환자 지연시간을 세분화하지 못했고 아울러 인구통계학적인 요소등의 다양한 분석을 시도하지 못한 제한점을 갖고있으나, 조기에 재관류 요법을 시행받지 못하는 가장 중요한 요소가 환자에 의한 시간지연임을 알 수 있었다. 이는 적절한 치료를 받기 위해 대중 매체 를 통한 집단 홍보를 통해 급성 심근경색증에 대한 질 병의 인지도를 높여 병원전 환자의 도착시간지연을 줄 이는 것이 모든 환자에서 재관류 치료를 받게하는데 중 요한 점이라 생각된다.

심근경색증 치료에 있어 일차 병원에서의 적극적인 혈 전 용해제와 더불어 본 연구에서는 3차 의료기관의 적 극적인 재관류 요법으로 일차적 관동맥 성형술이 과거보 다 급격히 증가되었다. 이는 최근 일차적 관동맥 성형술 Table 2. Reasons of not receiving reperfusion therapy

in AMI

Phase I Phase II Arrival time delay 60 47 Patient time delay 38 37 First hospital time delay* 22 10 Patient’s refuse

Contraindication to lytic therapy

Subside of pain or ST segment

elevation

11 10

Inconclusive ECG

Delay in therapy

*：p<0.05, †：no initial change of ST segment on ECG

or delayed therapy

이 적극적인 재관류 요법으로 고려되고 있는 연구결과 들에 기인한 것으로

그 결과에 따라 추후 더욱 증가 할 것으로 기대된다.

결론적으로 심근경색증 환자에서 적절한 재관류 요법 을 받지 못한 가장 많은 원인은 흉통발생 후 의료기관을 찾기까지 환자 시간지연과 일차의료기관에서의 시간지 연이 중요한 요인이었고, 최근들어 과거보다 일차병원에 서 적극적인 재관류 치료가 많았다. 따라서 많은 수의 급성 심근경색증 환자가 재관류 요법을 시행받기 위하 여 환자 시간지연 요소를 감소시키기 위한 방법이 강구 되어야 하겠으며, 일차의료기관에서의 적극적인 재관류 요법이 시행 및 재관류 요법까지의 시간지연 요소를 줄 이기 위한 노력이 있어야 하겠다.

요 약

배경 및 목적：

급성 심근경색증의 조기에 재관류 요법을 시행 받지 못 한 요인을 10년전과 비교하여 분석하고자 하는 것이다.

방 법：

대상환자를 Phase Ⅰ(1991.1~1993.10, 138예)과 Phase Ⅱ(1997.4~2002.6, 370예)로 나누었다. 요인 분석을 위해 환자 시간지연(patient time delay：PTD) 은 증상 발현후 첫번째 병원에 도착 소요시간으로, 일 차병원 시간지연 (first hospital time delay：FHTD) 은 일차병원에서 재관류요법이 시행 가능한 병원으로 전 원시 소요시간으로, 재관류 요법시간(door to reper- fusion time：DRT)은 응급실에 도착하여 재관류요법까 지 시간으로 정의하였다. 두 군에서 재관류 요법 유무 및 재관류를 시행받지 못한 원인과 시간지연 요인을 비교하 였다.

결 과：

Phase Ⅰ은 총 138예중 55예(39.9%)에서 재관류 요법을 시행받았으나, phase Ⅱ는 총 370예중 289예 (78.1%)에서 재관류 요법을 시행받았다. 일차의료기관 에서 혈전 용해제를 사용하고 전원된 경우가 phase Ⅰ 은 4예(11.4%), phase Ⅱ는 56예(43.1%)로 유의한 차 이를 보였다(p<0.05). 일차적 관동맥 중재술 시행받은 경우는 phase Ⅱ는 213예(78.1%)로 phase Ⅰ 12예 (21.8%)에 비해 통계적으로 유의하게 많았다(p<0.05) (Table 1) 두 phase의 환자 시간지연은 phase Ⅰ에서

평균 305.0±346.8분, phase Ⅱ에서 평균 253.7±

233.4분이었고, 일차병원 시간지연은 phase Ⅰ에서 평 균 237.2±320.7분, phase Ⅱ에서 평균 183.0±243.6 분으로 양군에서 유의한 차이는 없었다. 또한 적절한 재 관류요법을 받지 못한 원인은 phase Ⅰ에서 병원도착 시간지연(60예, 72.3%)이 가장 많은 빈도를 보였고, 이 중 환자 시간지연이 38예(45.8%)였으며, 일차병원 시 간지연은 22예(26.5%)였다. phase Ⅱ에서도 역시 병 원도착 시간지연이 59예(63.4%)로 가장 많은 빈도를 보였고, 이중 환자 시간지연이 37예(39.8%)였으며, 일 차병원 시간지연은 7예(7.5%)였다.

결 론：

심근경색증 환자에서 적절한 재관류 요법을 받지 못한 가장 많은 원인은 흉통발생 후 의료기관을 찾기까지 환자 시간지연과 일차의료기관에서의 시간지연이 중요한 요인 이었고, 최근들어 과거보다 일차병원에서 적극적인 재관 류 치료가 많았다. 따라서 많은 수의 급성 심근경색증 환 자가 재관류 요법을 시행받기 위하여 환자 시간지연 요소 를 감소시키기 위한 방법이 강구 되어야 하겠으며, 일차 의료기관에서의 적극적인 재관류 요법이 시행 및 재관류 요법까지의 시간지연 요소를 줄이기 위한 노력이 있어야 하겠다.

중심 단어 ：재관류요법・심근경색증.

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