대한내과학회지: 제 77 권 부록 4 호 2009 □심포지엄□
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의료 및 기술적 측면
울산대학교 의과대학 내과학교실
고 윤 석
장기보조기술의 발전은 노화나 질병에 의한 자연스런 사 망의 모습을 바꾸어 놓았다. 미국의 경우 사망의 20%가 중 환자실에서 일어나고1) 이런 환자들은 연명치료 지속에 대 한 결정이 흔히 필요하다2). 중환자실에서의 연명치료는 고 통스러우며 많은 의료비용이 든다. 현대 의료윤리는 의사가 환자의 건강을 회복시키려는 노력과 함께 말기환자에게 지 나친 연명치료를 하지 않도록 권장하고 있다3). 존엄사는 인 간다운 임종을 위하여 지나친 연명치료를 유보 혹은 중단함 으로써 초래되는 사망을 의미하나 존엄사의 정의가 아직 우 리 사회에서 합의되지 않았다. 미국 오레곤주에서 시행되고 있는 Death with Dignity Act를 존엄사라고 할 경우 여기에는 대한의사협회의 윤리강령에서 금지하고 있는 환자의 자살 을 돕는 의사조력자살(physician-assissted suicide)을 포함하고 있다. 그러한 측면에서 정의가 분명한 연명치료의 중단이 존엄사보다 더 적합한 용어이다.
사회가 합의한 연명치료 중단지침이 없었던 우리나라는 의사 개개인의 윤리관과 의료판단에 따라 다양한 수준의 연 명치료 중단이 이루어져 왔으며 환자가족들과의 대화에 어 려움을 겪어 왔다. 연명치료 중지에 관한 지침은 의료인들 이 환자나 가족들과의 대화시 판단기준이 되며 또한 의료인 들간의 치료중단에 대한 견해 차이를 좁혀줄 수 있다. 의료 인들은 합의된 의료윤리와 의학의 근거를 바탕으로 연명치 료의 의미를 판단하여 환자의 뜻이 존중되고 환자에게 최선 의 이익을 가져올 수 있도록 하여야 한다.
본 론 1. 치료유보와 치료중단의 윤리적 차이
환자의 생명연장을 위하여 필요한 치료를 하지 않는 것 이 치료유보이며 이미 수행 중인 치료를 중단하는 것이 치 료중단이다. 의사들은 흔히 치료중단을 꺼려하나 무익한 연 명치료의 유보와 중단 사이에 윤리차이는 없다4, 5). 한 보고 에 따르면 유럽의 중환자실들에서 54.6%에서 연명치료의 유보가 45.4%에서 중단이 이루어졌다6).
2. 연명치료 중단 혹은 유보(이하 치료중단)의 대상환자
연명치료 중단의 대상을 결정할 때 대상환자의 분류와 함께 대상질환의 상태도 고려되어야 한다. 환자질환의 중증 도에 대한 판단에 의학기준보다 환자나 가족의 생각이 때로 는 더 중요하게 작용하기도 한다. 우리 사회에서 합의할 수 있는 연명치료 중단 대상의 첫번째 군은 의료행위의 무익성 판단이 명백한 환자로서 뇌사자와 치료에 반응하지 않는 다 장기부전을 동반하여 수일 내에 사망이 예상되는 임종환자 이다. 뇌사자에게 인공호흡기와 같은 치료를 지속하는 것은 의학상 명백히 무익하며 의료자원의 정의로운 분배원칙에 도 어긋난다. 여러 집중치료에도 불구하고 다장기부전이 진 행되어 사망이 예견되는 환자에게 고통스러운 침습성 치료 를 지속하는 것은 의료집착행위이다. 두번째 군은 말기질환 환자로서 수개월 혹은 수주 이내에 사망이 예상되는 환자이 다. 흔히 이런 환자들은 중환자실이나 혹은 일반병실에서 상태의 변화가 비교적 덜하면서도 퇴원은 할 수 없는 상태 이다. 세번째 군은 지속적 식물상태의 환자로서 인공호흡기 나 투석과 같은 집중치료를 받고 있거나 필요한 상태의 환 자이다. 네번째 군은 지속적 식물상태로서 일반 연명치료로 서 유지되는 환자 중 특별한 이유로서 가족들이 연명치료를 중단해 줄 것을 요청한 환자이다. 이 범주를 벗어나는 환자 군은 연명치료 중단의 대상으로 고려되기 어렵다(표 1).
3. 치료 중단의 결정 시기와 범위
연명치료 중단 논의는 환자의 생존 가능성이 매우 낮거 나, 치료로 인하여 환자가 겪을 신체 및 정신부담이 치료로 얻을 수 있는 효과보다 훨씬 더 크게 생각될 때 시작되어야 한다. 또한 비록 회복되어도 환자의 상태가 환자가 수용할 수 있는 삶의 질을 유지할 수 없을 것으로 판단될 경우에도 의료진과 환자 혹은 대리인 사이에 연명치료에 대하여 대화 를 시작하여야 한다. 그러나 국내 현황을 보면 연명치료 유 보의 한 예인 심폐소생술 거절도 대부분 사망직전에 가족들 과의 협의로서 이루어졌다7, 8). 이런 경우 환자의 자기결정
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군 회복가능성 사례 본인 의사
결정 능력 결정 주체
1 없음 뇌사, 임종환자 없음 환자가족과 의료진
2 없음 말기환자 있거나 없음 환자, 환자가족, 의료진
3 없음 지속식물상태로서 특수연명치료가 필요하거
나 받는 환자
없음 병원윤리위원회
4 없음 일반연명치료로서 유지되는 지속식물상태
환자로서 특별한 가족의 요청이 있는 경우
없음 법원
Table 1. 연명치료 중단대상과 결정주체
권은 추정적 의사로서만 반영된다. 유럽의 경우 중환자실 입원 2～4일에 연명치료 중단결정이 대부분 이루어졌다6).
연명치료는 특수연명치료와 일반연명치료로 나눌 수 있 다. 특수연명치료는 대부분 환자에게 고통이나 부작용을 초 래할 수 있는 치료들로서 인공호흡기 치료, 신장투석과 같 은 특수장비가 필요한 치료와 혈압상승제나 고단위항생제 와 같은 약물치료 및 수혈 등이 포함된다. 진통제나 영양공 급은 일반 연명치료에 해당된다. 일반적으로 연명치료의 중 단 범위를 논의할 때 특수 연명치료의 중단을 의미하며 일 반 연명치료의 중단은 법적 판단이 필요할 수 있다.
4 결정의 주체
의식이 분명한 환자가 자신의 치료에 관해 충분히 생각 하고 나서 택하고자 하는 가치 선호가 있을 때는 그 판단에 근거한다. 우리 의료현장에서 환자와 직접 연명치료에 관한 의논을 하기에는 아직 어려움이 많다. 의사는 환자와 연명 치료에 대한 논의가 필요하다고 판단이 되면 환자에게 본인 과 할 것인지 아니면 환자가 지정한 대리인과 할 것인지 물 어보는 것이 좋다. 임종이 예상되는 상황에서 스스로 판단 할 능력이 없는 환자는 적절한 대리인과 치료에 대한 논의 를 한다9). 만약 결정 능력이 없는 환자에서 그의 선호와 가 치에 대한 적절한 증거가 없거나 영유아의 경우는10) 환자의 대리인과 함께 환자에게 최선의 이익이 될 수 있는 결정을 하여야 한다.
5. 연명치료의 중단 절차
의사는 환자나 대리인들과 협의한 내용을 의무기록으로 남겨야 한다. 우리사회에서도 뇌사자의 경우는 의료진의 판 단만으로도 연명치료의 중단이 이루어져야 한다11). 여러 장 기의 손상으로 사망이 임박한 임종환자나 수 주 이내에 사 망이 예상되는 말기질환자의 경우는 의료진과 가족의 협의
로 연명치료 지속여부를 결정하면 될 것이다. 이런 경우까 지 병원윤리위원회의 결정을 받아야 한다면 소요시간 등의 이유로 환자의 사망과정이 불필요하게 길어지고 가족들이 느끼는 연명치료에 대한 고통과 불만은 커질 수 있다. 환자 상태와 치료의 무익성에 관한 판단은 다른 전문의 1인의 자 문을 받는 것이 좋다. 상태가 비교적 안정된 말기질환자들 과 지속적 식물상태의 환자들 중 인공호흡기와 같은 특수 연명치료를 받고 있는 환자들은 병원윤리위원회와 같은 의 료윤리자문기구를 통하여 결정하면 될 것이다. 그 외의 경 우는 상황에 따라 병원윤리위원회나 대한의사협회 중앙윤 리위원회, 보건복지가족부내 생명윤리위원회 혹은 법원의 결정에 따르는 방식을 사회가 합의할 수 있을 것이다. 연명 치료의 무익성이 의학적으로 명백한 경우 외에는 담당의사 의 독자적 판단은 피하고 동료의사의 자문을 구하여 연명치 료 중단여부의 타당성을 숙고하여야 한다. 환자 또는 대리 인과 의료진들 사이에 의견이 병원윤리위원회를 거쳐서도 계속 불일치할 경우에는 동일병원에서 의료진을 교체하거 나 환자를 치료할 수 있는 타 의료기관으로 이송하거나 혹 은 법원의 결정을 받는다. 만약 환자를 타 의료인이나 타 의 료기관으로 이송이 불가능한 경우에는 환자 연명치료를 하 면서 대리인과 협의를 계속한다.
6. 사전의료요청(지시)서와 환자의 자기결정권의 올바른 행사를 위한 의료인의 역할
사전의료요청서 작성은 연명치료의 결정에 있어 환자의 자기결정권을 보장하기 위한 것이다. 서구에서는 이러한 제 도가 이미 보편화되었음에도 불구하고 한 보고에는 암환자 에서조차도 대상환자의 85%가 사전의료요청서 작성을 꺼려 하는 것으로 나타났다12). 중환자실에서도 가족들이 치료 결 정과정에 참여하려는 뜻을 가진 경우는 47%에 불과하였으 며 실제 15%의 가족들만이 참여하였다13). 더구나 이러한 의
－ 고윤석. 의료 및 기술적 측면 －
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환자 / 보호자 의사 치료중단 제기
담당의사 - 환자 / 보호자 협의
이견발생 동의
이 견의 차이 무 의미한 치료 판단 의학적근거
다른 의사자문 심각 논의가능
타 의료기관이나 담당 의사 교체
불확실 확실
협의 내용 수행
동의
병원 윤 리위원회 혹은 전문 자 문의사에 자문 불일치
협의 내용 수행
타 의 료기관으로 전원, 담당의 사 교체 혹은 법원에 의 뢰
불일치
협의내용 수행 동의
심각한 의료 윤리적 문제 내재 : 가 족요구 수용 거절, 환자상태 재 평가
불가능
전원 , 교체 혹은 법원에 의뢰 가능
Figure 1. 연명치료 중단 결정 과정.
료문화가 확산되지 않은 우리사회에서 말기환자에게 정형 화된 사전의료요청서를 작성하여야 한다고 강제하기는 어 려울 것이다. 또 다른 문제는 환자들이 사전의료요청서의 여러 내용들을 쉽게 이해하기 힘들고 대부분은 그 치료에 대하여 자세히 설명을 들어도 생명과 직접 연관된 것들이라 쉽게 결정하기 어렵다는 점이다. 이는 점진적으로 사망이 예견되는 말기환자와 의료진 사이에 연명치료에 대하여 환 자가 자신의 의사를 표현할 수 있는 시기에 자연스럽게 논 의하는 병원문화의 정착이 이루어진 다음에야 활성화가 될 것이다. 이러한 의료문화의 정착을 위해서 의료인들이 앞장 서야 한다.
환자가족과 의료진과의 연명치료 중단에 대한 이견이 발 생시 치료의 무익성이 흔히 제기된다. 가족들이 치료의 중 단을 요구하면서 무익성을 주장할 때는 담당의료진에 대한 신뢰가 상실된 경우가 많다. 그리고 무의미한 치료에 대한 주장에는 환자 혹은 환자 대리인의 가치 판단이 크게 관여 하며 치료비 부담도 종종 연관된다. 집중치료의 중단이 환 자상태를 방치하거나 포기하는 것이 아니며 의료인들은 사 망에 이르기까지 환자의 고통이나 두려움을 완화시키기 위 한 노력 등을 지속하여야 한다.
7. 불필요한 연명치료의 중단과 의료자원의 정당한 배분 무익한 연명치료의 중단은 제한된 의료 자원을 필요한 환자들에게 제공할 수 있게 한다. 치료의 무익성 판단에는 타당한 의학기준들만이 고려되어야 한다. 환자의 치료비 지 불능력, 연령, 사회적 가치, 예상되는 치료의 어려움, 그 질 환이 발생된 원인에 대한 환자의 책임, 과거에 환자가 의료 자원을 사용했던 경력 등과 같은 의료와 관계없는 기준들이 고려되어서는 안된다. 그 판단이 어려울 경우는 동료의료인 혹은 병원윤리위원회의 자문을 구하도록 한다. 사망이 임박 하였거나 지속 혼수상태의 환자들과 같이 집중 치료가 도움 이 되지 않는 환자들의 중환자실 입실을 거절하는 것은 비 윤리적인 행위가 아니나14), 그 판단이 어려울 경우는 동료의 료인 혹은 병원윤리위원회의 자문을 구하도록 한다.
8. 병원윤리위원회
의료인들은 진료 중 나타난 의료윤리 문제를 대학에서 배운 지식과 개개인의 가치관 혹은 동료의사의 의견을 참고 하여 흔히 해결하여 왔다. 그러나 사회는 다양한 의료윤리 문제에 대해 의료인들이 보다 전문적이고 체계적으로 접근 할 것을 요구하고 있다. 잘 운영되는 병원윤리위원회는 의
료인들이 경험하는 의료윤리 문제 해결의 어려움이나 환자 와 가족들이 겪는 의료윤리 갈등의 해결에 도움을 준다. 병 원윤리위원회는 의료인, 의료윤리전문인, 법조인, 종교인, 사회사업가 및 일반 직원으로 구성할 수 있다. 위원 선발에 중요한 것은 각 위원들의 의료윤리의 중요성에 대한 공감대 와 자발적 참여이다. 위원회가 생산적으로 운영되려면 위원 들의 의료윤리에 대한 전문지식과 제시된 문제들에 대한 적 극적인 해결 의지가 중요하다. 위원들의 전문성이 결여되면 위원들 개개인의 가치관에 좌우되어 결론 도출이 어렵다.
9. 사회 공적부조의 강화
우리나라는 국가가 제공하는 진료비 보조제도나 공공 간 호서비스 제도 그리고 사회에서 마련된 불우 환자에 대한 공적 부조가 매우 부족하여 연명치료의 지속여부 판단에 삶 의 질에 대한 우려와 함께 진료비와 간호에 대한 부담이 흔 히 개입된다. 그러므로 연명치료의 중단에 대한 사회적 합 의를 논의할 때 이런 어려움을 완화하기 위한 정부 및 사회 의 공적부조 체계를 확대하고 강화해 나가는 노력이 반드시 함께 해야 한다.
(다른의사 1인의 자문)
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-S 1038 - 10. 연명치료에 관한 지속협의체 구성
연명치료 중단지침에 대한 사회적 합의는 한 순간에 이 루어질 수 없으며 일단 합의된 지침도 사회 환경의 변화와 임종환자와 임종환자를 돌보는 이들의 요구를 파악하여 지 속적으로 개선되어야 한다. 우리사회에서는 연명치료 중단 과 관련된 사회적 갈등이 있을 때마다 일회성으로 문제제기 와 해결방안이 사회 각층에서 각자의 목소리로 제시되어 왔 으며 항구적으로 서로 합의하여 해결하려는 노력은 없었다.
이제는 합리적 연명치료 수행을 위한 전략개발을 지속적으 로 할 수 있는 조직과 예산이 보건복지가족부내에 마련되어 활동을 시작하여야 한다.
맺음말
존엄사는 우리 사회에서 그 용어가 정립되어 있지 않다.
의료인들은 불필요한 연명치료를 중단함으로써 사망과정의 불필요한 고통을 최소화하고 임종환자의 품위를 유지할 수 있도록 도와야 한다. 그 중단 결정 과정은 의료진과 환자 및 가족들과 함께 하여야 한다. 그 결정과정에 치료의 의미를 잘 알고 있는 의사들의 역할이 매우 중요하다. 의사들이 연 명치료의 중단에 대하여 환자 가족에게 제의하거나 환자 가 족들로부터 요청을 받을 때 고려하여야 하는 것은 해당환자 가 연명치료 중단의 대상이 될 수 있는 지, 어떤 절차가 필 요한 지 그리고 어느 범위까지 중단하거나 유보할 것인지 등이다. 담당의사는 연명치료의 중단여부를 의학의 근거로 서 판단을 하되 환자의 결정을 존중하고 그 결정과정은 의 료문서에 기록하여야 한다. 국내의 경우 연명치료의 중단에 관련된 논쟁의 많은 경우에서 진료비 지불이나 환자의 간호 의 어려움과 연관되어 있으며, 이런 경우 의료윤리 혹은 의 학 논리만으로는 문제를 해결하기가 매우 어렵다. 생활형편 이 어려운 환자들의 진료비를 국가가 우선 대납하는 진료비 대여 제도나 공공 간호제도 등의 보완도 연명치료 중단 논 의와 함께 하여야 한다. 이러한 사회 공적 부조 없이 법과 윤리의 시각으로만 문제의 해결을 시도하는 것은 의료현장 현실과 큰 괴리가 있으며 합의된 지침도 잘 적용되기 어렵 다. 일단 사회가 합의한 지침이 마련되면 의료인들은 의료 현장에서 제대로 적용하기 위하여 노력하여야 한다.
REFERENCES
1) Angus DC, Barnato AE, Linde-Zwirble WT, et al. Use of intensive care at the end of life in the United States: an
epidemiologic study. Crit Care Med 32:638-43, 2004
2) Prendergast TJ, Claessens MT, Luce JM, Prendergast TJ, Claessens MT, Luce JM. A national survey of end-of-life care for critically ill patients. American Journal of Respiratory &
Critical Care Medicine 158:1163-7, 1998
3) Truog RD, Campbell ML, Curtis JR, et al. Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: a consensus statement by the American College [corrected] of Critical Care Medicine. Crit Care Med 36:953-63, 2008
4) Consensus report on the ethics of foregoing life-sustaining treatments in the critically ill. Task Force on Ethics of the Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med 18:1435-9, 1990
5) Medical futility in end-of-life care: report of the Council on Ethical and Judicial Affairs. Jama 281:937-41, 1999
6) Azoulay E, Metnitz B, Sprung CL, et al. End-of-life practices in 282 intensive care units: data from the SAPS 3 database.
Intensive Care Med 35:623-30, 2009
7) 송태준, 김규표, 고윤석. 한 대학병원 종양내과에서 사망한 환자들의 심폐소생술 금지 지시 결정 요소. 대한내과학회 지 74:403-10, 2008
8) 이광하, 장항제, 홍상범, 임채만, 고윤석. 한 내과계중환자 실에서 사망한 환자들의 심폐소생술 거절 현황. 대한중환 자의학회지 23:84-9, 2008
9) Lautrette A, Peigne V, Watts J, Souweine B, Azoulay E.
Surrogate decision makers for incompetent ICU patients: a European perspective. Curr Opin Crit Care 14:714-9, 2008 10) Tibballs J. Legal basis for ethical withholding and
withdrawing life-sustaining medical treatment from infants and children. J Paediatr Child Health 43:230-6, 2007
11) Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning and ethical implications.[see comment]. Annals of Internal Medicine 112:949-54, 1990
12) Kierner KA, Hladschik-Kermer B, Gartner V, Watzke HH.
Attitudes of patients with malignancies towards completion of advance directives. Support Care Cancer 200
13) Azoulay E, Pochard F, Chevret S, et al. Half the family members of intensive care unit patients do not want to share in the decision-making process: a study in 78 French intensive care units. Crit Care Med 32:1832-8, 2004
14) Singer DE, Carr PL, Mulley AG, Thibault GE. Rationing intensive care--physician responses to a resource shortage. N Engl J Med 309:1155-60, 1983
