최지숙 주임연구원 심사평가연구소 수가제도연구팀
1. 들어가며
미국은 2009, 경기부양법안(American Recovery and Reinvestment Act of 2009, ARRA)의 HITECH(Health Information Technology for Economic and Clinical Health) 활동의 일부분으로 공인된 전자건강기록(Electronic Health Records; EHR)을 의 미 있게 사용하는 것(Meaningful use)에 대해 인센티브를 지불하는 제도를 수립하였다. 이 전자건강기록 인센티브제도(EHR incentive program)는 보건의료체계 개혁에서 필요 한 건강정보 기술들을 통합하고, 보건의료의 질과 효율화, 그리고 환자의 안전을 개선하기 위한 목적에서 시행되었다. 우리나라도 의료의 질을 평가하고, 관리하기 위한 방법에 대해 관심이 증가하고 있다. 이 글에서는 의료의 질을 개선하기 위해 인센티브를 지급하는 미국 의 전자건강기록 인센티브제도를 소개하고자 한다.
2. 전자건강기록(EHR) 인센티브제도의 내용
가. 전자건강기록(EHR) 인센티브제도 개요
전자건강기록 인센티브제도는 미국 CMS(Center for Medicare and Medicaid Service) 와 ONC(Office of the National Coordinator)의 주관 하에 시행되고 있다(Kibbe, 2010).
미국의 전자건강기록(EHR)
인센티브제도
해외동향 이 제도는 메디케어와 메디케이드 전자건강기록 인센티브제도로 구분되며, 메디케어는 CMS에서 관리하고, 메디케이드는 각 주(state)에서 관리한다. 이제도에는 메디케어와 메디케이드 환자를 진료하는 의사와 병원들이 자발적으로 참여 할 수 있다. 그러나 메디케이드 전자건강기록 인센티브제도에 해당 주(state)가 등록되어 있지 않다면 메디케어 전자건강기록 인센티브제도에 가입해야 한다. 메디케어 전자건강기록 인센티브제도에는 2011년~2014년에 가입할 수 있고, 성과금은 가입한 해부터 5년간 지급되며, 2016년까지 제공된다. 주의해야 할 것은 2015년 이후 전 자건강기록을 의미 있게 사용하지 못했을 경우 메디케어 상환금(reimbursement)이 조정 된다는 점이다. 메디케이드 전자건강기록 인센티브제도에는 2011년~2016년에 가입할 수 있고, 성과금은 가입한 해부터 6년간 지급되며, 2021년까지 제공된다. 우선 전자건강기록 인센티브제도에 참여하기 위해서는 전자건강기록을 ONC로부터 공인 을 받아야 한다. 2010년 가을부터 ONC web-site에서 공인된 전자건강기록의 목록을 확인할 수 있으며, 이미 사용하고 있는 전자건강기록이 있다면 OCN-ATCB(Office of the National Coordinator-Authorized Testing and Certification Body)로부터 인증을 받을 수 있다.
그림 1. 전자건강기록 인센티브제도의 연대표 자료 : https://www.cms.gov/EHRIncentivePrograms 메디케어와 메디케이드 전자건강기록 인센티브제도에 참여하여 성과금을 받기 위해서 는 전자건강기록을 의미 있게 사용하는지를 평가받아야 한다. 의미 있게 사용한다는 것은 전자처방전과 같이 의미 있는 방식으로 공인된 전자건강기록을 사용하고, 의료의 질을 개 선하기 위해서 건강정보를 전산화하여, 임상질지표 등의 평가항목들에 대해 보고하기 위해 서 공인된 전자건강기록을 사용하는 것을 의미한다. 즉, 공인된 전자건강기록을 사용하여 Certified EHR technology available and listed on ONC website JANUARY 2011 Registration for the EHR Incentive
Programs begins APRIL 2011Attestation for the Medicare EHR Incentive Programs begins
FEBRUARY 29, 2012
Last day for EPs to register and attest to receive an Incentive Payment for CY 2011
Medicare payment adjustments begin for EPs and eligible hospitals that are not meaningful users of EHR technology Last year to receive Medicaid EHR Incentive Payment JANUARY 2011 For Medicaid providers, States may launch their Programs if they so choose MAY 2011 EHR Incentive Payments begins NOVEMBER 30, 2011
Last day for eligible hospitals and CAHs to register and attest to receive an Incentive Payment for FFY 2011
Last year to initiate participation in the Medicare EHR Incentive Program
Last year to receive a Medicare EHR Incentive Payment Last year to initiate participation in Medicaid EHR Incentive Program
전자건강기록 인센티브제도는 3단계로 구성되어 있으며, 각 단계에서는 전자건강기록을 의미 있게 사용함을 증명하기 위한 기준들이 있다. ·단계1은 환자의 건강정보들을 전자 자료로 파일화하고, 환자 또는 다른 보건의료 전문 가들과 정보를 공유하기 위한 기본 단계이다. 2011년과 2012년에 시행될 것이다. ·단계2와 단계3에서는 치료의 과정을 발전시키고, 건강결과(outcome)를 개선시키기 위 해서 전자건강기록의 의미 있는 사용의 기본 조건을 확장시키고, 추가(적으)로 개발하 여 발전시킬 것이다. 단계2는 2013년에, 단계3은 2015년에 시행될 것이다. 메디케어 전자건강기록 인센티브제도에 참여하려는 의사, 병원, 거점병원(Critical Access Hospitals, CAHs)1)들은 참여하는 첫해에 단계1에서 전자건강기록을 의미 있게 사 용하는지를 평가하기 위한 보고기간이 90일이 주어지고, 그 후에는 1년간 보고해야 한다. 그러나 메디케이드 전자건강기록 인센티브제도에 참여하려는 의사와 병원들은 참여하는 첫해에는 전자건강기록을 의미 있게 사용하는지를 증명할 필요가 없다. 단지 공인된 전자 건강기록을 설치하고, 사용하고, 갱신(upgrade)하면 된다. 그 이후부터는 전자건강기록을 의미 있게 사용하는지를 보고하면 된다.
나. 의미 있는 사용의 평가지표
단계1에서의 전자건강기록을 의미 있게 사용하는지를 평가하기 위한 필수지표들은 ①질, 환자안전, 효율성 개선과 건강 불균형 감소, ②환자들과 가족들의 건강관리에 참여, ③치 료 조정 개선, ④개인 건강정보 보호로 4가지 영역으로 구분할 수 있다. 추가지표에서는 개인 건강정보 보호 영역이 제외되고 공중보건 개선 영역이 포함된다. 전자건강기록을 의미 있게 사용하는지에 대한 평가지표들은 ·의사들의 경우 필수지표 15개와 그 외 추가지표 10개 중 5개를 선택하여 총 20개 지 표에 대한 측정기준을 충족해야 한다. ·병원과 거점병원들의 경우 필수지표 14개와 그 외 추가지표 10개 중 5개를 선택하여 총 19개 지표에 대한 측정기준을 충족해야 한다. ·단, 의사들과 병원들이 추가지표를 선택할 때 공통적으로 공중보건 개선 영역에서 1개 이상의 지표를 선택하여야 한다. ·평가지표들은 예/아니오 또는 비율(분자/분모)로 측정된다.해외동향 평가지표들은 전자건강기록에 저장된 환자의 진료기록들을 측정기준에 맞게 분모, 분자 로 합산하여 웹에 입력하는 형태로 보고된다. 표 1. 전자건강기록의 의미 있는 사용에 대한 평가 항목 구분 단계1 의미 있는 사용의 평가 항목 의사 병원 질, 환자안전, 효율성 개선과 건강불균형 감소
필수 전자처방전달시스템(Computerized provider order entry) 사용 ○ ○ 필수 약물간, 약물과 알레르기(drug-allergy)간의 상호작용 확인 ○ ○ 필수 전자처방전(E-Prescribing) 사용 ○ 필수 환자의 인구학적 정보(선호 언어, 성별, 인종, 출생일, 사망원인, 사망일 등) 기록 ○ ○ 필수 진단과 관련된 최근 문제 목록 ○ ○ 필수 복약목록 ○ ○ 필수 약물 알레르기 목록 ○ ○
필수 활력징후(vital signs) 기록: 키, 몸무게, 혈압, BMI, 2-20세는 BMI를 포함한 성장기차트 ○ ○
필수 13세 이상 환자의 흡연상태 기록 ○ ○
필수 임상적 의사결정 규칙에 따른 실행 ○ ○
필수 CMS/주(States)에 임상질지표(Clinical Quality Measures) 보고 ○ ○
추가 의약품집 확인 ○ ○ 추가 65세 이상 환자에 대한 사전의료지시서(advance directive) 기록 ○ 추가 임상 검사결과 포함 ○ ○ 추가 질을 개선, 건강격차를 감소하기 위한 특정상태의 환자 목록 작성 ○ ○ 추가 환자의 선호에 따라 예방과 추적관리(follow-up)를 환자에게 상기시킴 ○ 환자들과 가족들의 참여 필수 환자가 건강정보(검사결과, 복약 목록, 퇴원요약지 등)를 요청한 경우 전자 복사본을 제공 ○ ○ 필수 퇴원시 퇴원설명서를 요청한 경우 전자 복사본으로 제공 ○ 필수 방문한 환자에게 진료요약지 제공 ○ 추가 4일 이내에 환자가 전자 건강정보에 접근할 수 있도록 제공 ○ 추가 환자에게 필요한 교육자료를 확인 및 제공하기 위해 공인된 전자건강기록 사용 ○ ○ 치료 조정 개선 필수 주요 진료정보(검사결과, 복용하는 약목록 등)를 전자적으로 교환하는 능력 ○ ○ 추가 다른 의료진으로 받은 치료에서 전환 시 처방(투약) 조정 수행 ○ ○ 추가 의뢰시 진료 기록 요약지 제공 ○ ○ 개인 건강 정보 보호 필수 전산화된 건강정보 보호 ○ ○ 공중보건 개선 추가 예방접종 등록하기 위한 전자정보 전송 능력 ○ ○ 추가 공중보건기관에 보고대상 검사결과를 전자정보로 전송 능력 ○ 추가 공중보건기관에 신드롬(syndromic) 감시자료를 전자정보로 전송 능력 ○ ○ 자료: https://www.cms.gov/EHRIncentivePrograms/재구성
6개의 임상질지표를 보고해야 한다. 필수 임상질지표는 혈압, 흡연상태, 성인의 몸무 게 검사 및 관리 지표를 기본으로 하고, 이 지표를 측정할 수 없을 경우 50세 이상 환 자의 유행성 감기의 예방 조치, 소아와 청소년의 몸무게 관리 및 상담, 어린 시절의 면역상태 지표로 대체할 수 있다. ·병원들과 거점병원(CAH)들은 15개의 임상질지표를 보고해야 한다. 임상질지표는 2011년에는 전자건강기록에 저장된 환자의 진료기록들을 측정기준에 맞게 분모, 분자로 합산하여 CMS의 웹 기반 증명 시스템(attestation system)에 입력해야 하 고, 2012년에는 자료들을 합산하여 임상질지표 분자, 분모를 전산자료로 전송해야 한다.
다. 보상금액
메디케어 전자건강기록 인센티브제도에 2011년과 2012년에 참여할 경우 첫 해에는 기 관당 연간 $18,000의 성과금을 받고, 그 다음해부터는 연간 $12,000, $8,000, $4,000, $2,000을 받아 5년간 최대 $44,000의 성과금을 받을 수 있다. 그러나 2013년에 참여할 경우 5년간 최대 $39,000을, 2014년에 참여할 경우 5년간 최대 $24,000을 받을 수 있 다. 또한, 메디케어 전자건강기록에 가입한 의사가 의료인부족지역(Health Professional Shortage Area, HPSA)에서 의료서비스를 제공하는 경우에는 연간 전자건강기록 성과금 의 10%를 추가로 받을 수 있다. 한편, 메디케이드 전자건강기록 인센티브제도에 참여할 경우 가입년도에 관계없이 6년 간 최대 $63,750의 성과금을 받을 수 있다. 표 2. 전자건강기록 인센티브제도 가입년도에 따른 성과금액 (단위 : $) 구분 Medicare 가입년도 Medicaid 가입년도 2011 2012 2013 2014 2011 2012 2013 2014 2015 2016 성과금 지불 년도 2011 18,000 21,250 2012 12,000 18,000 8,500 21,250 2013 8,000 12,000 15,000 8,500 8,500 21,250 2014 4,000 8,000 12,000 12,000 8,500 8,500 8,500 21,250 2015 2,000 4,000 8,000 8,000 8,500 8,500 8,500 8,500 21,250 2016 2,000 4,000 4,000 8,500 8,500 8,500 8,500 8,500 21,250 2017 8,500 8,500 8,500 8,500 8,500 2018 8,500 8,500 8,500 8,500 2019 8,500 8,500 8,500 2020 8,500 8,500 2021 8,500 전체 44,000 44,000 39,000 24,000 63,750 63,750 63,750 63,750 63,750 63,750라. 전자건강기록 인센티브제도의 참여현황
미국 CMS는 메디케어 전자건강기록 인센티브제도에 2011년 5월 기준 300명이상의 의 료제공자들이 참여하게 되었고, 이들에게 약 7,500만 불이 지급되었다고 발표하였다. 그 리고 2011년 6월 중순경 17개 주(state)에서 메디케이드 전자건강기록 인센티브제도가 시작되었고, 11개 주(state)에서는 이미 1억 1,440만 불이 지급되었다고 보고되고 있다 (Kibbe, 2011). 첫해의 참여수준은 기대 이하라고 평가받고 있다. 일부 의사는 이미 사용하고 있는 전자건강기록의 버전을 갱신하는 비용이 많이 들고, 2012년에는 전자건강기록을 의미 있게 사용할 수 있는 새로운 전자건강기록이 개발될 것 이고, 무엇보다 2012년에 전자건강기록 인센티브제도에 가입하더라도 지불되는 성과금이 같기 때문에 2012년에 가입하는 것을 고려해보자(Kibbe, 2011)는 의견을 제시하였다.3. 나가며
여러 나라에서 진료비의 증가와 의료의 질을 개선하기 위해서 성과지불제도에 대한 관심 이 증가하고 있는 상황이다. 최근 미국에서 시행한 전자건강기록의 의미 있는 사용에 대한 성과금이 의료의 질을 개선하는데 경제적인 동기부여가 되는지를 지켜볼 필요가 있다. 또 한, 미국이 재정적 지불을 하면서까지 수집한 정보들을 의료의 질을 개선하는데 어떻게 활 용하는지, 2012년 이후 전자건강기록을 의미 있게 사용하는지를 평가하는 기준들이 어떻 게 발전해갈지 지켜보아야 할 것이다. 미국의 전자건강기록 인센티브제도가 환자들에게 자신들의 치료 과정에 대한 정보의 습득 을 편리하게하고, 제공 받는 의료의 질이 개선되는 등 긍정적인 효과를 나타내길 기대해 본다.참고문헌
1. CMS ‘S web site. https://www.cms.gov/EHRIncentivePrograms.
2. Kibbe DC. A physician’s guide to the medicare and medicaid EHR Incentive programs : the basics. Family Practice Management. 2010.17(5)
3. Kibbe DC. The EHR Incentive programs : Consider Waiting for Next Year. Family Practice Management(Fam Pract Manag). 2011.18(5).14-6
