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Clinical Outcomes after Endovascular Management for Non-maturing Native Arteriovenous Fistula

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의학 석사학위 논문

미성숙 자가동정맥루의

혈관 내 치료 후 임상적 결과

아 주 대 학 교 대 학 원

의학과/의학전공

한 미 란

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미성숙 자가동정맥루의

혈관 내 치료 후 임상적 결과

지도교수 원 제 환

이 논문을 의학 석사학위 논문으로 제출함.

2012 년 2 월

아 주 대 학 교 대 학 원

의학과/의학전공

한 미 란

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i - 국문요약 -

미성숙 자가동정맥루의

혈관 내 치료 후 임상적 결과

목적: 미성숙 자가동정맥루에서 시행한 혈관 내 치료의 성공률과 개통률을 평가하 고 개통률에 영향을 미치는 인자들을 알아보고자 한다. 대상과 방법: 2006년 1월부터 2011년 3월까지 불충분한 자가동정맥루 성숙으로 혈관 내치료를 시행 받은 141명을 대상으로 후향적으로 진행하였다. 혈관 내 치료 후 개통률은 Kaplan-Meier techinique을 통해 추정하였다. 환자의 연령, 성별, 동 반이환 질환, 동정맥루 종류, 동정맥루 형성 기간, 협착부위의 개수, 협착 정도, 우 회정맥 치료 여부에 따른 1차개통률의 차이를 log-rank test를 이용하여 비교하였 으며 이중 1차 개통률에 차이를 보이는 인자들에 대해 Cox proportional hazards model을 이용하여 다인자 분석하였다. 결과: 대상 환자들의 평균 나이는 60.1세였으며 49.6%가 남자였다. 동정맥루 수술 후 혈관 내 치료까지 걸린 기간은 평균 3.4개월(중간값 2.7개월)이었다. 동정맥루 조영술상 모든 환자에서 협착과 폐색이 있었으며 65(46.1%)명에서 한 부위이상의 병변이 발견되었다. 병변의 분포는 동맥부 8예(5.7%), 동정맥 문합부 43예 (30.5%), 문합부 주변 정맥 92예(65.2%), 정맥부위 59예(41.1%), 상부 정맥부 13예(9.2%), 중심 정맥부 5예(3.5%)로 동정맥 문합부와 그 주변 정맥부위에 주로

(5)

ii 분포하였다. 19명(13.5%)의 환자에서 협착과 폐색이 개선 된 후에도 발달한 우회 정맥이 관찰되어 이중 18명은 코일 색전술을 시행하였고 한 명의 환자에서는 외과 적 결찰을 시행하였다. 혈관 내 치료의 기술적 성공률은 95.7%(135/141명), 임상 적 성공률은 86.5%(122/141명)였다. 시술과 관련된 합병증은 4명(2.8%)의 환자 에서 정맥파열이 있었으며 이 중 2명은 결국 혈관 내 치료가 실패하였다. 1차 개통 률(±95% 신뢰구간)은 3, 6, 12, 24개월에서 각각 94%±2%, 84%±3%, 72%± 4%, 60%±5%이었고 2차 개통률은 각각 99%±1%, 97%±1%, 96%±2%, 95%± 2%이었다. 환자의 나이가 65세 이상이거나 90% 이상의 심한 협착이 있던 경우에 그렇지 않은 경우보다 시술 후 1차 개통률이 의미 있게 감소하였다. 결론: 미성숙 자가동정맥루의 혈관 내 치료는 동정맥루의 성숙을 유도, 혈액 투석을 받을 수 있도록 하는 효과적이고 안전한 방법이며 환자의 나이와 미성숙을 유발하 는 주요 원인인 혈관 협착의 정도가 시술 후 개통률에 영향을 미치는 인자이다. ____________________________________________________________________________ 핵심어: 혈액 투석, 동정맥루, 성숙실패, 혈관성형술, 개통률

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iii

차 례

국문요약 ··· ⅰ 차례 ··· iii 그림차례 ··· iv 표차례 ··· v Ⅰ. 서론 ··· 1 Ⅱ. 연구 대상 및 방법 ··· 3 A. 연구 대상 ··· 3 B. 동정맥루 조영술과 혈관 내 치료 ··· 3 C. 자료 수집과 통계적 분석 ··· 5 Ⅲ. 결과 ··· 7 A. 대상환자의 임상적 특성 ··· 7 B. 동정맥루 조영술 소견과 치료 결과 ··· 9 C. 개통률에 영향을 주는 인자들··· 15 Ⅳ. 고찰 ··· 19 Ⅴ. 결론 ··· 25 참고문헌 ··· 26 영문요약 ··· 30

(7)

iv

그림 차례

Fig. 1. Endovascular salvage of nonmaturing radiocephalic fistula ··· 11

Fig. 2. Endovascular salvage of nonmaturing radiocephalic fistula with persistent collateral veins after PTA ··· 12

Fig. 3. Kaplan-Meier curves showing primary and secondary patency rate··· 14

(8)

v

표 차례

Table 1. Characteristics of the Patient Population ··· 8

Table 2. Fistulographic Findings of the Patients Who were Treated by PTA ··· 10

Table 3. Primary patency rate after successful PTA according to factors ··· 16

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1

I.

서 론

말기 신부전 환자에서 혈액 투석을 위한 혈역학적 경로를 유지하는 것은 생명유지에 필수적이며 동정맥루(arteriovenous fistula)는 장기적으로 편리하게 사용할 수 있는 혈액투석 경로이다. 특히 자가동정맥루의 경우 인조혈관을 이용한 동정맥루에 비해 조성술 후 시간이 지나면서 필연적으로 생기는 협착과 폐쇄, 감염 등의 합병증 발생빈도가 낮다. 이러한 합병증은 동정맥루의 수명 단축으로 이어져 자가동정맥루의 평균 개통기간이 58-70 개월인데 반해, 인조동정맥루의 경우 18-22 개월 정도이다(Chazan et al., 1995). 따라서 우리나라나 유럽 등 대부분의 국가에서는 자가동정맥루의 시술 빈도가 월등히 높고 인조혈관 시술의 빈도가 높았던 미국에서도 1996 년 이후 자가동정맥루의 시술이 증가하고 있다(Collins et al., 2002; Rodriguez et al., 1999). 최근 발표된 National Kidney Foundation-Dialysis Outcomes Quality Initiative guideline (K/DOQI)에 따르면 혈액투석 혈로를 수술 받는 만성신부전 환자에서 65% 이상을 자가혈관 동정맥루로 시행할 것을 권고하고 있다(Vascular Access 2006 Work Group, 2006).

그러나 자가동정맥루는 혈액투석을 할 수 있을 정도로 혈관이 성숙되는데 4~8 주 정도가 소요되므로 이 기간 동안 일시적인 카테터를 사용해야 하고 이에 따른 여러 가지 합병증 발생의 위험에 노출되게 된다. 또한 23~46%의 자가동정맥루는 결국 혈액 투석의 경로로 사용될 만큼 성숙하지 않아 폐기된다(Rodriguez et al., 2000; Nassar et al., 2006). 이러한 성숙실패는 대부분

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2

해부학적인 문제와 관계가 있어 문합부위 혈관의 협착과 우회정맥(collateral

vein)의 존재가 성숙실패의 가장 흔한 원인이다(Beathard et al., 2003). 혈관 내

치료, 즉 경피경관혈관성혈술(Percutaneous Transluminal Angioplasty, 이하 PTA)는 1980 년대 초부터 동정맥루의 협착이나 폐쇄에 시도된 이후 많은 보고와 발전이 있었지만 미성숙 자가동정맥루에 대해서는 혈관의 직경이 작아 접근 자체가 쉽지 않을 뿐 아니라 혈관 벽 두께가 얇아 시술 중 합병증의 빈도가 높을 것이라는 인식 때문에 금기로 여겨졌었다. 그러나 최근의 보고들은 혈관 내 치료가 혈관의 협착과 폐쇄를 해결 할 수 있을 뿐 아니라 외과적 결찰 없이 우회 정맥을 소멸시킴으로써 성숙이 실패한 자가동정맥루의 성숙을 유도하여 혈액 투석이 가능하게 함을 보여주고 있다(Beathard etal., 1999; Turmel-Rodrigues et al., 2001; Faiyaz et al., 2002; Beathard et al., 2003; Beathard et al., 2002; 김형래, 2008; 정준용 외., 2004).

그러므로, 본 연구에서는 미성숙 자가동정맥루에서 시행한 혈관 내 치료의 성공률과 개통률을 평가하고 또한 1 차 개통률에 영향을 미치는 인자들을 알아 보고자 한다.

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3

II.

연구 대상 및 방법

A. 연구 대상

2006년 1월부터 2011년 3월까지 본 기관에서 불충분한 자가동정맥루 성숙으 로 PTA를 시행 받은 153명의 환자 중 추적 가능하였던 141명을 대상으로 후향적 으로 진행하였다. 성숙실패는 경험 있는 혈관외과의사에 의한 이학적 검사상 동정 맥루 수술 후 최소 1개월이 경과하였어도 충분한 진동음(thrill)이 느껴지지 않거나 천자를 할 수 있을 정도로 충분히 확장된 부위가 확보되지 않아 천자를 시도하였지 만 실패한 경우로 하였다. 대상 환자들 중 남자는 70명(49.6%), 여자가 71명 (50.4%)이었고 연령분포는 19-83세(평균 60.1세)였다.

B. 동정맥루 조영술과 혈관 내 치료

동정맥루 조성술 후 성숙이 불충분한 환자들에서는 정맥이 확장되어있지 않아 동정맥루 조영술을 위한 천자를 하기 위해서 세심한 주의가 필요하였다. 초음파 유 도하에 환자들의 동정맥루를 18gauge 바늘로 문합부를 향하여 천자하였다. 천자가 용이하지 않은 경우에는 혈압계를 이용하여 상부 혈관을 압박하여 정맥을 확장시킨 후 천자하였다. 천자에 성공한 후에는 4F 카테터(Bernstein catheter, Terumo, Japan)를 삽입하여 이를 동정맥 문합부를 넘겨 동맥 부위에 위치시키고 조영제를 주입하여 동정맥루 조영술을 시행하였다. 디지털 감쇄 혈관 조영술(Digital

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4

Subtraction Angiogrphy, DSA)을 이용하거나 로드맵 이미지를 이용 동맥부위부터 상대정맥이 우심방으로 연결되는 부위까지의 영상을 얻었다. 협착이 심하여 카테터 가 협착 부위를 폐쇄하여 원위부로 조영되지 않을 때는 카테터를 원위부로 뺀 후 영상을 얻었다. 혈관이 완전 폐쇄 되어 있고 유도 철선으로 폐쇄 부위를 통과하지 못한 경우에는 상완동맥을 천자하여 추가적인 영상을 얻었다. 이렇게 얻은 영상을 통해 동정맥루 조영술 상 미성숙을 초래하는 혈관 협착이나 폐쇄, 우회정맥을 확인 하였다. 혈관 협착의 정도는 50%이상의 협착이 있는 경우 혈역학적으로 의미 있는 협착으로 간주하였고 50-74%, 75-89%, 90-99%, 100%로 등급화하였다. 협착 의 부위는 Clark 등이 보고하였던 분류에 따라 동맥부 (Native artery), 동정맥 문 합부(Arteriovenous anastomosis), 문합부 주변 정맥(Juxtaanastomotic vein; initial 2cm of fistula), 정맥부위(Venous outflow >2cm from anastomosis; future cannulation zone), 상부 정맥부위(Distal outflow; above elbow joint for radiocephalic fistulas and above mid-humerus for brachial fistulas), 중심정맥 부위(Central venous system)로 분류하였다(Clark et al, 2002).

모든 환자에서 일차적으로 6-7F sheath를 삽입한 후 정맥을 통하여 시술하였 고 3명의 환자에서 정맥을 통한 접근이 불가능하여 동맥을 통한 시술이 이루어졌다.

동맥을 통한 시술은 상완동맥을 초음파 유도하에 22G 미세천자세트

(Micropuncture set, Cook, USA)를 이용하여 천자 후 4F sheath를 삽임 후에 시 술하였다. 협착 부위가 두정맥궁(cephalic arch), 중심정맥 등 정맥 천자 보다 원위 부에 있을 경우 근위부 쪽에 추가적으로 sheath를 삽입하여 전향적 및 후향적으로

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5

시술하였다. 문합부와 문합부 주변 정맥은 3-6mm 직경의 풍선 (Ultrathin, BostonScientific, USA; Conquest, Bard, USA)을, 정맥부위는 6-9mm 직경의 풍 선을, 중심정맥 부위는 10-12mm직경의 풍선을 이용하여 확장하였다. 5명에서는 고식적 풍선(conventional balloon)을 이용한 확장술 이후에도 협착이 개선되지 않 아 추가적으로 칼날 풍선(cutting balloon, BostonScientific, USA) 확장술을 시행 하였다. 4명의 환자에서는 혈전에 의한 완전폐색을 치료하기 위해 Fogarty balloon catheter(Phython, Applied medical, USA)를 이용하여 혈전 제거술을 시행하였다. 협착이 해결된 후에도 발달한 우회정맥이 관찰되는 경우에는 추가적으로 우회 정맥에 코일색전술(coil embolization, Nester, Cook, USA; Tornado, Cook, USA) 을 시행하였고 한 환자에서는 외과적으로 결찰 하였다. 모든 혈관 내 치료는 경험 있는 두 명의 인터벤션 영상의학 전문의에 의해 이루어졌다.

C. 자료 수집과 통계적 분석

환자의 임상적 자료 수집과 개통률 추적검사는 본원에서 추적 관찰이 가능한 환자들은 본원의 의무기록을 참고하였고 시술 이후 타원에서 투석을 진행 중인 환 자들에 대해서는 환자나 보호자 및 해당 투석 병원과의 전화 인터뷰를 통해 이루어 졌다.

시술 성적의 지표는 성공률(success rate)과 개통률(patency rate)로 기술하였 으며 Society of Interventional Radiology(SIR) Technology Assessment Committee의 기준에 의하였다(Gray et al., 2003). 시술의 기술적 성공(technical

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6 success)은 잔존 협착이 혈관구경의 30%이하로 남아 있을 때로 정의 하였으며 임 상적인 성공(clinical success)은 적어도 한번 이상 정상적인 투석이 가능한 경우로 정의하였다. 1차 개통률은 PTA후 재차 협착이나 폐색이 발생하여 다시 PTA를 하 는 시점까지로 정의하였고, 2차 개통률은 PTA후 동정맥루를 더 이상 쓸 수 없게 되거나 수술로 교정하는 시점까지로 정하였다. 개통이 유지된 채 사망했거나 신장 이식을 받은 경우는 사망시점, 이식시점까지를 개통기간으로 인정하였고 연구마감 시점까지 개통이 유지된 경우에는 연구 마감시점까지를 개통기간으로 인정하였다. 1차 개통률과 2차 개통률은 Kaplan-Meier techinique을 통해 추정하였다. 환 자의 연령, 성별, 동반이환 질환, 동정맥루 종류, 동정맥루 형성 기간, 협착부위의 개수, 협착 정도, 우회정맥 치료 여부에 따른 1차개통률의 차이를 log-rank test를 이용하여 비교하였으며 이중 1차 개통률에 차이를 보이는 인자들에 대해 Cox proportional hazards model을 이용하여 다인자 분석하였다.

모든 분석은 MedCalc (version 12; MedCalc Software, Mariakerke, Belgium) software를 이용하여 분석하였고 통계적 유의성 검정은 p값이 0.05미만인 경우로 하였다.

(15)

7

III.

결 과

A. 대상환자의 임상적 특성

자가동정맥루의 미성숙으로 혈관 내 치료를 받은 141명의 기본 정보는 Table 1 에 정리하였다. 환자군의 다수에서 고혈압과 당뇨를 동반하고 있었다. 심혈관 질환 을 동반한 경우는 14명(9.9%)이었으며 말초혈관 질환을 동반한 경우는 2명(1.4%) 이었다. 동정맥루 수술 후 PTA시행까지의 기간은 평균 3.4개월이었으며 중간값은 2.7개월(범위 0.7-17.4개월)이었다. 동정맥루 위치는 좌완에 위치한 경우가 102 명(72.3%), 우완에 위치한 경우가 39명(27.3%)였으며 105(74.7%)명에서 전완 에 위치하였고 36명(25.3%)에서는 상완에 위치하였다.

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Table 1. Characteristics of the Patient Population

Characteristic

Value

Number

141

Gender*

Male 70(49.6) Female 71(50.4)

Age(years) †

60.1 (19-83)

Comorbidity*

DM 106(75.2) HTN 105(74.5) CAOD 14(9.9) PAOD 2(1.4)

Age of fistula(months) †

3.4 (0.7-17.4)

Side of fistula*

Left 102(72.3)

Right 39(27.6)

Type of fistula*

Radiocephalic 105(74.7)

Brachiocephalic 36(25.3)

*  Values are numbers of patients, and numbers in parentheses are percentages. †  Values are the mean, and numbers in parentheses are the range.

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9

B. 동정맥루 조영술 소견과 치료 결과

동정맥루 소견상 17명(12.1%)에서 동정맥루의 완전 폐색에 의한 혈류 차단이 있었으며 가장 심한 협착부위를 기준으로 하였을 때 66명(46.8%)에서 90%이상의 심한 협착이 있었다. 65명(46.1%)에서 한 부위이상에서 협착이 발견 되었고 병변 의 분포는 동정맥 문합부, 문합부 주변 정맥, 정맥부위에서 각각 43예(30.5%), 92 예(65.2%), 59예(41.1%)로 이들 부위에 병변이 주로 분포하였다. 동맥부 협착은 8예(5.7%), 상부 정맥부 협착은 13예(9.2%), 중심 정맥부 협착은 5예(3.5%)에서 발견되었다. 19명(13.5%)의 환자에서는 협착과 폐색이 개선 된 후에도 발달한 우회정맥이 관찰되었다. 이중 18명은 PTA와 동시에 코일 색전술을 시행하였고 한 명의 환자 에서는 PTA시행 6일 후에 추가적으로 외과적 결찰을 시행하였다(Table 2).

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Table 2. Fistulographic Findings of the Patients Who were Treated by PTA

N (%)

Total occlusion

100% 17(12.1)

Stenosis

90-99% 66(46.8)

75-89% 44(31.2)

50-74% 14(9.9)

Number of lesion

1 site 76(53.9)

2 sites 51(36.2)

≥ 3 sites 14(9.9)

Site of lesion

Native artery 8(5.7) Arteriovenous anastomosis 43(30.5)

Juxtaanastomotic vein 92(65.2)

Venous outflow 59(41.1)

Distal outflow 13(9.2)

Central venous system 5(3.5)

Persistent collateral veins

after PTA

19(13.5)

Note – Stenosis degree was classifie d according to the most severe lesion. PTA : Percutaneous Transluminal Angioplasty

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11

Fig. 1과 2는 문합부 주변 정맥에 협착이 있던 환자의 성공적인 혈관 내 치료 와 협착이 해결 된 후에도 발달된 우회정맥이 있어 코일 색전술을 시행한 예를 각 각 보여주고 있다.

Fig. 1. Endovascular salvage of nonmaturing radiocephalic fistula in 47-year-old

man.

(A) Initial fistulogram shows significant stenosis at the juxtaanastomotic vein(arrow) and thin collateral flow(arrowhead). (B) Using 6mm conventional balloon, angioplasty was done. (C) After successful angioplasty, sufficient venous flow was noted and the collateral drainage was disappeared.

(20)

12

Fig. 2. Endovascular salvage of nonmaturing radiocephalic fistula with persistent

collateral veins after PTA in 41-year-old man.

(A, B) In spite of successful angioplasty of juxtaanastomotic venous stenosis, large competitive veins(arrowhead) were persistently seen and thrill was weak on physical exam. (C, D) Coil embolizations were done in the collateral veins. (E) Final fistulogram showed good flow and strong thrill was palpated on physical exam.

(21)

13 PTA후에 잔존 협착이 30%미만이었던 기술적 성공은 95.7%(135/141명)에서 있었으며 혈관 내 치료를 받은 141명 중 122명(86.5%)에서 한번 이상의 투석을 받는 임상적 성공이 있었다. 기술적으로 실패한 6명의 환자 중 4명에서 완전 폐색 이 있었으며 나머지 두 명에서도 두 부위에서 90%이상의 심한 협착이 있었다. 시술과 관련된 합병증은 4명(2.8%)의 환자에서 정맥의 파열이 있었으며 이 중 2명은 결국 혈관 내 치료가 실패하였다. 나머지 한 명은 풍선 탐폰(balloon tamponade)을 통해 효과적으로 치료하였고 또 다른 한 명은 혈관 박리도 동반되 어 스텐트(stent)를 추가로 삽입하여 치료하였다. 시술이 임상적으로 성공한 환자들의 평균 추적 기간은 26.8개월(2-65.3개월) 이었으며 각각 10명과 4명의 환자에서 개통이 유지된 채 사망하거나 신장이식을 받음으로써 중도 절단이 있었다. 혈관 내 치료 후 1차 개통률(±95% 신뢰구간)은 3, 6, 12, 24개월에서 각각 94%±2%, 84%±3%, 72%±4%, 60%±5%이었고 2차 개통률은 각각 99%±1%, 97%±1%, 96%±2%, 95%±2%이었다(Fig. 3).

(22)

14

Fig. 3. Kaplan-Meier curves

showing primary(A) and secondary(B) patency rate of 122 patients with nonmaturing native arteriovenous fistula after endovascular management

.

(23)

15

C. 개통률에 영향을 주는 인자들

시술 후 1차 개통률에 영향을 미치는 인자들을 알아보고자 시행한 단인자 분석 에서 환자의 연령이 65세 이상인 경우와 90% 이상의 심한 협착이 있었던 경우에 통계적으로 의미 있게 1차 개통률이 감소하였다. 그 외에 환자의 성별, 동반이환 질환, 동정맥루 종류, 동정맥루 형성 기간, 협착부위의 개수, 우회정맥 치료여부 등 은 통계적으로 의미 있는 개통률의 차이를 보이지 못하였다(Table 3, Fig. 4).

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16

Table 3. Primary Patency Rate after Successful PTA According to Factors

Predictors Primary patency rate (% ± 95% CI) Value P Hazard Ratio 95% CI

3 Mo 6 Mo 12 Mo 24 Mo Age < 65 years (N=77) 95±2 85±4 75±5 68±6 ≥ 65 years (N=45) 93±4 82±6 66±7 47±8 0.032* 1.85 1.01 – 3.38 Gender Female (N=59) 95±3 85±5 71±6 60±7 Male (N=63) 94±3 84±5 73±6 66±7 0.352 0.76 0.43 – 1.35 Numbers of comorbidity < 2 (N=48) 96±3 83±5 72±7 64±7 ≥ 2 (N=74) 93±3 85±4 70±6 57±7 0.264 1.41 0.79 – 2.51 Age of fistula < 2 months (N=35) 97±3 91±5 76±7 69±8 ≥ 2 months (N=87) 93±3 81±4 70±5 56±6 0.118 1.73 0.94 – 3.20 Type of fistula Radiocephic (N=89) 94±2 83±4 70±5 59±6 Brachiocephalic (N=33) 94±4 88±6 75±8 64±9 0.962 1.02 0.53 – 1.93 Number of lesion Single (N=67) 94±3 86±4 74±6 64±7 Multiple (N=55) 95±3 81±5 70±6 55±7 0.235 1.41 0.79 – 2.51 Degree of stenosis < 90% (N=54) 94±3 89±4 87±5 84±5 ≥ 90% (N=68) 93±3 80±5 60±6 42±7 < 0.001* 3.56 2.00 – 6.29

Persistent collateral veins after PTA No (N=103) 94±2 84±4 70±5 57±5 Treatment (N=19) 95±5 84±8 84±8 77±10 0.121 0.45 0.21 – 0.97 Mo = Months CI = confidence interval * Statistically significant

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Fig. 4. Kaplan-Meier curves

showing primary patency rates according to predictors; patient’s age(A), patient’s gender(B), numbers of comorbidity(C), age of fistula(D), type of fistula(E), numbers of lesion(F), degree of stenosis(G), persistent collateral veins after PTA(H).

환자의 연령과 협착 정도는 Cox proportional hazards model을 이용한 다인자 분석에서도 서로 독립적으로 1차 개통률에 영향을 미치는 인자로 확인되었다 (Table 4).

Table 4. Cox Proportional Hazards Analysis for Predictors

Predictor β SE Hazard ratio 95% CI p Value

Patient age ≥ 65years 0.62 0.29 1.85 1.04 – 3.28 0.036*

Degree of stenosis ≥ 90% 1.28 0.36 3.60 1.79 – 7.24 < 0.001* SE= standard error, CI = confidence interval

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IV.

고 찰

2010년 통계에 의하면 우리나라에서 신대체요법(renal replacement therapy) 을 받는 환자의 수는 58, 860명이며 같은 해 2,464명의 환자가 새로 발생하였다. 이중 67.1%가 혈액 투석을 받고 있으며 90년대 중반 이후 신장이식이나 복막투석 등의 다른 신대체요법에 비해 혈액 투석 환자의 수가 매우 가파르게 증가하고 있는 추세이다(대한신장학회, 2011). 혈액투석 환자에서 혈액 투석 접근 경로의 유지는 매우 중요하며 성숙이 잘 된 자가동정맥루는 인조 혈관을 이용한 동정맥루보다 우 월한 개통률을 보이며 교정을 해야 하는 경우가 적어 환자의 혈액투석을 보다 용이 하게 한다. 그러나 많은 경우에 자가동정맥루는 성숙이 잘 되지 않으며 이 경우 해부학적 병변, 즉 협착이나 폐쇄, 우회정맥이 있다. 본 연구에서도 모든 환자에서 혈관의 협 착을 발견 할 수 있었으며 12.1%에서는 완전 폐쇄에 의한 혈류 차단이 있었다. 병 변은 대부분 동정맥 문합부를 포함한 근위부 정맥에서 발견되었으며 이러한 분포는 성숙한 동정맥루에서 높은 빈도로 나타나는 협착의 위치와 같다. Sivanesan등의 연 구에 의하면 동정맥루를 가진 24명의 환자들을 전향적으로 추적하며 초음파를 시 행하였을 때 모든 환자에서 3개월 후에 동정맥 문합부와 그 근처에서 협착이 발생 하였으며 13명에서는 협착이 진행하는 양상이었고 결국 6명의 환자에서는 동정맥 루의 기능부전을 초래하였다. 이는 문합부 주변의 벽면 전단 응력(wall shear stress)이 낮고 이로 인해 내막 증식(intimal hyperplasia)이 유발되기 때문으로

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설명 할 수 있다. 동정맥 문합과 같은 end-to-side 45° 문합을 시행한 생체 외 모델에서 낮은 벽면 전단 응력과 내막증식 간에 높은 상관관계가 있음이 보고되었 다(Sivanesan et al., 1999; Clark et al, 2002; Ojha et al., 1990; Asif et al., 2006). 또한 이러한 특징적인 협착의 위치는 수술과정 중의 혈관 손상과 관련 있 는데. 동정맥 문합부로부터 상방 5cm까지의 정맥은 수술 시에 동맥과의 문합을 위 해 원래의 해부학적 위치에서 이동시키게 된다. “swing point”라고 부르는 이렇게 이동되는 부분에 협착이 잘 생기게 되며 그 원인으로는 정맥의 이동 시에 발생하는 맥관벽 혈관(vasa vasorum)의 손상으로 인한 정맥 벽의 허혈성 손상과 섬유화 흉 터의 형성이 가장 중요한 원인일 것으로 추정하고 있다(Falk et al., 2003). 이렇게 협착이 빈번한 위치는 혈관 내 치료를 위한 천자의 위치와 방향을 정할 때 염두에 두어야 할 것이다. 우회정맥(collateral vein)의 처치에 대한 표준은 확립되어 있지 않다. Turmel-Rodrigues 등(Turmel-Rodrigues et al., 2001)은 자가동정맥루 미성숙 의 기저 원인으로 모든 예에서 협착을 발견할 수 있었으며 우회정맥이 보이는 경우 에도 협착의 적절한 확장으로 사라진다고 보고하였다. 이에 반해 Beathard 등 (Beathard etal., 1999)은 협착의 PTA와 함께 우회정맥을 결찰하여 미성숙 정맥의 혈류를 증가시키는 경우, PTA를 단독으로 시행하였을 때 보다 유의하게 높은 성공 률을 얻었다고 보고하였다. 그러나 정상적으로 기능하는 동정맥루에서도 발달한 우 회정맥들이 발견되므로 모든 우회정맥이 성숙을 방해하는 요인이라고 볼 수는 없다. 따라서 기존의 협착을 해결한 후에도 많은 양의 혈류를 우회시킬 때만 우회정맥의

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21 결찰이나 폐쇄를 고려하는 것을 여러 저자들은 권고하고 있다(Beathard et al., 2003; 김형래, 2008; 정준용 외., 2004). 본 연구에서는 19명(13.5%)의 환자에서 협착과 폐색이 개선 된 후에도 발달한 우회정맥이 관찰되었고 이에 대해 18명은 PTA와 동시에 코일 색전술을 시행하였고 한 명의 환자에서는 외과적 결찰을 시행 하였다. 이렇게 우회정맥이 남아있어 이에 대한 치료를 한 환자와 그렇지 않은 환 자의 1차 개통률을 log rank test로 비교하였을 때 우회정맥치료를 한 환자의 3, 6, 12, 24개월에서 1차 개통률은(±95% 신뢰구간) 각각 95±5%, 84%±8%, 84%± 8%, 77%±10%인데 반해 그렇지 않은 경우는 94%±2%, 84%±4%, 70%±5%, 57%±5%로 통계적으로 의미는 없지만(p=0.121) 1차 개통률이 연장되는 경향성 을 보였다(Hazard ratio=0.45). 따라서 협착이 개선 된 후에도 발달한 우회정맥이 보이는 경우에는 적극적으로 치료하는 것이 동정맥루의 성숙과 유지에 도움이 될 것으로 생각된다. 우회정맥을 통한 혈류를 차단하는 방법으로 외과적 결찰과 코일 색전술을 시행 할 수 있으며 주로 심부정맥은 코일 색전술을 표피정맥은 수술적 결찰을 선택하여 왔다(Miller et al., 2009). 그러나 수술적 결찰을 하는 경우 환자가 재방문을 해야 하는데 반해 코일 색전술을 시행하는 경우 PTA와 동시에 진행할 수 있으며 색전 후 동정맥루 조영술을 통해 결과를 바로 확인할 수 있다는 장점이 있다. 최근에는 외과적 절개 없이 동정맥루 조영술에서 우회정맥을 표지 한 후 경피적 결찰하는 방 법도 사용되고 있다(Faiyaz et al., 2002). 그 동안 보고된 미성숙 자가동정맥루의 혈관 내 치료의 성공률은 치료 후 한번

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이상의 투석이 가능하였던 임상적 성공이 국내 연구를 포함하여 약 85.5%(74%-98%)였으며 12개월에서의 1차 개통률과 2차 개통률은 각각 51%(28%-68%), 76%(72%-95%)였다(Turmel-Rodrigues et al., 2001; Collins et al., 2002; Beathard et al., 2003; Nassar et al., 2008; Song et al., 2006; Shin et al., 2005; Voormolen et al., 2009). 이와 비교하였을 때 본 연구의 임상적 성공률(86.5%)은 비슷한 정도였으며 12개월에서의 1차(72%±4%), 2차 개통률(96%±2%)은 좀 더 우수한 결과를 보였다. 본 연구에서 혈관 내 치료와 관련된 합병증은 4명(2.8%)에서 정맥파열이 있었 으며 한 명에서는 혈관 박리가 동반되었다. 이 중 2명은 풍선 탐폰과 추가적인 스 텐트 삽입을 통해 효과적으로 치료되었다. 이는 그 동안 보고된 정맥파열 빈도 (2.2-5%)와 비슷한 정도였으며 성숙 자가동정맥루의 PTA 시술과 관련된 혈관 파열 빈도(0-2%)와도 큰 차이는 없었다(Voormolen et al., 2009; Miller et al., 2009; 최청식 외., 1999). 그 동안 동정맥루 생존율이나 기능부전 동정맥루의 개통율에 영향을 주는 인자 들에 대한 연구들은 많이 진행되었지만 미성숙 자가동정맥루의 혈관 내 치료 후 개 통률에 영향을 주는 인자들에 대해서는 Clark 등에 의한 연구가 유일하였다. 그들 의 연구에 의하면 미성숙 자가 동정맥루의 PTA후 개통률에 영향을 주는 인자는 시술 후 이학적 검사상 강한 진동이 있었던 경우로 그 외 환자의 나이나 성별, 인 종, 동정맥루의 위치, 병변의 개수, 사용된 풍선 크기는 1차 개통률에 영향을 주지 않았다(Clark et al., 2007). 본 연구는 후향적으로 진행되었고 시술 후 이학적 검

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23 사결과에 대한 정보가 없어 이에 대한 확인을 하지 못하였다. 그러나 본 연구결과에 따르면 환자의 나이, 협착의 정도가 1차 개통률에 독립 적으로 영향을 주었다. 환자의 나이를 65세를 기준으로 하였을 때 고령일수록 개통 률은 감소하였다. 이전의 연구에서는 이에 대해 환자의 나이가 증가할수록 동맥경 화증의 위험성이 높아지고 이에 따라 동정맥루 성숙을 위한 혈관 확장이 어려우며 혈전증을 비롯한 여러 동정맥루의 합병증이 발생하기 때문으로 설명하였다. 이와 같은 이유로 당뇨병성 신부전증 환자에서 동정맥루의 생존률과 PTA후 개통률이 감소한다는 보고들이 있어왔다(Asif et al., 2006; Prischl et al., 1995; 박상은 외., 1994). 또한 당뇨와 더불어 심장혈관질환, 말초혈관질환 등의 동반이환 된 혈관질 환의 개수가 증가할수록 장기 개통률은 감소한다는 보고도 있었다(Clark et al, 2002). 따라서 본 연구에서는 동맥 경화의 위험인자인 고혈압을 추가하여 전체 4 개의 동반이환 질병(즉, 당뇨, 고혈압, 심장혈관질환, 말초혈관질환)의 유무에 따른 1차 개통률을 비교하였고 2개 이상의 동반이환 질환을 가지는 경우, 그렇지 않은 경우보다 통계적으로는 의미 없지만(p = 0.264, Hazard ratio = 1.41) 1차 개통률 이 감소하는 경향성을 보였다. Robbin 등의 연구에 의하면 혈액 투석을 위해 필요한 혈관 직경(≥0.4cm)과 혈류량(≥500ml/min)은 대부분 동정맥루 생성 후 2달 이내에 도달하게 되며 그 이후에는 큰 변화가 없고 성숙 실패가 되면 두 변수는 시간이 지남에 따라 오히려 감소하게 된다(Asif et at., 2006; Robbin et al., 2002). 따라서 성숙실패의 치료가 지연될 수록 환자가 얻는 이득은 없을 것으로 생각된다. 본 연구에서 동정맥루 형

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24 성 후 시술까지의 기간이 2달 미만인 환자와 2달 이상인 환자로 나누어 비교하였 을 때 2달 이상인 환자는 3, 6, 12, 24개월에서 1차 개통률이(±95% 신뢰구간) 각 각 93%±3%, 80%±4%, 70%±5%, 59%±6%인데 반해 2달 미만인 경우는 97% ±2%, 92%±4%, 76%±7%, 64%±8%로 통계적으로 의미는 없지만(p=0.25) 시 술이 지연 된 경우 1차 개통률이 감소하는 경향성을 보였다(Hazard ratio=1.45). 비록 동정맥루 형성 후 시술까지의 기간이 1차 개통률에 통계적으로 의미 있는 영 향을 주지는 못했지만 성숙실패를 유발하는 협착은 진행성으로 치료의 지연은 혈전 생성의 위험을 유발할 수 있고 특히 향후 투석을 위한 천자부위에서 이러한 협착이 주로 발생한다는 점을 고려하였을 때 치료의 지연은 환자에게 도움이 되지 않겠다. 또한 동정맥루의 성숙이 지연될수록 임시도관을 통한 혈액 투석기간이 길어지고 이 에 따른 합병증 발생도 증가하므로 빠른 시기에 성숙여부를 판단하고 적절한 치료 를 시행하는 것이 환자의 삶의 질 향상에 도움이 되겠다. 본 연구는 후향적으로 진행되었기 때문에 의무기록에서 누락된 시술과 관련된 이학적 검사 결과 등을 확인 할 수 없었고 추적검사를 환자나 보호자, 투석 병원과 의 전화 인터뷰를 통해 진행하였기 때문에 수집된 자료의 정확성을 보장할 수 없다 는 제한점을 가진다.

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V.

결 론

결론적으로 본 연구를 통해 자가동정맥루의 성숙 실패의 주요 원인이 동정맥루 문합부 주변의 협착과 발달한 우회정맥임을 확인 할 수 있었고 혈관 내 치료가 이 러한 원인을 교정하여 자가동정맥루의 성숙을 촉진하는데 도움을 주는 효과적이고 안전한 방법임을 증명하였다. 또한 환자가 고령일 수록, 심한 협착이 있을수록 개통 률은 감소함을 확인할 수 있었다.

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30

-ABSTRACT –

Clinical Outcomes after Endovascular Management

for Non-maturing Native Arteriovenous Fistula

Miran Han

Department of Medical Sciences The Graduate School, Ajou University

(Supervised by Professor Je Hwan Won)

Purpose: To assess clinical outcomes following endovascular management of maturation failed hemodialysis fistula and identify the factors affecting the patency

Materials and Methods: Between January 2006 and March 2011, 141 patients were underwent angioplasty due to immature native fistula and can be followed up. Patency rate after angioplasty was estimated with the Kaplan-Meier technique. Patient age, gender, number of comorbidity, fistula age, fistula type, numbers of lesion, degree of stenosis, treatment of collateral vein were examined as predictors of primary patency following intervention by using log-rank test and Cox proportional hazards model.

Results: Mean patient age was 60years; 49.6% were men. Mean fistula age was 3.4months(median: 2.7months). All patient present stenotic portions, stenosis more than two

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sites exist in 46.1% (65/141). The distribution of stenosis was as follows: Artery, 8(5.7%); anastomosis, 43(30.5%); juxta-anastomosis vein, 92(65.2%); venous outflow, 59(41.1%); Distal outflow, 13(9.2%), central vein, 5(3.5%). Nineteen patients (13.5%) also had competing collateral veins in spite of successful angioplasty and underwent additional coil embolizations (n=18) or surgical ligation (n=1). Technical success and clinical success was achieved in 95.7% (135 of 141) and 86.5% (122 of 141). Complication, venous rupture, was noted in four cases. Two cases among these were technically failed overall. Mean primary patency rates (±95% CI) at 3, 6, 12 and 24 months were 94% ± 2%, 84% ± 3%, 72% ± 4%, 60% ± 5% and secondary patency rates were 99% ± 1%, 97% ± 1%, 96% ± 2%, 95% ± 2%, respectively. The factors affecting the patency following intervention were patient age and degree of stenosis.

Conclusion: Early endovascular treatment including angioplasty and obliteration of collateral vein can be effective and safe to prolong the patency of nonmaturing native fistula. Patient age and degree of stenosis are the factors affecting the patency after endovascular treatment.

_____________________________________________________________________________ Key words: Hemodialysis, Arteriovenous fistular, Maturation failure, Transluminal angioplasty, Patency

수치

그림  차례
Table 1. Characteristics of the Patient Population
Table 2. Fistulographic Findings of the Patients Who were Treated by PTA    N (%)
Fig.  1과  2는  문합부  주변  정맥에  협착이  있던  환자의  성공적인  혈관  내  치료 와  협착이  해결  된  후에도  발달된  우회정맥이  있어  코일  색전술을  시행한  예를  각 각  보여주고  있다
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참조

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