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보건학 석사학위 논문
중증도에 따른 손상규모 추정
아주대학교 보건대학원
보건학과 안전보건 전공
중증도에 따른 손상규모 추정
지도
조 준 필
교수
이 논문을 보건학 석사학위 논문으로 제출함.
2013년 7월 12일
아주대학교 보건대학원
보건학과 안전보건 전공
김 아 정
김아정의 보건학 석사학위 논문을 인준함.
심 사 위 원 장
인
심 사 위 원
인
심 사 위 원
인
아주대학교 보건대학원
2013년 7월 12일
감사의 말씀
이 논문을 완성하기까지 저를 이끌어주신 조준필 교수님께 마음 깊이 감사의 말씀을 드립니다. 교수님께서 통찰하는 법과 연구자로서의 태도를 가르쳐주시고, 다양한 경험을 쌓게 해주셨기에 제 논문이 빛을 볼 수 있었습니다. 교수님의 가르침에 보답할 수 있도록 항상 생각하고 정진하는 연구자가 되겠습니다. 박남수 교수님과 송현종 교수님께도 감사의 말씀을 드립니다. 교수님들의 관심 덕분에 부족한 제 논문이 논문답게 완성될 수 있었습니다. 교수님들께서 보여 주신 온화함과 세심한 조언은 외롭던 논문 수정의 늪에 한줄기 빛이었습니다. 앞으로 더 열심히 하겠습니다. 저의 대학원 진학을 배려해주시고 신경써주신 정윤석 교수님과 손상예방을 위한 과학적 접근의 개념을 제대로 잡을 수 있도록 해주신 이정아 교수님, 통계가 결코 어렵지 않음을 깨닫게 해주신 김수정 교수님, 2년여 동안 저에게 여러 가르 침을 주신 모든 보건대학 교수님들께도 감사의 마음을 전합니다. 또한 저의 학문적 토대인 응급구조학을 가르쳐 주시고 새로운 경험을 겪어볼 수 있도록 해주신 백홍석 교수님, 엄동춘 교수님께도 감사의 말씀 전하고 싶습 니다. 자주 찾아뵙지 못하는데도 찾아뵐 때마다 반겨주시며 고민을 들어주시는 두 교수님이 계셔서 항상 든든했습니다. 감사합니다. 못난 제가 하고 싶어 하는 것을 지지해주시며 힘낼 수 있도록 북돋아 주시는 아버지와 어머니께 사랑한다는 말씀을 드리며, 빡빡한 저의 논문 일정에 맞추어 결과를 그래픽화 하느라 고생한 연주와 급작스럽게 부탁한 번역을 흔쾌히 도와준 은총이에게도 고마움을 전합니다.마지막으로 저의 정신적 쉼터가 되어준 이정주 선생님께도 감사의 말씀드립 니다. 앞으로도 잘 부탁드립니다. 2년여 전에는 막막했던 논문이 많은 분들의 도움으로 제 형태를 갖추고 출판 될 수 있었습니다. 도움을 주신 모든 분들께 부끄럽지 않은 사람이 되기 위해 노력하는 연구자가 되겠습니다. 2013년 7월 김 아 정 드림
차 례
국문요약
··· viⅠ. 서 론
··· 01 1. 연구의 필요성 ··· 01 2. 연구목적 ··· 03Ⅱ. 연구방법
··· 04 1. 연구설계 ··· 04 2. 연구대상 ··· 04 3. 연구자료 ··· 04 3-1. 통계청 사망원인자료 ··· 04 3-2. 퇴원손상환자심층조사 ··· 06 3-3. 국민건강영양조사 ··· 07 4. 용어의 정의 ··· 09 4-1. 손상 ··· 09 4-2. 중증도 ··· 09 4-3. 손상사망군 ··· 09 4-4. 손상입원군 ··· 10 4-5. 손상외래군 ··· 10 4-6. 의도성 ··· 10 4-7. 손상기전 ··· 11 4-8. 손상피라미드 ··· 12 4-9. 개인적 요인 ··· 134-10. 계절 ··· 13 5. 자료분석방법 ··· 14
Ⅲ. 연구결과
··· 16 1. 손상군별 발생 현황 ··· 16 1-1. 손상사망군 현황 ··· 16 1-2. 손상입원군 현황 ··· 18 1-3. 손상외래군 현황 ··· 20 2. 전체손상의 손상군별 발생률 비교 ··· 22 3. 의도성에 따른 손상군별 발생률 비교 ··· 23 4. 비의도적 손상의 손상기전별 발생률 비교 ··· 26 4-1. 비의도적 손상에 따른 성별, 연령별, 계절별 분포 ··· 26 4-2. 도로교통손상에 따른 성별, 연령별, 계절별 분포 ··· 31 4-3. 낙상/추락에 따른 성별, 연령별, 계절별 분포 ··· 36 4-4. 화상/화재 및 질식에 따른 성별, 연령별, 계절별 분포 ··· 41 5. 중증도에 따른 의도성, 손상기전별 손상규모 추정 ··· 47 5-1. 전체손상의 연령표준화 규모추정 ··· 47 5-2. 의도성에 따른 연령표준화 규모추정 ··· 47 5-3. 비의도적 손상의 손상기전별 연령표준화 규모추정 ··· 47Ⅳ. 고 찰
··· 51Ⅴ. 결론 및 제언
··· 57참고문헌
··· 58부 록
··· 62ABSTRACT
···72
표 차 례
Table 1. 손상사망군 현황 ··· 17 Table 2. 손상입원군 현황 ··· 19 Table 3. 손상외래군 현황 ··· 21 Table 4. 전체손상 따른 인구규모 현황 ··· 22 Table 5. 의도성에 따른 인구규모 현황 ··· 23 Table 6. 비의도적 손상에 따른 성별, 연령별, 계절별 분포 ··· 27 Table 7. 도로교통손상에 따른 성별, 연령별, 계절별 분포 ··· 32 Table 8. 낙상/추락에 따른 성별, 연령별, 계절별 분포 ··· 37 Table 9. 화상/화재 및 질식에 따른 성별, 연령별, 계절별 분포 ··· 43 Table 10. 전체손상, 의도성별, 손상기전별 연령표준화 및 비 ··· 48그림차례
Figure 1. 전체 손상의 규모 현황 ··· 22 Figure 2. 비의도적 손상의 전체 규모 현황 ··· 24 Figure 3. 자살/자해의 전체 손상규모 현황 ··· 24 Figure 4. 타살/폭행의 전체 손상규모 현황 ··· 25 Figure 5. 비의도적 손상에 따른 성별 분포 ··· 28 Figure 6. 비의도적 손상에 따른 연령별 분포 ··· 29 Figure 7. 비의도적 손상에 따른 계절별 분포 ··· 30 Figure 8. 비의도적 손상 중 도로교통손상의 전체 규모 현황 ··· 33 Figure 9. 비의도적 손상 중 도로교통손상에 따른 성별 분포 ··· 33 Figure 10. 비의도적 손상 중 도로교통손상에 따른 연령별 분포 ··· 34 Figure 11. 비의도적 손상 중 도로교통손상에 따른 계절별 분포 ··· 35 Figure 12. 비의도적 손상 중 낙상/추락의 전체 규모 현황 ··· 38 Figure 13. 비의도적 손상 중 낙상/추락에 따른 성별 분포 ··· 38 Figure 14. 비의도적 손상 중 낙상/추락에 따른 연령별 분포 ··· 39 Figure 15. 비의도적 손상 중 낙상/추락에 따른 계절별 분포 ··· 40 Figure 16. 비의도적 손상 중 화상/화재 및 질식의 전체 규모 현황 ··· 44 Figure 17. 비의도적 손상 중 화상/화재 및 질식에 따른 성별 분포 ··· 44 Figure 18. 비의도적 손상 중 화상/화재 및 질식에 따른 연령별 분포 ··· 45 Figure 19. 비의도적 손상 중 화상/화재 및 질식에 따른 계절별 분포 ··· 46 Figure 20. 전체 손상의 규모 현황 (연령표준화비) ··· 49 Figure 21. 비의도적 손상의 전체 손상규모 현황 (연령표준화비) ··· 49 Figure 22. 자살/자해의 전체 손상규모 현황 (연령표준화비) ··· 50 Figure 23. 타살/폭행의 전체 손상규모 현황 (연령표준화비) ··· 50부록차례
부록 1. 사망신고서 ··· 62 부록 2. 퇴원손상환자심층조사 기록지 ··· 64 부록 3. 국민건강영양조사 설문지 ··· 66 부록 4. 제 6차 한국표준질병사인분류 ··· 68 부록 5. 제 5차 한국표준질병사인분류 ··· 69 부록 6. 화상/화재 및 질식에 따른 성별, 연령별, 계절별 분포 ··· 70 부록 6-1. 화상/화재에 따른 성별, 연령별, 계절별 분포 ··· 70 부록 6-2. 질식에 따른 성별, 연령별, 계절별 분포 ··· 71국문요약
최근 ‘손상 예방’이 제 3차 국민건강증진종합계획에 중점과제 중 한 분야로 책정되는 등 손상에 대한 국가적 관심이 높아지고 있다. 손상은 의도성이나 손 상기전마다 중증도도 다양하며 각각의 특징이 있는데 이러한 요소를 고려하여 성공적으로 손상관련 예방프로그램을 실행하기 위해서는 기획단계에서 현황파 악이 필수적이다. 그러나 이를 위해 새로 국가적 단위의 조사사업을 시행하는 것은 현실적으로 어려운 일이므로 본 연구는 현재 시행되고 있는 조사 결과의 결합하여 중증도에 따른 손상의 규모를 추정하고 피라미드화하였다. 2011년 통계청 사망원인자료, 2010년 퇴원손상환자심층조사, 2011년 국민건강 영양조사의 자료를 각각 사망과 입원, 외래의 중증도로 분류하여 일관성 있는 형태로 가공하였으며, 국민건강영양조사와 퇴원손상환자심층조사는 복합표본설 계방법을 이용하여 통합가중치와 층화변수, 집락변수를 적용하였다. 그 후 손상 으로 인한 사망, 입원, 외래군별로 성별, 나이, 발생계절과 의도성, 손상기전 등 을 복합표본 빈도분석하여 각 군별 현황을 파악하였고, 의도성과 손상기전에 따른 성별, 연령별, 계절에 대해 10만명당 비율 각 군별로 계산하여 손상발생의 규모를 피라미드화하여 비교하였다. 또한 각 자료의 년도가 다르고, 연령분포의 영향을 배제하기 위하여 전체손상, 의도성, 손상기전에 따라 연령표준화율을 구 하고 비를 산출하여 결과를 비교하였다. 연구 결과, 손상의 규모는 다른 국가들과 동일한 일반피라미드 형태임을 확 인할 수 있었다. 의도성별로 보았을 때 비의도적손상은 일반피라미드 형태로 다른 국가와 동일한 형태를 보였으며 자살/자해의 경우 재연구가 필요할 것으 로 판단되었다. 타살/폭행은 다른 국가에 비해 사망률은 적었지만 중증도가 높 은 것을 확인할 수 있었다. 비의도적 손상에서의 도로교통손상은 0~6세를 제외한 모든 연령과 성별, 계절에서 일반피라미드 형태를 보였다. 0~6세의 경우 방 추형피라미드 형태를 보였는데, 이는 소아의 해부학적 특성 및 자동차 내 보호 장구의 부적절성으로 인한 것으로 판단된다. 비의도적손상에서의 낙상/추락은 전체적으로 일반피라미드 형태를 보였으며 국외 연구와도 일치하였다. 여성의 중증도가 더 높았으며, 연령별로는 65세 이상이 가장 중증도가 높은 것으로 나 타났다. 계절별로 보았을 때 겨울에 손상률 대비 입원, 외래율이 높게 나타나 낙상/추락 예방프로그램이 겨울에 집중적으로 이루어져야할 것임을 시사했다. 비의도적기전에서의 화상/화재 및 질식은 모두 일반피라미드 형태를 보였는데 남성의 중증도가 더 높은 것으로 나타났으며, 연령별로 보았을 때 65세 이상이 가장 중증도가 높았다. 계절별로 보았을 때 겨울이 증중도의 규모가 가장 높으 며 사망률은 여름이 가장 높은 것으로 나타났다. 또한 연령표준화한 피라미드 와 인구 10만명당 비율의 피라미드는 동일한 형태를 보였는데, 전체손상과 의 도성은 연령분포의 영향을 받지 않음을 알 수 있었다. 본 연구는 현재 조사되고 있는 자료들을 결합하여 국가적 단위의 손상규모를 추정하고, 일반적으로 연구되는 사망에서의 규모추정만이 아닌 입원과 외래부 분까지 포함하여 규모추정을 시도하였다는 것에 의의가 있다.
Ⅰ. 서 론
1. 연구의 필요성
우리나라는 손상으로 인한 사망의 비중은 점차 높아지고 있다. 2011년의 사 망원인 중 암, 뇌혈관질환, 심혈관질환 다음으로 비중이 높으며 손상으로 인한 사망자는 전체 사망자 중 12.57%로 나타났다(통계청, 2011). 2011년 손상으로 인한 진료비는 22대 질병 분류 중 6번째로 높았으며, 개인이 부담한 손상치료 비는 3조 878억여 원으로 나타났다(건강보험심사평가원, 2011). 각 손상기전에 대해 연령표준화율로 장애보정생존년수(DALY)를 계산하였을 때, 2004년 우리 나라는 자살/자해는 10만명당 475로 WHO 가입회원국 192개국 중 12위, 낙상/ 추락은 10만명당 212으로 47위, 도로교통손상은 403으로 124위로 나타났다 (WHO, 2008). 특히 자살/자해의 경우 사망률은 10만명당 33.5명으로 OECD 가 입 회원 38개국 중 1위를 차지하였으며, 전체 회원국의 평균(10만명당 12.9명) 보다 압도적으로 높은 비율을 보였다(OECD, 2012). 이러한 결과들에 대해 정부는 손상의 심각성을 깨닫고 제 3차 국민건강증진 종합계획에 손상예방을 중점과제 중 한 분야로 책정하는 등(보건복지부, 2011) 손상에 관심을 기울이고 있으며, 손상에 대한 정보를 국가적 단위로 자료 수집 을 실시하고 있다. 통계청에서는 사망자 발생 후 신고 되는 사망신고서 및 사 망진단서를 이용하여 손상사망자의 성별, 나이, 손상기전이나 사망 장소 등에 대한 정보를 제공(통계청, 2012)하며, 질병관리본부에서는 의무기록조사를 이용 하여 퇴원손상환자심층조사란 이름으로 손상으로 입원한 입원환자의 성별, 나 이, 손상기전 등의 정보를 제공(통계청, 2012)하고 있다. 또한 지역사회건강조사 와 국가건강영양조사 등에서도 손상에 대한 정보를 수집, 제공하는 등 많은 조 사들이 손상에 대한 정보를 매 년 서면으로 결과를 보고하고 있다. 그러나 손상의 발생으로 인한 결과를 외래방문, 입원 혹은 사망으로 구분하여 포괄적으 로 다루는 조사가 없고, 손상에 대한 정보를 담고 있는 자료마다 정보의 형태 가 달라 결과를 통합하기 어렵고 추정 가능한 종류가 많지 않아 국가단위에서 손상의 규모나 현황 등을 파악하는 데에 제한이 많다. 손상은 의도성이나 손상기전마다 각각의 특징이 있으며 하나의 손상기전 내 에 다양한 중중도가 나타날 수 있다. 이러한 요소들을 고려한 손상관련예방프 로그램을 실행하기 위해서는 사망과 입원, 외래의 규모에 대한 포괄적인 현황 파악이 필수적이다. 이에 외국에서는 손상의 현황을 피라미드화 한 연구(WHO 와 Unicef, 2004; Michle C Wadman. 외, 2003)가 이루어졌으며, 최근 국내에서도 특정 기전에 한정(신상도 외, 2003; 노미령, 2010)되어 있긴 하나 국가적 규모의 연구가 수행되어졌다. 하지만 손상과 손상의 의도성 등에 대해 접근한 연구 및 조사는 아직 없는 실정이다. 포괄적으로 손상의 규모나 현황을 파악하기 위해 새로 국가적 단위의 손상조 사사업을 시행하는 것은 현실적으로 어려운 일이므로 제한이 많다하더라도 현 재 시행되고 있는 조사 결과를 결합하는 것이 규모 추정에 효율적인 방법이라 할 수 있다. 이에 본 연구에서는 사망, 입원, 외래방문의 규모를 추정할 수 있는 자료를 결합하여 중증도에 따른 손상발생 규모를 추정하고자 하며, 나아가 국가단위의 손상관련정책의 기획 또는 정책 운영의 기초자료로 제공하고자 한다.
2. 연구목적
본 연구는 중증도에 따른 손상 규모를 추정하고자 통계청 사망원인자료와 퇴 원손상환자심층조사, 국민건강영영양조사의 자료를 바탕으로 손상의 의도성 및 비의도적 손상에 따른 손상기전별 결과를 피라미드화하였다. 구체적인 연구 목 적은 다음과 같다. 첫째, 손상의 의도성 및 비의도적 손상에 따른 손상기전별 피라미드의 특징 을 파악한다. 둘째, 손상으로 인한 사망, 입원, 외래의 규모의 변화추이를 지속적으로 추정 할 수 있는 틀을 설계한다.Ⅱ. 연구방법
1. 연구설계
본 연구는 우리나라 국민을 대상으로 손상사망군, 손상입원군, 손상외래군으 로 중증도를 분류하여 각 군별로 손상 의도성 및 의도성에 따른 손상기전에 대 해 발생규모를 추정한 단면적 연구이다.2. 연구대상
본 연구의 대상은 통계청 사망원인자료에서 파악된 총 32,544명의 손상으로 인한 사망과 퇴원손상환자심층조사에서 파악된 25,204건의 손상으로 인한 입원, 국민건강영양조사에서 파악된 총 584회의 손상으로 병의원이나 응급실에 외래 방문한 경험이다.3. 연구자료
외래방문발생을 알아보기 위하여 국민건강영양조사를, 입원에 대한 정보는 퇴원손상환자심층조사를, 사망에 대한 정보는 통계청 사망원인 자료를 이용하 였다.3-1. 통계청 사망원인자료
1) 개요 통계청 사망원인자료는 가족관계의 등록 등에 관한 법률 제84조와 통계법 지정 통계 10154호에 근거하여 매년 작성되고 있는 전수조사이다. 이 조사는 사망자발생 후 가족관계의 등록 등에 관한 법률에 따라 1개월 이내에 친족 등이 읍면 동사무소 및 시구청에 사망신고서 및 의사가 작성한 사망진단서를 제출하면 읍 면동 및 시구청에서는 접수받은 사망신고서의 내용을 확인하고 인구동태시스템 에 입력하며, 대한민국 국민의 정확한 사망원인 구조를 파악하여 국민복지 및 보건의료정책수립을 위하여 시행되고 있다. 통계진흥원에서는 사망신고 입력내 용을 검토하고, 사망관련 각종 행정자료를 연계하여 사망신고 상의 부정확한 사망원인을 보완하고 제 6차 한국표준질병사인분류에 따라 코드를 분류에 따라 분류하여 매년 원시자료를 엑셀파일로 발행(통계청, 2012)하고 있다. 2) 조사대상 본 자료의 조사대상은 대한민국 국민으로서 대한민국 영토 내 거주자이며, 내국인과 귀화외국인을 포함(통계청, 2012)하고 있다. 3) 이용방법 통계진흥원에서는 접수된 사망신고서의 내용을 가공하여 신고 년, 신고 월, 신고 일, 주소지(시도), 주소지(구시군), 성별, 사망 년, 사망 월, 사망 일, 사망시 간, 사망장소, 사망자직업, 진단자, 혼인상태, 교육정도, 사망원인, 사망시 연령, 국적구분, 이전 국적명 등의 문항을 작성한다. 본 연구는 사망신고서의 “사망종류”에 대한 문항에서 “외인사(사고사 등)”로 기록되고, 동시에 “외인사 사항”의 관련 내용이 기재된 1명의 사망자를 손상으 로 인한 사망 1건으로 처리하였다. 4) 이용 년도 2011년에 사망으로 신고된 자료를 이용하였다.
3-2. 퇴원손상환자심층조사
1) 개요 퇴원손상심층조사는 승인번호 제 11760호에 근거하여 매년 작성되고 있는 전 국조사이다. 이 조사는 의무기록조사로 조사되며 주요 만성질환 및 손상 퇴원 환자의 규모, 특성 및 시계열적 추이를 파악하고, 의료기관 퇴원환자에 대한 국 가단위의 보건통계를 지속적으로 생산, 보건관련 정책수립 및 평가에 필요한 기초 자료를 생산하고 국가간 비교를 위한 보건지표를 생산하기 위하여 시행 (통계청, 2012)되고 있다. 2) 조사대상 본 자료의 조사대상은 100병상 이상 일반병원 중 시도별, 병상규모별로 표본 추출된 170개 의료기관(단과병원, 요양병원, 노인전문병원, 보훈병원, 국군병원, 재활병원 등은 제외)의 퇴원환자로 표본병원의 표본환자 약 19만명이다. 조사단 위는 퇴원요약자료가 전산화된 병원은 연간 총 퇴원환자 수의 약 9%로 여성 25~34세와 유아 0~4세는 분리추출하였다. 퇴원요약자료가 비전산화된 병원은 분리추출 없이 연간 총 퇴원환자수의 약 9%를 조사(통계청, 2012)하였다. 3) 이용방법 본 조사는 기본조사와 추가조사로 나뉘어져 있다. 기본조사는 환자의 신상정 보와 내원정보, 질환 및 치료정보로 나뉘어져 있다. 기본조사에서의 신상정보는 환자등록번호와 성별, 나이, 출생일, 주소(우편번 호), 진료비지불원으로 이루어져있으며 내원정보는 입원일, 퇴원일, 입원경로로 이루어져 있다. 질환 및 치료정보는 주진단코드, 부진단코드, 손상외인코드, 주 수술코드, 주수술시행일, 부수술 및 처치코드, 치료결과, 퇴원후 향방, 원사인코 드로 이루어져 있다추가조사는 손상환자용으로 손상환자의 외인정보와 손상유형별 정보로 나뉘 어져 있는데, 손상환자의 외인정보는 손상의 의도성, 손상발생장소, 손상시활동, 손상기전, 손상발생일로 이루어져 있다. 손상유형별 정보는 운수사고 유형, 자 살/자살시도 위험요인, 중독물질로 이루어져 있는데 본 연구는 손상환자용 추가 조사지를 작성한 1회의 퇴원을 손상으로 인한 입원 1건으로 처리하였다. 4) 이용 년도 2010년에 신고된 퇴원자료를 이용하였다.
3-3. 국민건강영양조사
1) 개요 국민건강영양조사는 1995년에 공표된 국민건강증진법 제16조에 근거하여 1998 년부터 2005년까지 3년주기, 2007년 이후 매년 시행하고 있는 전국 규모의 건 강 및 영양조사이다. 이 조사는 국민의 건강수준, 건강관련 의식 및 행태, 식품 및 영양섭취 실태, 손상 등에 대한 국가 및 시도 단위의 대표성과 신뢰성을 갖 춘 통계를 산출하기 위해 시행(통계청, 2012)되고 있다. 2) 조사대상 이 조사는 전국 3,840가구, 만 1세 이상 가구원 전체를 조사대상으로 2011년 1월부터 12월까지 실시하였다. 국민건강영양조사의 목표모집단은 대한민국에 거주하는 국민으로 양로원, 군대, 교도소 등에 입소한 자와 외국인 등은 제외되 었다. 표본추출 틀은 2009년 주민등록인구자료와 2005년 인구주택총조사 이후 의 조사구 및 가구 변동을 반영하기 위해 2008년 아파트단지시세조사자료로 추 출 틀을 변경하여 이용하였다. 일반주택 표본조사구는 2009년 주민등록인구의 통반리조사구에서, 아파트 표본조사구는 아파트시세자료의 아파트단지조사구에서 추출하였다. 표본조사구는 시도별(서울, 6대 광역시, 경기, 경상·강원, 충청, 전라·제주)로 1차 층화하고, 일 반지역은 성별, 연령대별 인구비율 기준 26개 층, 아파트 지역은 단지별 평당 가격, 평균평수 등 기준 24개 층으로 2차 층화한 후 추출하였다. 추출된 표본조 사구 내에서는 계통추출방법으로 조사구당 20개의 최종 조사대상 가구를 추출 하였다. 이 조사는 검진조사와 면접조사를 통해 이루어진다(통계청, 2012). 3) 이용방법 본 조사는 건강설문조사, 영양조사, 검진조사로 구성되어 있다. 이 중 본 연 구에서는 건강설문조사자료의 공통조사영역 중 “가구원설문”부문과 “손상 및 중독” 부문을 이용하였으며 문항은 “가구원설문”의 경우 이름과 성별, 생년월 일, 결혼여부, 가입한 보험종류 등의 문항을 이루고 있다. “손상 및 중독”은 손 상발생여부 및 횟수, 발생 월, 손상부위, 손상기전, 손상장소, 손상 시 행동, 손 상 의도성 여부, 손상 후 치료장소, 와병여부, 결석여부로 이루어져 있다. 본 연구는 국민건강영양조사에서 손상 및 중독부문의 “최근 1년 동안 병의원 이나 응급실 등에서 치료를 받아야 했던 사고나 중독이 발생한 적이 있습니까” 라는 문항에 “예”라고 응답한 경우를 손상외래군으로 정의하였다. 단, 조사지에 손상의 경험을 최대 3회까지 기입하게 되어 있어 1회 경험자 493명, 2회 경험 자 26명, 3회 경험자 13명이었으므로 손상경험 1회는 손상으로 인한 외래 1건 으로 처리하였다. 4) 이용 년도 2011년에 수집된 자료를 이용하였다.
4. 용어의 정의
4-1. 손상
WHO에서는 손상은 질병이외의 외부적 요인에 의해 다치는 것으로, 즉 의도 적 혹은 비의도적인 사건의 결과로 인해 발생하는 신체나 정신에 미치는 건강 상의 해로운 결과로 정의했으며(WHO, 1989). SAVIR (Society for Advancement of Violence and Injury Research)과 STIPDA (State and Territorial Injury Prevention Directors Association)의 협의회는 손상이란 허용 한계를 초과하는 온도, 물리적, 전기적, 화학적 에너지의 급성 노출 혹은 열이나 산소 같은 필수 요소들의 부 재로 인한 의도적, 혹은 비의도적인 훼손이라고 정의하였다(SAVIR과 STIPDA, 2005). 본 연구는 연구자료들이 위의 정의를 따르고 있어 동일하게 손상을 정의 하였다.
4-2. 중증도
중증도는 손상의 심각성을 분류한 것으로 경증, 중등도, 중증, 사망으로 나뉜 다. 본 연구에서는 외래군은 경증 및 중등도의 손상을, 입원군은 중증의 손상 을, 사망군은 사망을 대변한다.4-3. 손상사망군
손상사망군은 손상의 발생으로 사망에 이른 집단을 의미한다. 본 연구에서는 통계청 사망원인자료에서 파악된 손상으로 사망한 자를 손상사망군으로 정의하 였다.4-4. 손상입원군
손상입원군은 손상의 발생으로 의사의 진단 하에 일정기간 동안 병원에 입원 을 한 집단을 의미한다. 본 연구에서는 퇴원손상환자심층조사에서 파악된 손상 으로 퇴원한 건수를 손상입원군으로 정의하였다.4-5. 손상외래군
손상외래군은 손상의 발생으로 입원 외에 초진이나 통원치료를 받기 위해 병 의원이나 응급실 등을 이용한 집단을 의미한다. 본 연구에서는 국민건강영양조 사에서 파악된 병의원이나 응급실에서 치료를 받아야 했던 경험을 손상외래군 으로 정의하였다.4-6. 의도성
손상은 행위의 의도에 따라 비의도적 손상, 의도적 손상, 의도미확인 손상으 로 구분된다. 의도적 손상 범주에는 자살(자해), 폭력(가해), 학대, 테러 등의 손 상이 포함된다. 의도 미확인 손상의 범주는 발생한 손상의 의도가 확인되지 않 는 경우이나, 일반적으로 의도적 손상의 경우 실제 발생 정도보다 낮게 보고되 는 경향이 매우 크기 때문에 의도 미확인 손상을 의도적 손상범주에 포함하여 분류하기도 한다(UNICEF, 2003). 본 연구에서는 의도성을 “비의도적 손상”과 본인 스스로가 행하는 의도적 손상인 “자살/자해”, 타인이 행하는 의도적 손상 인 “타살/폭행”로 분류하여 분석하였다. 의도 미확인 손상은 분석의 범위에서 제외하였다. 1) 손상사망군 외인사 사항 중 사고종류에서 운수사고, 중독, 질식, 낙상/추락, 화상/화재,익수/익사, 충돌/자상/절단/물림을 비의도적 손상으로 간주하였으며, 자살/자해, 타살/폭행을 각각의 의도성으로 간주하여, 최종적으로 비의도적 손상과 자살/자 해, 타살/폭행으로 의도성을 분류하였다. 자세한 내용은 <부록 4>와 같다. 2) 손상입원군 추가조사에서 손상의 의도성을 묻는 문항에서“0. 비의도성”을 비의도적 손상 으로 간주하였으며, 같은 문항에서“1. 자해”, “2. 가해”를 각각 의도성으로 간주 하여, 최종적으로 비의도적 손상과 자살/자해, 타살/폭행으로 의도성을 분류하였 다. 다. 자세한 내용은 <부록 5>과 같다. 3) 손상외래군 손상 및 사고중독부문 중 “이 사고 또는 중독은 불의의 사고였습니까? 아니 면 본인이나 타인에 의해 의도적으로 발생한 것입니까”라는 문항에서 “불의의 사고”로 응답한 것을 비의도적 손상으로 간주하였으며, “의도적 자해”, “다른 사람의 폭력”으로 응답한 것을 의도적 손상으로 간주하였다. 또한 “이 사고 또 는 중독은 어떻게 발생했습니까”라는 문항에서 “기타”라고 응답하는 경우도 의 도적 손상으로 간주하였다.
4-7. 손상기전
손상발생기전으로는 크게 도로교통손상, 낙상(추락), 충돌, 화상, 질식, 중독, 자상(창상) 등으로 구분된다. 이러한 손상의 분류기준은 국제표준질병분류기준 (ICD; International Classification of Disease)의 해당코드와 손상에 초점을 맞추어 개발된 국제손상외인분류기준(ICECI; International Classification of External Cause of Injury)을 적용한다(WHO, 2001). 본 연구에서는 이용한 자료들이 국제표준질 병분류기준을 골격으로 우리나라에 실정에 맞게 제정한 한국표준질병사인분류(Korean Standard Classification of Diseases, KCD)를 따르고 있어 해당 년도의 자 료가 따르고 있는 한국표준질병사인분류코드를 이용하였다. 1) 손상사망군 외인사사항의 사고종류에서 분류된 손상기전은 도로교통손상, 중독, 질식, 낙 상/추락. 화상/화재, 익수/익사, 충돌/자상/절단/물림이다. 자세한 내용은 <부록 4> 와 같다. 2) 손상입원군 추가조사에서 손상기전을 묻는 문항에서 “0. 운수사고”는 도로교통손상, “2. 추락”, “3. 부딪힘”은 낙상/추락, “4. 자상”, “5. 총상”은 충돌/자상/절단/물림, “6. 불”은 화상/화재, “7. 질식”은 질식, “8 익수”는 익수/익사, “9. 중독”은 중독 으로 분류하였다. 자세한 내용은 <부록 5>와 같다. 3) 손상외래군 손상 및 사고중독부문 중 “이 사고 또는 중독은 어떻게 발생했습니까”라는 문항에서 “운수사고”는 도로교통손상, “추락/미끄러짐”은 낙상/추락, “부딪힘”, “열상”, “자상/절단/관통상”, “기계에 대한 손상”은 충돌/자상/절단/물림으로, “화상”은 화상/화재로, “질식”은 질식으로, “익수”는 익수/익사로, “중독”은 중독 으로, “기타”는 기타로 간주하였다.
4-8. 손상피라미드
고전적인 손상피라미드는 가장 아래층부터 손상의 발생, 외래 내원, 응급실 내원, 입원, 사망으로 구성(WHO)되어 있으나, 본 연구에서는 손상의 발생을 파 악할 수 있는 자료가 없어 피라미드의 제시를 제외시켰다. 또한 연구자료인 국민건강영양조사에서 외래내원과 응급실 내원을 구분하지 않아 가장 아래층으로 외래 내원과 응급실 내원 모두 손상외래군으로 정의하였으며, 중간층은 입원, 가장 위층은 사망으로 구성하였다.
4-9. 개인적 요인
대상자의 개인적 특성인 성별, 연령에 대해 분석하였다. 성별은 ‘남성’과 ‘여성’으로 분류하였으며, 연령은 생애주기에 따라 “0~7세”, “7~12세”, “13~18세”, “19~44세”, “45~64세”, “65세 이상”으로 분류하였다.4-10. 계절
“3~5월”은 봄, “6~8월”은 여름 “9~11월”은 가을, 그 외의 달은 겨울로 간주하 였다.5. 자료분석방법
자료의 통계적 분석은 SPSS for windows version 20.0을 이용하여 진행하였다. 자료 분석방법은 아래와 같다. 첫째, 통계청 사망원인 자료가 우리나라 국민을 대상으로 한 전수조사이므로 모집단을 동일한 규모로 만들기 위해 국민건강영양조사와 퇴원손상환자심층조 사는 복합표본설계방법을 적용하여 통합가중치와 층화변수, 집락변수를 적용하 여 복합표본 빈도분석하였다. 또한 손상으로 인한 사망, 입원, 외래군별로 의도 성을 분류하고 의도성에 따른 손상기전별로 성별, 나이, 발생계절에 대한 복합 표본 빈도분석을 실시하였다. 둘째, 파악된 의도성과 손상기전에 대해 10만명당 외래방문률, 입원률, 사망 률를 계산하여 규모를 비교하였다. 전체손상/의도성의 외래방문/입원/사망 수 × 100,000 추계인구 셋째, 규모를 쉽게 파악하기 위하여 결과를 피라미드화 하였으며, 피라미드는 가장 위층은 인구 10만명당 손상사망률을, 중간층은 인구 10만명당 손상입원률 을, 가장 아래층은 인구 10만명당 손상외래율을 나타낼 수 있게 설계하였다. 피 라미드의 디자인은 Michael C Wadman 외(2003)의 논문을 인용하였다. 넷째, 각 의도성에 영향을 미칠 수 있는 연령분포에 영향을 배제하고 자료의 이용 년도가 다른 것을 보정하기 위하여 연령표준화율을 구하였다. 전체손상, 의도성에 따라 직접 표준화법을 이용한 연령표준화율을 구하고, 비를 산출하였 다. 표준인구는 2005년 추계인구을 이용하였다.
Σ(전체손상/의도성에 따른 연령별 외래/입원/사망률 × 표준인구의 연령별 인구) 전체 표준인구 다섯째, 규모를 쉽게 파악하기 위하여 결과를 피라미드화하였으며, 피라미드 는 가장 위층은 연령표준화사망률 비의 값을, 중간층은 연령표준화입원률 비의 값을, 가장 아래층은 연령표준화외래률 비의 값을 나타낼 수 있게 설계하였다. 피라미드의 디자인은 Michael C Wadman 외(2003)의 논문을 인용하였다.
Ⅲ. 연구결과
1. 손상군별 발생 현황
1-1. 손상사망군 현황
손상으로 사망한 군에서 남성 22,313명(68.6%), 여성 10,231명(31.4%)으로 나 타났으며, 연령은 0~6세 220명(.7%), 7~12세 122명(.4%), 13~18세 632명(1.9%), 19~44세 8,673명(26.7%), 45~64세 10,776명(33.1%), 65세 이상은 12,121명(37.2%) 으로 나타났다. 비의도적 손상은 16,212명(49.8%)이었으며, 자살/자해는 15,942명(49.0%), 타살/ 폭행은 390명(1.2%)으로 나타났다. 계절별 손상사망환자 수는 봄 8,341명(25.6%), 여름 8,931명(27.4%), 가을 8,118명(24.9%), 겨울 7,154명(22.0%)이었다.Table 1. 손상사망군 현황 (n=32,544)N % Sex male 22,313 68.6 female 10,231 31.4 Age 55.91±20.68 0~6yr 220 .7 7~12yr 122 .4 13~18yr 632 1.9 19~44yr 8,673 26.7 45~64yr 10,776 33.1 65+yr 12,121 37.2 Intention Unintentional 16,212 49.8 Suicide 15,942 49.0 Assault 390 1.2 Season Spring 8,341 25.6 Summer 8,931 27.4 Fall 8,118 24.9 Winter 7,154 22.0
1-2. 손상입원군 현황
손상으로 입원한 군에서 남성 550,943.38명(59.9%), 여성 369,545.53명(40.1%) 으로 나타났으며, 연령은 0~6세 26,302.06명(2.9%), 7~12세 26,165.95명(2.8%), 13~18세 5,3917.48명(5.9%), 19~44세 346,299.97명(37.6%), 45~64세 293,017.39명 (31.8%), 65세 이상은 174,786.08명(19.0%)으로 나타났다. 비의도적 손상은 799,624.94명(93.9%)이었으며, 자살/자해는 19,319.75명(2.3%), 타살/폭행은 32,789.77명(3.8%)으로 나타났다. 계절별 손상입원환자 수는 봄 230,387.14명(25.0%), 여름 242,181.68명(26.3%), 가을 238,219.64명(25.9%), 겨울 209,700.47명(22.8%)이었다.Table 2. 손상입원군 현황 N (%) (n=920,488.92) SE (%) 가중되지 않은 빈도 (n=25,204) Sex male 550,943.38 (59.9) 21,930.88 (.5) 15014 female 369,545.53 (40.1) 13,312.08 (.5) 10190 Age 44.28±20.77 0~6yr 26,302.06 (2.9) 2,794.69 (.3) 809 7~12yr 26,165.95 (2.8) 1,615.97 (.1) 742 13~18yr 5,3917.48 (5.9) 2,744.64 (.2) 1528 19~44yr 346,299.97 (37.6) 16,234.31 (.7) 9491 45~64yr 293,017.39 (31.8) 11,732.01 (.4) 7800 65+yr 174,786.08 (19.0) 7,104.41 (.7) 4834 Intention Unintentional 799,624.94 (93.9) 30,811.83 (.4) 21723 Suicide 19,319.75 (2.3) 1,750.06 (.2) 660 Assault 32,789.77 (3.8) 2,336.40 (.2) 946 Season Spring 230,387.14 (25.0) 8,803.12 (.3) 6355 Summer 242,181.68 (26.3) 9,598.50 (.3) 6666 Fall 238,219.64 (25.9) 9,236.48 (.3) 6497 Winter 209,700.47 (22.8) 8,460.25 (.3) 5686
1-3. 손상외래군 현황
손상으로 외래에 방문한 군에서 남성 2,410,429명(63.3%), 여성 1,398,352명(36.7%) 으로 나타났으며, 연령은 0~6세 273,274명(7.2%), 7~12세 302,646명(7.9%), 13~18세 321,284명(8.4%), 19~44세 1,638,799명(43.0%), 45~64세 780,955명 (20.5%), 65세 이상은 491,823명(12.9%)으로 나타났다. 비의도적 손상은 3,712,505명(97.5%)이었으며, 자살/자해는 12,618명(.3%), 타살/ 폭행은 83,658명(2.2%)으로 나타났다. 계절별 외래방문자 수는 봄 958,903명 (25.2%), 여름 925,764명(24.4%), 가을 959,541명(25.2%), 겨울 957,226명(25.2%)이 었다.Table 3. 손상외래군 현황 (n=3,808,781)N (%) SE (%) 가중되지 않은 빈도(n=584) Sex male 2,410,429 (63.3) 223,183.45 (2.8) 318 female 1,398,352 (36.7) 112,101.25 (2.8) 266 Age 40.43±24.64 0~6yr 273,274 (7.2) 49,200.47 (1.2) 59 7~12yr 302,646 (7.9) 59,278.01 (1.5) 61 13~18yr 321,284 (8.4) 72,929.12 (1.7) 41 19~44yr 1,638,799 (43.0) 169,295.04 (3.1) 154 45~64yr 780,955 (20.5) 92,833.54 (2.2) 138 65+yr 491,823 (12.9) 58,324.26 (1.7) 131 Intention Unintentional 3,712,505 (97.5) 246,740.16 (.7) 566 Suicide 12,618 (.3) 7,612.09 (.2) 3 Assault 83,658 (2.2) 27,285.25 (.7) 15 Season Spring 958,903 (25.2) 116,225.07 (2.5) 150 Summer 925,764 (24.4) 106,748.45 (2.3) 151 Fall 959,541 (25.2) 116,107.41 (2.5) 151 Winter 957,226 (25.2) 118,766.91 (2.8) 131
2. 전체손상의 손상군별 발생률 비교
전체손상은 사망군 32,554명(인구 10만명당 64.15명), 입원군 920,488.92명(인 구 10만명당 1,822.19명), 외래군 3,808,781명(인구 10만명당 7,507.31명)으로 입 원군이 더 많은 일반피라미드의 형태를 보였다.
Table 4. 전체손상 따른 인구규모 현황
Death Admission OPD*
N per 100,000 N per 100,000 N per 100,000 Total Injruy 32,544 64.15 920,488.92 1,822.19 3,808,781 7,507.31 OPD* : Outpatient department
3. 의도성에 따른 손상군별 발생률 비교
비의도적 손상은 사망군 12,293명(인구 10만명당 24.23명), 입원군은 799,624.94 명(인구 10만명당 1,582.92명), 외래군은 3,712,505명(인구 10만명당 7,317.55명) 으로 일반피라미드의 형태를 보였으며, 자살/자해는 사망군 15,942명(인구 10만 명당 31.42명), 입원군 19,319.75명(인구 10만명당 38.25명), 외래군 12,618명(인 구 10만명당 24.87명)으로 팽이형피라미드 형태를, 타살/폭행은 사망군 390명(인 구 10만명당 0.77명), 입원군 32,789.77명(인구 10만명당 64.91명), 외래군 83,658 명(인구 10만명당 164.89명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 비의도적 손상에 서의 손상기전은 도로교통손상, 낙상/추락, 화상/화재, 질식으로 나뉘어졌으며, 그 외의 손상기전은 사망, 입원, 외래군의 결과가 모두 파악되지 않아 결과를 제시하지 못하였다. 화상/화재와 질식은 결과 값이 작아 본 연구에서는 두 손상 기전을 합쳐 결과를 하나로 제시하였으며 각 손상기전의 결과는 <부록 6>과 같다. 자살/자해와 타살/폭행은 외래군에서 손상기전 별로 분류하였을 때 가중 되지 않은 빈도가 적거나 없어 신뢰도가 낮아 결과를 제시하지 못하였다. Table 5. 의도성에 따른 인구규모 현황Death Admission OPD
N per 100,000 N per 100,000 N per 100,000 Intention
Unintentional 12,293 24.23 799,624.94 1,582.92 3,712,505 7,317.55 Suicide 15,942 31.42 19,319.75 38.25 12,618 24.87 Assault 390 0.77 32,789.77 64.91 83,658 164.89
Figure 2. 비의도적 손상의 전체 규모 현황
4. 비의도적 손상의 손상기전별 발생률 비교
4-1. 비의도적 손상에 따른 성별, 연령별, 계절별 분포
비의도적 손상에 따른 성별의 분포로 남성은 사망군 9,039명(인구 10만명당 35.58 명)이었으며, 입원군 478,994.78명(인구 10만명당 1,892.48명), 외래군 2,333,474명 (인구 10만명당 9,184.40명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 여성은 사망군 3,254명(인구 10만명당 12.85명), 입원군 320,630.16명(인구 10만명당 1,272.08명), 외래군 1,379,031명(인구 10만명당 5,444.83명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 비의도적 손상에 따른 연령의 분포로 0~6세는 사망군 189명(인구 10만명당 5.88 명), 입원군 25,063.90명(인구 10만명당 781.12명), 외래군 267,492명(인구 10만명 당 8,325.48명)으로 일반피라미드 형태를 보였으며 7~12세는 사망군 91명(인구 10만명당 2.77명), 입원군 24,435.74명(인구 10만명당 708.09명), 외래군 284,655 명(인구 10만명당 8,668.90명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 13~18세는 사망 군 327명(인구 10만명당 7.91명), 입원군 44,799.37명(인구 10만명당 1,060.99명), 외래군 300,461명(인구 10만명당 7,265.83명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 19~44세는 사망군 2,594명(인구 10만명당 12.76명), 입원군 296,556.34명(인구 10 만명당 1,450.86명), 외래군 1,603,611명(인구 10만명당 7,890.05명)으로 일반피라 미드 형태를 보였다. 45~64세는 사망군 4,337명(인구 10만명당 30.81명), 입원군 은 256,917.04명(인구 10만명당 1,877.05명), 외래군 772,252명(인구 10만명당 5,485.91명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 65세 이상은 사망군 4,755명(인구 10만명당 83.41명), 입원군 151,852.55명(인구 10만명당 2,757.77명), 외래군 484,034명(인구 10만명당 8,490.38명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 비의도적 손상에 따른 계절의 분포로 봄은 사망군 2,919명(인구 10만명당 5.75명), 입원군 199,319.57명(인구 10만명당 394.57명), 외래군 938,854명(인구 10만명당1,850.53명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 여름은 사망군 3,252명(인구 10만 명당 6.41명), 입원군 209,932.59명(인구 10만명당 415.58명), 외래군 888,563명 (인구 10만명당 1,751.41명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 가을은 사망군 3,255명(인구 10만명당 6.42명), 입원군 206,843.43명(인구 10만명당 409.46명), 외래군 928,659명(인구 10만명당 1,830.44명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 겨울은 사망군 2,867명(인구 10만명당 5.65명), 입원군 183,529.35명(인구 10만명 당 363.31명), 외래군 949,082명(인구 10만명당 1,870.69명)으로 일반피라미드 형 태를 보였다. Table 6. 비의도적 손상에 따른 성별, 연령별, 계절별 분포
Death Admission OPD
N per 100,000 N per 100,000 N per 100,000 Sex male 9,039 35.58 478,994.78 1,892.48 2,333,474 9,184.40 female 3,254 12.85 320,630.16 1,272.08 1,379,031 5,444.83 Age 0~6yr 189 5.88 25,063.90 781.12 267,492 8,325.48 7~12yr 91 2.77 24,435.74 708.09 284,655 8,668.90 13~18yr 327 7.91 44,799.37 1,060.99 300,461 7,265.83 19~44yr 2,594 12.76 296,556.34 1,450.86 1,603,611 7,890.05 45~64yr 4,337 30.81 256,917.04 1,877.05 772,252 5,485.91 65+yr 4,755 83.41 151,852.55 2,757.77 484,034 8,490.38 Season Spring 2,919 5.75 199,319.57 394.57 938,854 1,850.53 Summer 3,252 6.41 209,932.59 415.58 888,563 1,751.41 Fall 3,255 6.42 206,843.43 409.46 928,659 1,830.44 Winter 2,867 5.65 183,529.35 363.31 949,082 1,870.69
4-2. 도로교통손상에 따른 성별, 연령별, 계절별 분포
도로교통손상의 전체적 규모를 보았을 때, 사망군 6,356명(인구 10만명당 12.53 명), 입원군 366,491.62명(인구 10만명당 725.50명), 외래군 1,276,206명(인구 10만 명당 2,515.47명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 도로교통손상에 따른 성별의 분포로 남성은 사망군 4,711명(인구 10만명당 18.54명)이었으며, 입원군 226,290.08명(인구 10만명당 894.06명), 외래군 886,958 명(인구 10만명당 3,491.01명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 여성은 사망군 1,645명(인구 10만명당 6.49명), 입원군 140,201.54명(인구 10만명당 556.24명), 외래군 389,248명(인구 10만명당 1,536.87명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 도로교통손상에 따른 연령의 분포로 0~6세는 사망군 62명(인구 10만명당 1.93 명), 입원군 6,974.78명(인구 10만명당 217.37명), 외래군 5,454명(인구 10만명당 169.75명)으로 방추형피라미드 형태를 보였으며 7~12세는 사망군 52명(인구 10 만명당 1.58명), 입원군 10,987.29명(인구 10만명당 318.39명), 외래군 63,632명 (인구 10만명당 1,937.85명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 13~18세는 사망군 242명(인구 10만명당 5.85명), 입원군 21,430.94명(인구 10만명당 507.55명), 외래 군 47,919명(인구 10만명당 1,158.79명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 19~44 세는 사망군 1,551명(인구 10만명당 7.63명), 입원군 165,187.05명(인구 10만명당 808.16명), 외래군 844,799명(인구 10만명당 4,156.56명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 45~64세는 사망군 2,171명(인구 10만명당 15.42명), 입원군은 118,804.41 명(인구 10만명당 867.99명), 외래군 234,216명(인구 10만명당 1,663.82명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 65세 이상은 사망군 2,278명(인구 10만명당 39.96명), 입원군 43,107.16명(인구 10만명당 782.86명), 외래군 80,186명(인구 10만명당 1,406.53명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 도로교통손상에 따른 계절의 분포로 봄은 사망군 1,435명(인구 10만명당 2.83명), 입원군 94,049.73명(인구 10만명당 186.18명), 외래군 300,778명(인구 10만명 당 592.85명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 여름은 사망군 1,614명(인구 10 만명당 3.18명), 입원군 95,035.58명(인구 10만명당 188.13명), 외래군 296,836명 (인구 10만명당 585.08명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 가을은 사망군 1,812명(인구 10만명당 3.57명), 입원군 95,404.04명(인구 10만명당 188.86명), 외 래군 307,730명(인구 10만명당 606.55명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 겨울 은 사망군 1,495명(인구 10만명당 2.95명), 입원군 82,002.27명(인구 10만명당 162.33명), 외래군 370,862명(인구 10만명당 730.99명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. Table 7. 도로교통손상에 따른 성별, 연령별, 계절별 분포
Death Admission OPD
N per 100,000 N per 100,000 N per 100,000 Road Traffic Injury 6,356 12.53 366,491.62 725.50 1,276,206 2,515.47 Sex male 4,711 18.54 226,290.08 894.06 886,958 3,491.01 female 1,645 6.49 140,201.54 556.24 389,248 1,536.87 Age 0~6yr 62 1.93 6,974.78 217.37 5,454 169.75 7~12yr 52 1.58 10,987.29 318.39 63,632 1,937.85 13~18yr 242 5.85 21,430.94 507.55 47,919 1,158.79 19~44yr 1,551 7.63 165,187.05 808.16 844,799 4,156.56 45~64yr 2,171 15.42 118,804.41 867.99 234,216 1,663.82 65+yr 2,278 39.96 43,107.16 782.86 80,186 1,406.53 Season Spring 1,435 2.83 94,049.73 186.18 300,778 592.85 Summer 1,614 3.18 95,035.58 188.13 296,836 585.08 Fall 1,812 3.57 95,404.04 188.86 307,730 606.55 Winter 1,495 2.95 82,002.27 162.33 370,862 730.99
Figure 8. 비의도적 손상 중 도로교통손상의 전체 규모 현황
4-3. 낙상/추락에 따른 성별, 연령별, 계절별 분포
낙상/추락의 전체적 규모를 보았을 때, 사망군 2,328명(인구 10만명당 4.59명), 입원군 273,651.61명(인구 10만명당 541.72명), 외래군 1,641,528명(인구 10만명당 3,235.54명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 낙상/추락에 따른 성별의 분포는 남성은 사망군 1,745명(인구 10만명당 6.87 명)이었으며, 입원군 139,317.50명(인구 10만명당 550.44명), 외래군 927,445명(인 구 10만명당 3,650.36명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 여성은 사망군 583명 (인구 10만명당 2.30명), 입원군 134,334.11명(인구 10만명당 532.96명), 외래군 714,083명(인구 10만명당 2,819.41명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 낙상/추락에 따른 연령의 분포로 0~6세는 사망군 31명(인구 10만명당 0.96명), 입원군 7,587.27명(인구 10만명당 236.46명), 외래군 144,838명(인구 10만명당 4,507.97명)으로 일반피라미드 형태를 보였으며 7~12세는 사망군 7명(인구 10만 명당 0.21명), 입원군 7,371.31명(인구 10만명당 213.60명), 외래군 128,585명(인구 10만명당 3,915.93명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 13~18세는 사망군 11명 (인구 10만명당 0.27명), 입원군 11,916.79명(인구 10만명당 282.23명), 외래군 214,592명(인구 10만명당 5,189.33명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 19~44세 는 사망군 316명(인구 10만명당 1.55명), 입원군 67,099.02명(인구 10만명당 328.27명), 외래군 484,383명(인구 10만명당 2,383.25명)으로 일반피라미드 형태 를 보였다. 45~64세는 사망군 886명(인구 10만명당 6.29명), 입원군은 86,987.07 명(인구 10만명당 635.53명), 외래군 346,554명(인구 10만명당 2,461.84명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 65세 이상은 사망군 1,077명(인구 10만명당 18.89 명), 입원군 92,690.15명(인구 10만명당 1,683.33명), 외래군 322,576명(인구 10만 명당 5,658.26명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 낙상/추락에 따른 계절의 분포로 봄은 사망군 585명(인구 10만명당 1.15명),입원군 65,855.10명(인구 10만명당 130.37명), 외래군 434,553명(인구 10만명당 856.53명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 여름은 사망군 564명(인구 10만명당 1.11명), 입원군 69,566.33명(인구 10만명당 137.71명), 외래군 419,872명(인구 10 만명당 827.59명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 가을은 사망군 649명(인구 10만명당 1.28명), 입원군 70,683.34명(인구 10만명당 139.92명), 외래군 347,324 명(인구 10만명당 684.59명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 겨울은 사망군 530명(인구 10만명당 1.04명), 입원군 67,546.83명(인구 10만명당 133.71명), 외래 군 432,432명(인구 10만명당 852.35명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. Table 8. 낙상/추락에 따른 성별, 연령별, 계절별 분포
Death Admission OPD
N per 100,000 N per 100,000 N per 100,000 Fall down 2,328 4.59 273,651.61 541.72 1,641,528 3,235.54 Sex male 1,745 6.87 139,317.50 550.44 927,445 3,650.36 female 583 2.30 134,334.11 532.96 714,083 2,819.41 Age 0~6yr 31 0.96 7,587.27 236.46 144,838 4,507.97 7~12yr 7 0.21 7,371.31 213.60 128,585 3,915.93 13~18yr 11 0.27 11,916.79 282.23 214,592 5,189.33 19~44yr 316 1.55 67,099.02 328.27 484,383 2,383.25 45~64yr 886 6.29 86,987.07 635.53 346,554 2,461.84 65+yr 1,077 18.89 92,690.15 1,683.33 322,576 5,658.26 Season Spring 585 1.15 65,855.10 130.37 434,553 856.53 Summer 564 1.11 69,566.33 137.71 419,872 827.59 Fall 649 1.28 70,683.34 139.92 347,324 684.59 Winter 530 1.04 67,546.83 133.71 432,432 852.35
Figure 12. 비의도적 손상 중 낙상/추락의 전체 규모 현황
4-4. 화상/화재 및 질식에 따른 성별, 연령별, 계절별 분포
화상/화재 및 질식의 전체적 규모를 보았을 때, 사망군 3,609명(인구 10만명당 7.11명), 입원군 433,133.32명(인구 10만명당 853.73명), 외래군 794,771명(인구 10만명당 1,566.54명)으로 일반피라미드형태를 보였다. 화상/화재 및 질식에 따른 성별의 분포로 남성은 사망군 2,583명(인구 10만명당 10.17명)이었으며, 입원군 252,704.69명(인구 10만명당 994.63명), 외래군 519,071 명(인구 10만명당 2,043.03명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 여성은 사망군 1,026명(인구 10만명당 4.05명), 입원군 180,428.62명(인구 10만명당 712.39명), 외래군 275,700명(인구 10만명당 1,088.55명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 화상/화재 및 질식에 따른 연령의 분포로 0~6세는 사망군 96명(인구 10만명당 2.99명), 입원군 18,089.13명(인구 10만명당 563.01명), 외래군 117,200명(인구 10만 명당 3,647.76명)으로 일반피라미드 형태를 보였으며 7~12세는 사망군 32명(인구 10만명당 0.97명), 입원군 13,448.46명(인구 10만명당 409.56명), 외래군 92,438명 (인구 10만명당 2,815.11명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 13~18세는 사망군 74명(인구 10만명당 1.79명), 입원군 23,368.42명(인구 10만명당 565.10명), 외래군 37,950명(인구 10만명당 917.72명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 19~44세는 사망군 727명(인구 10만명당 3.58명), 입원군 131,369.29명(인구 10만명당 646.36 명), 외래군 274,429명(인구 10만명당 1,350.24명)으로 일반피라미드 형태를 보였 다. 45~64세는 사망군 1,280명(인구 10만명당 9.09명), 입원군은 138,112.63명(인 구 10만명당 981.12명), 외래군 191,482명(인구 10만명당 1,360.25명)으로 일반피 라미드 형태를 보였다. 65세 이상은 사망군 1,400명(인구 10만명당 24.56명), 입 원군 108,745.39명(인구 10만명당 1,907.49명), 외래군 81,272명(인구 10만명당 1,425.58명)으로 방추형피라미드 형태를 보였다. 화상/화재 및 질식에 따른 계절의 분포로 봄은 사망군 899명(인구 10만명당1.77명), 입원군 105,269.84명(인구 10만명당 207.49명), 외래군 203,523명(인구 10 만명당 401.15명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 여름은 사망군 1,074명(인구 10만명당 2.12명), 입원군 114,897.01명(인구 10만명당 226.47명), 외래군 171,855 명(인구 10만명당 338.74명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 가을은 사망군 794명(인구 10만명당 1.57명), 입원군 111,439.39명(인구 10만명당 219.65명), 외 래군 273,605명(인구 10만명당 539.29명)으로 일반피라미드 형태를 보였다. 겨울 은 사망군 842명(인구 10만명당 1.66명), 입원군 101,527.08명(인구 10만명당 200.12명), 외래군 145,788명(인구 10만명당 287.36명)으로 일반피라미드 형태를 보였다.
Table 9. 화상/화재 및 질식에 따른 성별, 연령별, 계절별 분포
Death Admission OPD
N per 100,000 N per 100,000 N per 100,000 others 3,609 7.11 433,133.32 853.73 794,771 1,566.54 Sex male 2,583 10.17 252,704.69 994.63 519,071 2,043.03 female 1,026 4.05 180,428.62 712.39 275,700 1,088.55 Age 0~6yr 96 2.99 18,089.13 563.01 117,200 3,647.76 7~12yr 32 0.97 13,448.46 409.56 92,438 2,815.11 13~18yr 74 1.79 23,368.42 565.10 37,950 917.72 19~44yr 727 3.58 131,369.29 646.36 274,429 1,350.24 45~64yr 1,280 9.09 138,112.63 981.12 191,482 1,360.25 65+yr 1,400 24.56 108,745.39 1,907.49 81,272 1,425.58 Season Spring 899 1.77 105,269.84 207.49 203,523 401.15 Summer 1,074 2.12 114,897.01 226.47 171,855 338.74 Fall 794 1.57 111,439.39 219.65 273,605 539.29 Winter 842 1.66 101,527.08 200.12 145,788 287.36
Figure 16. 비의도적 손상 중 화상/화재 및 질식의 전체 규모 현황
5. 중증도에 따른 의도성, 손상기전별 손상규모 추정
5-1. 전체손상의 연령표준화 규모추정
전체손상은 연령표준화 결과 사망군은 인구 10만명당 55.81명, 입원군은 인구 10만명당 1,744.70명, 외래군은 인구 10만명당 7,619.12명으로 비는 1 : 31.26 : 136.52였으며 일반피라미드의 형태를 보였다.5-2. 의도성에 따른 연령표준화 규모추정
비의도적 손상의 규모를 연령표준화한 결과, 사망군은 인구 10만명당 26.11명, 입원군은 인구 10만명당 1,515.94명, 외래군은 인구 10만명당 7,425.46명으로 비는 1 : 58.06 : 284.39였으며 일반피라미드의 형태를 보였다. 자살/자해의 규모를 연령 표준화하였을 때는 사망군은 인구 10만명당 28.41명, 입원군은 인구 10만명당 36.40명, 외래군은 인구 10만명당 25.72명으로 나타났으며, 비는 1 : 1.28 : 0.91 으로 팽이형피라미드 형태를, 타살/폭행에서의 연령표준화 결과는 사망군은 인구 10만명당 0.74명, 입원군은 인구 10만명당 64.96명, 외래군은 인구 10만명당 167.94명으로 나타났다. 비는 1 : 87.78 : 226.95로 일반피라미드 형태를 보였다.5-3. 비의도적 손상의 손상기전별 연령표준화 규모추정
도로교통손상의 규모를 연령표준화한 결과, 사망군은 인구 10만명당 11.03명, 입원군은 인구 10만명당 712.30명, 외래군은 인구 10만명당 2,610.46명으로, 비는 1 : 64.58 : 236.67이었으며 일반피라미드의 형태를 보였다. 낙상/추락의 규모를 연령표준화를 시행했을 때, 사망군은 인구 10만명당 3.77명, 입원군은 인구 10 만명당 490.64명, 외래군은 인구 10만명당 3,182.08명이었으며, 비는 1 : 130.14 : 844.05로 일반피라미드 형태를 보였다. 기타의 규모에 대해 연령표준화를 시행했을 때, 사망군은 인구 10만명당 6.10명, 입원군은 인구 10만명당 796.25명, 외 래군은 인구 10만명당 1,632.92명으로 나타났다. 비는 1 : 130.49 : 267.61으로 일반피라미드 형태였다.
Table 10. 전체손상, 의도성별, 손상기전별 연령표준화 및 비
Death Admission OPD age-standardized ratio age-standardized ratio age-standardized ratio Total Injruy 55.81 1.00 1,744.70 31.26 7,619.12 136.52 Intention Unintentional 26.11 1.00 1,515.94 58.06 7,425.46 284.39 Suicide 28.41 1.00 36.40 1.28 25.72 0.91 Assault 0.74 1.00 64.96 87.78 167.94 226.95
Figure 20. 전체 손상의 규모 현황 (연령표준화비)
Figure 22. 자살/자해의 전체 손상규모 현황 (연령표준화비)
Ⅳ. 고 찰
2011년 발표된 제 3차 국민건강증진종합계획에는 처음으로 ‘손상예방’이 중점 과제로 추가되었다. 2020년까지 손상사망률의 감소, 교통사고 사망 및 부상자수 감소 및 비의도적 손상으로 인한 장애예방을 주요 목표로 설정(보건복지부, 2011)하였는데 이는 매우 보건학적으로 고무적인 일이다. 손상예방을 성공적으로 실행하기 위해서는 과학적 접근이 이루어져야 하는데, 현황파악과 원인과 유험 요인의 규명, 예방프로그램의 개발 및 실행, 프로그램의 평가 및 개선(Christoffel and Gallagher, 2006)이 그 방법이다. 이것에 근거하여 보건복지부는 손상사망에 대한 결과를 현황으로 제시하였다. 그러나 손상은 의도성이나 손상기전, 중증도 가 다양하게 나타나며, 사망, 입원, 부상에 따라 규모가 다르기 때문에 사망규 모만으로는 해당 손상에 대해 완벽히 파악할 수 없다. 이에 본 연구는 손상의 중증도를 사망, 입원, 외래방문으로 분류하여 의도성 과 의도성에 따른 손상기전의 규모를 추정, 피라미드화하여 현재의 손상현황을 파악하고, 손상기전별 피라미드의 특징을 찾고자 하였으며, 지속적으로 손상으 로 인한 사망, 입원, 외래의 규모를 추정, 산출할 수 있는 틀을 만들어보고자 한 것에 의의가 있다. 본 연구 결과, 손상으로 32,544명이 사망하였고, 920,488.92명이 입원하였으며, 3,808,781명이 외래를 방문하였고 비는 1 : 28.28 : 117.03으로 나타났다. 미국의 경우 손상으로 13,052명이 사망하였으며, 131,210명이 입원, 1,914,140명이 응급 실을 내원하였고 (Michle C Wadman. 외, 2003) 비는 1 : 10.05 : 146.65로 나타 나 우리나라가 사망자 수 대비 손상으로 인한 입원률이 더 높은 것을 알 수 있 었다. 이는 손상발생 시 손상의 중증도가 높아 입원하는 비율이 높을 수도 있 으나 미국에 비해 개인이 직접 부담해야 하는 의료비가 상대적으로 낮은 것이 영향을 미친 것일 수도 있다. 미국의 경우 개인이 직접 부담하는 의료비의 비중이 다른 어느 나라에 비해서도 높다(국민건강보험공단, 2005). 이 외에 여러 요소가 존재할 수 있어 손상입원의 결정요인에 대해 연구가 필요하다 판단된 다. 성별 규모를 백분율로 보았을 때 남성이 사망, 입원 외래에서 모두 여성보 다 더 높았으며, 연령별 규모를 백분율로 보았을 때는 사망 65세 이상이 가장 높게 나타났으나 입원과 외래에서는 19~44세가 규모가 높은 특징을 보였다. 또 한 계절별로 규모를 백분율을 보았을 때 사망과 입원의 규모는 여름에 가장 크 게 나타나 여름에 손상의 중증도가 높음을 추정케 하였다. 손상기전으로 보았을 때 우리나라는 자살/자해, 도로교통손상, 낙상/추락 순으 로 손상사망이 높았으나 미국은 도로교통손상, 총기자살, 낙상추락 순(Michle C Wadman. 외, 2003)으로 나타났으며, 손상입원의 경우 우리나라는 도로교통손상, 낙상/추락, 자살/자해 순이었으나 미국은 낙상/추락, 도로교통손상, 중독자살 순 이었다. 손상외래의 경우 우리나라는 낙상/추락, 도로교통손상, 충돌/절단/자상/ 물림 순이었으나, 미국은 추락/낙상, 기타둔상, 도로교통손상으로 나타나 사회적 특성에 따라 손상사망, 입원, 외래의 규모특성이 다른 것을 파악할 수 있었다. 특히 자살/자해의 경우 우리나라는 자살사망 비중이 전체 손상사망에서 49.0% 에 달하였지만 WHO는 전체 손상사망에서 자살이 차지하는 비율이 15%인 것 으로 보고(WHO, 2004)되어 자살/자해가 보건학적으로 큰 문제임을 확인할 수 있었다. 이에 다학제 간 접근을 통하여 국가적 차원에서 자살예방에 우선순위 를 두어 해결할 필요가 있다 판단된다. 우리나라의 전체 손상에 대해 피라미드화하였을 때 사망군이 가장 적고 외래 군이 가장 많은 일반피라미드 형태를 보였다. 다른 여러 나라도 우리나라와 유 사한 형태를 보였다(WHO, 2004). 의도성별로 파악하였을 때, 비의도적 손상은 일반피라미드 형태를 보였으며 이는 다른 국외연구 결과(CDC, 2013)와도 일치한다. 또한 피라미드의 규모를 보았을 때 외래군이 입원군의 약 4배, 입원군이 사망군의 약 28배로 나타났는 데, 사망에 이르는 비율은 적지만 이러한 현황을 보았을 때 비의도적 손상발생
에 대한 정확한 원인파악과 예방프로그램이 적절히 이루어 질 필요가 있다고 판단된다. 자살/자해는 전체적으로 보았을 때 입원군이 가장 많고, 그다음으로 사망, 외 래 순인 팽이형피라미드 형태를 보였다. 그러나 응급실 기반의 자료를 이용한 이정아 등의 연구에 의하면 자살/자해로 사망, 입원, 응급실 내원하는 비는 1.00 : 5.91 : 7.39로 나타나(Lee CA 외, 2012) 외래군이 더 클 것으로 예상된다. 자살/ 자해의 경우, 시도여부를 질문했을 시 과소응답하는 경향이 있다. 생명에 지장 을 줄 정도로 심각한 자살 시도는 대부분 응급실을 내원하므로(장남길 외, 2012) 응급실기반의 자료를 활용하여 외래군의 규모가 작게 나타난 것이 과소 응답의 경향 때문인지, 실제로 외래군의 규모가 적어진 추세인지를 파악하기 위해 자살/자해의 외래군의 규모를 다시 추정할 필요가 있다 판단된다. 타살/폭행은 전체적으로 보았을 때 일반피라미드 형태를 보였다. 사망률은 1.2%로 WHO에서 보고한 11%보다는 적은 규모를 보였으며(WHO, 2004), 사망 비를 보았을 때 비의도적 손상보다 입원군의 규모가 더 큰 것으로 나타났다. 이에 비의도적 손상보다 타살/폭행이 손상의 중증도가 더 큼을 추론할 수 있다. 비의도적 손상에서의 도로교통손상은 전체적으로 보았을 때 일반피라미드 형 태를 보였으며, 이는 국외연구 결과(Michael C Wadman외, 2003)와도 일치한다. 성별로 나누었을 때는 남, 녀 모두 일반피라미드 형태를 보였으며, 여성보다는 남성이, 연령에서는 연령이 높을수록 사망과 입원의 규모가 커지는 양상을 보 였는데 이는 국내연구(신상도 외, 2003)와도 일치하는 결과를 보였다. 연령별로 나누었을 때도 다른 연령에서는 모두 일반피라미드 형태를 보였으나, 0~6세는 방추형피라미드 형태를 보였다. 소아의 경우 자동차의 에어백이나 안전벨트 등 의 보호장구가 신체의 크기에 적절하지 않아 제대로 보호받지 못하고, 특히 보 행 중 손상인 경우 성인과 대조적으로 차량의 진행 방향으로 몸을 돌리는 특성 과 차량의 부딪히는 신체 부위가 상부여서 성인보다 심각한 손상이 발생되며 충돌 이후 낮은 신체 중심 때문에 차량 앞으로 던져지는 불리한 해부학적 구조
로(대한응급의학회와 전국응급구조학과교수협의회, 2007) 인해 중증도가 높아져 다른 연령에 비해 손상 발생 시 입원군의 규모가 외래군보다 큰 것으로 판단된 다. 특히 19~44세의 경우 외래군의 비율이 다른 연령의 외래군 비율보다 더 큰 규모를 보여, 19~44세의 도로교통손상 예방을 위해 이 연령대의 손상원인을 고 려한 맞춤형 손상예방프로그램이 필요하다 판단된다. 계절별로 보았을 때, 사망 자 수는 가을이 가장 많았으며, 사망률 대비 입원률과 외래율을 보았을 때 규 모는 가장 작은 것으로 나타나 가을의 중증도가 가장 높은 것을 알 수 있었다. 비의도적 손상에서의 낙상/추락은 전체적으로 보았을 때 일반피라미드 형태 를 보였으며, 이는 국외연구 결과(Michael C Wadman 외, 2003; WHO, 2004)와 도 일치한다. 성별과 연령, 계절별로 나누어 보았을 때도 일반피라미드의 형태 를 보였다. 성별로 보았을 때, 여성이 남성보다 사망률 대비 입원과 외래의 규 모가 약 2배 적게 나타났다. 이를 보았을 때 남성보다 여성의 손상의 중증도가 더 높음을 알 수 있었다. 연령에 따른 규모를 보았을 때 연령이 증가할수록 사 망군과 입원군의 규모는 점점 증가했다. 외래군은 65세 이상이 가장 큰 규모를 보였으며, 그다음은 13~18세, 0~6세, 7~12세, 45~64세, 19~44세 순으로 나타났 다. 그러나 65세 이상이 가장 사망률 대비 입원환자, 외래환자의 수는 작은 것 으로 나타나 낙상/추락의 발생 시 중증도가 가장 높을 것으로 추정된다. 또한 7~12세, 13~18세에서의 외래의 규모가 다른 연령에 비해 굉장히 커 특히 이 연 령대의 손상발생을 줄이기 위한 노력이 필요하다 판단된다. 계절별로 보았을 때 겨울이 사망률 대비 입원률과 외래율이 가장 커 낙상/추락 예방프로그램을 겨울에 집중적으로 해야 할 것으로 판단된다. 비의도적 손상에서의 화상/화재 및 질식은 전체적으로 보았을 때 일반피라미 드 형태를 보였다. 성별로 보았을 때 사망과 입원, 외래의 규모는 남성이 더 컸 지만, 사망률 대비 입원율과 외래율을 보았을 때 여성이 남성보다 더 큰 것으 로 나타났다. 이를 보았을 때 남성의 중증도가 더 높다 판단된다. 연령별로 보
