Spine Surgery

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Epidural Gas-containing Pseudocyst in Lumbar Spine - A Case Report -

Woo-sung Kim, M.D., Young-Sang Lee, M.D., Tae Hyun Kim, M.D., Sub Ri Park, M.D.

J Korean Soc Spine Surg 2014 Dec;21(4):189-193.

Originally published online December 31, 2014;

http://dx.doi.org/10.4184/jkss.2014.21.4.189

Korean Society of Spine Surgery

Department of Orthopedic Surgery, Inha University School of Medicine

#7-206, 3rd ST. Sinheung-Dong, Jung-Gu, Incheon, 400-711, Korea Tel: 82-32-890-3044 Fax: 82-32-890-3467

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Journal of Korean Society of

Spine Surgery

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Epidural Gas-containing Pseudocyst in Lumbar Spine - A Case Report -

Woo-sung Kim, M.D., Young-Sang Lee, M.D., Tae Hyun Kim, M.D., Sub Ri Park, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Bundang Jesaeng General Hospital, Daejin Medical Center, Seongnam, Korea Study Design: Case report.

Objectives: We report two cases regarding epidural air pseudocyst at the lumbar spine.

Summary of Literature Review: Epidural air pseudocyst at the lumbar spine that provokes radiating pain and neurologic symptoms can be misdiagnosed as an epidural tumor or HIVD. Consequently, proper diagnosis and treatment of the epidural air pseudocyst at the lumbar spine is necessary.

Materials and Methods: We report on two patients with radiculopathy and neurologic symptoms resulting from epidural air pseudocysts. In one patient, the epidural air pseudocyst was found within the epidural ligament flavum area on an MRI, and fluoroscopic- guided FNA (fine needle aspiration) was performed. In the other, the epidural air pseudocyst was found behind the posterior longitudinal ligament and was accompanied by spinal stenosis. In this patient, we conducted open cystectomy and posterior decompression surgery.

Results: After treatment, all patients have showed symptom improvement and they are currently living without discomfort.

Conclusions: Due to frequent misdiagnosis, the careful diagnosis of lumbar epidural air pseudocyst is necessary. Physicians should select a proper treatment plan concerning the patient’s condition and the location of the lesion.

Key Words: Epidural pseudocyst, Surgical treatment, Fine needle aspiration, Open cystectomy

Received: May 25, 2014 Revised: September 17, 2014 Accepted: December 8, 2014 Published Online: December 31, 2014 Corresponding author: Young-Sang Lee, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Bundang Jesaeng General Hospital, Daejin Medical Center, 255-2 Seohyun-dong, Bundang-gu, Seongnam 463- 050, Korea

TEL: +82-31-779-0175, FAX: +82-31-779-0179 E-mail: [email protected]

개요

퇴행성 추간판 진공 현상은 척추증을 보이는 방사선학적 검 사에서 흔히 발견되나, 임상적으로 의미가 있는 경우는 드물 다.^1-3) 그러나, 추간판 내 공기가 경막 외 또는 경막 내로 탈출되 는 경우, 가성낭종을 만들어 신경을 압박 할 수 있고, 이로 인해 방사통이나 신경학적 증상을 유발할 수 있다.^1-4)

요추 경막 외 공기 가성낭종은 임상적으로 드물며, 몇몇 증례 만이 보고되어 있는 실정이다.^2,5,6) 종종, 공기 가성낭종은 경막외 종물이나 추간판 탈출로 오인 될 수 있기 때문에 감별진단이 필 요하나, 진단에 따른 적절한 치료방법은 정립되어있지 않다.

본 교실에서는 수술후 요추에 발생한 공기 가성낭종에 대하여 세침 흡입술을 시행한 예와 종양으로 오인되었던 공기 가성낭종 에 대하여 개방적 낭종 제거술을 통해 만족할 만한 결과를 보인 예가 있어 이를 보고하는 바이다.

증례 보고

증례 1.

7개월 전부터 발생한 양 하지 방사통을 주소로 내원한 82세

여자환자로, 우측 사타구니와 대퇴부 전방부등 상위요추 신경근 피부분절 부위 및 제 5요추 신경근 피부분절 부위 방사통을 호 소하였고, 진찰 소견상 슬관절 신전 근력 및 족무지 신전근력이 감소해 있었으며 감각이상은 없었다.

시행한 단순 방사선 검사상 요추 전반에 걸친 척추증 및 제 3-4요추간 진공 현상이 관찰되었다(Fig. 1). 자기공명영상장 치 촬영 상 제 3-4요추간 후방 종 인대 부위에 T1 및 T2 강조 영상에서 균일한 저신호강도를 보이는 공간 점유병소로 인 해 심한 중심성 척추관 협착증을 보였으며(Fig. 2), 제 3-4 요추간의 공간점유 병소에 의한 우측 측외부의 협착증과 제 4-5요추 및 5요추-1천추간에서 척추관 협착증 소견을 보

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이고 있었다(Fig. 3). 시행한 컴퓨터 단층 촬영상 제 1-2-3 요추간 추간판 진공 현상을 보였으며 제 3요추 척추체 후방 에 위치한 공간점유 병소가 저음영 소견으로 보여 공기 가성 낭종으로 진단 할 수 있었다(Fig. 4). 이에 제 3-4-5요추-1 천추간 후방 감압술 및 공기 가성낭종 제거술을 시행하였 고, 술 후 증상 호전되어 불편감 없이 생활 중이다(Fig. 5).

증례 2.

요통 및 양하지 방사통을 주소로 내원한 68세 여자환자로, 한 달 전 제 2-3요추간 척추관 협착증으로 후방 감압술 시행 받고 방사통 없이 지내다, 내원 3일전부터 양측 사타구니 부위에 재발 한 방사통을 주소로 내원하였다.

Fig. 1. Multiple level degenerative disease (narrowing of the interverta- bral) space and central vacuum phenomenon at lateral radiograph of the lumbar spine.

Fig. 2. T2-weighted MRI sagittal (A) and T1-weighted MRI sagittal (B) of the lumbar spine. A round space occupying the spinal shows a very low signal, indicating the presence of gas (arrow).

A B

Fig. 3. T2-weighted MRI axial image at L3-4 (A), L4-5 (B) and L5-S1 (C) of the lumbar spine. Air bubble (arrow) from intervertebral vacuum at L3-4. Right lateral recess and right foraminal stenosis at L4-5. Both lateral recess and left neural foraminal stenosis at L5-S1.

A B C

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진찰 소견상 양측 사타구니 및 대퇴부 전방, 부위에 방사통 및 경도의 감각저하, 슬관절 신전 근력이 감소되어 있었다. 술 전 시

행한 단순 방사선 검사상 제 2-3요추간 추간판 부위 진공 현상 및 전반적 척추증 소견 보였고, 자기공명 영상 검사상 제 2-3요

A B

Fig. 4. L3-4 Computed tomography demonstrate an air bubble(arrow) within the anterior part of the epidural space (A). Sagittal Computed tomography image demonstrate an air bubble(arrow) within the posteroinferior area of the L3 body (B).

Fig. 5. L3-4 Immediate post operative computed tomography demonstrate an air bubble within the anterior parth of the epidural space (A). Sagittal Computed tomography image demonstrate an air bubble within the posteroinferior area of the L3 body (B). both image demonstrate decreased air bubble.

A B

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추간 추간판 탈출증 및 후방 황색 인대 부위 저음영 낭성 병변으 로 인해 심한 척추관 협착증 소견 보였다(Fig. 6). 이에, T1 및 T2 강조영상에서 균일한 저신호강도를 보이며 제 2-3요추간 추간 판에 보이는 진공형상을 감안하였을 때, 추가적인 검사 없이 추 간판 공기로 인한 공기 가성낭종으로 진단 할 수 있었고, 국소마 취 하 X-ray 투시하에 세침흡입술을 시행하였다. 술 후 통증 호 전되어 현재 일상생활에 불편감 없이 생활 중이다.

고찰

척추 공기 가성낭종은 드문 질병으로써, 전 세계적으로 몇몇 증례만이 보고되고 있다.^1,2,3) 척추 공기 가성낭종의 원인에 대 해서는 척추의 퇴행성 변화 및 분절 불안정성, 인접 추간판 진 공 현상과 밀접한 관련이 있다고 알려져 있다. 이런 인접추간판 의 진공현상은 나이가 증가함에 따라 증가하고 40세 이상에서 는 대략 50% 정도 발생하며 요추부위에 주로 호발한다고 되어 있다.²⁾ 또한 전신 마취하에 척추 수술이 시행되어질 때 마취시 사용되어지는 N₂O 가스가 경막외로 유출되는 경우에도 발생할 수 있다고 알려져 있다.⁷⁾ Kuh 등⁸⁾은 경막외 공기 가성낭종은 추 간판 내 진공현상의 공기가 탈출되어 발생하는 것이며, 자기공 명 영상장치에 더불어 컴퓨터 단층촬영이 진단에 중요한 역할을 한다고 설명하였다. 또한, 보존적 치료에 반응이 없거나, 신경학 적 증상이 뚜렷한 경우 수술적인 치료가 필요하며, 척추관 협착 증이 동반된 경우에는 신경학적 증상이 더욱 호발될 수 있기 때

문에 후궁 절제술을 통한 광범위 후방 감압술이 필요하다고 주 장하였다.

본 교실에서도 공기 가성낭종에 의한 방사통 및 신경학적 증 상이 발생한 두 증례에서 수술후 발생한 예에서는 시행한 단순 방사선 검사상 전반적 척추증 및 추간판 부위 진공 현상, 자기공 명 영상 장치상 신경근을 압박하고 있는 저 신호 강도 병변을 관 찰 할 수 있었으나, 추간판 후방 부위에 불균일한 저 음영 소견 을 보이는 예에서는 경막외 종양이나 추간판 탈출과 감별을 위 해 컴퓨터 영상 단층 촬영추가적으로 시행하여 감별 할 수 있었 다.

가성낭종의 위치상 후방으로 접근이 가능한 경우 세침 흡입술 만으로 만족할만한 결과를 얻을 수 있었으나, 신경근 전방에 위 치한 경우 세침 흡입술이 시행하기에 용이하지 않아, 후방감압 술 및 낭종 제거술을 통해 치료를 시행하였다.

결론적으로, 경막외 공기 가성낭종은 흔하지 않지만, 방사통 과 신경학적 증상을 유발할 수 있기 때문에 경막외 종양과 추간 판 탈출증 같은 질병과 혼동될수 있어 컴퓨터 단층촬영이 필요 하다. 그리고 가성낭종의 위치 및 환자의 전신적 상태를 고려하 여 치료방법을 결정하여야 할 것으로 사료된다.

REFERENCES

1. Lee DY, Lee S. L2 radicular compression caused by a foraminal extradural gas pseudocyst. J Korean Neurosurg Soc.

Fig.6. Lateral radiograph of the lumbar spine between L3-4 degenerative disease (narrowing of the intervertabral) space and central vac- uum phenomenon (A). T2-weighted MRI sagittal (B) and axial (C) of the lumbar spine. A round space occupying the spinal shows a very low signal, indicating the presence of gas (S/p vertabroplasty in T12).

B C

A

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2010;47:232–4.

2. Kakitsubata Y, Theodorou SJ, Theodorou DJ, et al. Symp- tomatic epidural gas cyst associated with discal vacuum phenomenon. Spine(Phila Pa 1976). 2009;34:E784–9.

3. Qasho R, Santoro A, Vangelista T, et al. Nerve root compression by a gascontaining cyst associated with stenotic lateral recess. Case report and reviewof the literature. J Neurosurg Sci. 2001;45:181–4.

4. Sei A, Mizutamari M, Fujimoto T, et al. Gas-filled intradu- ral cysts of the lumbar spine and the possible pathogenesis.

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5. Giraud F, Fontana A, Mallet J, et al. Sciatica caused

by epidural gas. Four case reports. Joint Bone Spine.

2001;68:434–7.

6. Bosser V, Dietemann JL, Warter JM, et al. L5 radicular pain related to lumbar extradural gas-containing pseudocyst. Role of CT-guided aspiration. Neuroradiology 1990;31:552–3.

7. Kaymaz M, Oztanir N, Emmez H, et al. Epidural air en- trapment after spinal surgery.Clin Neurol Neurosurg.

2005;107:421– 4.

8. Kuh SU, Heo DH, Kim KS, Cho YJ. Lumar epidural gas- contining pseudocysts as a cause of severe radicular pain.

Joint Bone Spine. 2011;78:398-401.

요추 경막외 공기 가성낭종 - 증례 보고 -

김우성 • 이영상 • 김태현 • 박섭리 분당제생병원 정형외과학교실

연구 계획: 증례 보고

목적: 요추 경막 외 공기 가성낭종을 진단 및 치료하였던 2예를 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.

선행문헌의 요약: 요추에 발생한 경막외 공기 가성낭종은 방사통 및 신경학적 증상을 유발시켜 경막 외 종양이나 추간판 탈출과 혼동될 수 있다 대상 및 방법: 공기 가성낭종에 의한 방사통 및 신경학적 증상이 발생한 2명의 예에 대하여 시행한 자기공명영상장치 촬영상 경막외 황색인대 부위에 위치한 경막외 공기 가성 낭종을 보이는 예에서는 X-ray 투시하에 세침 흡입술을 시행하였고, 후종인대 후방에 경막 외 공기 가성낭종 소견 보이며 타 분절에도 척추관 협착증 소견 동반되어 있는 예에서는 개방적 방법으로 낭종 제거술 및 타 분절 후방 감압술을 시행하였다.

결과: 치료 후 증상은 현저히 호전되어 현재 일상생활에 불편감 없이 생활 중이다.

결론: 요추 경막 외 공기 가성낭종은 다른 질병으로 혼돈될 수 있으므로 진단에 있어서 주의가 필요하고, 환자나 상황에 따라 적절한 치료 방법을 선택 해야 할 것이다.

색인 단어: 경막 외 가성낭종, 수술적 치료, 세침흡입술, 개방적 낭종 제거술 약칭 제목: 요추 경막 외 공기 가성낭종의 진단과 치료