대한소화기학회지 2006;48:221-222 □IMAGE OF THE MONTH □
증례: 55세 남자 환자가 내원 10일 전부터 시작된 3차례 의 흑색변과 내원 3일 전부터 시작된 호흡곤란과 어지러움 을 주소로 내원하였다. 과거력과 가족력에 특이소견은 없었 으나, 과거 20년간 매일 알코올 50 g 이상을 섭취하는 알코 올 중독자였으며, 이로 인해 평소 속쓰림 증상이 있어 왔으 나 이에 대한 검사를 받지 않았다.
내원 당시 신체검사에서 혈압 90/60 mmHg, 맥박수 90회/
분, 호흡수 20회/분, 체온 36.0oC였다. 의식은 명료하였고 결 막이 창백하였으나 다른 특이 소견은 없었다. 말초혈액검사 에서 백혈구 4,960/mm3, 혈색소 6.0 g/dL, 혈소판 159,000/mm3 였다. 혈청생화학검사에서 공복 혈당 95 mg/dL, AST/ALT 51/85 IU/L, 총 빌리루빈 0.18 mg/dL, BUN 27.4 mg/dL, 크레 아티닌 0.8 mg/dL, 아밀라아제 38 IU/L, 혈청 총 단백 5.7 g/dL, 혈청 알부민 3.7 g/dL이었으며, 소변 검사에서 이상소 견은 없었다. HBsAg과 Anti- HCV는 음성이었으며 CEA 2.56 ng/mL, CA19-9 6.75 U/mL, αFP 2.7 ng/mL로 정상이었다.
상부위장관내시경에서 많은 양의 출혈이 고여 있어 정확 한 검사를 하기 어려웠으나 활동성 출혈의 증거는 없었다.
응급 수혈 뒤 혈색소 수치는 8.4 g/dL이었고, 8시간 뒤에 다 시 내시경을 시행하였으며(Fig. 1) 복부 전산화단층촬영을 시행하였다(Fig. 2). 진단은?
진단: 췌장암에 의해 발생한 위 정맥류 출혈
상부위장관내시경 검사에서 분문부에 여러 개의 염주 모
양으로 확장된 정맥이 관찰되었으며, 색조는 청색조를 나타 내었고, 다발적인 hematocystic spot과 red wale marking이 관 찰되나 활동 출혈은 없었다(Fig. 1). 복부 전산화단층촬영에 서 췌장 미부와 체부에 8.3×5 cm 크기의 저음영 종괴가 있 었고, 이 종괴에 의해 비장 정맥이 전위, 폐쇄되었으며 비장 종대가 있었고, 주위 림프절 전이 소견과 구심성 조영증강
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
연락처: 홍성표, 463-712, 경기도 성남시 분당구 야탑동 351 포천중문의대 분당차병원 소화기내과
Tel: (031) 780-5214, Fax: (031) 780-5219 E-mail: [email protected]
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Correspondence to: Sung Pyo Hong, M.D.
Department of Internal Medicine, Bundang CHA General Hospital, College of Medicine, Pochon CHA University, 351 Yatap-dong, Bundang-gu, Seongnam 463-712, Korea
Tel: +82-31-780-5214, Fax: +82-031-780-5219 E-mail: [email protected]
췌장암에 의해 발생한 위 정맥류 출혈
포천중문의과대학교 내과학교실
권창일․홍성표․박필원
A Case of Gastric Variceal Bleeding due to Pancreatic Cancer
Chang-Il Kwon, M.D., Sung Pyo Hong, M.D., and Pil Won Park, M.D.Department of Internal Medicine, Bundang CHA General Hospital, College of Medicine, Pochon CHA University, Sungnam, Korea
Fig. 1. Esophagogastroduodenoscopic finding. On retroflexed view, beaded appeared gastric varices with a few red wale marks are noticed on the fundus.
222 대한소화기학회지: 제48권 제4호, 2006
을 보이는 다발성의 저음영 종괴들이 간에서 함께 관찰되었 다(Fig. 2). 진행 췌장암에 의한 위정맥류 출혈 진단하에 보 존 치료를 하였으나, 내원 40일 후 사망하였다.
췌장염과 췌장암 등 여러 췌장 질환에 의해 비장 정맥 폐쇄 가 동반할 수 있으며, 이로 인해 국소적인 문맥압 항진증이 일어나 비장비대나 심각한 정맥류 출혈이 일어나기도 한다.1-4 비장 정맥 폐쇄는 암종의 직접 침범에 의해 일어나기도 하며 혈관의 외인 압박에 의해서도 일어날 수 있기 때문에, 비장 정맥 혈전증이 있다고 꼭 악성 질환을 의미하지는 않는다. 이 렇게 발생하는 국소적인 문맥압 항진증은 보통 식도 정맥류 를 동반하지 않고 위 정맥류만을 일으키는데, 문맥 순환 중 hepatopetal flow가 온전하기 때문이다.5 이번 증례처럼 상부위 장관내시경에서 고립성의 위 정맥류가 발견되면 비장 정맥 폐쇄를 꼭 의심해야 한다. 그러나 주로 관여되는 short gastric vein이 점막 주름을 따라 장막하 조직으로 주행하기 때문에 위 정맥류를 발견하기 쉽지 않다.3 이런 이유로 점막 변형과 정맥류 확장을 거의 일으키지 않으며, 췌장 미부에 발생한 진 행 췌장암 환자에서도 정맥류가 거의 발견되지 않는다.5 고립 위 정맥류에 의한 출혈의 치료는 보존 치료와 비장 정맥의 폐쇄를 진단하고 기저 원인을 찾아 교정하는 것이다.
비장절제술이 재출혈을 예방하는 가장 확실한 방법이다.6 그 러나 수혈이 필요한 급성 출혈이 있는 환자, 출혈 과거력이 있는 환자에서는 비장 절제술이 도움이 되지만, 수혈이 거의 필요하지 않거나 출혈이 없었던 환자, 그리고 정상 검사 소 견을 보이는 환자에서는 예방적인 비장 절제술이 도움이 된 다는 증거는 없다.7 이외에 수술을 할 수 없는 환자에서 Gianturco coil의 사용이 도움이 될 수 있으며, 비장 동맥 색
전술은 비장 농양 형성의 위험성 때문에 추천하지 않는다.8 이번 증례와 같이 간질환이 없는 환자에서 상부위장관내 시경검사에서 고립성의 위 정맥류가 발견되면 드물지만 췌 장 질환에 의한 비장 정맥 폐쇄를 의심해야 한다.
참고문헌
1. Moossa AR, Gadd MA. Isolated splenic vein thrombosis.
World J Surg 1985;9:384-390.
2. Ku Y, Kawa Y, Fujiwara S, et al. Hemodynamic study of occlusion of the splenic vein caused by carcinoma of the pancreas. Surg Gynecol Obstet 1989;168:17-24.
3. Smith TA, Brand EJ. Pancreatic cancer presenting as bleeding gastric varices. J Clin Gastroenterol 2001;32:444-447.
4. Im HM, Kang MJ, Namgung KY, et al. A case of gastric variceal bleeding associated with pancreatic endocrine tumor in the pancreas tail. Korean J Med 2003;65:480-485.
5. Nakaba H, Miyata M, Hamaji M, Izukura M, Okumura K, Kawashima Y. Gastric varices formation due to pancreatic tumor. Jpn J Surg 1991;21:583-586.
6. Han DC, Feliciano DV. Clinical complexity of splenic vein thrombosis. Am Surg 1998;64:558-562.
7. Loftus JP, Nagorney DM, Ilstrup D, Kunselman AR. Sinistral portal hypertension, splenectomy or expectant management.
Ann Surg 1993;217:35-40.
8. McDermott VG, England RE, Newman GE. Case report:
bleeding gastric varices secondary to splenic vein thrombosis successfully treated by splenic artery embolization. Br J Radiol 1995;68:928-930.
Fig. 2. Abdominal computed tomography scan findings. Splenomegaly is noted (arrow). A low density mass (arrowhead) replaces tail and body portion of the pancreas. Splenic vein is obliterated by the mass (A). Gastric fundal varix and gastroepiploic vein distension are noted (arrow). Variable sized low density mass lesions (arrowhead) is seen in the liver (B).
