젊은 남성에서 진단된 간 내 국소 결절성 과증식

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Korean J Gastroenterol Vol. 69 No. 4, 259-262 https://doi.org/10.4166/kjg.2017.69.4.259 pISSN 1598-9992 eISSN 2233-6869

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Korean J Gastroenterol, Vol. 69 No. 4, April 2017 www.kjg.or.kr

젊은 남성에서 진단된 간 내 국소 결절성 과증식

홍영미

^1,2

, 윤기태

^1,2

부산대학교 의과대학 내과학교실¹, 양산부산대학교병원 소화기내과²

Focal Nodular Hyperplasia Presenting in a Young Male Patient

Young Mi Hong^1,2 and Ki Tae Yoon^1,2

Department of Internal Medicine, Pusan National University School of Medicine¹, Busan, Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Pusan National University Yangsan Hospital², Yangsan, Korea

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교신저자: 윤기태, 50612, 양산시 물금읍 금오로 20, 양산부산대학교병원 소화기내과

Correspondence to: Ki Tae Yoon, Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Pusan National University School of Medicine, Pusan National University Yangsan Hospital, 20 Geumo-ro, Mulgeum-eup, Yangsan 50612, Korea. Tel: +82-55-360-2362, Fax: +82-55-360-1737, E-mail: [email protected] Financial support: None. Conflict of interest: None.

증례: 32세 남자가 건강검진으로 시행한 복부 초음파검사 에서 우연히 발견된 간 종괴의 평가를 원하여 내원하였다. 환 자는 고혈압, 당뇨, 결핵, 간염의 과거력은 없었고, 음주력 및 흡연력도 없었다. 내원 당시 전신양태 양호하였고, 활력 징후 는 혈압 125/80 mmHg, 맥박수 72회/분, 호흡수 18회/분, 체 온 36.5^oC였다. 복부는 평탄하고 부드러웠고, 압통은 없었으 며, 간비종대 및 촉지되는 종괴는 없었다. 말초혈액검사에서 백혈구 5,240/L, 혈색소 15.7 g/dL, 혈소판 186,000/L, 생화 학검사에서 AST/ALT 25/22 IU/L, 총 빌리루빈 0.4 mg/dL, 알부민 4.6 g/dL였다. 간염바이러스에 대한 혈청학적 검사에 서 HBsAg 음성, anti-HBc 음성, anti-HBs 양성, anti-HCV 음성이었다. 종양표지자 검사에서 알파태아단백 1.4 ng/mL, CA 19-9 5.64 U/mL였다.

복부 전산화단층촬영 및 자기공명영상 검사를 시행하였다.

복부 전산화단층촬영에서 10.4×8.9 cm 크기의 고음영 중심 반흔을 동반한 종괴가 관찰되었으며, 동맥기에 균질한 고음 영, 지연기에 등음영의 조영 양상을 보였다(Fig. 1). 복부 자기 공명영상에서 종괴는 T2 강조영상에서 고신호강도를 보이는 중심 반흔, 조영증강 후 동맥기에 신속하고 균일한 조영증강 을 보이다가 지연기에 점점 신호강도가 감소하지만 중심 반흔 은 지연기에 약간 높은 신호강도를 보이는 양상이었다(Fig. 2).

환자가 종괴의 수술적 제거를 원하여 간 우측 구역 절제술을

시행하였다.

수술 후 육안으로 확인한 종괴는 적갈색의 피막 형성을 동 반하지 않은 경계가 명확한 결절로 관찰되었으며, 종괴의 단 면은 소엽 양상을 띠었고, 종괴 중심부에는 섬유성 반흔을 동 반하고 있었다(Fig. 3). 종괴 조직을 현미경으로 관찰했을 때 세포의 이형성은 보이지 않았으며, 종괴는 섬유화와 염증세포 로 경계 지어지는 소엽들로 이루어져 있었다. 섬유화가 관찰되 는 부분을 고배율에서 살펴보면 다양한 크기의 혈관을 볼 수 있고, 일부 혈관에서는 두꺼워진 혈관벽이 관찰되었다(Fig. 4).

진단: 간의 국소 결절성 과증식

국소 결절성 과증식은 양성 간 종양 중에서 혈관종 다음으 로 흔한 간 종양으로, 전체 원발 간 종양 중 8%를 차지하는 종양이다.^1,2 전 연령에 걸쳐 남녀 모두에서 발견되지만 주로 20대에서 50대 사이 젊은 연령에서, 특히 남성보다 여성에게 서 8-9배 더 흔히 발생하며,³ 80-95%에서 단일 결절의 형태이 고, 주로 우측 간에 발생하며 드물게 다발성 결절로 나타난다.

병변의 크기는 1-190 mm까지 다양하게 보고되고 있으나 진 단 당시 평균 크기는 보통 5 cm를 넘지 않는 것으로 보고되 고 있다.^4,5

국소 결절성 과증식은 1958년 Edmondson에 의해 처음 보고되었다. 국소 결절성 과증식의 발생 기전은 아직 명확히

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A B

Fig. 1. Liver dynamic CT showed a enhancing mass with a size of 10.4 cm at right lobe. (A) In the arterial phase, homogenous contrast enhancement with central scar low density was observed. (B) In the portal phase, the tumor was isodense, but central scar became hyperdense.

CT, computed tomography.

A B

C D

Fig. 2. Liver magnetic resonance image reveals a lobulated mass with a size of 10.4 cm. The mass shows slightly high signal with high signal central scar on the T2-weighted image (A), slightly low signal with low signal central scar on T1-weighted image (B), bright homogeneous enhancement at the arterial phase (C), slightly high signal with slightly high signal central scar on delayed phase (D).

알려져 있지는 않지만, 결절의 중심에서 발생한 특징적 동맥 기형이나 혈관 손상 후 생기는 간 문맥의 과혈류에 대한 간 실질의 재생 반응으로 나타나는 간 세포의 과증식 반응이라고

알려져 있다.³국소 결절성 과증식의 면역조직화학 분석 연구 에서는 간혈류의 과관류에 의해 과산소 상태가 발생하고, 이 로 인해 간 성상세포가 활성화되어 중심 반흔이 형성되며 증

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Hong YM and Yoon KT. Focal Nodular Hyperplasia Presenting in a Young Male Patient

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Vol. 69 No. 4, April 2017 Fig. 3. After right posterior segmentectomy, specimen showed a

large lesion of 10.4 cm is seen on the fresh cut section with a lobulated appearance and a stellate scar.

A B C

Fig. 4. (A, B) Pathologic fingings show radiating bands that contain numerous vessels of variable sizes (A, H&E,×20; B, Masson Trichrome stain, ×200). (C) The tumor cells show neither structural nor cytological atypia. The tumor is interiorly divided by firous bands with inflammatoy infiltrates.A prominent artery shows thickened walls (H&E, ×200).

가된 산소 분압에 의해 활성화된 혈관 내피성장인자가 비정상 적 혈관 증식에 관여하는 것으로 설명하고 있다.⁶

국소 결절성 과증식은 대부분의 경우 무증상이므로 우연히 발견되는 경우가 일반적이다. 증상을 보이는 경우는 흔하지 않으며, 2-4% 환자에서 복부 종괴로 촉진되고, 1% 이하의 환 자에서 간 비대와 발열 등이 관찰된다. 대부분 간 기능 검사나 알파태아단백 검사는 정상이고, 12-13% 정도에서만 혈청 간 기능의 경미한 이상을 보이는 것으로 보고하고 있다.⁷ 국소

결절성 과증식의 진단은 영상검사 기술의 발전으로 통상 복부 영상 검사만으로도 가능하고, 조직 검사는 대개 불필요하다.

국소 결절성 과증식의 영상 진단은 복부 초음파, 전산화단층 촬영, 자기공명영상에서 특징적인 소견을 보이는 경우 진단을 할 수 있는데, 복수 전산화단층촬영의 민감도는 75%, 정확도 는 92%이며, 자기공명영상의 민감도는 70%, 정확도는 98%

에 이르는 것으로 알려져 있다.^8,9 초음파 소견은 특징적으로 정상 간 실질과 비교하여 에코가 같거나 아주 조금 차이가 나고, 고에코에서 저에코까지 다양하며, 대개 피막은 없으나 경계가 명확하다. 일반적으로 복부 초음파검사만으로는 간 선 종이나 악성 종양과 감별이 어렵지만 도플러 초음파나 조영제 증강 초음파가 감별 진단에 도움이 될 수도 있다고 보고하고

있다.^10-12 하지만 아직 임상에서 광범위하게 사용하는 것에는

한계점이 있다.

특징적 복부 전산화단층촬영 소견은 조영증강 전 검사에서 중심 반흔과 함께 저음영 혹은 등음영을 보이고, 과혈관성 병 변이므로 동맥기에 균일한 조영증강과 문맥기나 지연기에 등 음영을 보이고 고음영 중심 반흔 소견을 보인다.²전형적 자기 공명영상 소견은 T1 강조영상에서 저신호 혹은 등신호 강도 로 보이고, T2 강조영상에서는 등신호 혹은 약간 고신호 강도 로 보인다. 조영증강 후 동맥기에 균일한 조영증강을 보이고 지연기에 등신호강도로 감소한다. 중심 반흔은 T1 강조영상 에서 저신호 강도를 보이고, T2 강조영상에서 고신호 강도를 보인다. 섬유 조직의 중심 반흔이 T2 강조영상에서 고신호 강도를 보이는 이유는 내부에 기형혈관, 담세관, 점액성 교질 등이 있기 때문이다. 중심 반흔은 동맥기에는 조영증강이 안 되지만, 지연기로 갈수록 중심 반흔이 조영증강되는 소견을 볼 수 있다.^13,14많은 환자가 가임기의 여성이므로 진단에 전 산화단층촬영보다 방사선 노출을 피할 수 있는 자기공명영상 이 선호된다.

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전형적인 국소 결절성 과증식의 육안 소견은 피막이 없고, 주위의 정상 간과 경계가 분명한 형태를 보이는 것이 일반적 이다. 과증식된 간 세포와 쿠퍼 세포로 구성된 결절로 중앙에 는 중심 반흔이 있고, 이로부터 방사상으로 뻗는 섬유 격막으 로 구분되어 있다. 이러한 종양 내에 문맥이나 중심정맥은 없 지만, 정상 담관과 연결되지 않은 담세관이 중심 반흔 내에서 보일 수 있다. 간 선종과 달리 내부 괴사나 출혈은 관찰되지 않는다. 국소 결절성 과증식은 전형적인 형태(70-80%)와 비 전형적인 형태(20-30%)로 나눌 수 있다.⁷ 전형적인 국소 결절 성 과증식은 조직학적으로 비정상적 결절구조, 기형 혈관, 쓸 개세관 증식의 세 가지 특징적인 소견을 보인다. 비전형적인 국소 결절성 과증식에서는 쓸개세관의 증식은 보이나 결절 구 조나 기형혈관이 동반되지 않으며, 중심 반흔이 보이지 않는 것을 특징으로 한다. 비전형적 국소 결절성 과증식은 간 세포 판이 위축되면서 굴모양 혈관의 심한 확장을 보이는 혈관 확 장형, 간 세포 샘종과 비슷한 소견이 동반되는 혼합증식 샘종 형과 결절 내 대세포 형성이상이 있는 비정형세포를 동반하는 국소 결절성 과증식 등 세 가지 아형으로 구분된다.

일반적으로 국소 결절성 과증식의 자연경과는 크기 증가 및 악성화 가능성이 낮으며, 출혈이나 파열 등 합병증의 위험 성도 낮은 것으로 알려져 있다. 따라서 특징적인 영상학적 소 견을 보이는 무증상의 국소 결절성 과증식은 특별한 치료가 필요 없다.^7,13,15,16 그러나, 국소 결절성 과증식의 비전형적인 영상 소견을 보이고, 악성화를 완전히 배제하기 어려운 경우 에는 진단을 위해 수술이 고려될 수 있다. 또한 병변의 크기가 크거나 피막하에 위치하는 경우 관련된 증상이 동반될 수 있 고, 이런 환자에서 수술적 절제가 필요한 경우가 있다. 간 선 종과 달리 경구피임제 복용과 국소 결절성 과증식 발생의 상 관관계에 대한 자료가 한정되어 있어 국소 결절성 과증식이 진단된 환자에서 일반적으로 경구피임제 복용 중단을 권고할 수 없으나, 지속적으로 경구피임제를 복용하는 환자에 대해서 는 6개월에서 1년 뒤 추적 영상 검사의 시행이 필요하다.

증례는 젊은 남자에서 우연히 발견된 10 cm의 간 내 종괴를 수술적 절제하였으며, 국소 결절성 과증식을 진단한 경우이다.

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