경골 원위부 골절에서 시행한 골수강내 금속정 고정술

대 한 골 절 학 회 지 제16권, 제2호, 2003년 4월 The Journal of the Korean Society of Fractures

Vol. 16, No. 2, April, 2003

경골 원위부 골절에서 시행한 골수강내 금속정 고정술

박기철・조영아・김영호・박태수・박예수・성일훈・황건성

[국문 초록]

목 적: 경골 원위부 골절에서 폐쇄성 골수강내 금속정 고정술을 이용하여 치료한 18예를 대상 으로 그 결과를 분석하여 이의 유용성에 대해 알아보고자 한다.

대상 및 방법: 1999년 5월부터 2001년 6월까지 경골 원위 골간단-간부 골절에서 골수강내 금 속정 내고정술을 시행한 18예를 대상으로 하였다. 골절의 형태는 Robinson 등의 분류에 따라 제1형이 7예, 제2A형이 7예, 제2B형이 1예, 제2C형이 3예이었으며, 가장 원위부의 골절선과 족 관절 사이의 길이는 평균 2.6±1.1 cm (0~5)이었다. 전 환자에서 족관절의 기능, 골유합 시기, 합병증 등을 조사하였다.

결 과: 원위 비골 골절이 동반된 10예 중 7예에서 금속판 및 나사못을 이용하여 고정하였다. 4예 에서 골수정 삽입 후 부정정열을 보여 수술 중에 각각 1개의 Poller 나사를 사용하여 변형을 교정 하였다. 전 예에서 골유합을 이루었고, 골유합 시기는 평균 20주 (12~40주)였다. Blaird의 방법 에 의한 족관절의 평균 기능적 점수는 92.5점이었다. 1예에서 9도의 전굴 변형(antecurvatum)을 보였으나 일상생활에 지장을 초래하지는 않았다.

결 론: 경골 원위부 골절에서 골수강내 금속정 고정술은 수술에 의한 연부 조직의 손상을 최소 화하고, 조기 관절 운동을 가능하게 하며, 높은 골유합률과 함께 합병증도 적어 좋은 치료 방법의 하나라고 사료된다.

색인단어: 골절, 원위 경골 골간단-간부, 골수강내 금속정

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※통신저자: 박 기 철

471-701, 경기도 구리시 교문동 249-1 한양대학교 구리병원 정형외과학교실 전화: (031) 560-2318, Fax: (031) 557-8781 e-mail: [email protected]

서 론

경골 간부 골절에서 골수강내 금속정 고정술은 높 은 골유합률과 빠른 기능회복을 보이며 합병증도 적 어 가장 널리 사용되는 방법이다¹⁾. 경골 원위부 골절 에서 이의 사용은 골절 원위부가 짧아 견고한 고정을 얻기가 어려워 부정유합, 금속정의 파손, 관절내로의 골절선 연장으로 인한 관절 손상 등의 합병증이 발생 하므로 금속정의 사용이 제한되어 왔다^4,5). 그러나 골 수강내 금속정 고정술에 대한 경험이 축적되면서 근 위 또는 원위부의 경골 골절까지 그 적용 범위가 넓 어지고 있으며, 최근에는 고식적 골수강내 금속정 고 정술을 수정한 방법으로 경골 원위부 골절을 치료하 여 좋은 결과들이 보고되고 있다8,12,15,18~20). 이에 저자 들은 경골 원위부 골절에서 폐쇄성 골수강내 금속정 고정술을 시행한 환자를 대상으로 결과를 분석하여 이의 유용성에 대해 알아보고자 한다.

연구 대상 및 방법

1999년 5월부터 2001년 6월까지 경골 원위 골간단- 간부 골절에서 골수강내 금속정 내고정술을 시행한 23 예 중 1년 이상 추시가 가능하였던 18예를 대상으로 하였다. 대상 환자의 성비는 남자가 13예, 여자가 5예 였고, 평균 연령은 48세 (21~67)이었으며, 평균 추시

기간은 23개월 (12~36개월)이었다. 수술 후 입원 및 외래 기록을 통하여 고정 기간의 정도, 체중부하 시기, 슬관절과 족관절의 동통 및 운동 범위를 조사하였으 며, 족관절의 기능의 정도는 Blaird의 방법²⁾으로 평가 하였다. 골절의 원인은 넘어져서 수상한 경우가 11예 였고, 교통사고가 7예였다. 비개방성 골절이 14예였고, Tscherne의 분류법¹⁷⁾에 의한 비개방성 연부 조직 손상 유형은 제I형이 3예, 제II형이 1예였다. 개방성 골절은 4예였으며, Gustilo의 분류법⁹⁾에 의한 개방성 골절의 유형은 제I형이 2예, 제II형이 1예, 제IIIA형이 1예였다.

경골 골간단부의 골절 양상은 나선상 골절이 11예, 분 쇄 골절이 7예였으며, Robinson 등¹⁹⁾의 분류에 따른 골 절의 형태는 제1형이 7예, 제2A형이 7예, 제2B형이 1 예, 제2C형이 3예였다. 가장 원위부의 골절선과 족관 절 사이의 길이는 평균 2.6±1.1 cm (0~5 cm)이었으며, 비골의 골절은 10예에서 동반되었다. 수상 후 수술까 지의 기간은 개방성 창상 및 동반 손상 유무, 환자의 전신 상태에 의해 결정하였으며 평균 6.5일 (1~14일) 에 시행하였다.

모든 환자에서 방사선 투과성 수술대 및 삼각대를 이용하여 도수 견인을 하며 수술을 시행하였다. 골절 의 정확한 정복은 방사선 투시기를 이용하여 확인하 였다. 금속정의 삽입시 골절의 전위를 막기 위해 개방 성 골절 제IIIA형을 제외한 전 예에서 1 mm 과확공을 시행하였다. 수술 중 골수정 삽입 후 부정정열 (malali- gnment)이 발생한 경우 이를 교정하기 위해 Poller 나

Fig. 1A. Preoperative radiograph shows comminuted distal tibial fracture which is extended to the ankle joint.

1B. Postoperative radiograph shows that the distal tibial fracture was fixed by intramedullary nail without extension of fracture. Postoperative 28 weeks radiograph shows union without angular deformity.

사못을 이용하였다. 모든 예에서 골절면의 안정성을 위해 두 개 이상의 원위 교합나사를 사용하였다. 원위 골절편이 짧기 때문에 두 개의 원위 교합나사가 삽 입될 수 있도록 제작된 금속정 (M/DN Nail, Zimmer, USA)을 14예에서 사용하였고 (Fig. 1A, 1B), 두 나사 를 수직으로 교차된 방향으로 삽입이 가능한 금속정 (Dyna Nail, U&I, Korea)을 4예에서 사용하였다. 골절 선이 족관절을 침범하여 금속정 삽입시 관절 골편의 전위가 예상될 때는 임시적으로 K강선을 고정하거나 유관나사로 관절면을 고정한 후 금속정을 삽입하였다.

동반된 비골의 골절선이 원위부에 위치하여 골절 및 족관절의 불안정성이 예상될 때는 금속판으로 비골을 고정하였다. 골절선이 관절면을 포함하지 않았던 경우 는 수술 후 2일째부터 족관절 및 슬관절의 관절 운동 을 시행하였고, 골절선이 관절면을 포함한 경우는 수 술 후 3주간 장하지 석고부목을 하였으며 그 후 관절 운동을 시행하였다. 모든 환자에서 수술 후 4주부터 부분체중 부하를 허용하였다. 수술 후 매 2주에서 4주 간격으로 추시 관찰을 하였다. 골유합 시기의 판정은 방사선 전후 및 측면 사진상 최소 삼면에서 골유합 소견을 보이고, 골절부에 동통이나 움직임이 없으며, 체중부하시 통증이 없을 때로 정의하였다. 각 변형은 5도 이상의 각 변형이 있을 때 변형이 있다고 정의하 였고, 건측 경골에 비해 10 mm 이상 짧을 때 단축이 라고 정의하였다.

결 과

평균 수술 시간은 74분 (37~92)이었다. 비골 골절이 동반된 10예 중 7예에서 금속판 및 나사못을 이용하 여 고정하였다. 수술 중 골수정 삽입 후 부정정열 (malalignment)이 발생하여 이를 교정하기 위해 Poller 나사못을 고정하였던 경우는 4예이었다 (Fig. 2A, 2B).

사용된 원위 교합나사는 2개를 고정한 경우가 16예, 3개를 고정한 경우가 2예이었다. 골절선이 관절면을 포함하여 석고 고정을 시행한 경우가 6예였고, 완전 체중부하는 수술 후 평균 11주 (8~12주)에 시행하였 다. 전 예에서 골유합을 이루었고, 골유합 시기는 평 균 20주 (12~40주)이었으며, 2예에서 지연유합의 소 견을 보여 각각 술후 12주에 역동화 (dynamization)를 시행 후 골유합을 이루었다.

슬관절의 운동 장애는 없었으나, 족관절 운동 장애 는 4예에서 평균 20도 (15~25도)의 굴곡 소실과 평균 10도 (5~15도)의 신전 소실을 보였으며, 2예에서 각각 10도의 신전 소실을 나타내었다. Blaird의 방법에 의한 족관절의 평균 기능적 점수는 92.5점이었으며, 우수 6 예, 양호 8예, 보통 4예였고 불량을 나타낸 경우는 없 었다. 1예에서 역동화 시행 후 9도의 전굴 변형 (ante- curvatum)을 보였으나 일상생활에 지장을 초래하지는 않았다. 3예에서 전방 슬관절 동통과 2예에서 족관절

Fig. 2A. Preoperative radiograph shows distal tibial and fibular fracture.

2B. Postoperative radiograph shows that the distal tibial fracture was fixed by intramedullary nail with one blocking screw which was used to correct valgus deformity. The distal fibular fracture was fixed by plating. Postoperative 16 weeks radiograph shows that the fracture has healed in correct alignment.

동통을 호소하였으나 모두 경미한 동통이었다.

고 찰

경골의 원위부는 골을 싸고 있는 연부 조직이 적고, 혈액 순환이 풍부하지 못하여 골절 치료시 연부 조직 의 보존이 관건이 되고 있으며, 수술 후에도 피부괴사, 관절 강직, 지연유합 등의 합병증이 자주 발생하기 때 문에 치료의 어려움이 있다^6,12). 경골 원위부 골절의 치료 방법으로는 도수 정복 후 석고 고정, 관혈적 정 복 후 금속판 고정술, 골수강내 금속정 고정술, Ilizarov 기기를 이용한 외고정술 등이 있는데 각각의 방법마 다 장단점이 있어 치료 방법의 선택에 어려움이 있다.

보존적 방법을 이용한 치료 방법은 장기간의 고정으 로 관절 운동의 제한이 발생할 수 있고, 골절편의 정 복 상태 유지가 어려운 경우가 많다¹⁴⁾. 관혈적 정복 후 금속판 고정술은 일차 골유합을 유도하지만 광범 위한 연부 조직의 절개로 감염의 위험성이 높고 불유 합의 문제가 있으며 금속판의 생리적 응력 차단으로 골 위축을 초래한다고 하였다^3,16). Ilizarov 기기를 이용 한 치료 방법은 주로 개방성 골절에서 사용되며, 핀 주위 감염과 관절 운동의 제한 등이 발생할 수 있다.

골수강내 금속정 고정술은 경골 간부의 골절에서 가장 널리 이용되는 치료 방법이며, 금속판에 의한 내 고정술에 비하여 골유합이 빠르고 합병증이 적으며, 경제적으로도 보다 유용한 치료 방법으로 알려져 있 다¹⁾. 그러나 골간단부에서는 골수강이 넓어져 고정력 이 약해지고 교합나사의 삽입 과정에서도 금속정의 이동이 가능하기 때문에 골수강내 금속정을 이용한 골절 치료시 부정유합이 상대적으로 증가하게 된다²⁰⁾. 또한 금속정 삽입으로 인한 족관절내로 골절선의 연 장과 금속정의 파손 등의 합병증이 많이 발생한다¹⁰⁾. 이러한 이유들로 인해 금속정의 사용이 경시되어 왔 고 그 적응증도 족관절 상부 5 cm로 제한받고 있다¹¹⁾. 그러나 최근에는 몇몇 저자들이 고식적 골수강내 금 속정 고정술을 수정한 방법으로 경골 원위부의 골절 을 치료하였다. 그 결과 Mosheiff 등¹⁵⁾은 96%에서 만 족할 만한 결과를 얻었다고 하였으며 Robinson 등¹⁹⁾은 관절을 침범하지 않았거나 전위가 거의 없이 관절면 을 침범한 골간단부의 골절에서 골수강내 금속정을

이용한 골절의 치료는 좋은 결과를 보이며, 비교적 좋 지 않은 결과를 보인 경우는 수술 수기상의 문제나 다른 손상이 동반된 경우라고 하였다. 또한 양 등²⁰⁾은 평균 18주에 15예 중 14예에서 골유합을 얻어 93%의 만족할 만한 결과를 보고하였다. 저자들의 경우도 평 균 20주에 전 예에서 골유합을 얻어 우수한 결과를 보였다. Freedman 등⁷⁾은 경골 골절의 골수강내 금속 정을 이용하여 치료할 시 원위부에서는 약 8%의 각 변형이 나타난다고 하였으며 김 등¹²⁾은 9%에서 지연 유합이나 부정유합이 발생한다고 보고하였다. 저자들 의 경우 2예에서 지연유합을 보였으나 역동화 (dyna- mization)를 시행하여 골유합을 이루었으며, 1예에서 9도의 전굴 변형을 보였다. 전굴 변형을 보인 환자의 경우 술후 부정정열 (malalignment)의 소견은 없었으나 지연유합 소견 보여 역동화를 시행하였는데 이 과정 에서 원위 교합나사를 제거하는 오류를 범하여 발생 되었다.

Krettek 등¹³⁾은 골간단부에서는 골간부에 비해 골수 강에 넓어져 있어 골수정의 고정력이 단단하지 못하 므로 부정유합이 잘 발생할 수 있어 이를 예방하기 위해 Poller 나사못을 사용할 것을 주장하였다. 저자들 의 경우도 골수정 삽입시 부정정열 (malalignment)이 발생하여 이를 교정하기 위해 Poller 나사못을 고정하 였는데, 오류로 발생된 부정유합 1예를 제외하고는 모 두 최종 추시까지 정열 (alignment)의 유지가 가능하였 다. 따라서 Polller 나사못은 골간단부의 넓이를 줄일 수 있어 골수정의 고정력을 향상시킬 수 있고, 잘못된 방향으로 향한 금속정을 교정할 수 있으므로 Poller 나 사못의 사용은 경골의 골간단부 골절에서 골수강내 금 속정 고정술시 매우 유용한 방법이라고 생각된다.

원위 경골 골절과 동반된 비골 골절 고정의 중요성 은 여러 저자들에 의해 강조되고 있는데, Richter 등¹⁸⁾ 은 경골 원위부 골절에서 골수강내 금속정으로 치료 한 환자 중 비골 골절을 고정하지 않은 경우 22%의 합병증을 보인다고 하였다. 저자들도 골절부와 족관 절의 안정을 위하여 7예에서 원위 비골 골절에 대해 금속판 고정술 시행하였는데, 이러한 술식은 경골 원 위 골간부 치료에서 각 변형을 줄이는 중요한 요인이 라고 생각된다.

저자들은 골절 수술대를 사용하는 대신에 방사선

투과성 수술대와 삼각대를 이용하여 도수 견인을 하 며 수술을 시행하였으므로, 골절 수술대를 장착하는데 소요되는 시간을 줄일 수 있었으나, 도수 정복의 유지 가 어려워 금속정 삽입 후 부정정열이 22.2%에서 나 타나 비교적 많이 발생하였다. 따라서 골수정 삽입시 반드시 방사선 투시기를 이용하여 골절의 정확한 정 복을 확인한 후 삽입하여야 할 것으로 사료된다.

Hahn 등¹⁰⁾은 경골 원위부 골절에서 골수강내 금속 정으로 치료한 250예 중 5예에서 금속정 파손이 발생 하였고 이는 모두 1개의 원위 교합나사로 고정한 경 우에서 발생하였으므로 이러한 원위부 골절에서는 두 개의 교합나사로 고정하는 것이 중요하다고 하였다.

저자들의 경우 두 개의 원위 교합나사가 삽입될 수 있도록 제작된 금속정을 사용하던지, 두 나사를 수직 으로 교차된 방향으로 삽입이 가능한 금속정을 사용 하여 모두 2개 이상의 교합나사로 원위부를 고정하였 고, 최종 추시까지 금속정의 파손은 없었다.

저자들의 경우 족관절의 기능적 검사상 평균 92.5점 을 보였고 77.8% 이상에서 양호 이상의 결과를 나타 내었으며 불량을 보인 예는 없어 모두 만족할 만한 결 과를 나타내었다. 이는 빠른 관절 운동과 비교적 조기 체중부하를 하였기 때문으로 사료되며 이로 인한 다 른 합병증의 발생은 없었다.

결 론

경골 원위부 골절에서 골수강내 금속정 고정술은 수술에 의한 연부 조직의 손상을 최소화하고, 조기 관 절 운동을 가능하게 하며, 높은 골유합률과 함께 합병 증도 적어 좋은 치료 방법의 하나라고 사료된다. 또한 합병증의 발생을 줄이기 위해서는 충분한 수술 전 계 획과 신중한 수술 술기가 필요할 것으로 사료된다.

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Intramedullary Nailing in Distal Tibial Meta-Diaphyseal Fracture

Kee Cheol Park, M.D., Young A Cho, M.D., Young Ho Kim, M.D., Tae Soo Park, M.D., Ye Soo Park, M.D., Il Hoon Sung, M.D., Kuhn Sung Whang, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Kuri Hospital, Hanyang University, Korea

Purpose: This study was undertaken in order to evaluate the efficiency of the closed intramedullary nailing in 18 cases of distal tibial fractures.

Materials and Methods: From May 1999 to June 2001, eighteen patients were treated by closed intramedullary nailing for distal tibial meta-diaphyseal fracture. According to Robinson classification, there were 7 type 1 fractures, 7 type 2A fractures, 1 type 2B fractures, and 2C type fractures. The mean distance between distal end of fracture and tibial plafond was 2.6±1.1 cm (0~5 cm). We evaluated both clinical and radiographic parameters.

Results: Plate fixation of distal fibular fracture was performed in 7 cases. Poller screw was used in 4 cases which showed malalignment after insertion of nail. The mean score was 92.5 point by Blaird ankle scoring system. All patients got the bone union at average of 20 weeks (12~40 weeks). One patient had a antecurvatum deformity of 9 degrees.

Conclusion: Intramedullary nailing for distal tibial fractures is one of the safe and reliable method for managing these injuries.

Key Words: Fracture, Diatal tibial mata-diaphysis, Intramedullary nailing

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