대한소화기학회지 2008;51:194-198
접수: 2007년 7월 11일, 승인: 2008년 3월 5일
연락처: 김유선, 100-032, 서울시 중구 저동 2가 85번지 인제대학교 의과대학 서울백병원 내과 Tel: (02) 2270-0012, Fax: (02) 2279-4021 E-mail: yousunk69@korea.com
Correspondence to: You Sun Kim, M.D.
Department of Internal Medicine, Seoul Paik Hospital, 85, Jeo-dong 2-ga, Jung-gu, Seoul 100-032, Korea
Tel: +82-2-2270-0012, Fax: +82-2-2279-4021 E-mail: yousunk69@korea.com
급성 출혈을 동반한 간의 원발 평활근육종 1예
인제대학교 의과대학 서울백병원 내과학교실
정태엽ㆍ김유선ㆍ박경준ㆍ이종성ㆍ허진국ㆍ류수형ㆍ이정환ㆍ문정섭
A Case of Primary Leiomyosarcoma of the Liver Presenting with Acute Bleeding
Tae Yeob Jeong, M.D., You Sun Kim, M.D., Kyung Jun Park, M.D., Jong Sung Lee, M.D., Jin Gook Huh, M.D., Soo Hyung Ryu, M.D., Jung Hwan Lee, M.D., and Jeong Seop Moon, M.D.
Department of Internal Medicine, Seoul Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Seoul, Korea
Leiomyosarcoma is a rare tumor of the liver. It usually arises from many other organs including uterus, gastro- intestinal tract, retroperitoneum, and soft tissues. Primary hepatic leiomyosarcoma progresses very slowly and is not associated with chronic liver disease. When the tumor is detected early enough to be treated by operation, the prognosis is favorable. While several cases of primary hepatic leiomyosarcoma have been reported in Korea, there was no case associated with acute bleeding. We report a 80-year old male patient with huge primary hep- atic leiomyosarcoma, who presented with acute bleeding and IVC obstruction. The patient was treated by emboli- zation and IVC stenting. (Korean J Gastroenterol 2008;51:194-198)
Key Words: Leiomyosarcoma; Liver; Embolization; IVC stent
서 론
간에 발생하는 원발 악성 종양으로는 간세포암종, 담관암 종, 간모세포종, 맥관육종 및 평활근육종 등이 있으며, 이 중 간세포암종이 전체의 90% 이상으로 대부분을 차지하고 있다.1 평활근육종은 자궁, 위장관, 후복막강, 연조직, 방광, 혈관 등 여러 장기에서 발생하는 비교적 드문 종양으로서,2 특히 간의 원발 평활근육종은 더욱 드물어1 국내에서도 소 수의 예만이 보고되었으며 급성 출혈을 동반한 경우는 없었 다.3-8 이 종양은 만성 간질환과 무관하게 발생하며, 비교적 성장속도가 느리고 조기 진단 시 수술 치료로 완치가 가능 하지만 수술을 하지 못하는 경우에는 항암치료를 하기도 한 다.1 그러나, 진단이 늦어 수술을 하지 못하는 경우 수술을
시행한 경우보다 예후가 좋지 못하다.1
저자들은 상복부 통증과 하지부종을 주소로 내원한 80세 남자 환자에서 발견된 간의 원발 평활근육종으로 간내 동맥 류에 의한 급성출혈은 혈관색전술로 치료하였고 원발 평활 근육종에 의해 눌린 하대정맥으로 인하여 생긴 양쪽 하지 및 고환의 부종을 하대정맥 스텐트로 성공적인 고식 치료를 시행하였기에 이를 보고하고자 한다.
증 례
80세 남자가 우상복부 통증으로 외부 병원에서 시행한 초 음파 검사에서 발견된 간내 종괴를 주소로 내원하였다. 환 자는 최근 보름동안 2 kg의 체중감소와 함께 전신쇠약감이
정태엽 외 7인. 급성 출혈을 동반한 간의 원발 평활근육종 1예 195
Fig. 1. Contrast-enhanced abdominal CT scan. About 12 cm sized huge hepatic mass is occupying right lobe of the liver without evidence of distant metastasis. Intrahepatic hematoma with suspicious aneurysmal sac within hematoma is seen in the right lobe.
Fig. 2. Celiac angiography shows microcoil embolization of a bleeding segmental branch of S7 hepatic artery.
Fig. 3. Abdominal ultrasonography shows about 12.7×11.2×12.9 cm grossly spherical primary malignant hepatic tumor in the liver.
있었으며, 내원 2일 전부터 우상복부 통증을 호소하였다. 과 거력에서 2년 전에 고혈압을 진단받고 현재 고혈압 약을 복 용중이며 음주 및 흡연은 하지 않았다. 계통 문진에서 발열과 오한이 있었고 신체검사에서 우상복부의 압통과 간비대가 있 었으나 반발통은 없었다. 비장이나 림프절 종대는 없었으나, 양쪽 하지에 함요부종이 관찰되었다. 말초혈액검사에서는 혈 색소 11.8 g/dL, 적혈구용적률 35.0%, 백혈구 8,560/mm3, 혈소 판 176,000/mm3이었고, 혈청 생화학 검사에서는 총 단백 7.1 g/dL, 알부민 2.8 g/dL, 총 빌리루빈 1.57 mg/dL, AST 213 IU/L, ALT 79 IU/L, Alkaline phosphatase 238 IU/L, BUN 11.0 mg/dL, 크레아티닌 0.8 mg/dL, PT 74%, aPTT 37초였다. 간 염표지자 검사에서는 HBsAg 음성, anti- HBs Ab 음성이었 지만, anti-HCV가 양성이었다. 이후 검사한 HCV RNA 정량 검사는 2.69×106 IU/mL로 증가되어 있었다. 종양표지자 검 사에서는 AFP 9.0 ng/mL, CEA 2.2 ng/mL, CA 19-9 5.6 U/mL였다. 전산화단층촬영에서 간우엽에 12.7× 11.2×12.9 cm 크기의 거대한 낭성 종괴가 관찰되었고 혈종으로 의심 되는 부위와 함께 종괴 내에 동맥류가 관찰되었으나, 다른 부위의 간경변증 및 담관 확장 소견은 관찰되지 않았으며 미량의 복수만이 관찰되었다(Fig. 1). 다른 원발 병소를 찾기 위해 시행한 상부위장관 내시경 및 대장내시경 검사는 모두 정상이었다. 우선 종괴 내에 보이던 동맥류 및 혈종에 대해 혈관조영술을 시행하였으며, 현성 출혈이 관찰되어 색전술 을 시행하였다(Fig. 2). 전산화단층촬영에서는 낭성 종괴로 관찰되었으나 초음파 검사에서 고형암으로 확인되어(Fig. 3)
초음파 유도하에 간조직 검사를 시행하였다. 종괴는 중등도 이상의 세포성과 응고 괴사, 높은 세포 분화도 (50/50 HPF) 및 대부분이 높은 핵 증식성을 보이는 방추형 세포로 구성 되어 있었고, 면역조직화학검사에서 vimentin 및 smooth muscle actin (SMA), desmin에 의미있게 반응하고, S100 protein, CD117, CD34, CD68, MyoD1에 음성 소견을 보임으 로써 악성평활근육종으로 진단하였다(Fig. 4). 환자는 수술 및 항암치료를 거부하였으나 간내 동맥류에 의한 급성출혈 은 혈관색전술로 치료하였고 내원시부터 있었던 양쪽 하지 부종과 고환 부종이 점차 진행하여 불편감을 호소하였다.
혈관조영술에서 하대정맥이 현저히 좁아져 있는 소견을 관 찰할 수 있었으며, 좁아진 부위의 압력차가 10 mmHg로 증
196 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 51, No. 3, 2008
Fig. 4. Histologic findings of the main hepatic tumor. Immuno- histochemical staining was performed for (A) vimentin, diffuse mildly to moderately＋stain (×100), (B) smooth muscle actin, 75%, moderately to strong＋stain (×100), (C) desmin, 70%, ＋ stain (×100).
가되어 있어 정맥 스텐트를 삽입하였고 이후 압력차가 0 mmHg로 감소하였다(Fig. 5). 정맥 스텐트를 삽입 후 양쪽 하지 부종과 고환의 부종이 매우 호전되었고, 퇴원하여 현 재 외래추적 관찰 중이다.
고 찰
평활근육종은 몸의 어디에서나 발생할 수 있는 암이지만 비교적 드물다.9 가장 호발하는 부위는 자궁이며, 난소, 위 장관, 후복강, 상악부, 이하선, 전립선 등에서도 발생할 수 있다. 간의 원발 평활근육종은 더욱 드물며1 원발 간암의 1-2% 정도만 차지한다. 이는 간의 평활근에서 유래 되며, 아마도 혈관이나 담관으로부터 유래된다고 생각된다.10 간 의 원발 평활근육종 환자 54예를 분석한 연구에 의하면,9 성 별은 비슷하였고 평균 연령은 53.6세였으나 어린이부터 노 인에 이르기까지 다양한 연령군에서 발병하였다. 종양은 주 로 여자(49.0세)에서 남자(58.4세)보다 더 빨리 발생하는 경 향이 있었고, 전이는 진단 당시 40.9%에서 발견되었다. 종 양의 크기는 6 cm부터 35 cm까지 다양하였고, 보고된 최고 무게는 1.1 kg이었다.6
임상 양상으로는 이 종양의 특징이 대부분 천천히 자라고 뚜렷한 증상이 없어 이 환자처럼 진단이 늦어지는 경우가 많다. 간의 원발 평활근육종이 주로 종괴의 크기가 크고, 과 혈관 증식, 내부의 출혈 및 액화 괴사의 소견을 보이는 것과
11 관련하여 간의 종물에 의해 발생되는 우상복부 통증, 간 비대가 가장 많았고 복수, 체중감소, 발열, 식욕부진, 복부 팽만감, 황달, 정맥 확장 등이 있으며 간농양과 비슷한 증상 을 호소하는 경우도 있었다.1 이번 증례의 경우, 우상복부 통증, 간비대, 식욕부진, 복부팽만감, 정맥확장 등의 증상을 진단 초기에 관찰할 수 있었고, 간내 급성 출혈은 종괴 내에 형성된 동맥류 파열에 의한 것으로 동맥류가 형성된 기전은 명확하지 않다. 이전에 보고된 몇 예에서 간내 급성 출혈이 동반된 경우는 있었으나6,12 암종에 대한 수술 치료를 제외 한 출혈에 대한 보존 치료가 보고된 적이 없었으며, 이번 예 에서는 혈관조영술 및 색전술을 이용하여 좋은 결과를 얻었 다. 또한 이 종양은 간세포암종의 80-90%가 간경변증을 동 반하고 있는 것과는 달리 대부분의 경우에서 간경변증과의 원인론적인 관계가 밝혀지지는 않았으나,8,13 최근 C형 간경 변증과 관련이 있다는 주장이 있다.14 이 환자의 경우는 C형 간염 바이러스를 가지고 있었고 HCV-RNA도 증가되어 있 었으나 종괴를 제외한 다른 간부위의 간경변증 소견은 없었 다. 다른 예에서도 C형 간염 바이러스가 간경변증이 진행된 간세포의 세포질에서만 발견되고 종양세포의 세포질에서는 발견되지 않음으로써 바이러스가 종양의 직접적인 발생에 영향을 끼친다는 이론을 뒷받침할 수는 없었다. 또한 Hu- man immunodeficiency virus, Epstein-Barr virus와 연관성이 있다는 증례들이 발표되었으나,15 그들 역시 바이러스와 종 양과의 관계를 명확히 입증하지는 못했다.
전산화단층촬영에 대한 보고에 따르면,16 간의 원발 평활 근육종은 내부가 불균질하며 변연부의 조영증강 및 가낭 변
Jeong TY, et al. A Case of Primary Leiomyosarcoma of the Liver Presenting with Acute Bleeding 197
Fig. 5. IVC stent insertion. (A) Severe luminal stenotic lesion (more than 80%) of hepatic segment of IVC are noted. Initial pressure gradient was 10 mmHg. (B) Successful metallic stenting (20 mm×10 cm) was performed. (C) Following stenting, luminal dilatation of hepatic segment of IVC is observed, and pressure gradient became 0 mmHg.
IVC, inferior vena cava.
화를 보인다고 하였으며 이 환자와 비슷한 소견이었다. 그 러나 간의 전이 평활근육종도 불균질하고 변연부의 조영증 강을 보이는 경우가 77% 정도가 되며 가낭 변화도 30%에서 나타난다. 그러므로 이러한 소견들은 간의 원발 평활근육종 과 전이 평활근육종은 방사선학적으로 다른 모습을 보인다 고 하는 의견을 뒷받침하지는 못한다. 자기공명영상에서 T1 강조 영상에서는 잘 정형화되고 다소 불균질한 주위 다른 간조직에 비해 저신호강도를 보이며, T2 강도영상에서는 고 신호강도를 보인다.17 또한 혈관조영술에서 혈관 과다의 소 견을 보여 간세포암종과의 감별을 어렵게 한다. 그러므로 이들의 감별을 위해서는 조직검사를 시행하는 것이 매우 중 요하다.
조직학적으로는 중등도 이상의 분화도를 갖는 방추형 세 포로 구성되어 있고 면역조직화학 검사에서 SMA와 Vimen- tin에 양성반응을 보인다.18 이번 증례와 같이 중심부의 광범 위한 괴사 소견을 보일 수도 있고, 비정형의 세포 및 세포간 질의 점액 변화를 보일 수도 있다. 또한 상피모양의 세포도 보일 수 있으며, 암성변화를 보인 상피 평활근육종이 진단 초기에 내분비 종양으로 잘못 진단되는 경우도 있었다.16 전 이 병변이 아닌 원발성인 경우에는 평활근종과의 감별이 중 요하다. 점액변화, 초자양 변성, 석회화는 평활근종에 더 많 으며, 밀집된 세포수, 출혈, 비정형 핵, 5 cm 이상의 종양 크 기, 종양 괴사 등은 평활근육종에 더 많다고 알려져 있다.
양성과 악성의 중요 진단기준은 유사분열의 수로 광학현미 경 소견에서 10개의 고배율 시야에서 관찰되는 유사분열의 개수가 1-5개 이상이면 평활근육종으로 진단한다.5 이번 증 례 환자의 경우, 출혈을 동반하였고 종양의 크기가 5 cm 이 상, 유사분열의 개수도 5개 이상으로 평활근육종으로 진단 할 수 있었다.
간의 원발 평활근육종은 국소적으로 침습적인 경우도 있
어 간의 후방에 있는 대정맥을 침범하기도 한다.16 이는 전 산화단층촬영이나 자기공명영상에서 관찰되는데, 수술에 의해서 성공적으로 치료가 되기도 하지만 이번 증례와 같이 환자의 나이가 많은 경우에는 IVC 스텐트 등의 고식 치료 가 효과적일 수도 있다.
치료방법으로는 수술요법, 수술과 항암요법을 병행하는 방법, 항암요법을 단독으로 사용하는 방법 등 여러 가지가 있지만,7 아직까지는 수술을 받은 군이 수술을 받지 않은 군 보다 예후가 좋았다. 보존 치료만으로도 0.87년의 생존기간 을 보였으며, 수술과 항암치료를 같이 받은 경우 평균 생존 기간이 3.3년이었다.9
결론적으로 간의 원발 평활근육종은 매우 드문 질환으로 원발암인지 전이암인지를 명확하게 판단해야겠다. 또한 만 성 간질환과 무관하게 발생하는 간의 악성 종양이며 간세포 암종과 유사한 방사선 소견을 보일 수 있어 반드시 조직검 사가 필요하다. 치료는 수술이 가장 좋다고 알려져 있으나 이번 증례와 같이 하대정맥이 눌려 그에 따른 증상을 가지 고 있으면서 환자의 나이가 많은 경우 보존 치료만으로도 환자의 생활의 질을 향상시킬 수 있어 이를 보고하고자 한 다.
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