증 례
• 72세 남자
• 만성 피로와 의욕 저하로 내원 12년전부터 제2형 당뇨병과 고혈압 진단,
고혈압약과 경구 혈당강하제 복용 중, poor compliance
68kg, 163cm, WHR: 94/95cm, 140/86mmHg, HR; 84회/min Fasting Glucose; 180 mg%, C-peptide 0.3ng/ul HbA1c; 9.5%, T-chol/HDL-chol/TG; 220/36/210 mg/dl
Dx?
Tx?
Natural History of type 2 diabetes
Fasting glucose Glucose tolerance
Insulin sensitivity
Insulin secretion
Hyperglycemia Abnormal glucose tolerance
Decreased insulin sensitivity Hyperinsulinemia, then β-cell failure Normal IGT Type 2 Diabetes
I II III IV V
Stage
당뇨병은 왜 생기나요 ?
당뇨병 우리 몸이
포도당을 적절하게 이용하지 못함
* 혈액에 포도당이 만성화 쌓임 (=고혈당)
* 소변으로 당 배설 (=요당)
• 당뇨병에 걸리기 쉬운 유전적 성향
• 비만, 과도한 스트레스, 노화, 서구적 식사, 바이러스 감염, 수술, 임신 등의 환경적 요인
유전적 성향 환경적 요인
인슐린 분비부족 또는 결핍 분비된 인슐린의 작용 저하
z 한국인 당뇨병의 특성
z 인슐린 분비장애 : 40%z 인슐린 저항성 : 60%
당뇨병의 진단 기준
단위: mg/dl
공복시 혈당 식후 2시간
정상 100 미만 140 미만
공복혈당장애 100~125
내당능장애 100~125 140~199
당뇨병 126 이상 200 이상
• 공복혈당장애와 내당능장애는 당뇨병으로 진행될 가능성이 높으므로 정기적인 혈당검사가 필요하다.
노인 당뇨병의 진단 및 실제적 치료
남 문 석
인하대학교 의과대학 내과학교실
Q: 당뇨병을 의심하는 노인에서 경구 당부하검사가 꼭 필요할까?
Q: 노인 당뇨병환자의 혈당조절을 위해 어떤 약제를 선택해야하나?
연령 증가에 따른 내당능 저하
• 포도당 부하후 혈당은 30세 이후 10세마다 약 15mg/dL씩 상승
• 공복혈당; 약 1-2mg/dL씩 상승
• 65세 이상 노인의 10-30% 내당능장애, 20%는 당뇨병으로 발전
노년기 포도당 대사의 특징(1)
연령 증가와 혈당의 변화
- DECODE Study Group -
Diabetes care 2003; 26: 61-69
140 110
한국인 당뇨병의 유병률의 변화
0 5 10 15 20
30대 40대 50대 60대 70대이상
유병률(%)
옥구군(1971) 전국(1990) 연천군(1993) 전국(1998)
• 내당능장애의 기전
• 췌장 기능 감소 ; 인슐린 분비능 저하
• 인슐린 저항성 증가
• 체형의 변화 : 근육량 감소, 지방량 증가
• 신체 활동 감소
• 모세혈관의 양 및 기능의 감소
• 유리지방산 증가
• 신장기능 저하
• 약물의 영향
노년기 포도당 대사의 특징(2)
췌장기능 감소 -> 인슐린분비 감소 제지방질량 감소
활동량 감소 유리지방산 증가 모세혈류량 감소 효소기능 감소
노년기 포도당 대사의 특징
간 글루카곤 감수성 증가
내당능장애 당뇨병
유형준. 제1회 대한당뇨병학회 경인지회 학술대회, 2003 인슐린기능 감소
간 당생성 억제 완화
말초 당 이용 감소
• 당뇨병 환자가 노인이 된 경우
• 대개 중년에 당뇨병이 발생하여 점차 진행함.
• Both fasting and postprandial hyperglycemia
• Combination oral therapy or insulin treatment 필요
• 노인에서 당뇨병이 발생한 경우
• Isolated postprandial hyperglycemia
• Due to a defect in first-phase insulin secretion
• Normal or near normal fasting glucose
• Mildly elevated HbA1c
• SU, metformin, TZD ; may fail to control postprandial glucose
• Excessive hypoglycemia in the fasting state.
Is T2 DM similar in old and middle- aged subjects?
• Lean elderly diabetic patients
• Type 1 diabetes 일 수 있음
• Islet cell antibody (+)
• Marked insulin deficiency
• Both T1DM and T2DM occur in the elderly
• 비교적 초기인데도 불구하고 경구혈당강하제에 혈당조절이 아주 어려운 경우 고려해 보아야.
Are all elderly diabetes type 2 diabetes?
• Onset
• Insidious, often asymptomatic, nonspecific
• 3’P (polyuria, polydipsia,polyphagia) ; rare
• Incontinence, infection, gangrene, delirium, coma, neuropathy, stroke, MI
Diagnosis of diabetes in the elderly(1)
• Current ADA criteria
• 공복혈당 ≥ 126mg/dl (주된 진단기준)
• 무작위혈당 ≥ 200mg/dl + 전형적인 증상
• OGTT상 식후 2시간혈당 ≥ 200mg/dl
• In elderly
• 공복혈당 기준만 적용시 31%의 환자 진단 안 됨.
• 노인에서는 2-hr OGTT 필요
• 노인당뇨병의 새로운 진단기준의 필요성.
Diagnosis of diabetes in the elderly(2)
연령별 당뇨병의 유병률
- DECODE Study Group -
Diabetes Care 2003; 26: 61-69
연령별 내당능장애의 유병률
- DECODE Study Group -
Diabetes Care 2003; 26: 61-69
• 노년기에는 약물의 부작용이 많을 수 있다.
• Alterations in drug metabolism
• Multiple comorbid conditions (multiple pathology, 疾病多發性)
• Polypharmacy (多藥物服用)
• 저혈당의 위험 증가
• Age-related declines in renal and hepatic function
• Blunted awareness of hypoglycemia
• Cognitive impairment
• Use of drugs such as beta-adrenergic blockers
• Memory impairment
• Unintentional drug overdosing or skipped doses
• Nutrition : poor or irregular
노인당뇨병환자의 혈당조절시 주의할 점
• 혈당조절
• 이상적인 목표 : 당화혈색소 < 7(6.5)%
• 80세 이상 고령 당뇨병 환자에서 철저한 혈당조절의 필요성에 대한 연구는 없는 실정.
• DCCT, UKPDS 연구결과
• 철저한 혈당조절은 미세혈관합병증 예방.
• 연구 대상은 주로 젊은 당뇨병 환자임.
• 노인당뇨병에서 미세혈관 합병증은 다를 수 있음.
노인 당뇨병의 치료 목표(1)
• 대혈관합병증(심근경색,뇌졸중,하지동맥질환) 예방에 주력해야
• Lipid-lowering therapy
• Aggressive blood pressure control
• Especially with ACE inhibitors or ARBs
• Role of glucose control in older people is unclear.
노인 당뇨병의 치료 목표(2) Reasons for Death in UKPDS Intensive Treatment Arm: 10-Year Follow-up
UKPDS Group. Lancet 1998;352:837-853.
47%
8.7%
24%
15%
3.3% 2.5%
MI or SD Cancer
Stroke Other Renal
Accidents, PVD, Hypo
& Hyperglycemia Fatal MI or SD
Cancer Other Fatal Stroke Renal Disease Accidents PVD
Hypo- or Hyperglycemia 231 120 74 43 16 5 2 1
(8.4%) (4.4%) (2.9%) (1.6%) (0.6%) (0.2%) (0.07%) (0.04%)
(18%) Cause of Mortality 492
MICRO-HOPE : Secondary Endpoints
0 2 4 6 8 10 12 14 16
18 Placebo Ramipril
Events per patient group (%)
Total
mortalityRevascularization Overt nephropathy* Heart
failure† Unstable angina†
HOPE Study Investigators. Lancet.
2000;355:253-259.
*Based on positive 24h urine collection or albumin/creatinine ratio ≥36 mg/mmol†Requiring hospital admission
RR=24%
P=0.004 RR=17%
P=0.03
RR=24%
P=0.03
NS NS
RR=Relative risk reduction
0.5 1 Favors 1.5 atenolol Adjusted hazard ratio (95% CI) Composite
CV Death Stroke Myocardial infarction Total Mortality
242 99 116
91 167 No. of events
LIFE Study Diabetes Subgroup Primary Composite Endpoint
Endpoints
Favors losartan P
value 0.031 0.028 NS NS 0.002
Lindholm LH, et al. Lancet. 2002;359:1004-1010.
25%
40%
• 노인당뇨병 관리의 목표
• Avoidance of symptomatic hyperglycemia
• Avoidance of acute metabolic decompensation
• Hyperosmolar nonketotic syndrome, Lactic acidosis
• Avoidance of symptomatic hypoglycemia
• 노인당뇨병 관리시 고려할 점
• Functional status and life expectancy
• Concurrent diseases
• Financial resources
• Cognitive status
노인 당뇨병의 치료 목표(3)
• 노인의 특성
• 입맛, 후각, 소화기능의 변화
• 침샘, 치아 기능 저하
• 혼동, 연하곤란
• 수십 년간 지속된 식사습관 고치기 어려움.
• 식사요법의 중요사항들
• 식사의 규칙성 – 제시간에 먹기
• 식사량
• 영양소 균형
노인당뇨병과 식사요법
• 노인의 특성
• 시력감퇴, 자율신경 약화
• 동반질환
• 심장, 신장질환, 골다공증, 만성 퇴행성 관절염
• 습관
• 운동요법 내용
• 혈당강하효과, 체중감량 – 어려울 수도?
• 건강히 살아있음의 확인?
노인당뇨병과 운동요법
• 설폰요소제
• Short-acting sulfonylurea 선호
• Long-acting ; chlorpropamide, glyburide
• Severe hypoglycemia, delayed
• SIADH ; chlorpropamide, glyburide
• Meglitinide
• Repaglinide, nateglinide
• Unrelated to the sulfonylureas
• Used around meal times, short-acting
• Lessen the risk of hypoglycemia
• Liver and renal disease ; 인슐린 투여가 원칙
노인당뇨병과 약제의 선택(1)
• Biguanides (Metformin)
• Not cause hypoglycemia when used independently
• Anorexia, weight loss 유발
• Not administered if the creatinine clearance is
<60mg/dL
• Lactic acidosis 유발 위험
• Acute intercurrent illness
• Reduced cardiac, hepatic, or renal function
노인당뇨병과 약제의 선택(2)
• Alpha-glucosidase inhibitors
• Acarbose, Boglibose
• In all elderly with mild diabetes
• Reduces postprandial glycemia
• GI side effects ; flatulence, cramps, diarrhea
• No hypoglycemia
• Thiazolidinediones
• Rosiglitazone, pioglitazone
• Insulin sensitizer
• Avoided in patients with heart failure
• Weight gain, edema, liver function test
노인당뇨병과 약제의 선택(3)
•
Insulin
•
Choice for emergencies
•
Hyperosmolar coma or ketoacidosis
•
Hypoglycemia, weight gain
•
Complete geriatric assessment
•
고려사항
•
시력, 손놀림, 정신의 맑은 정도
노인당뇨병과 약제의 선택(4)
•
자가혈당관리
•
아침공복, 식후 2시간, 잠자기 전
•
혈당관리 수첩 작성
당뇨병과 혈당 관리
• 정맥혈당검사
•연 3-4회 정도 / 아침공복, 식후 2시간
•당화혈색소 : 2-3개월의 평균혈당 반영
젊은 당뇨병 노인 당뇨병
• 식전혈당 80~120mg/dL 110~140 mg/dL
• 식후혈당 140 ~ 160mg/dL 130~180 mg/dL
• 당화혈색소 <7.0(6.5)% < 8.5%(?)
• 혈압 <130/80mmHg
• LDLc <100mg/dL
• Triglycerides <150mg/dL
• HDL cholesterol >45mg/dL
