서 론
1. 연구의 필요성
우리나라에서 유방암 발생률은 여성암 중 15.4%로 갑상선암 다 음으로 높고 연간 5.7%씩 증가하고 있다.1) 그러나 조기진단과 적극 적인 보조요법으로 5년 상대 생존율이 평균 90% 이상으로 다른 암 에 비해 높으며 더욱이 우리나라 유방암은 50대 이후에 호발하는 서구와는 달리 50대 이하에서의 발병률이 46.6%로 높아 유방암생
존자는 계속하여 증가하고 있다.2) 이에 따라 유방암 생존자의 삶의 질과 적응을 위한 지지적 관리(supportive care)가 중요한 영역으로 대두되고 있다.3-5)
지지적 관리(supportive care)란 암 환자가 진단 및 치료과정에서 직면하게 되는 어려움에 잘 대처할 수 있도록 돕고 최적의 안녕상태 를 유지하기 위해 필요하다고 생각하는 활동이나 자원을 제공하는 것으로,6) 암생존자의 정서적 안정, 사회적 적응, 인지기능, 신체상, 미 래의 관점과 신체적 강점을 재획득하는데 중요한 역할을 한다.7) 암 환자들은 스스로 안녕상태를 유지하기 위한 자신의 능력이 부족할 때 신체적, 정보적, 심리적, 간호 및 성적 요구 등과 같은 다양한 지지 적 관리 요구도를 가진다.8) 특히 유방암 환자들은 암의 재발과 전이 의 위험성 때문에 수술, 방사선요법, 항암화학요법 및 호르몬요법 등 적극적인 치료를 장기간 받게 된다. 이로 인하여 치료로 인한 신 체적 후유증, 피로, 림프부종, 성기능 장애, 폐경, 인지기능 손상, 신 체상 변화로 인한 상실감과 위축 등으로 인하여 부정적인 신체적 및 심리적 경험을 하면서 다른 암 환자들 보다 높은 지지적 관리 요 구도를 가지게 된다.9,10)
유방암 환자의 치료과정에 따른 지지적 관리 요구도의 변화와 삶의 질
박진희1 · 전미선2 · 정용식3 · 정영미4
1아주대학교 간호대학·간호과학연구소, 2아주대학교 의과대학·방사선종양학과, 3아주대학교 의과대학·외과, 4아주대학교 간호대학
Changes of Supportive Care Needs and Quality of Life in Patients with Breast Cancer
Park, Jin-Hee1 · Chun, Mison2 · Jung, Yong-Sik3 · Jung, Young-Mi4
1College of Nursing · The Institute of Nursing Science, Ajou University, Suwon; 2School of Medicine, Department of Radiation Oncology, Ajou University, Suwon; 3School of Medicine, Department of Surgery, Ajou University, Suwon; 4College of Nursing, Ajou University, Suwon, Korea
Purpose: The purpose of this study was to identify changes of supportive care needs and relationship to quality of life (QOL) in pa-
tients with breast cancer. Methods: 117 patients with breast cancer were administered the Supportive Care Needs Survey-Short form 34 and the Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast before adjuvant therapy after mastectomy (T1), at the end of completing adjuvant therapy (T2), as well as 6 months after the completion of adjuvant therapy (T3). Data were analyzed using SPSS/Win 21.0.Results: The highest unmet supportive care needs were observed in the health system and information domain and the psychological
domain at each time point. The health system and information (F=22.49, p<.001) and physical and daily living needs (F=5.72, p=.004) were higher at T1 and T2 than T3. The psychological (F=7.43, p=.001) and patient care and support needs were higher at T1 than T2 and T3. Multiple regression analysis showed that breast cancer patients with greater physical and daily living and psychological needs were significantly associated with poorer QOL at all times. Conclusion: Supportive care should be timely provided to breast cancer patients to improve their ability to cope with physical and psychological problem and QOL. Breast cancer patients who had more un- met needs in psychological and physical domains were more likely to have a poor QOL.Key Words: Breast Neoplasms, Quality of Life, Needs
주요어: 유방암, 삶의 질, 요구
* 본 연구는 2013년도 보건복지부 암정복추진연구개발사업 지원으로 이루어진 것임 (과제번호: 1320290).
* This study was supported by a grant from the National R&D Program for Cancer Control, Ministry of Health & Welfare, Republic of Korea (N0:1320290) Address reprint requests to: Jung, Young-Mi
College of Nursing, Ajou University, 164 World cup-ro, Yongtong-gu 16499, Suwon, Korea
Tel: +82-31-219-7019 Fax: +82-31-219-7020 E-mail: j-dudal@hanmail.net Received: Nov 11, 2016 Revised: Dec 2, 2016 Accepted: Dec 19, 2016
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
재 프로그램 개발의 기초자료 이용될 것이다.
2. 연구 목적
본 연구의 목적은 유방절제술 후부터 보조적 항암요법 종료 후 6 개월까지 치료과정에 따른 유방암 환자의 지지적 관리 요구도의 변 화를 파악하고 이들 요구도가 삶의 질에 미치는 영향 정도를 규명 하기 위함이며 구체적인 연구 목적은 다음과 같다.
첫째, 측정시기별 유방암 환자의 미충족된 지지적 관리 요구도를 파악한다.
둘째, 측정시기별 유방암 환자의 지지적 관리 요구도의 변화를 파악한다.
셋째, 측정시기별 유방암 환자의 지지적 관리 요구도가 삶의 질 에 미치는 영향을 파악한다.
연구 방법
1. 연구 설계
본 연구는 유방암 환자를 대상으로 유방절제술 후부터 방사선요 법 혹은 항암화학요법과 같은 보조적 항암요법 종료 후 6개월까지 치료과정에 따른 지지적 관리 요구도의 변화를 파악하고 이들 요구 도가 삶의 질에 미치는 영향 정도를 규명하는 종단적 조사연구이다.
2. 연구 대상자
본 연구 대상자는 수도권 소재 A 종합병원에서 유방암 진단을 받 은 후 유방전절제술이나 부분절제술을 받고 방사선요법 혹은 항암 화학요법과 같은 보조적 항암요법을 받을 예정인 유방암 환자 중 대상자 선정기준에 부합되는 대상자를 근접모집단으로 하여 140명 을 임의표집하였다. 대상자 선정기준은 유방암 1기, 2기와 3기인 만 19세 이상 여성, 정신과적 문제가 없는 자, 뇌졸중이나 치매와 같은 인지장애를 초래할 수 있는 건강문제가 없는 자, 의사소통이 가능 하고 질문지에 응답할 수 있는 자이다.
본 연구 대상자의 수는 Cohen23)의 표본크기 계산법에 따라 다중 회귀분석을 위한 중간효과크기(f 2=.15), 유의수준(α) .05, 검정력(1-β) 80%, 독립변수 10개로 산출하였을 때 총 118명이나 추적기간 동안 의 탈락율을 고려하여 140명 환자를 표출하였으며, 이중 사후 조사 참여거절 7명, 재발 및 전이 14명, 전원 2명으로 23명이 탈락하여 최 종 117명이 추적조사를 완료하여 자료 분석에 사용되었다.
3. 연구 도구 1) 지지적 관리 요구도
본 연구에서 지지적 관리 요구도는 Boyes 등24)이 개발한 Support- 그러나 대부분 의료인들은 진료 시간제약과 인식 부족 등으로 유
방암 환자들의 신체적, 심리사회적 요구를 정확하게 파악하지 못하 고 있으며 유방암 환자는 중정도 이상의 미충족된 지지적 관리 요 구도를 가지게 된다.7,10,11) 유방암 환자 중 약 15~35%는 치료종료 후 에도 중정도 이상의 심리·사회적 디스트레스를 경험하고 있으나, 임상에서 의료인들은 신체적 문제나 잘 알려진 치료의 부작용에만 초점을 두고 있어 적절한 심리·사회적 지지를 제공하지 못하고 있
다.12-14) 더욱이 유방암 환자들은 정신질환과 치료에 대한 사회적 낙
인과 편견, 육아와 가사 등의 부담감으로 적절한 지지적 관리를 이 용하지 못하면서, 이들의 미충족된 지지적 관리 요구도는 약 47~79%로 매우 높은 것으로 나타난다.7,11) 이러한 미충족된 지지적 관리 요구도는 암 환자들의 치료에 대한 불만족과 의료비용 지불 을 상승시키고 삶의 질에 부정적 영향을 미치게 된다.5,7) 그러므로 간호사는 암 환자의 삶의 질과 적응을 향상시키기 위해서 암 진단 시기부터 일차치료 종료 후 추적관리를 받는 시기까지 지속적으로 지지적 관리 요구도를 주의 깊게 사정하고 적절한 시기에 적절한 교 육과 지지 자원을 연계하는 것이 요구된다.
유방암 환자가 암진단 이후 장기간의 치료과정 동안 겪게 되는 증상경험과 어려움은 시기에 따라 다양하며 이에 따라 다양한 지 지적 관리 요구도를 가지게 된다.4,10,15) 그러므로 지지적 관리 요구도 를 효과적으로 충족시키기 위해서는 치료과정에 따라 변화하는 지 지적 관리 요구도에 대한 적극적 검토가 필요하며 각 시기별로 삶 의 질에 영향을 미치는 지지적 관리 요구도를 규명함으로써 이의 결과에 따라 효율적인 지지적 관리가 설계되어야 할 것이다. 그러나 선행 연구들 대부분은 시기를 구별하지 않거나,7,9,11,12) 보조적 항암 요법시기,16) 보조적 항암요법 종료 후,5,6,17) 장기유방암 생존자를 대 상으로 하는 연구18,19) 등 특정시기에 있는 유방암 환자들을 대상으 로 한 횡단적 조사연구가 대부분으로 치료경과에 따른 지지적 관 리 요구도를 파악한 종단적 연구는 소수에 지나지 않는다.8,10,15,20-22)
더욱이 지금까지 시행된 종단적 연구 대부분은 국외에서 실시된 연 구로 국내의 경우 유방절제술 후부터 유방암 환자의 지지적 관리 요구도를 횡단적으로 조사하여 시기별 지지적 간호요구를 비교한 조사연구4)가 있을 뿐이며 치료과정에 따른 지지적 관리 요구도를 파악하거나 삶의 질과의 관련성을 종단적으로 조사한 연구는 미비 한 실정이다.
이러한 배경 하에 본 연구는 유방암 환자를 대상으로 유방절제 술 후부터 보조적 항암요법인 일차치료가 종료한 6개월째까지 종단 적으로 조사하여 치료과정에 따른 지지적 관리 요구도를 파악하고 이들 요구도가 삶의 질에 미치는 영향 정도를 파악하였다. 본 연구 결과는 유방암 환자들이 치료과정에서 실제로 필요로 하는 요구도 를 파악하여 삶의 질을 향상 시킬 수 있는 효과적인 지지적 관리 중
후(T1), 보조적 항암요법 종료 후(T2), 보조적 항암요법 종료 후 6개 월(T3)까지 총 3회로 대상자가 치료나 추적관리를 위해 외래를 방 문할 때 외래에서 자료 수집을 실시하였다.
5. 자료 분석 방법
수집된 자료는 SPSS/Win 21.0 program을 이용하여 전산통계 처 리하였으며, 구체적 방법은 다음과 같다.
첫째, 대상자의 인구사회학적 및 질병/치료 관련 특성과 지지적 관리 요구도는 실수와 백분율, 평균과 표준편차로 분석하였다
둘째, 대상자의 측정시기에 따른 지지적 관리 요구도의 변화를 파악하기 위하여 반복측정 분산분석을 이용하였으며 사후 분석이 필요한 경우 bonferroni를 이용하여 분석하였다.
셋째, 측정시기별 대상자의 지지적 관리 요구도가 삶의 질에 미치 는 영향정도는 위계적 다중회귀분석을 이용하여 분석하였다.
연구 결과
1. 대상자의 인구사회학적 및 질병 관련 특성
대상자의 평균 연령은 45.1±7.25세로 ‘40~49세’인 대상자가 49.6%
로 가장 많았으며 다음으로 50세 이상 29.0%, 39세 이하 21.4%로 순 이었다. 교육수준은 ‘고등학교 졸업’이 48.7%로 가장 많았으며, 현재 배우자가 ‘있다’고 응답한 대상자는 83.8%였다. 종교가 ‘있다’고 응답 한 대상자는 61.5%로이었으며, 대상자의 53.8% 정도가 전업주부로 직업을 가진 대상자 46.2% 보다 많았다. 한 달 수입이 ‘200만원 초과 400만원 이하’라고 응답한 대상자가 49.6%로 가장 많았으며, 질병치 료와 관련하여 건강관리를 돕는 사람이 있다고 응답한 대상자는 94.0%였다. 보조적 항암요법 전 폐경이 안 된 대상자는 71.8%이다 (Table 1).
대상자의 질병/치료 관련 특성을 보면, 수술방법은 부분 유방절 제술을 받은 대상자가 92.3%로 유방전절제술을 받은 대상자 7.7%
보다 많았고, 대상자의 병기는 ‘I기’가 50.0%, ‘II기와 III기’가 50.0%였 다. 액와림프절 곽청술을 받은 대상자는 28.2%였고, 수술 후 보조적 항암요법으로 ‘화학요법과 방사선요법’을 모두 시행 받은 대상자가 61.6%로 가장 많았으며, 조직검사 상 에스트로겐수용체가 양성으 로 확인된 환자는 78.6%였다(Table 1).
2. 대상자의 측정시기별 미충족된 지지적 관리 요구도 측정시기별 대상자의 지지적 관리 요구도 중 미충족된 지지적 관 리 요구도를 10위까지 순위를 매긴 결과를 보면(Table 2), 수술 후 (T1)에는 ‘암이 번지는 것에 대한 두려움’이 79.5%, ‘집에서의 암과 부 작용관리에 대한 정보제공(책자, 도표, 그림 등)’이 73.5%, ‘내가 어떻 ive Care Needs Survey-short form 34 (SCNS-SF34)를 Ham3)이 한국어
로 번안한 도구를 이용하여 측정하였다. SCNS-SF34는 총 34문항으 로 구성되어 있으며 심리적 요구 10문항, 건강관리 체계 및 정보 요 구 11문항, 신체 및 일상생활 요구 5문항, 환자 간호 및 지지 요구 5문 항, 성적 요구 3문항으로 5개의 영역으로 나누어져 있다. 본 도구는
‘필요하지 않음-해당 사항 없음’, ‘필요하지 않음-이미 해결됨’, ‘약간 필요함’, ‘많이 필요함’, ‘아주 많이 필요함’의 5단계 총화평정척도로 응답하게 되어있다. 점수 계산은 각 영역별로 Standardized Likert summated score를 구하여 문항의 점수의 총합을 0~100점 범위로 환 산하는 것으로 점수가 높을수록 지지적 관리 요구도가 높음을 의 미한다. 개발당시 SCNS-SF34의 신뢰도 Cronbach’s α=.87에서 .96이 었으며24) 본 연구의 Cronbach’s α=.88에서 .96이었다.
2) 삶의 질
삶의 질은 Brady 등25)이 유방암 환자의 삶의 질을 측정하기 위해 개발한 Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast (FACT-B)를 Yoo 등26)이 한국어로 개발한 한국어판 FACT-B를 사용하여 측정하 였다. 연구 도구는 사용 전에 Functional Assessment of Chronic Ill- ness Therapy에서 도구사용에 대한 허락을 받았고, 그 기관에서 제 공한 도구와 계산방법에 대한 지침서를 참고로 전체문항과 하위영 역을 점수화하였다. FACT-B는 총 37문항으로 신체적 안녕(physical well-being) 6문항, 사회적 안녕(social/family well-being) 7문항, 정서적 안녕(emotional well-being) 6문항, 기능적 안녕(functional well-being) 7문항, 유방암 안녕(breast cancer-specific well-being) 10문항으로 구 성되어있으며, 각 문항의 점수는 ‘전혀 그렇지 않다.’ 0점에서 ‘매우 그렇다.’ 4점까지 측정된다. 점수의 총합은 0점에서 144점으로 점수 가 높을수록 삶의 질이 높음을 의미한다. 개발당시 FACT-B의 신뢰 도 Cronbach’s α는 .90이었고,25) 본 연구의 Cronbach’s α는 .88이었다.
4. 자료 수집 방법
자료 수집 전에 연구 대상자의 윤리적 고려를 위해 해당 연구병 원의 기관연구 윤리심의위원회의의 승인(IR B No.M ED- SUR-13-118)을 받았다. 자료 수집은 병원에 등록된 환자명부를 이 용하여 2013년 7월부터 2014년 10월을 기준으로 유방암 진단 후 유 방절제술 후 보조적 항암요법이 계획된 환자들 중 대상자 선정기준 에 부합된 환자를 대상으로 훈련된 연구보조원이 대상자에게 연구 의 목적, 연구 절차 및 내용, 연구 참여로 예상되는 이점과 단점, 비 밀보장, 본인의 자발적인 의사에 따라 언제든지 참여를 중단할 수 있음에 대해 충분히 설명하였고 이를 대상자가 동의한 경우에만 서 면동의를 받아 자료조사를 진행하였다. 대상자가 설문지를 작성하 는데 소요되는 시간은 약 20분이었으며 자료 수집은 유방절제술
으며 그 차이는 통계적으로 유의하였다(F=18.38, p<.001). Bonfer- roni를 이용한 사후 분석 결과 수술 후에 측정한 지지적 관리 요구 도 점수가 보조적 항암요법 종료 후와 보조적 항암요법 종료 후 6개 월째보다 높은 것으로 나타났다. 지지적 관리 요구도 하부영역별 점 수변화를 보면 ‘신체 및 일상생활 요구’는 측정시기에 따라 37.09점, 36.41점, 30.04점으로 그 차이가 통계적으로 유의하였다(F =5.72, p=.004). 사후 분석결과 수술 후와 보조적 항암요법 종료 후 지지적 관리 요구도 점수가 보조적 항암요법 종료 후 6개월째보다 높은 것 으로 나타났다. ‘심리적 요구’의 측정시기별 점수는 43.53점, 38.42점, 35.09점으로 측정시기에 따라 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으 로 나타났으며(F=7.43, p<.001), 사후 분석결과 수술 후 점수가 보조 적 항암요법 종료 후와 보조적 항암요법 종료 후 6개월의 점수보다 높은 것으로 나타났다. ‘환자 간호 및 지지 요구’는 수술 후 35.47점, 보조적 항암요법 종료 후와 보조적 항암요법 종료 후 6개월의 점수 는 각각 28.59점, 25.21점으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났으 며(F= 8.21, p=.001), 수술 후 점수가 보조적 항암요법 종료 후와 보 조적 항암요법 종료 후 6개월째보다 높은 것으로 나타났다. ‘건강관 리 체계 및 정보 요구’도 50.25점, 40.87점, 33.97점으로 측정시기에 따 라 유의한 차이가 있는 것으로 나타났으며(F=22.49, p<.001), 사후 분석결과 수술 후와 보조적 항암요법 종료 후 점수가 보조적 항암 요법 종료 후 6개월째보다 높은 것으로 나타났다. ‘성적요구’는 23.00 점, 23.58점, 18.94점으로 측정시기에 따른 점수 차이가 통계적으로 유의하지 않은 것으로 나타났다(F=1.84, p=.161)(Table 3).
4. 대상자의 측정시기에 따른 지지적 관리요구도와 삶의 질과의 관계
삶의 질에 대한 지지적 관리 요구도의 영향 정도를 파악하기 위 하여 각 시기별로 2단계 위계적 회귀분석을 실시하였다. 우선 1단계 서는 본 연구의 단변량 분석 및 선행 연구에서 삶의 질에 영향을 미 치는 요인으로 제시된 나이, 폐경유무, 병기, 항암화학요법 여부, 방 사선요법 여부를 투입하였고,27) 2단계서는 지지적 관리 요구도의 하 위영역인 심리적 요구, 건강관리 체계 및 정보요구, 신체 및 일상생 활 요구, 환자 간호 및 지지 요구, 성적 요구를 투입하여 인구 사회학 적/질병 관련 특성을 통제한 상태에서 지지적 관리 요구도가 삶의 질에 미치는 순효과를 분석하였다. 먼저, 회귀분석의 기본가정을 검증한 결과 독립변수간의 상관관계는 .06~.58로 .60 이상인 변수가 없어서 영향변수들이 독립적임을 확인하였고 공차한계는 .32-.96으 로 0.1 이상이었으며 분산팽창지수인자(variance inflation factor)도 1.04~3.12로 기준인 10에 못 미치는 것으로 나타나 다중공선성의 문 제는 없는 것으로 파악되었다. 잔차의 가정을 충족하기 위한 검정결 과 잔차의 정규성, 등분산성, 선형성의 가정도 모두 만족하였으며 게 할 수 없는 치료결과에 대한 걱정’이 71.8%순으로 높았으며 대부
분 미충족된 요구도는 ‘심리적 요구’ 영역과 ‘환자관리 체계 및 정보 요구’영역이었다. 보조적 항암요법 종료 후(T2)에는 ‘암이 번지는 것 에 대한 두려움’이 80.3%, ‘기운이 없음 또는 피곤함’이 67.5%, ‘회복에 도움이 되는 정보제공’이 66.7%순으로 높았으며, 대부분이 ‘심리적 요구’영역과 ‘신체 및 일상생활 요구’ 영역이었다. 보조적 항암요법 종 료 후 6개월(T3)에는 ‘암이 번지는 것에 대한 두려움’ 80.3%, ‘내가 어 떻게 할 수 없는 치료결과에 대한 걱정’ 59.0%, ‘미래에 대한 불확실 함’ 56.4%순으로 대부분 미충족된 요구가 ‘심리적 요구’에 속하였다.
3. 대상자의 측정시기에 따른 지지적 관리 요구도의 변화 측정시기에 따른 대상자의 지지적 관리 요구도 총점의 변화를 보 면, 측정시점에 따라 점수가 90.80점, 80.41점, 76.29점으로 변화하였 Table 1. Demographic and Clinical Characteristics of the Participants (N=117)
Variables Categories n (%) or
M±SD
Age (year) ≤39
40~49
≥50
25 58 34
(21.4) (49.6) (29.0) 45.1±7.25 Educational level ≤Middle school
High School
≥College
12 57 48
(10.3) (48.7) (41.0) Current spouse status No
Yes
19 98
(16.2) (83.8)
Religion No
Yes
45 72
(38.5) (61.5) Employment status Homemaker
Full or part time
63 54
(53.8) (46.2)
Income ≤200
200~400
>400
16 58 43
(13.7) (49.6) (36.7) Supportive caregiver No
Yes 7
110(6.0) (94.0)
Menopause No
Yes 84
33(71.8) (28.2)
Operation Partial mastectomy
Total mastectomy 108 9(92.3)
(7.7)
Stage I
II or III
58 58
(50.0) (50.0) Axillary lymphnode
dissection
No Yes
84 33
(71.8) (28.2) Adjuvant treatment Chemotherapy
Radiation therapy Chemotherapy + Radiation therapy
6 39 72
(5.1) (33.3) (61.6)
Hormone therapy No
Yes 25
92(21.4) (78.6)
일상생활 요구(β=-.33, p=.003)가 통계적으로 유의한 영향요인으로 나타났다. 보조적 항암요법 종료 직후에는 지지적 관리 요구도를 추 가적으로 투입한 2단계에서 모형설명력은 48%로 1단계보다 46%증 가하는 것으로 나타났으며 이중 심리적 요구(β=-.72, p<.001), 건강 관리체계 및 정보요구(β =.27, p =.022)와 신체 및 일상생활 요구(β
=-.25, p=.010)가 통계적으로 유의한 영향요인으로 나타났다. 보조 적 항암요법 종료 후 6개월째에는 지지적 관리 요구도를 추가적으 자기상관성 검증에서 Durbin-Watson통계량이 1.84~2.25로 2에 가
까워 자기상관이 없는 것으로 확인되었고 특이값을 검토하기 위한 Cook’s Distance의 최댓값도 0.40으로 1.0을 초과하는 값이 없어 특 이값도 없는 것으로 나타났다.
위계적 회귀분석 결과를 보면, 수술 후에는 2단계에서 지지적 관 리 요구도를 추가적으로 투입했을 때 모형설명력은 28%로 1단계보 다 28% 증가하였으며 이중 심리적 요구(β =-.31, p=.016)와 신체 및
Table 2. Prevalence of Top 10 Unmet Supportive Care Needs (N=117)
Domain and supportive care need T1 T2 T3
n (%) Rank n (%) Rank n (%) Rank Physical and daily
living needs Pain
Lack of energy/tiredness Feeling unwell a lot of the time Work around the home
Not being able to do the things you used to do
58 (49.6) 63 (53.8) 58 (49.6) 70 (59.8) 53 (45.3)
- - - 10
-
72 (61.5) 79 (67.5) 62 (53.0) 57 (48.7) 49 (41.9)
8 2 10 - -
50 (42.7) 64 (54.7) 56 (47.9) 46 (39.3) 34 (29.1)
- 4 - - - Psychological
needs
Anxiety
Feeling down or depressed Feelings of sadness
Fears about the cancer spreading
Worry that the results of treatment are beyond your control Uncertainty about the future
Learning to feel in control of your situation Keeping a positive outlook
Feelings about death and dying
Concerns about the worries of those close to you
65 (55.6) 63 (53.8) 58 (49.6) 93 (79.5) 84 (71.8) 80 (68.4) 70 (59.8) 63 (53.8) 46 (39.3) 77 (65.8)
- - - 1 3 5 - - - 7
64 (54.7) 61 (52.1) 51 (43.6) 94 (80.3) 74 (63.2) 76 (65.0) 75 (64.1) 59 (50.4) 53 (45.3) 59 (50.4)
9 - - 1 7 4 5 - - -
57 (48.7) 56 (47.9) 52 (44.4) 94 (80.3) 69 (59.0) 66 (56.4) 56 (47.9) 56 (47.9) 52 (44.4) 52 (44.4)
8 - - 1 2 3 9 9 - - Patient care and
supportive needs
More choice about which cancer specialists you see More choice about which hospital you attend
Reassurance by medical staff that the way you feel is normal Hospital staff attending promptly to your physical needs Hospital staff acknowledging, and showing sensitivity to your feel-
ings and emotional needs
37 (31.6) 37 (31.6) 47 (40.2) 47 (40.2) 51 (43.6)
- - - - -
29 (24.8) 31 (26.5) 46 (39.3) 44 (37.6) 46 (39.3)
- - - - -
27 (23.1) 25 (21.4) 36 (30.8) 35 (29.9) 40 (34.2)
- - - - - Health system
and information needs
Being given written information about the important aspects of your care
Being given information (written, diagrams, drawings) about as- pects of managing your illness and side-effects at home Being given explanations of those tests for which you would like
explanations
Being adequately informed about the benefits and side-effects of treatments before you choose to have them
Being informed about your test results as soon as feasible Being informed about cancer which is under control or diminishing
(that is, remission)
Being informed about things you can do to help yourself to get well
Having access to professional counselling if you, family or friend sneed it (eg, psychologist, social worker, counsellor, nurse spe- cialist)
Being treated like a person not just another case
Being treated in a hospital or clinic that is as physically pleasant as possible
Having one member of hospital staff with whom you can talk to about all aspects of your condition, treatment and follow-up
68 (58.1) 86 (73.5)
76 (65.0) 78 (66.7) 70 (59.8) 76 (65.0) 81 (69.2) 61 (52.1)
45 (38.5) 49 (41.9) 60 (51.3)
- 2
8 6 - 8 4 -
- - -
52 (44.4) 59 (50.4)
62 (53.0) 60 (51.3) 57 (48.7) 75 (64.1) 78 (66.7) 51 (43.6)
36 (30.8) 41 (35.0) 49 (41.9)
- -
- - - 5 3 -
- - -
48 (41.0) 55 (47.0)
58 (49.6) 52 (44.4) 52 (44.4) 57 (48.7) 63 (53.8) 44 (37.6)
30 (25.6) 31 (26.5) 42 (35.9)
- -
6 - - 7 5 -
- - -
Sexuality needs Changes in sexual feelings Changes in your sexual relationships
Being given information about sexual relationships
35 (29.9) 39 (33.3) 39 (33.3)
- - -
45 (38.5) 40 (34.2) 38 (32.5)
- - -
33 (28.2) 33 (28.2) 27 (23.1)
- - - T1= Before primary treatment after operation; T2= End of primary treatment; T3= 6 months after end of primary treatment.
고 지지적 관리 요구도가 삶의 질에 미치는 영향 정도를 규명하기 위해 시도된 종단적 연구이다. 본 연구에서 확인된 측정시기별 유 방암 환자의 미충족된 지지적 관리 요구도를 보면, 수술 후에는 질 병 및 치료와 관련된 건강관리 체계 및 정보 획득과 관련된 ‘건강관 리체계 및 정보 요구’의 5문항과 감정대처와 관련된 ‘심리적 요구’의 4문항이었다. 이는 Liao 등10)의 연구에서도 유방암 진단 후 1개월째 에 건강관리체계 및 정보 요구와 심리적 요구에서 미충족된 지지적 관리 요구도가 가장 많았다는 연구 결과와 유사하다. Lam 등8)의 연 구에서도 유방암 수술 후 혹은 항암화학요법 전에는 ‘건강관리체 로 투입한 2단계에서 삶의 질에 대한 모형설명력은 48%로 1단계보
다 42%증가하였으며 이중 심리적 요구(β =-.33, p =.018)와 신체 및 일상생활 요구(β=-.32, p=.003)가 통계적으로 유의한 영향요인으로 나타났다(Table 4).
논 의
본 연구는 유방암 환자를 대상으로 유방절제술 후부터 보조적 항암요법 종료 후 6개월까지 지지적 관리 요구도의 변화를 파악하
Table 3. Change in Supportive Care Needs Over Time (N=117)
Variables T1 T2 T3
F (p) Bonferroni
M±SD M±SD M±SD
Supportive care needs 90.80±30.41 80.41±29.35 76.29±30.12 18.38 (＜.001) T1＞T2,T1＞T3
Physical and daily living needs 37.09±25.40 36.41±26.05 30.04±26.44 5.72 (.004) T1＞T3,T2＞T3
Psychological needs 43.53±26.77 38.42±38.41 35.09±24.34 7.43 (＜.001) T1＞T2,T1＞T3
Patient care and supportive needs 35.47±28.13 28.59±25.36 25.21±26.71 8.21 (.001) T1＞T2,T1＞T3 Health system and information needs 50.25±25.25 40.87±26.27 33.97±25.41 22.49 (＜.001) T1＞T3,T2＞T3
Sexuality needs 23.00±29.68 23.58±27.31 18.94±24.56 1.84 (.161)
T1= Before primary treatment after operation; T2= End of primary treatment; T3= 6 months after end of primary treatment.
Table 4. Regression Model with Quality of life as the Dependent Variable (N=117)
Model Variables
Quality of life
T1 T2 T3
ß t p ß t p ß t p
1 (Constant)
Age
Menopause (yes=1) Chemotherapy (yes=1) Radiotherapy (yes=1) Stage (II/III=1)
.07 -.19 .08 .02 -.26
3.22 0.57 -1.49 0.69 0.11 -2.09
.002 .551 .139 .575 .911 .039
-.09 -.11 .01 .08 -.22
3.90 -0.76 -0.84 0.11 0.52 -1.77
＜.001 .451 .401 .916 .606 .080
-.08 -.25 .07 .02 -.16
4.37 -0.63 -2.08 0.56 0.13 -1.28
＜.001 .532 .040 .578 .895 .205
F (p) 1.30 (.263) 1.40 (.220) 2.26 (.043)
Adjusted R2 .02 .02 .06
2 (Constant)
Age
Menopause (yes=1) Chemotherapy (yes=1) Radiotherapy (yes=1) Stage (II/III=1) Psychological need
Health system and information need Physical and daily living need Patient care and supportive need Sexuality need
.03 -.09 .02 .04 -.12 -.31 .14 -.33 -.05 -.02
4.26 0.32 -0.85 0.02 0.32 -1.05 -2.46 1.20 -3.00 -0.38 -0.15
＜.001 .770 .396 .987 .751 .298 .016 .232 .003 .705 .885
.02 -.12 .04 -.07 -.07 -.72 -.27 -.25 -.08 .07
6.64 0.19 -1.28 0.44 -0.59 -0.75 -5.25 2.32 -2.61 -0.68 -0.75
＜.001 .853 .203 .658 .560 .457
＜.001 .022 .010 .495 .453
-.05 -.16 .00 -.03 -.06 -.33 .10 -.32 -.13 -.08
6.79 -.050 -1.72 0.02 -0.24 -0.63 -2.41 0.96 -3.05 -1.51 -0.93
＜.001 .616 .088 .982 .813 .533 .018 .341 .003 .135 .353
F (p) 5.15 (＜.001) 10.82 (＜.001) 10.75 (＜.001)
Adjusted R2 .28 .48 .48
Change of R2 .28 .46 .42
며12,28) 치료과정동안 각 시기별로 치료와 관련된 의사결정을 내려 야 할 때 시기적절한 정보를 제공하지 못하고 있기 때문일 것이다.10) 그러므로 수술 후부터 암생존자로서 추적관리를 받는 시기에 이르 기까지 유방암 환자가 요구하는 정보 요구도를 파악하여 해당전문 가에게 의뢰하거나 전문가에 의한 체계적인 정보자원을 제공받을 수 있는 통합적 암관리 센터의 필요성이 대두된다.
두 번째로 심리적 요구가 높은 이유로는, 의료진들이 심리적 증상 보다는 암과 치료로 인해 경험하는 신체적 증상에 관심을 두고 치 료하여 심리적 지지와 관련된 구체적인 중재를 제공하지 못하고 있 기 때문으로 사료된다.13) 더욱이 본 연구에서 대상자의 심리적 지지 요구도가 보조적 항암요법 종료 후 6개월까지 감소하지 않고 지속 적으로 높게 유지되는 것으로 나타났다. 이렇게 지속되는 미충족된
‘심리적 요구’는 유방암 환자의 불안을 가중시키고 삶의 질을 저하 시킨다29)는 점을 고려할 때 치료시기 뿐만 아니라 일차치료가 종료 된 후에도 유방암 환자가 경험하는 심리적 요구도를 파악하고 이를 기반으로 심리적 지지를 제공하는 프로그램이 요구된다.
‘성적 요구’의 점수는 다른 지지적 관리 하부 영역별 점수보다 가 장 낮으며 측정시기에 따라 변화가 없는 것으로 나타났다. 암진단 시기부터 장기 유방암생존자를 대상으로 한 선행 연구에서도 ‘성적 요구’는 가장 낮은 것으로 보고되고 있다.4,7,8,10) 그러나 전립선암 환 자를 대상으로 한 Smisth 등16)의 연구에서 ‘성적 요구’는 ‘심리적 요 구’ 다음으로 높게 보고되고 있어, 여성 암 환자가 성에 대하여 이야 기 하는 것을 꺼려하는 특성과 관계가 있을 것으로 사료된다.4,7)그러 나 젊은 유방암 환자가 많은 우리나라에서는 성기능 저하나 임신 등의 문제는 간과할 수 없는 건강 문제이므로30) 개별적인 심층면담 등을 통하여 성적 문제와 관련된 지지적 관리 요구도를 파악하는 것이 요구된다.
마지막으로 지지적 관리 요구도가 삶의 질에 미치는 영향 정도를 파악한 결과 유방절제술 후에는 28%, 보조적 항암요법 종료 후와 6 개월째에는 40%가 넘는 것으로 나타나 유방암 관련 일차치료가 끝 난 시기에 유방암 환자의 삶의 질을 향상시키고 일상생활로의 적응 을 증진시키기 위해서는 지지적 관리 요구도를 명확히 규명하고 적 절한 정보와 지지 자원을 제공하는 것이 필요한 것으로 나타났다.
특히 수술 후, 보조적 항암요법 종료 후, 보조적 항암요법 종료 후 6 개월째에 ‘심리적 요구’와 ‘신체 및 일상생활 요구’가 높을수록 유방 암 환자의 삶의 질이 낮은 것으로 나타났다. 보조적 항암요법이 종 료한 후 1년 이내의 유방암 환자를 대상으로 한 So 등5)의 연구와 유 방암진단 후 1년 이상 지난 유방암생존자를 대상으로 한 Edib 등7) 의 연구에서도 ‘심리적 요구’와 ‘신체 및 일상생활 요구’가 삶의 질에 부정적인 영향을 미치는 요인으로 보고되어 본 연구 결과와 일치한 다. 유방암 환자는 복잡하고 파괴적인 장기간의 항암치료로 인해 계 및 정보 요구’ 영역에서 미충족된 지지적 관리 요구도가 가장 많
다고 보고하면서 이 시기에 적절한 정보제공과 지지의 중요성을 강 조하였다. 유방절제술을 받은 유방암 환자들은 치료와 관련된 정 보 그리고 치료로 인해 나타날 수 있는 신체적 및 심리적 증상에 대 해 적절한 정보를 얻고 이에 대처하고자 한다18)는 점을 고려할 때 유방암 환자들의 실질적인 관리 요구도를 충족시킬 수 있는 체계적 인 교육 프로그램이 요구된다.
보조적 항암요법 종료 후에는 ‘심리적 요구’ 5문항과 ‘통증’과 ‘피 로’와 같은 ‘신체 및 일상생활 요구’ 3문항이 포함되었는데, 치료종료 후 시점에 다양한 암 환자의 요구를 사정한 Boyes 등9)의 연구에서 도 ‘심리적 요구’와 ‘신체 및 일상생활 요구’가 대부분 미충족된 것으 로 나타나 본 연구 결과를 지지하였다. 유방암 관련 일차 치료가 종 료된 시점에 유방암 환자가 경험하는 신체적, 정서적 증상 정도가 심할수록 일상생활로의 복귀와 적응이 어렵기 때문에 일차 치료가 종료된 후 유방암 환자가 경험하는 증상에 대한 관리와 중재의 중 요성이 강조된다. 보조적 항암요법 종료 후 6개월째는 미충족된 지 지적 관리 요구도 대부분은 암의 전이와 재발에 대한 두려움, 걱정, 미래에 대한 불확실성 등과 같은 ‘심리적 요구’ 영역에서 나타났다.
이는 유방암 진단 후 1년이 지난 환자를 대상으로 한 Edib 등7)의 연 구에서 심리적 요구 대부분이 미충족된 것으로 보고한 연구 결과 및 보조적 항암요법 종료 후 1년 이내의 유방암 환자를 대상으로 Cancer Survivors’ Unmet Needs를 이용하여 지지적 간호요구를 측 정한 Willems 등17)의 연구에서 미충족된 정서적 지지요구도가 가장 많았다는 연구 결과와 유사하다. 이는 장기간의 일차치료 종료 후 추적관리를 받는 시기에는 암 환자에서 암생존자로 회복과 적응을 해야 하는 시기이지만 재발에 대한 공포와 불안감 등으로 인한 심 리적 스트레스가 지속됨을 보여주는 결과로 치료결과에 대한 긍정 적 확신과 심리적 안정을 느끼도록 돕는 심리적 지지 체계가 요구 된다.
본 연구에서 측정시기에 따른 영역별 지지적 관리 요구도의 변화 를 보면, ‘건강관리 체계 및 정보 요구’는 수술 후와 보조적 항암요법 종료 후에 가장 점수가 높았으며, 그 다음으로 ‘심리적 요구’의 점수 가 두 번째로 높았는데 보조적 항암요법 종료 후 6개월에는 ‘건강관 리 체계 및 정보 요구’의 점수보다 높아졌다. 대부분의 선행 연구에 서도 본 연구 결과와 같이 ‘건강관리 체계 및 정보 요구’와 ‘심리적 요 구’는 유방암진단을 받은 시점부터 5년 이상의 장기 생존시기에 이 르기까지 가장 높은 지지적 관리 요구도 영역으로 보고되고 있
다.4,8,10,16,21) ‘건강관리체계와 정보 요구’ 영역의 점수가 높은 이유를
보면 의료인들은 유방암 관련 치료 및 부작용 관리 등에 대해 교육 자료를 활용한 교육은 제공하고 있으나 각 개인의 정보 요구도를 충분히 파악하지 못한 상태에서 획일적인 교육과 정보를 주고 있으
4. Park BW, Hwang SY. Unmet needs of breast cancer patients relative to survival duration. YMJ. 2012;53(1):118-25.
5. So WK, Chow KM, Chan HY, Choi KC, Wan RW, Mak SS, et al. Qual- ity of life and most prevalent unmet needs of Chinese breast cancer sur- vivors at one year after cancer treatment. Eur J Oncol Nurs.
2014;18(3):323-8.
6. So WK, Chan CW, Choi K, Wan RW, Mak SS. Perceived unmet needs and health-related quality of life of Chinese cancer survivors at 1 year after treatment. Cancer Nursing. 2013;36(3):E23-32.
7. Edib Z, Kumarasamy V, binti Abdullah N, Rizal A, Al-Dubai SAR.
Most prevalent unmet supportive care needs and quality of life of breast cancer patients in a tertiary hospital in Malaysia. Health Qual Life Out- comes. 2016;14(1):26
8. Lam WW, Tsang J, Yeo W, Suen J, Ho WM, Yau TK, et al. The evolution of supportive care needs trajectories in women with advanced breast cancer during the 12 months following diagnosis. Support Care Cancer.
2014;22(3):635-44.
9. Boyes AW, Girgis A, D’Este C, Zucca AC. Prevalence and correlates of cancer survivors’ supportive care needs 6 months after diagnosis: a pop- ulation-based cross-sectional study. BMC Cancer. 2012;12:150.
10. Liao MN, Chen SC, Chen SC, Lin YC, Hsu YH, Hung HC, et al.
Changes and predictors of unmet supportive care needs in Taiwanese women with newly diagnosed breast cancer. Oncol Nurs Forum.
2012;39(5):E380-9.
11. Uchida M, Akechi T, Okuyama T, Sagawa R, Nakaguchi T, Endo C, et al.
Patients’ supportive care needs and psychological distress in advanced breast cancer patients in Japan. Jpn J Clin Oncol. 2011;41(4):530-6.
12. Akechi T, Okuyama T, Endo C, Sagawa R, Uchida M, Nakaguchi T, et al.
Patient’s perceived need and psychological distress and/or quality of life in ambulatory breast cancer patients in Japan. Psychooncology. 2011;
20(5):497-505.
13. Pathy NB, Yip CH, Taib NA, Hartman M, Saxena N, Iau P, et al. Breast cancer in a multi-ethnic Asian setting: results from the Singapore-Ma- laysia hospital-based breast cancer registry. The Breast. 2011;20:S75-80.
14. Zebrack BJ, Corbett V, Embry L, Aguilar C, Meeske KA, Hayes-Lattin B, et al. Psychological distress and unsatisfied need for psychosocial sup- port in adolescent and young adult cancer patients during the first year following diagnosis. Psychooncology. 2014;23(11):1267-75.
15. Minstrell M, Winzenberg T, Rankin N, Hughes C, Walker J. Supportive care of rural women with breast cancer in Tasmania, Australia: chang- ing needs over time. Psychooncology. 2008;17(1):58-65.
16. Schmid-Büchi S, Halfens RJ, Müller M, Dassen T, van den Borne B.
Factors associated with supportive care needs of patients under treat- ment for breast cancer. Eur J Oncol Nurs. 2013;17(1):22-9.
17. Willems RA, Bolman CA, Mesters I, Kanera IM, Beaulen AA, Lechner L. Cancer survivors in the first year after treatment: the prevalence and correlates of unmet needs in different domains. Psychooncology. 2016;
25(1):51-7.
18. Brennan ME, Boyle FM, Butow PN, Spillane AJ. Evaluation of a survi- vorship care plan: long-term use, care coordination and quality of life in breast cancer survivors. Breast Cancer. 2015;4(3):145-57.
19. Cheng K, Devi RD, Wong W, Koh C. Perceived symptoms and the sup- portive care needs of breast cancer survivors six months to five years post-treatment period. Eur J Oncol Nurs. 2014;18(1):3-9.
심리 및 신체적 고통을 경험하게 되며 치료종료 후에도 지속되는 신체적 및 심리적 고통을 극복하고 일상생활로 적응하기 위해 긴 시간동안 많은 노력을 하게 된다.7) 따라서, 의료진의 지속적이고 시 기적절한 심리적 지지와 함께 신체적 재활을 할 수 있는 다차원적 인 관리 프로그램의 제공은 유방암 환자가 장기간의 치료과정 후 다시 예전의 삶으로 복귀하는 것을 돕고 만성적인 고통을 감소시킬 수 있을 것이다.
그러나 선행 연구에서 암 환자의 지지적 관리 요구도는 사회문화 적 및 의료체계의 특성과 관련이 있다는 점을 고려할 때,4,7) 본 연구 는 1개 대학병원의 유방암 환자만을 대상으로 하였다는 제한점을 가지므로 다양한 암 환자를 대상으로 한 대단위 조사연구가 요구 된다. 하지만 본 연구 결과는 수술 후, 보조적 항암요법 종료 후 그리 고 보조적 항암요법 종료 후 6개월까지 종단적으로 유방암 환자의 지지적 관리 요구도의 변화 양상을 파악하고 이들 요구도가 삶의 질에 미치는 영향 정도를 규명함으로써 치료단계별 맞춤형 지지적 관리 프로그램을 개발하는데 필요한 기초자료를 제공하였다는 데 의의가 있다.
결 론
본 연구는 유방암 수술 후부터 보조적 항암요법 종료 후, 보조적 항암요법 종료 후 6개월에 있는 유방암 환자 117명을 대상으로 지지 적 관리 요구도의 변화를 파악하고 이들 요구도가 삶의 질에 미치 는 영향 정도를 규명한 전향적 연구이다. 본 연구 결과 유방암 환자 들은 수술 후부터 보조적 항암요법 종료 후 6개월에 걸쳐 질병 및 치료에 관한 환자관리 및 정보 요구와 재발과 전이에 대한 두려움, 불안, 걱정에 대한 심리적 문제를 다룰 수 있는 심리적 요구에 대한 지지적 관리 요구도가 지속적으로 높은 것으로 나타났다. 유방암 환자의 적응과 삶의 질을 향상시키기 위해서는 유방절제술 후부터 체계적인 지지적 관리 요구도를 사정하고 그 결과에 따라 적절한 시기에 적절한 지지적 관리가 요구되며 특히 신체적 및 심리적 문제 에 대처하는 능력을 향상시키기 위한 정보제공과 심리적 지지를 제 공하는 관리 프로그램이 요구된다.
REFERENCES
1. National Cancer Information Center. http://www.cancer.go.kr. Ac- cessed October 15, 2016.
2. Korean breast cancer society. http://www.kbcs.or.kr. Accessed October 15, 2016.
3. Ham YH. Supportive care needs of patients with advanced lung cancer [Master’s thesis]. Seoul: Sungkyunkwan Univ.; 2009.
breast quality-of-life instrument. J Clin Oncol. 1997;15(3):974-86.
26. Yoo HJ, Ahn SH, Eremenco S, Kim H, Kim WK, Kim SB, et al. Korean translation and validation of the functional assessment of cancer ther- apy-breast (FACT-B) scale version 4. Qual Life Res. 2005;14(6):1627- 32.
27. Hwang EK, Yi MS. Factors influencing quality of life in patients with breast cancer on hormone therapy. J Korean Acad Nurs. 2014;44 (1):107-17
28. Miyashita M, Ohno S, Kataoka A, Tokunaga E, Masuda N, Shien T, et al.
Unmet information needs and quality of life in young breast cancer survivors in Japan. Cancer Nurs. 2015;38(6):E1-11.
29. Akechi T, Momino K, Miyashita M, Sakamoto N, Yamashita H, Toyama T. Anxiety in disease-free breast cancer patients might be alleviated by provision of psychological support, not of information. Jpn J Clin On- col. 2015;45(10):929-33.
30. Kim HY, So HS, Chae MJ, Kim KM. Comparisons of quality of life, sex- ual function, and depression in sexually active or inactive groups of women with mastectomy. J Korean Oncol Nurs. 2008;8(2):77-85.
20. Armes J, Crowe M, Colbourne L, Morgan H, Murrells T, Oakley C, et al. Patients’ supportive care needs beyond the end of cancer treatment: a prospective, longitudinal survey. J Clin Oncol. 2009;27(36):6172-9.
21. Brédart A, Merdy O, Sigal-Zafrani B, Fiszer C, Dolbeault S, Hardouin J-B. Identifying trajectory clusters in breast cancer survivors’ supportive care needs, psychosocial difficulties, and resources from the completion of primary treatment to 8months later. Support Care Cancer. 2015;
24(1):357-66.
22. Burris JL, Armeson K, Sterba KR. A closer look at unmet needs at the end of primary treatment for breast cancer: a longitudinal pilot study.
Behav Med. 2015;41(2):69-76.
23. Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. 2nd ed.
New Jersey: Lawrence Elbaum Associates; 1988.
24. Boyes A, Girgis A, Lecathelinais C. Brief assessment of adult cancer pa- tients’ perceived needs: development and validation of the 34-item Sup- portive Care Needs Survey (SCNS-SF34). J Eval Clin Pract. 2009;
15(4):602-6.
25. Brady MJ, Cella DF, Mo F, Bonomi AE, Tulsky DS, Lloyd SR, et al. Reli- ability and validity of the functional assessment of cancer therapy-
