서 론
난소의 성기삭 간질성 종양(sex cord-stromal tumor)은 전체 난소종양의 약 6% 정도를 차지한다.1 일반적으로 악성화 경향은 2% 정도로 낮으면서 저급의 악성종양 (low grade malignancy)의 특징을 보인다. 분화가 난소계 (ovarian lines)나 고환계(testicular lines)를 따라 이루어지 므로 대부분의 경우에서 과립막 세포종(granulosa cell type)과 세르톨리-라이디히 세포종(Sertoli-Leydig type)으 로 분류되는데, 약 10% 이하에서는 분류하기 어려운 미 분류종(unclassified category)으로 진단된다.9,15
이 미분류종은 WHO (the original World Health Organi- zation)분류에 의하면 난소계나 고환계를 따라 충분히 분 화되지 않았거나 음양모세포종(gynandroblastoma)이라 고 진단하기에 불충분하지만 방사상 분화(divergent differentiation)를 보일 때 진단할 수 있다.2
저자들은 본원에서 79세의 여성에서 발생한 미분류종 의 성기삭 간질성 종양 1예를 경험하였기에 간단한 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자：김○인, 79세 주 소：하복부통증
산과력：8-2-0-5으로 42년 전 마지막 자연분만을 하 였다.
월경력：초경은 기억하지 못했으며 폐경은 50세였다.
가족력：특이사항은 없었다.
과거력：6-7년 전 고혈압을 진단 받고 항고혈압제 복 용 중이다.
현병력：2004년 봄부터 간혈적인 하복부통증이 있었 으나 특별한 조치 없이 지내다가, 내원 2-3일 전부터 악 화되어 개인의원을 경유하여 2004년 9월 8일 본원 응급 실에 전원되었다.
이학적 소견：전신상태는 비교적 양호하였으며 혈압 은 120/80 mmHg, 맥박은 88회/분, 호흡 24회/분, 체온은 36.8oC였다. 신체 검진에서 두경부 및 흉부에서는 특이 소견 없었고 복부 소견에서 장 연동 운동음은 정상적이 었으나 하복부는 팽만되어 있으면서 거대하고 단단한 복부 종괴가 만져지고 압통과 반발통이 있었다. 내진소 견에서 자궁은 폐경으로 위축된 상태였으며 양측 부속 기는 촉지되지 않았다.
검사소견：혈액 검사에서 혈색소는 12.1 g/dl, 적혈구
논문접수일：2006년 2월 3일 채택일：2006년 2월 16일 교신저자：이성원, 200-704 강원도 춘천시 교동 153
한림대학교 의과대학 춘천성심병원 산부인과학교실 전화：031) 252-9970․전송：031) 252-9974 E-mail：lswon@hallym.or.kr
미분류 성기삭 간질성 종양 1예
한림대학교 의과대학 산부인과학교실1, 병리학교실2
박지영1․임수영1․이동욱1․이성원1․조 용1․노의선1․최영희2
미분류종(unclassified type)은 난소 성기삭 간질성 종양의 5-10% 정도를 차지한다. 세포학적 혹은 구조적으로 난소나 고환으로의 분화가 덜 이루어졌거나, 방사성 분화가 존재하지만 음양모세포종으로 분류하기에 불충분한 경우를 보이 므로 진단이 매우 어렵고 주관적인 경향을 보인다. 지금껏 보고된 증례도 62예 정도로 연구결과도 제한적이나 이 종 양의 행태는 과립막 세포종이나 세르톨리-라이디히 세포종과 유사하다고 보고되고 있다. 저자들은 본원에서 미분류 성 기삭 간질성 종양으로 확진된 1예를 경험하여 간단한 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
중심단어：성기삭 간질성 종양, 미분류종, 난소
용적률은 35%, 백혈구 수는 13,000/mm3으로 경한 증가 를 보였으며 혈소판 수는 243,000/mm3이었다. 요검사, 일 반화학검사, 혈액응고검사는 정상이었다. 흉부X-선 검사 에서 정상이었고 심전도도 정상이었다. 종양 표지자 검 사에서 CA125는 42.7 U/ml로 약간 증가되어 있었다.
질식초음파소견：자궁은 위축된 크기였으나 자궁내 막이 1.6 cm으로 두꺼워져 있었으며, 정상 난소음영은 보이지 않았고 좌측 자궁 부속기에 13.2×8.2 cm 크기의 경계가 비교적 명확한 혼합성 음영을 보이는 종괴와 우 측 자궁 부속기에 11×8.7 cm 크기의 불규칙한 모양의 내부음영을 보이는 낭종이 각각 보였다. 골반 내 액체 저류소견도 보였다(Fig. 1A, B).
전산화 단층촬영소견：양측 난소에서 생긴 것으로 생각되는 거대한 골반 내 종괴 2개가 관찰되었고 우측 종괴는 8×12×12 cm이었으며 좌측 종괴는 6×8×12 cm이었다. 이 종괴는 음영증가가 되지 않는 낭성 부분과 후하부쪽으로 불균질한 음영증가를 보이는 고형 조직으 로 구성되어 있었으며 하부는 방광과 뚜렷이 구분되지 는 않았다. 그 외 적은 양의 복수가 존재하였으나 림프 절 비대소견은 보이지 않았다(Fig. 1C).
내시경, 결장내시경검사：만성 위축성 위염과 대장 폴립 소견 외 이상 소견은 없었다.
방광경검사：특이소견은 없었다.
수술소견：전신 마취 하에 개복술을 시행하였다. 자 궁과 좌측난소, 난관, 우측난관은 정상소견을 보였다. 우 측 난소에 17 cm 크기의 전반적으로 경색되어 검붉은 색을 보이는 단단한 종괴에 12 cm 크기의 연한 회색빛이
도는 낭성 종괴가 줄기(stalk)를 중심으로 꼬여 있었으며 종양 표면은 비교적 매끈하였으며 주위조직과의 유착이 나 종양의 파열은 관찰되지 않았다. 골반강 내에는 소량 의 혈액이 고여 있었다.
동결 절편 검사에서 경계 악성종양(borderline malign- ancy)으로 판단하여 수술은 전자궁 적출술과 양측 부속 기 절제술을 실시하였다.
병리조직학적 소견：육안적으로 난소 종괴는 낭성 부분과 고형 부분으로 구성되어 있었으며, 각각 17×
12.5×10 cm, 12×8 cm 크기였다. 고형부분의 종괴는 소 엽모양을 잘 이루고 있었으며, 단면은 전반적으로 경색 을 보이면서 부분적으로 낭성 변화를 보이는 등 다양한 모양이 관찰되었다. 낭성부분의 종괴의 바깥면은 매끈 하면서 연한 황회색이었으며, 속면은 기름진 물질이 들 어있는 단일낭이었다(Fig. 2). 현미경소견에서 이 종괴의 대부분은 임상적으로 염전되었기 때문에 괴사되고 경색 된 소견을 보였다. 종양은 핵고랑이 없는 둥글고 농축된 핵과 적은 세포질을 갖고 있는 종양세포로 구성되어 있 었다. 면역조직화학적 염색에서 vimentin에만 양성을 보 였으며 cytokeratin, neurone specipic enolase, S-100, EMA (epithelial membrane antigen), LCA (Leukocyte common antigen)에 음성이어서 종양세포가 기질세포에서 기원하 였다고 생각하였다. 그러나 과립막 세포종이나 세르톨리- 라이디히 세포종으로 분화하는 양상을 발견할 수가 없으 므로 미분류종 성기삭 간질성 종양으로 진단하였다.
그 외 자궁내막에 세포이형성을 보이는 단순 자궁내 막 증식증이 관찰되었고 다른 특별한 병리소견은 관찰
Fig. 1. Transvaginal ultrasonography is showing 13.2×8.2 cm sized well-defined large mass with mixed echogenicity at Lt. side of pelvic cavity (A) and 11.0×8.7 cm sized hypoechoic cystic mass with irregular shape internal echogenicity at Rt. Side of pelvic cavity (B). Pelvic computed tomography is showing two huge ovarian masses of lower abdominal and pelvic cavity (C).
B C
A
되지 않았다.
수술 후 경과：수술 후 별다른 합병증 없이 회복되어 퇴원하였고, 현재 외래통원 관찰 중이며 재발소견은 관 찰되지 않고 있다.
고 찰
난소의 성기삭 간질성 종양은 전체 난소 종양의 6%
정도를 차지하고1 성기삭(sex cord), 난소 기질(stroma)과 중간엽(mesenchyme)에서 유래된다. 보통 여성 세포들 (과립층 세포와 난포막 세포)과 남성 세포들(세르톨리 세포와 라이디히 세포)뿐 아니라 형태학적으로 미분화 된 세포의 여러 요소로 구성된다.
이들은 과립막 세포종, 남성모세포종(세르톨리-라이 디히 세포종), 음양모세포종과 미분류형으로 분류할 수 있고, 임상적으로 악성 가능성은 낮으면서 장기 예후는 양호하다. 대부분 40세 이전에 진단이 되며, 분비되는 스 테로이드 호르몬에 따라 다양한 내분비학적 이상소견을
보이고 난소의 모든 기능성종양의 약 90%를 차지하고 있다.3
과립막 세포종은 1859년 Rokitansky에 의해 처음 기술 되었으며, 병인발병기전은 아직 알려져 있지 않다.4 과 립막 세포종은 모든 난소종양의 5%, 악성 성기삭 간질 성 종양의 약 70% 정도를 차지하고 있으며, 환자의 2%
정도에서만 양측성을 보인다. 모든 연령에서 발병되지 만 주로 폐경전후기에서 발병되며 평균연령은 52세이 다. 임상증상으로 사춘기 전 연령에서는 거짓 성조숙 (pseudoprecocity), 생식기 여성에서는 생리불순이나 2차 성 무월경과 자궁내막의 낭성 증식증, 폐경 후 여성에서 는 비정상적 자궁출혈을 보이는데 에스트로겐 분비로 인하여 5% 정도에서 자궁 내막암이나 25-20%에서 자궁 내막 증식증이 동반되기도 한다.13 주로 stage Ia에서 진 단되므로 치료는 수술단독으로 충분하다고 여겨지며 연 령과 진행정도에 따라 범위가 결정된다. 이후 5-30년 후 재발되기도 하는데 재발성 혹은 전이성일 경우 화학요 법과 방사선치료를 병행하기도 한다. 가장 중요한 예후
A B
C
Fig. 2. The submitted ovarian masses shows partially cystic and solid pattern. The cut surface of the solid area shows gray-yellow appearance (A). The microscopic findings of ovarian mass shows the neoplastic cells having condensed nuclei without nuclear grooves. (B: H&E ×100, C:
H&E ×400)
인자는 진단 시 병기이며, 10년 생존율은 96%로 양호하 다.6,12
세르톨리-라이디히 세포종은 1905년 Pick이 현미경학 적으로 고환세포를 닮은 난소종양을 발견하여 “adenoma tubulare ovarii”라고 처음 기술된 이후, 1930년 Meyer는 임상적으로 다양한 남성화 증상을 보이면서 형태학적으 로는 고환과 비슷한 난소종양에 대해 기술하며 이 종양 의 기원은 남성발생모체라고 판단하여 arrhenoblastoma 라고 명명하였다.5 또한 다양한 여성성징결여증과 남성 화 증상을 보이므로 androblastoma라고 불리기도 하였다.
1958년 Morris와 Scully는 종종 결여되기도 하나 남성화 증상을 보이면서 안드로겐을 분비하는 난소종양의 종류 를 포함하여 세르톨리-라이디히 세포종이라 명명하였 고,6 이는 성기삭 간질성 종양의 일반적인 분류로 받아 들여지게 되었다. 세르톨리-라이디히 세포종은 성기삭 간질성 종양의 5% 이하를 차지하며, 임상적으로 모든 연령에서 발병될 수 있으나 30-40대에서 주로 발생하고, 안드로겐을 분비하여 환자의 70-85%에서 남성화 증상, 즉 희발월경, 무월경, 유방위축, 여드름, 다모증, 음핵비 대나 저음을 보인다.12,14 치료는 양측성이 드물기 때문에 생식기여성에서는 편측성 부속기 절제술을 고령에서는 전자궁 적출술 및 양측 부속기 절제술을 시행한다. 종양 적출 후 증상의 소실은 여성성징결여증이 먼저 없어져 서 28일 후에 정상 생리주기를 회복한다고 알려져 있고, 5년 생존율은 70-90%로 양호하며 재발은 드물지만, 미 분화된 종양인 경우 대부분 사망한다.14
미분류종은 아직 보고된 증례가 적어 이들 연구에 대 한 논문은 제한적이다. 1958년 Morris & Scully가 처음으 로 5증례를 보고한 이후6 1976년 Fox & Langley가 5증례 를 보고하면서 indeterminate cell type으로 기술하였다.7 그들은 이 종양들을 미숙한 과립막 세포종으로 이루어 졌으나 또 어느 정도 미숙한 세르톨리-라이디히 세포종 과도 비슷하여 이 둘은 확실히 구별하는 것은 불가능하 다고 설명하였다. 1982년 Taleman 등이 6증례를 “diffuse nonlobular ovarian androblastoma”로 보고하였는데8 1984 년 Young & Scully가 이 증례를 다시 분석하여 “un- classified sex cord-stromal tumor”로 보고하였다.9 이후 1996년 Seidman이 32증례를,10 1998년 Simpson 등이 8증 례를 분석 보고하였다.11
미분류종 성기삭 간질성 종양(unclassified sex card-
stromal tumor)의 진단은 세포학적으로 혹은 구조적으로 난소나 고환으로의 분화가 덜 이루어졌거나, 방사성 분 화(divergent differentiation)가 존재하지만 음양모 세포종 으로 분류하기엔 불충분한 경우 진단할 수 있으며, 미분 화된 과립막 세포종이나 세르톨리-라이디히세포종, 음 양모세포종, 미분화된 악성종양과 감별 진단해야 한다.
이 종양의 행태는 과립막 세포종이나 세르톨리-라이디 히 종양과 차이가 없다고 보여지므로 치료는 과립막 세 포종이나 세를톨리-라이디히 세포종과 동일하게 시행하 는데, stage 1인 경우 수술적 치료를 시행하고, 진행되었 거나 재발된 경우 항암 화학요법과 방사선치료를 시행 할 수 있으나10,11 이에 대한 문헌도 제한적이다. 예후는 난소에 국한 시 5년 생존율은 92% 정도로 양호하다.9 저자들은 본원에서 비정형 자궁내막 증식증을 동반하 지만 미분류종 난소 성기삭 간질성 종양이라고 확진된 1예를 경험하였기에 간단한 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
참고문헌
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A case report of ovarian sex cord-stromal tumor, unclassified type
Ji Young Park1, Su Young Lim1, Dong Ook Lee1, Sung Won Lee1, Yong Cho1, Eu Sun Ro1, Young Hee Choi2
Departments of Obstrectics and Gynecology1, Pathology2, College of Medicine, Hallym University, Chuncheon, Korea
Unclassified type occupies about 5 to 10 percent of all ovarian sex cord stromal tumors. Diagnosis is very difficult and subjective because tumors show insufficient differentiation to ovarian or testicular line or display insufficient findings to diagnose as a gynandroblastoma in spite of divergent differentiation. To our knowledge sixty-two cases have been reported in the pathology literatures as yet. The behavior of this group of tumors has not been adequately studied but is similar to granulose cell tumors or Sertoli-Leydig cell tumors. We present a case of unclassified sex cord-stromal tumor which has been experienced in our hospital with brief review of the literature.
Key Words：Sex cord stromal tumor, Unclassified type, Ovary
