천골 골절 중 제3 천추에서 제5 천추까지를 뜻하는 하부 천골의 골절은 제1 천추에서 제2 천추를 포함하는 상부 천골 보다 골절 이 드문 것으로 알려져 있다.1) 하부 천골의 골절은 대부분의 경우 전위가 심하지 않은 안정 골절로 보존적 치료가 가능하나 부정 유합에 따른 미골부 통증이 잔존할 수 있고 전위가 심하거나 신 경학적 손상을 보이는 경우 또는 보존적 치료에도 골유합에 실패 한 경우에는 수술적 치료를 고려하여야 한다.2) 그러나 상부 천골 의 골절과 다르게 수술적 치료 방법이 정립되어 있지 않다. 저자 들은 전위된 제4 천골의 횡골절에 대해 관혈적 정복 및 이중 금 속판을 이용한 내고정술을 시행해 양호한 결과를 치험하였기에 증례를 보고하고자 한다.
증례보고
42세 여자환자가 2017년 3월 계단에서 넘어진 뒤 발생한 천골부 의 통증으로 응급센터에 내원하였다. 신체검사상에서는 천미골 부위로 통증 및 심한 압통이 관찰되었으나 저명한 신경학적 이상 소견은 관찰되지 않았다. 천골 측면 방사선 사진에서 100% 이상 전방으로 전위 된 제4 천추의 전위된 횡골절 소견 관찰되었고 컴 퓨터 단층촬영에서도 동일한 소견이 확인되었다(Fig. 1A, 1B). 자 기공명영상상 연부조직의 부종이 관찰되었으나 천골 신경근의 저명한 신호변화는 확인되지 않았고 다른 추가적인 손상도 관찰 되지 않았다(Fig. 1C). 발목과 제1 족지의 저측굴곡은 도수근력 측정(manual muscle test)상 정상(normal, grade 5) 소견을 보 였으며 족지를 이용한 직립이 가능하였다. 또한 도수근력측정상 제1 족지의 외전도 정상 소견을 보였다. 항문괄약근의 수축강도 에도 이상 소견은 없었으며 항문 주변부의 천추 3, 4, 5의 피부분 절에도 감각의 이상은 관찰되지 않았다.
제4 천골의 횡골절이 심하게 전위되고 불안정 골절로 수술적 치료를 결정하였다. 골절 부위의 불안정성을 고려하여 관혈적 정
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The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 55 Number 2 2020 Received February 9, 2019 Revised May 4, 2019 Accepted June 7, 2019
Correspondence to: Yong-Soo Choi, M.D., Ph.D.
Department of Orthopedic Surgery, Kwangju Christian Hospital, 37 Yangnim-ro, Nam-gu, Gwangju 61661, Korea
TEL: +82-62-650-5064 FAX: +82-62-650-5066 E-mail: stemcellchoi@gmail.com ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0693-3130
전위된 하부 천골 횡골절에 대한 이중 금속판을 이용한 내고정술
최동혁 • 박지훈 • 심승우 • 최용수
광주기독병원 정형외과
Dual Plate Fixation for Displaced Transverse Fracture of the Lower Sacrum
Dong-Hyuk Choi, M.D., Ji-Hun Park, M.D., Seong-Woo Shim, M.D., and Yong-Soo Choi, M.D., Ph.D.
Department of Orthopedic Surgery, Kwangju Christian Hospital, Gwangju, Korea
Isolated fractures of lower sacrum are commonly treated conservatively in most cases because of low energy damage and stable fracture.
However, surgical treatment is required in displaced unstable fracture. But the surgical technique is not established and even case reports are not common. We reported a case of displaced transverse fracture of the lower sacrum that was treated with an open reduction and dual plate fixation.
Key words: sacrum, bone fractures, fracture fixation internal
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Plate Fixation for Lower Sacral Fracture
복 후 금속판을 이용한 내고정술을 고려하였고 신경근을 피하기 위하여 천골의 중심선에서 떨어진 천골각(sacral cornu)과 미골 각(coccygeal cornu)에 금속판을 이용한 고정술을 양측에서 시 행하기로 계획하였다.
수술은 천골의 중심선을 따라 절개 후 접근하여 골절부를 확 인하고 천골근 및 직장의 손상에 주의하며 elevator를 골절부로 통과시킨 뒤 elevator를 지렛대로 삼아 전위된 골절을 정한 다음 (Fig. 2), 클립으로 골절의 압박과 정복 상태를 유지하고 1/3 튜브 형 금속판을 이용하여 천골 중심선의 양측에서 천골각과 미골각 에 금속판 위치 후 나사못 고정술을 각각 시행하였다(Fig. 3). 수 술적 치료 후 앙와위와 보행을 허용하였고 사면 좌위는 허용하였 으나 직 좌위는 6주 동안 제한하였다. 각각 술 후 6주, 12주, 6개 월째 추적관찰에서 환자는 통증 없이 의자에 앉는 등 일상 생활 에 제한이 없었고 신경학적 이상 소견도 발생하지 않았다. 1년 추
적관찰에서 골유합 소견이 보여(Fig. 4)금속판 및 나사못 제거술 을 시행하였다(Fig. 5).
고 찰
천골 단독의 횡골절은 매우 드물어 전체 천골 골절의 3%–5% 정 도만을 차지하며 특히 골반골과 날개를 통해 연결되어 있지 않은 제3에서 제5 천추 까지를 뜻하는 하부 천추는 상부에 비해 골절 의 발생이 드문 것으로 알려져 있다.1)
상부 천추의 골절은 추락과 같은 고에너지 손상으로 발생해 골 반환 손상과 동반되는 경우가 많고3) 천추의 단독 골절인 경우에 도 골반환을 이루는 뼈의 하나로 골반의 불안정성을 유발할 수 있어 상부 천추의 횡골절에 대해서는 Harrington rod, Luque method, lumbosacral fixation, locking plate 등 다양한 내 고정술이 소개되었다. 하지만 하부 천추는 낙상과 같은 저에너 Figure 1. Radiograph (A) and computed tomography (B) showed a severely displaced transverse fracture of the lower sacrum. Magnetic resonance imaging revealed soft tissue swelling in the T2 fat suppressed image but no signal change of the nerve root (C).
Figure 2. Intraoperative fluorography showed that the fracture was reduced by the elevator as a lever.
Figure 3. Postoperative radiographs showed anatomical reduction of the fracture and internal fixation with a dual plate along the sacral and coccygeal cornu.
지 수상 시 발생하는 경우가 많고4) 골반과 직접적으로 연결이 되 지 않아 그로 인해 척추에서 하지로 이어지는 체중전달에 관여하 지 않아 일반적으로 안정된 골절이 많으며1) 신경학적 손상을 일 으키는 경우가 드물어 대부분의 경우 보존적 치료가 이루어지고 있다.5) 하지만 전위가 심한 불안정 골절, 신경학적 손상을 동반 하거나 보존적 치료가 실패한 경우에는 수술적 치료를 고려하여 야 한다.2) 또한 Postacchini와 Massobrio6)는 미골의 측면 형태 를 다음의 4가지로 분류하면서 이 중 II형 미골이 전방을 향하거 나 III형 미골이 전방을 향하여 급격한 각을 이루는 경우, IV형 천 미골 관절 또는 천골 간 관절의 아탈구의 경우 미골부 통증을 유 발할 가능성이 높음을 보고한 바 있다. 심하게 전위 된 하부 천 추 골절의 경우 부정 유합을 통해 미골이 변형되어 통증이 심해 질 가능성이 있어 마찬가지로 수술적 치료를 고려하여야 할 필요 성이 있다. 그러나 하부 천추 골절의 수술적 치료에 대해서 정립 된 수술적 기법이 없고 수술적 치료에 대한 증례보고도 제한적이 다. Garnon 등7)은 57세 및 81세 여성의 제4 천추와 제5 천추의 횡골절 2예에 대해서 유도나사못 삽입 및 추가적으로 시멘트 보 강을 시행해 6개월 추시 후 아직 골유합을 얻진 못하였으나 통증 및 행동 제약의 급격한 회복을 얻었다는 보고한 바 있으며 Ba- ba-Rasul 등8)은 12세 여아의 제4 천추의 횡골절에 대해 K-강선 을 삽입하여 3개월째 골유합을 얻은 뒤 제거한 바를 보고하였다.
나사못 및 K-강선 2개을 평행하게 삽입하고 시멘트를 이용한 추 가적인 보강까지 시행하였지만 나사못 및 K-강선을 통한 고정은 회전력에 저항하는 힘이 약하고 근본적으로 금속판을 이용한 고 정에 비해 안정성이 떨어진다. 또한 천추 나사못 및 K-강선의 첨 두가 피부로 돌출되어 불편감 또는 피부 병변을 유발할 가능성도 지적당하였다.9) Sommer10)는 하부 천골 골절에 대해 단일 금속 판을 이용하여 천골의 중심선을 따라 고정한 예를 보고한 바 있 으며 특별한 합병증 없이 골유합을 얻었다 보고하였으나 Sasaji
등9)은 중심선을 따라 나사못을 삽입하는 방법은 천골의 신경근 손상을 유발할 수 있음을 경고하였다.
본 증례에서 저자들은 신경학적 손상을 피하기 위해 천골각과 미골각에 금속판을 위치하고 나사못 고정술을 시행하였으며, 골 절부 회전력에 대한 안정성을 위해 양측에서 두 개의 금속판을 이용한 고정을 시행하였다. 수술 후 환자의 통증은 해소되었고 일상 생활이 가능했으며 신경학적 손상이 발생하지 않았고 해부 학적 정복 및 골유합을 얻었다. 저자들은 이 치험을 증례보고하 는 바이다. 또한 하부 천골 골절에 대한 수술적 치료의 보고는 극 히 적은 상태로 추가적인 사례보고 및 하부 천골 골절에 적합한 내고정 기기에 대한 연구가 필요할 것으로 생각된다.
CONFLICTS OF INTEREST
The authors have nothing to disclose.
ORCID
Dong-Hyuk Choi, https://orcid.org/0000-0001-6064-2337 Ji-Hun Park, https://orcid.org/0000-0002-2891-968X Seong-Woo Shim, https://orcid.org/0000-0001-6974-7151 Yong-Soo Choi, https://orcid.org/0000-0002-0693-3130
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전위된 하부 천골 횡골절에 대한 이중 금속판을 이용한 내고정술
최동혁 • 박지훈 • 심승우 • 최용수
광주기독병원 정형외과
하부 천골의 단독 골절은 일반적으로 저에너지 손상으로 안정된 골절이 많아 대부분의 경우에서 보존적 치료가 이루이지고 있고 그 결과도 좋은 것으로 보고되고 있다. 하지만 전위된 불안정 골절에서는 수술적 치료의 필요성이 요구되나 치료 방법이 정립되어 있지 않으며 증례보고마저 매우 드물다. 이에 저자들은 하부 천골의 전위된 횡골절에 대해 관혈적 정복 및 이중 금속판을 이용한 내고정술을 치험한 증례를 보고하고자 한다.
색인단어: 천추, 골절, 내고정술
접수일 2019년 2월 9일 수정일 2019년 5월 4일 게재확정일 2019년 6월 7일 책임저자 최용수
61661, 광주광역시 남구 양림로 37, 광주기독병원 정형외과
TEL 062-650-5064, FAX 062-650-5066, E-mail stemcellchoi@gmail.com, ORCID https://orcid.org/0000-0002-0693-3130
Copyright © 2020 by The Korean Orthopaedic Association
“This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.”
