902
목 적: 슬관절 전치환술을 위한 전통적인 내측슬개주위 도달법과 새로운 내측광근 도달법을 비교 분석하여 보고하고자 한다.
대상 및 방법: 2003년 3월부터 2004년 6월까지 시행된 슬관절 전치환술 환자 중 수술 전 기립 전후면 방사선 사진상 슬관 절 내반 변형 소견을 보이나 Merchant view상 슬개골의 아탈구 소견이 없는 70예에 대해서 내측슬개주위 도달법으로 수 술한 35예와 내측광근 도달법으로 수술한 35예의 두 군으로 나누어 수술 시간, 실혈량, 외측슬개지대 이완술의 빈도, 자가 하지 직거상 가능 시기, 90° 굴곡 도달 시기, 관절운동범위, 통증지수, 슬관절 점수 및 기능 점수, 하지의 해부학적 축 및 슬 개골 정열 등의 결과를 비교하였다. 결과는 student’s t-test을 이용하여 분석하였다.
결 과: 내측광근 도달법 군에서 내측슬개주위 도달법 군에 비해서 수술 시간, 실혈량, 관절운동범위, 통증지수, 슬관절 점 수 및 기능점수 등 임상적 및 방사선학적 결과에서 별다른 차이가 없으나(p>0.05), 외측슬개지대 이완술 빈도의 현저한 감소와 자가 하지 직거상 시기의 단축 등의 장점을 보였다(p<0.05).
결 론: 내측광근 도달법은 수술 시야 확보에 지장이 없으면서 내측슬개주위 도달법의 단점인 신전 기전 손상으로 인한 외 측슬개지대 이완술의 빈도를 현저히 감소시켜 이와 관련된 잠재적인 합병증을 미리 예방할 수 있는 좋은 도달법으로 사 료된다.
색인 단어: 슬관절, 슬관절 전치환술, 내측광근 도달법
Purpose: To compare the results associated with the standard medial parapatellar approach and the mid- vastus approach in primary total knee arthroplasty.
Materials and Methods: A total of 70 cases who underwent total knee arthroplasty were evaluated. All patients have varus deformity in standing AP view, but subluxation of the patella on the Merchant view was excluded. Medial parapatellar approach (35 cases) and midvastus approach (35 cases) were used.
The operation time, blood loss, incidence of lateral release, time to perform straight leg raising, time to get 90° flexion, range of motion, VAS, Knee Society Knee Scores, tibio-femoral angle and patella tilt were com- pared. The results were analyzed using the student's t-test.
Results: No significant difference was noted between medial parapatellar and midvastus approach regarding to the operation time, blood loss, range of motion, VAS and Knee Society Knee Scores (p>0.05).
However, midvastus approach provide two significant advantages of the incidence of lateral release (40%
vs 6%) and the time to perform straight leg raising (4.5 days vs 1.9 days) (p<0.05).
Conclusion: Midvastus approach is an efficacious alternative to the medial parapatellar approach in terms of the excellent exposure and reducing the incidence of lateral retinacular release.
Key Words: Knee, Total knee arthroplasty, Midvastus approach
Department of Orthopaedic Surgery, Daedong Hospital, Busan, Korea
Moo-Ho Song, M.D., Bu-Hwan Kim, M.D., Seong-Jun Ahn, M.D., Seong-Ho Yoo, M.D., and Min-Soo Lee, M.D.
Comparison of Midvastus and Medial Parapatellar Approach for Total Knee Arthroplasty
902
슬관절 전치환술에서 내측광근 도달법과 내측슬개주위 도달법 비교
송무호ㆍ김부환ㆍ안성준ㆍ유성호ㆍ이민수
부산 대동병원 정형외과
902 902 통신저자 : 김 부 환
부산광역시 동래구 명륜1동 530-1 대동병원 정형외과
TEL: 051-554-8996∙FAX: 051-553-7575 E-mail: [email protected]
*본 논문의 요지는 2004년도 대한정형외과학회 추계학술대회에서 발표되었음.
Address reprint requests to Bu-Hwan Kim, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Daedong Hospital, 530-1 Myungyun 1-dong, Dongrae-gu, Busan 607-011, Korea Tel: +82.51-554-8996 , Fax: +82.51-553-7575
E-mail: [email protected]
슬관절 전치환술은 정형외과 수술 영역에서 가장 효과 적인 수술의 하나이며, 정확한 수술 및 구조물 고정을 위 하여 슬관절 내부의 완전한 노출(exposure)이 요구된다.
현재까지 가장 흔히 사용되는 도달법은 내측슬개주위 도 달법(medial parapatellar approach)으로 관절 노출 이 쉬울 수 있으나, 슬개골 혈류 공급에 손상이 올 수 있 으며 신전 기전 손상으로 술 중 슬개-대퇴 궤도(track- ing)에 이상이 생겨 외측슬개지대 이완술을 다수에서 시 행하여왔다10,11).
이러한 혈관 손상 및 신전 기전의 장애로 인한 합병증 을 피하기 위한 다른 도달법들이 개발되었는데 광근하 (Subvastus) 도달법9)이 대표적인 방법이나, 내측슬개 주위 도달법을 대치하기에는 노출이 불충분하여 여러 저 자들에 의하여 그 유용성이 의문시되어 왔다8,20).
최근에는 내측광근 도달법(midvastus approach)이 슬관절 전치환술의 도달법으로 제시되었는데, 내측슬개 주위 도달법에 비하여 여러 가지 장점이 있다고 하며 실 혈량 감소, 슬개골 혈류 보전, 슬개골 궤도와 안정성의 향 상, 통증 감소, 대퇴사두근의 빠른 근력 회복, 재활의 용 이성 및 짧은 입원 기간 등이 있다고 한다5,7).
본 연구는 내측광근 도달법이 일차성 슬관절 전치환술 에 있어서 내측슬개주위 도달법의 대안으로 사용될 수 있 는지를 알아보기 위하여 시행하였다.
연구대상 및 방법
2003년 3월부터 2004년 6월까지 한 명의 정형외과 의사에 의해 시행된 슬관절 전치환술 환자 중 수술 전 기 립 전후면 방사선 사진상 슬관절 내반 변형 소견을 보이 나, Merchant view상 슬개골의 아탈구가 없었던 70예 를 대상으로 하였으며, 여자 46명 남자 12명이었고 이 중
양측 슬관절 전치환술을 받은 자는 여자 8명 남자 4명이 었다. 연령은 평균 68.4세였고, 체중은 평균 63.1 kg으 로 두 군 간에 통계학적 유의성은 없었다(Table 1).
수술 시 내측슬개주위 도달법으로 시행한 35예와 내 측광근 도달법으로 시행한 35예의 두 군으로 나누고 수 술 시간, 실혈량, 외측슬개지대 이완술의 빈도, 자가 하 지 직거상 가능 시기, 90° 굴곡 도달 시기, 수술 전 및 수 술 후 3주와 6주의 관절운동범위, 통증지수, 슬관절 점 수 및 기능 점수, 수술 전 및 수술 후 하지의 해부학적 축 및 슬개골 정열 등을 기록하였다.
수술은 앙와위에서 척추마취하에 근위 대퇴부에 지혈 대를 착용하고 중앙직선 피부 절개 후 내측슬개주위 도달 법 또는 내측광근 도달법으로 노출을 얻었다.
내측슬개주위 도달법에서 관절절개는 내측광근의 근섬 유 부분은 침범하지 않으면서, 대퇴사두근건 근위부의 내 측 1/3과 중앙 1/3 사이의 경계에서 시작하여 섬유 방향 을 따라 종절개하였다. 슬개골의 내측 연으로부터 약 4- 5 mm 정도 여유를 두고 원위부로 절개한 후, 슬개건의 내측 연을 따라 근위 경골로 진행하였다.
내측광근 도달법은 Engh 등7)이 주장한 술기를 사용하 였다. 슬개골의 상내측 모서리 원위부의 관절 절개는 내 측슬개주위 도달법과 동일하나, 근위부는 내측광근의 근 섬유 방향을 따라 관절 절개를 시행하였다. 대퇴사두근 건에 부착하는 내측광근의 전 부분을 손상 없이 보존하 였으며, 절개 길이는 5 cm을 넘지 않았다(Fig. 1).
외측슬개지대 이완술을 시행하는 기준은“No thumb technique”으로 결정하였으며, 수술 중 실혈량은 혈액
*Medial parapatellar approach; �midvastus approach.
MPP* MV� Total
Number of cases 35 35 70
Gender
male 9 6 15
female 26 29 55
Mean age (year) 68.5 (50-84) 68.3 (51-82) 68.4 Mean weight (kg) 64.8 (47-87) 61.4 (45-84) 63.1 Diagnosis
Osteoarthritis 34 33 67
Rheumatoid arthritis 1 2 3
Table 1.Demographic data
Fig. 1.Left knee with the three approaches (A) medial parapatel- lar approach, (B) midvastus approach, (C) subvastus approach.
B A
C
이 묻은 거즈(gauze)의 무게에서 건조한 거즈 무게를 제 외한 양과 흡입관을 통해 모아진 세척액에서 생리식염수 양을 제외한 양으로 추정 기록하였다. 수술 시간은 피부 절개 시점부터 기기의 완전 고정 시점까지를 측정하였다.
사용된 기구는 PFC (press fit condyle)가 33예, LCS (low contact stress)가 37예였으며, 전 예에서 골시멘 트를 사용하여 고정하였다. 흡입 배출관은 사용하지 않 고 수술창을 봉합한 후 압박붕대를 시행하였다.
수술 2-3일 후부터 CPM exercise을 시작하였고, 임 상적 지표 및 방사선학적 지표를 측정하였고, 통증 지수 는 환자 자신에 의해 VAS score를 기록하였다.
두 군 간의 통계학적 분석은 SPSS (version 10.0)을 이용하여 student’s t-test를 시행하였고 p값이 0.05 이하일 때 통계학적 유의성이 있는 것으로 평가하였다.
결 과
1. 수술적 지표(Table 2)
수술 시간 및 술 중 실혈량은 두 군 간에 통계학적으로 유의한 차이는 없었으나, 외측슬개지대 이완술의 빈도 는 내측슬개주위 도달법 군 35예 중 14예에서 시행하여
40%였고, 내측광근 도달법 군 35예 중 2예에서 시행하 여 6%의 빈도로, 두 군 간에 통계학적으로 유의한 차이 를 보였다.
2. 임상적 지표(Table 3)
자가 하지 직거상 시기는 내측슬개주위 도달법 군에서 평균 4.5일이었고 내측광근 도달법 군에서는 평균 1.9일 로 두 군 간에 통계학적으로 유의한 차이를 보였다. 하지 만 90 굴곡 도달 시기, 수술 전 및 수술 후 3주, 6주의 관절 운동범위, 통증 지수(VAS), 슬관절 점수 및 기능 점 수에서는 두 군 간에 통계학적으로 유의한 차이는 없었다.
3. 방사선학적 지표(Table 4)
수술 전 내측슬개주위 도달법 군은 평균 2.8° 내반에서 수술 후 평균 5.7° 외반으로 교정되었으며, 내측광근 도 달법 군에서는 수술 전 평균 3.2° 내반에서 수술 후 평균 5.9° 외반으로 교정되어 두 군 간에 통계학적으로 유의한 차이는 없었으며, 수술 후 Merchant view상 내측슬개 주위 도달법 군과 내측광근 도달법 군의 평균 슬개골 경 사는 각각 외측 4.5 및 외측 4.2 , 슬개골 전위는 외측 3.3 mm 및 외측 3.9 mm로 두 군 간의 유의한 차이는 없었다.
4. 합병증
두 군 모두에서 감염이나 관절 강직 등 별다른 합병증 은 없었다.
고 찰
내측슬개주위 도달법은 좋은 노출을 얻기 위하여 슬개 골로부터 대퇴사두근건 내측 일부를 유리시켜야 했고, 이로 인하여 슬개골 부정 궤도가 생겨 자주 외측슬개지
*Medial parapatellar approach; �midvastus approach; �not statisti- cally significant.
MPP* MV� p-value
Operation time (min) 117 112 NS�
Average blood loss (mL) 295 278 NS
Lateral retinacular release 14/35 (40%) 2/35 (6%) p<0.05 Table 2.Surgical parameters
*Medial parapatellar approach; �midvastus approach; �not statisti- cally significant.
MPP* MV� p-value
Self SLR time (days) 4.5 (2-9) 1.9 (1-4) p<0.05 Time to get 90° flexion (days)11.7 (5-21) 10.9 (4-18) NS� Average ROM
preop. 108° (75-135) 113° (65-130) NS POD 3 weeks 98.8° (65-130) 98.1 (70-135) NS POD 6 weeks 110.4° (85-135) 114.7 (90-135) NS VAS score
POD 1 weeks 5.3 (3-7) 5.6 (3-8) NS
POD 2 weeks 2.9 (2-5) 3.2 (1-6) NS
Knee society knee score (average)
Preop. knee score 38.2 42.4 NS
function score 41.3 41.6 NS
POD 6 weeks knee score 80.5 84.2 NS
function score 70.7 72.3 NS
Table 3.Clinical parameters
*Medial parapatellar approach; �midvastus approach; �not statisti- cally significant; �medial; ‖lateral.
MPP* MV� p-value
Tibio-femoral angle
Preoperation varus 2.8° (0-14) varus 3.2° (1-13) NS� Postoperation valgus 5.7° (1-8) valgus 5.9° (3-8) NS Merchant view
Patella tilt (°) 4.5 lat. (3 med�.-8 lat‖.) 4.2 lat. (4 med.-8 lat.) NS Patella 3.3 lat. (3 med.-7 lat.) 3.9 lat. (2 med.-8 lat.) NS
translation (mm)
Table 4.Radiologic parameters
대 이완술이 필요하게 되며, 대퇴사두근의 회복이 느려 대부분의 환자에서 자가 하지 직거상까지 걸리는 시간이 수술 후 5-6일 경과하는 문제의 원인은 대퇴사두건 절개 가 신전 기전을 손상하는데 기인하였다.
슬관절 전치환술 후 가장 흔한 무균성 실패의 원인은 신 전 기전과 관련된 합병증이며, 슬개골의 탄발음(click- ing), 아탈구, 탈구, 그리고 무혈성 괴사로 인한 골절, 해 리 및 슬개-대퇴 관절의 불안정성으로 인하여 재수술을 받게 된다2,14,22,23)
.
슬개골 부정 궤도의 원인으로는 대퇴골 또는 경골 삽입 물의 내측 전위나 내회전, 슬개골 삽입물의 외측 전위 또 는 대퇴 삽입물의 과도한 외반이므로17)슬개골 안정성을 향상시키기 위한 방법으로는 대퇴골 및 경골 삽입물을 외 회전시키고, 슬개골 삽입물은 내측 전위시키는 것이며1), Dorr와 Boiardo6)는 대퇴골 삽입물의 외반은 5° 이상은 피하도록 하였다.
1997년 Engh 등7)이 발표한 내측광근 도달법은 내측 광근의 중앙부위(midsubstance) 사이를 열고 들어가는 것으로 근섬유를 횡으로 자르지 않고 근섬유의 방향을 따 라 분리(splitting)하므로 근력의 손상이 적으며 또한 대 퇴사두근건에 부착되는 내측광근의 대부분을 보존함으로 서 슬개골 상부 신전기전을 손상시키지 않아 슬개-대퇴 안정성이 향상되어 외측슬개지대 이완술의 빈도를 현저 히 줄이는 장점이 있다고 했다. 또한 광근하 도달법의 최 대장점인 슬개-대퇴 안정성을 가지고 있으면서도 광근 하 도달법의 최대의 단점인 경골 외측 고평부 노출의 제 한이 없다고 하였다.
White 등27)은 109명의 양측 일차성 슬관절 전치환술 을 시행한 환자에서 한쪽은 내측슬개주위 도달법으로 또 다른 한쪽은 내측광근 도달법으로 시행한 후 연구한 결과 내측광근 도달법 군이 외측슬개지대 이완술 빈도 및 통증 이 적었으며, 대퇴사두근 근력의 회복이 내측슬개 주위 도 달법보다 빠르다 하였다.
Dalury와 Jiranek5)은 양측 슬관절 전치환술 24명의 환자에서 두 도달법을 비교해 보니 내측광근 도달법 쪽을 환자들이 선호하였는데 그 이유는 통증이 적고, 자가 하 지 직거상 가능 시기가 짧다고 하였으며, 내측광근 도달 법 군의 수술 후 6주의 대퇴사두근 근력이 상대적으로 우 위에 있는 것을 Cybex testing score로 확인하였다.
그러나 Keating 등12)은 100명의 양측 슬관절 전치환
술에서 내측광근 도달법과 변형된 내측슬개주위 도달법 을 비교한 결과 외측슬개지대 이완술, 관절운동범위, 자 가 하지 직거상에서 두 군 사이에 특별한 차이점은 없었 을 뿐 아니라 비만 환자에서는 노출이 상당히 제한되어 경골 조면에서 슬개건 내측부위를 일부 유리시켜 가장 나 쁜 합병증인 경골 조면에서의 슬개건 견열을 만들 수 있 으므로 내측광근 도달법을 권유하지 않았다. 본 연구에 서는 한 건의 슬개건 견열도 발생하지 않았는데 그것은 우리나라 사람들의 체구가 서양인에 비하여 작고, 심한 비만 환자들이 적기 때문이라고 생각된다.
내측광근 도달법에서 슬와 혈관분지(popliteal vas- cular bundle)와 내측광근에의 신경 분포와의 관계 및 수술시 손상가능성에 대하여 의문을 가질 수 있으나, Cooper 등4)은 총 34예의 사체 해부실험에서 슬개골의 내측 연에서부터 슬와동맥(Popliteal artery)까지의 거 리를 측정한 결과 평균 8.8±1.4 cm (6.5-12.3) 정도 떨어져 있으므로 4.5 cm 정도의 절개는 약 2 cm정도의 안전지대(safety margin)가 있어서 안전하다고 하였으 며 그 이상 절개가 필요시는 수지를 이용한 무딘 절개 (blunt finger dissection)하면 문제가 없다고 보고하였 고 내측광근을 지배하는 복재신경 분지(muscular bran- ch of the saphenous nerve from the femoral ner- ve)는 내측광근 기시부 근처인 내측 근간 격막(medial intermuscular septum)에서 신경 분포하므로, 이 도 달법에서 손상되지는 않는다고 하였으며, 내측광근에 분 포하는 신경 손상은 vastoadductor membrane까지 절 개할 때에만 비로소 일어날 수 있다고 하였다(Fig. 2).
Fig. 2.The incision in midvastus approach does not extend far enough to reach the vastoadductor membrane (covering en- trance of femoral vessels into popliteal space).
전통적인 내측슬개주위 도달법은 최상부 슬동맥, 내측 상부 슬동맥, 내측하부 슬동맥 및 대퇴사두근 건으로부터 내려오는 intratendinous artery를 손상시켜서 슬개 골 혈류공급의 상당량을 감소시키는 단점이 있으며16,24), Ogata 등18)에 의하면 내측슬개주위 도달법과 외측슬개 지대 이완술을 동시에 시행하면 슬개골 혈류공급이 약 47
%까지 감소한다고 보고하였다.
따라서 외측슬개지대 이완술이 내측슬개주위 도달법과 동반되면 수술 후 슬개골 혈류공급의 심각한 감소가 와서 슬개골의 무혈성괴사, 슬개골 골절, 슬개골 삽입물의 해 리(loosening) 등의 합병증이 올 수 있다고 하였다8,16,23,26).
내측광근 도달법은 내측 상부 슬동맥과 내측 하부 슬동 맥은 손상시키나 슬개골 내측 혈류공급의 많은 부분을 차 지하는 최상부 슬동맥과 intratendinous blood sup- ply는 보존된다. 비록 이 혈관들을 보존하는 것에 대한 임 상적 의미가 아직 완전히 밝혀지지는 않았지만, 내측광 근 도달법은 외측슬개지대 이완술의 빈도를 현저히 낮출 수 있으므로, 내측슬개주위 도달법과 동반된 외측슬개지 대 이완술 시 생길 수 있는 광범위한 슬개골의 허혈이 생 기는 것을 사전에 예방할 수 있다고 생각된다.
저자의 경우 내측광근 도달법 군에서의 외측슬개지대 이완술의 빈도는 6%였으나, 내측슬개주위 도달법 군에 서는 40%의 높은 빈도를 보였는데, 이것은 외측슬개지 대 이완술의 결정을“No thumb technique”에만 의존 하여 판단하였기 때문이라고 생각된다.
외국의 예로 Engh 등8) 50%, Parentis 등19) 45%, Lombardi 등15)71%의 빈도를 각각 보고하고 있으며, 국 내에서도 성 등25)45%, 조 등3)42%, 김 등13)56%의 빈도 를 보고하고 있으므로 외측슬개지대 이완술을 결정할 때 전통적인“No thumb technique”보다는 지혈대를 풀 고 검사를 한다던지15), “One stitch method”21)등의 다 른 방법을 이용하는 것이 불필요하게 높은 외측슬개지대 이완술 빈도를 낮출 수 있을 것이라고 사료된다.
본 연구에서는 두 군 간의 임상적 자료는 유의한 차이 를 보이지는 않는다. 그러나 내측광근 도달법 군에서 수 술 후 자가 하지 직거상 시기의 단축 및 외측슬개지대 이 완술 빈도가 의미 있게 감소하는 것을 발견하였다.
결 론
내측광근 도달법은 슬관절 전치환술을 위한 많은 노출
을 제공하면서 신전 기전을 보존하여 슬개-대퇴 안정성 을 향상시켜 외측슬개지대 이완술의 빈도를 감소시키므 로 이와 관련된 잠재적인 합병증들을 미리 예방할 수 있 으며, 수술 후 대퇴사두근 근력의 빠른 기능 회복 등의 장 점이 있으므로 일차성 슬관절 전치환술 시행 시에 기존의 내측슬개주위 도달법을 대치할 만한 좋은 도달법으로 사 료된다.
참고문헌
1. Briard J and Hungerford D: Patellofemoral instability in total knee arthroplasty. J Arthroplasty, 4: S87-97, 1989.
2. Brick GW and Scott RD: The patellofemoral component of total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, 231: 163-178, 1988.
3. Cho WS, Park JH, Hwang WY, Ahn SH and Lee BS: Later- al retinacular release in primary total knee arthroplasty. J Korean Orthop Assoc, 37: 617-621, 2002.
4. Cooper RE Jr, Trinidad G and Buck WR: Midvastus approach in total knee arthroplasty. A description and a cadaveric study deter- mining the distance of the popliteal artery from the patellar margin of the incision. J Arthroplasty, 14: 505-508, 1999.
5. Dalury DF and Jiranek WA: A comparison of the midvastus and paramedian approaches for total knee arthroplasty. J Arthroplasty, 14: 33-37, 1999.
6. Dorr LD and Boiardo RA: Technical considerations in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, 205: 5-11, 1986.
7. Engh GA, Holt BT and Parks NL: A midvastus muscle-split- ting approach for total knee arthroplasty. J Arthroplasty, 12: 322- 331, 1997.
8. Engh GA, Parks NL and Ammeen DJ: Influence of surgical approach on lateral retinacular releases in total knee arthroplasty.
Clin Orthop Relat Res, 331: 56-63, 1996.
9. Hofmann AA, Plaster RL and Murdock LE: Subvastus (South- ern) approach for primary total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, 269: 70-77, 1991.
10. Insall J: A midline approach to the knee. J Bone Joint Surg, 53-A:
1584-1586, 1971.
11. Insall JN: Surgical Approaches. In Insall JN ed. Surgery of the knee. 2nd ed. New York, Churchill Livingstone: 137, 1993.
12. Keating EM, Faris PM, Meding JB and Ritter MA: Compar- ison of the midvastus muscle-splitting approach with the median
parapatellar approach in total knee arthroplasty. J Arthroplasty, 14:
29-32, 1999.
13. Kim JM, Chu IT and Ahn JK: Function of extensor mechanism following lateral retinacular release in MG II total knee arthroplas- ty. J Korean Knee Society, 7: 9-14, 1995.
14. Leblanc JM: Patellar complication in total knee arthroplasty. A literature review. Orthop Rev, 18: 296-304, 1989.
15. Lombardi AV Jr, Berend KR, Mallory TH, Dodds KL and Adams JB:The relationship of lateral release and tourniquet defla- tion in total knee arthroplasty. J Knee Surg, 16: 209-214, 2003.
16. McMahon MS, Scuderi GR, Glashow JL, et al: Scintigraphic determination of patellar viability after excision of infrapatellar fat pad and/or lateral retinacular release in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, 260: 10-16, 1990.
17. Moreland J: Mechanisms of failure of a total knee arthroplasty.
Clin Orthop Relat Res, 226: 49-64, 1988.
18. Ogata K, Shively RA, Shoenecker PL and Chang SL: Effects of standard surgical procedures on the patellar blood flow in mon- keys. Clin Orthop Relat Res, 215: 254-259, 1987.
19. Parentis MA, Rumi MN, Deol GS, Kothari M, Parrish WM and Pellegrini VD Jr:A comparison of the vastus splitting and median parapatellar approaches in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, 367: 107-116, 1999.
20. Peters PC, Knezevich S, Engh GA, Preidis FE and Dwyer MS:Comparison of subvastus quadriceps-sparing and standard
quadriceps-splitting approaches in total and unicompartmental knee arthroplasty. Orthop Trans, 16: 615, 1992.
21. Rae PJ, Noble J and Hodgkinson JP: Patellar resurfacing in total condylar knee arthroplasty. Technique and results. J Arthro- plasty, 5: 259-265, 1990.
22. Rand JA: The patellofemoral joint in total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg, 76-A: 612-620, 1994.
23. Ritter MA and Campbell ED: Postoperative patellar complica- tions with or without lateral release during total knee arthroplasty.
Clin Orthop Relat Res, 219: 163-168, 1987.
24. Scuderi G, Scharf SC, Meltzer LP and Scott WN: The rela- tionship of lateral releases to patella viability in total knee arthro- plasty. J Arthroplasty 2: 209-214, 1987.
25. Seong IH, Kang SH, Moon YW, et al: Patellofemoral complica- tions following total knee arthroplasty. Comparative study between the group with lateral retinacular release and the group without lateral retinacular release. J Korean Orthop Assoc, 33: 1713-1719, 1998.
26. Tria AJ, Harwood DA, Alicea JA and Cody RP: Patellar frac- tures in posterior stabilized knee arthroplasties. Clin Orthop Relat Res, 299: 131-138, 1994.
27. White RE Jr, Allman JK, Trauger JA and Dales BH: Clinical comparison of the midvastus and medial parapatellar surgical app- roach. Clin Orthop Relat Res, 367: 117-122, 1999.
