합병증의 발생에 미치는 영향

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• 교신저자：양상국, 건국대학교 의과대학 비뇨기과학교실 충북 충주시 교현 2동 620-5 ^우 830-704

Tel: 043-840-8270, Fax: 043-848-4722, E-mail: [email protected] Received: February 29, 2012

Revised: March 1 and March 20, 2012 Accepted: March 24, 2012

단일 술자에 의해 외래에서 시행된 경직장초음파하 전립선침생검 후 Betadine 거즈 압박이 입원을 요하는

합병증의 발생에 미치는 영향

건국대학교 의과대학 비뇨기과학교실 정 홍∙김홍섭∙양상국 [Abstract]

Can Betadine Gauze Compression Be Decreased Significant Complications after Prostate Needle Biopsy under Transrectal Ultrasound at Outpatient

Department?: Single Clinician’s Experience Hong Chung, Hong Sup Kim, Sang-Kuk Yang

From the Department of Urology, College of Medicine, Konkuk University, Chungju, Korea

Purpose: Recently, the number of patients undergoing prostate biopsy has increased due to the develop-

ment of cancer screening test with prostate specific antigen. Prostate needle biopsy under transrectal ultra- sound (Bx-TRUS) is the standard procedure to diagnose prostate cancer. We evaluated the incidence of significant infectious and bleeding complications performed by a single urologist with unique methods of betadine gauze compression after Bx-TRUS.

Materials and Methods: We retrospectively evaluated the medical records of 299 patients, who under-

went Bx-TRUS, from March 2007 to December 2011. All patients received oral levofloxacin 500mg for 4

days. Significant complications, related to infection with fever and persistent rectal bleeding, were eval-

uated within 4 weeks after biopsy. Patients who presented infectious complications were treated with intra-

venous ceftriaxone 2.0gm for 5 or 7 days. Patients who present significant anal bleeding were managed

with primary closure by colorectal clinic in the department of surgery.

Results: Among 299 patients, 4patients (1.3%) developed post-biopsy infections and hemorrhage. Those

major complications were catergorized as acute prostatitis (2 patients, 0.7%) and rectal bleeding (2 pa- tients, 0.7%). Of the 2 cases with post-biopsy infection, 1 case (Escherichia coli) had positive urine and blood culture. E. coli was sensitive to cephalosporine, but was resistant to fluoroquinolone.

Conclusions: The results of this study suggest that betadine compression after Bx-TRUS may play the

role of decreasing or preventing the significant complications, such as febrile infections and persistent rec- tal bleeding. Further, well designed study is needed to evaluate the clinical implication of betadine gauze compression after Bx-TRUS. (Korean J UTII 2012;7:43-49)

Key Words: Biopsy, Infection, Prostate

서 론

경직장초음파하 전립선침생검은 전립선암 진단 을 위한 표준 시술로 인정되고 있다. 특히 전립선 특이항원 (prostate-specific antigen; PSA) 선별 검사 의 증가로 전립선 조직검사의 빈도 역시 증가하고 있다. 이에 따라 경직장초음파하 전립선침생검은 비뇨기과에서 주요하게 이루어지고 있는 시술 중 의 하나가 되었다.

경직장초음파하 전립선침생검 은 경회음 전립선침생검에 비하여 표적 병변의 위 치선정이 쉽고 빠르며 통증이 적어 전립선암 진단 을 위한 방법으로 선호되고 있다.

그러나, 경직장 초음파하 전립선침생검은 직장을 통하여 조직을 얻기 때문에 농뇨, 세균뇨, 발열 및 패혈증 등의 감 염성 합병증의 위험이 더 크다.

국내의 합병증 빈 도는 연구에 따라 2-4.8%로 보고되고 있으며 패혈 증 등과 같은 심각한 합병증은 1% 이내에서 발생 하는 것으로 보고되고 있다.

경직장초음파하 전립선침생검에 따른 감염증의 빈도를 줄이기 위하여 근래에 예방적 처치로 fluo- roquinolone 제가 추천되고 있으며, 투여 경로나 기 간에 따른 합병증의 발생에는 차이가 없는 것으로 알려져 있다. 전립선침생검 시 합병증의 발생은 시 술 전 도뇨관의 유치 여부, 시행 장소 등과 연관이 있는 것으로 알려져 있다.

경험적으로 감염성 합 병증의 예방에 도움이 되는 것으로 인정되던 관장 은 최근 보고에서 시술 전 시행하지 않은 군과 시

행한 군에서 합병증 발생의 빈도에 차이가 없다고 하였다.

Minamida 등

은 전립선침생검 1개월 전 시행한 100명에서 대변 배양 검사에서 모두 직장내 정상균총인 Escherichia coli가 동정되었으며, 전립 선침생검 후 직장 점막을 통하여 감염성 합병증이 발생한다. 감염성 합병증 예방을 위하여 관례적으 로 시술 전 예방적 항생제의 사용과 관장이 시행되 고 있으나,

시술 기구 및 술기의 발전 그리고 조직 검사에 따른 합병증의 발생을 줄이기 위한 노력에 도 불구하고 감염성 합병증의 빈도는 과거와 큰 차 이를 보이지 않는다. 이에 저자들은 비뇨기과 외래 에서 100명 이상의 경직장초음파하 전립선침생검 의 경험이 있는 숙련된 단일 비뇨기과 전문의에 의 해 시행된 경직장초음파 전립선침생검 후 bedtaine 거즈 압박을 시행하였다. 이후 입원이 필요한 감염 성 및 출혈성 합병증 발생 빈도와 감염성 합병증에 서 배양되는 균주의 종류 및 항생제 내성에 대해 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

2007년 3월부터 2011년 12월까지 본원 외래에서

시행된 경직장초음파하 전립선침생검 환자 299명을

후향적으로 분석하였다. 전립선침생검은 PSA치가

4ng/ml 이상인 경우, 직장수지검사에서 이상 결절이

촉지되는 경우, 경직장전립선초음파에서 저반향성

병변이 관찰되는 경우를 대상으로 하였다. 대상 환

자 중 전립선침생검 4주 이내에 소변검사 결과 농

Table 1. Patient characteristics and demographics

Variables Total Complications

No Infection Rectal bleeding

No. of patients 299 295 2 2

Age (years) 65.1±9.4 65.2±9.3 68.0±5.00 71.0±1.00

Hypertension 124 122 1 1

Diabetics 46 45 1 0

PSA (ng/ml) 15.41±21.57 15.43±21.64 11.15±1.94 29.90±16.73

TRUS Volume TPV 45.88±25.06 45.87±24.10 56.25±9.85 50.65±20.75

TZV 26.94±19.81 27.01±19.87 27.75±5.75 30.47±15.29

PSA: prostate specific antigens, TRUS: transrectal ultrasound, TPV: total prostate volume, TZV: transitional zone volume

뇨가 있어 치료를 받은 경우, 급성요폐 등으로 입원 후 도뇨관 유치 중에 시행된 경우, 비뇨기계 수술 (경요도전립선하 절제술, 내시경하 배석술 등)과 동 반하여 시행된 경우는 제외하였다. 모든 경직장초음 파하 전립선침생검은 숙련된 한 명의 비뇨기과 전 문의에 의하여 외래에서 시행되었다. 입원 후 시행 한 전립선침생검은 연구에서 제외되었으나, 마취가 필요한 수술과 동반되지 않는 경우 외래에서 시행 하였다. 환자의 사정으로 입원 후 시행된 전립선침 생검은 시술 후 감염성 합병증의 발생을 보이지 않 았으나 제외하였다. 생검 시술 방법은 다음과 같다.

환자는 시행 전일부터 4일간 경구용 fluoroquinolone 항생제 (levofloxacin

500mg, 하루 한번)와 알파차 단제 (doxazosin

또는 tamsulosin

)를 투여하고, 시 행일 오전 자가로 얄액 (67.5ml, docusate sodium 0.01gm, d-sorbitol 13.4gm) 관장을 시행하였다. 환자 가 측와위를 취한 상태에서 시술 전 항문 주변과 직장을 betadine을 이용하여 소독하고, 2% lidocaine 젤리 10ml을 항문에 투여하였다. 5분 후 ALOCA SSD-3500 (Hitachi Aloka Medical, Ltd., Japan) 초음 파 기계와 4-9 MHz 광폭 주파수의 경직장탐촉자하 양측 전립선 주위 신경혈관총에 22 gage, 150mm Chiba needle (Cook, Bloomington, Indiana, USA)을 이용하여 2% lidocaine 5ml를 각각 국소마취하였다.

마취 후 Bard

Magnum

reusable core biopsy instru- ment와 18 gage, 160mm core tissue biopsy needle (Bard Biopsy Systems, Tempe, Arizona, USA)을 이용

하여 10-12 core의 생검을 시행하였다. 생검은 통상 적으로 10 core를 시행하였고, 초음파하에서 저반향 성 병변이 관찰되는 경우 2 core를 추가로 시행하였 다. 전립선침생검 후 항문을 통하여 betadine을 적신 거즈를 삽입하고 조직검사 부위를 검지를 이용하여 5분간 전립선을 압박한 후 제거하였다. 이후 환자의 배뇨 상태 및 통증, 직장 출혈 여부를 확인하고 생 체 징후의 이상이 없는 경우 귀가하였다.

결 과

본원 외래에서 단일 술자에 의하여 시행된 경직 장초음파하 전립선침생검 환자 299명을 후향적으 로 분석하였으며, 평균 연령은 65.1±9.4세 이었으 며, 전립선침생검 전 PSA치는 평균 15.41±21.57 ng/ml이었다 (Table 1).

전립선침생검 후 2주 이내에 발열을 동반하여 입

원 치료를 요하는 감염성 합병증은 총 2명 (0.7%)

에서 발생하였다. 요로감염이 발생한 연령은 각각

63세와 73세였으며, 당뇨로 치료 중인 환자가 1명,

고혈압으로 치료 중인 환자가 1명이었다. 이들의

전립선침생검 전 PSA치는 각각 9.21ng/ml와 13.09

ng/ml, 경직장초음파하 측정된 전립선 크기는

66.1ml와 46.4ml이었다 (Table 2). 감염성 합병증 환

자 중 한 명은 소변과 혈액에서 모두 E. coli가 동

정되었으며, 다른 한 명은 요검사에서 혈뇨 및 농

뇨의 소견을 보였으나 소변 및 혈액 배양 검사에서

Table 3. Incidence of representative domestic infective complications and fluoroquinolone resistant urinary tract infections after prostate biopsy

No. of prostate biopsies

% Infective complications

(No.)

% Urine and/or blood in positive cultures

(No./total No.)

% Fluoroquinolone resistance in positive culture

(No./total No.)

This study 299 0.2 (2) 50 (1/2) 100 (1/1)

Kang MY, et al.⁵ 302 4.3 (13) 15.4 (2/13) -

Jang HA, et al.⁶ 742 2.0 (15) 80 (12/15) 25 (3/12)

Kim HJ, et al.⁷ 375 4.8 (18) 16.7 (3/18) 66.7 (2/3)

Kim SJ, et al.⁸ 923 2.0 (18) 72.2 (13/18) 96.3 (26/27)

Table 2. Clinical details of patients with acute prostatitis after prostate needle biopsy under transrectal ultrasound

Age PSA TPV TZV Interval Pathology Therapy Culture

(years) (ng/ml) (ml) (ml) (days) Antibiotics (gm/day) x days Urine Blood

63 9.21 66.1 22.0 2 BPH Ceftriaxone 2.0 X 7 E. coli E. coli

73 13.09 46.4 33.5 3 Adenocarcinoma Ceftriaxone 2.0 X 5 - -

PSA: prostate specific antigen, TPV: total prostate volume, TZV: transitional zone volume, BPH: benign prostatic hyperplasia

는 균은 동정되지 않았다. 동정된 E. coli는 ex- tended-spectrum beta lactamse는 음성이었으며, 항생 제 감수성은 cefmetazole, cefamandole, cefoxitin, ce- furoxime, ceftriaxone에는 감수성을 보였으나 oflox- acin, ciprofloxacin과 gentamicin, tobramycin, cepha- othin, piperacillin, ampicillin에는 내성을 보였다.

경직장초음파하 전립선침생검 후 수술적 교정이 나 입원을 필요로 하는 출혈성 합병증은 총 2명 (0.7%)에서 발생하였으며, 이들은 모두 직장내 점막 의 동맥성 출혈 소견을 보였으며, 침생검 12시간 이내에 직장 점막을 흡수성 봉합사를 이용하여 출 혈부위의 봉합을 시행하였고 다음날 퇴원하였다.

이들의 전립선침생검 전 PSA치는 각각 49.63ng/ml 와 13.17ng/ml이었고, 경직장초음파하 측정된 전립 선 크기는 각각 71.4ml와 29.9ml이었다.

고 찰

전립선특이항원의 선별 검사와 전립선암에 대한 관심의 증가로 경직장전립선초음파하 전립선침생 검의 시술 빈도는 과거와 비교하여 증가하고 있다.

이에 따라 합병증 발생 및 패혈증과 이차적인 합병 증에 대한 사회적인 관심도 증가하고 있다. 국내의 전립선침생검 후 감염성 합병증의 발생은 2-4.8%로 보고되고 있고, 패혈증의 빈도는 0.1-0.25%로 낮게 보고되고 있다.

Chiang 등

은 1,875명의 보고에서 전립선침생검 후 급성전립선염 3.8%, 급성요폐 2.1%, 직장 출혈 0.2%, 패혈증 0.05%로 보고하였다.

그 외에도 육안적 혈뇨, 배뇨통, 회음부 동통, 경미

한 직창 출혈, 혈정액증 등이 발생할 수 있으나 대

부분 대증적인 치료로 증상이 호전된다. 저자들의

299명을 대상으로 외래에서 시행된 전립선침생검

후 발생한 주요 합병증의 결과에서 감염성 합병증

0.7% (2명), 출혈성 합병증 0.7% (2명)으로 국내의

다른 연구에 비하여 낮았다 (Table 3). 합병증 발생

에 있어 단일 술자에 의하여 동일 장소에 동일한

과정으로 시행된 전립선침생검은 시술 장소나 과

정에서 나타날 수 있는 차이의 영향을 최소화 할

수 있다. 또한 전립선침생검 후 직장의 정상 균총

의 관통을 통한 전립선의 감염이 감염성 합병증의

발생의 원인이므로 시술 동안의 무균적 처치와 함

께 전립선침생검 후 직장내 침생검 부위의 소독이

중요한 요인이 될 수 있다. 그러므로 경직장초음파 하 전립선침생검 이후 betadine을 적신 거즈를 이용 하여 시행한 5분간의 전립선 압박은 정맥에 의한 출혈성 합병증 외에도 감염성 합병증의 발생을 감 소시킬 수 있다고 생각한다.

과거 감염성 합병증을 줄이기 위하여 항생제 사 용과 시술 전 관장이 전립선침생검 후 감염성 합병 증의 발생에 미치는 영향에 대해서는 여러 보고가 있었다. 전향적 인구인 Griffith 등

의 400명 환자를 대상으로 한 결과에서 levofloxacin을 투여한 군이 투여하지 않은 군에 비하여 감염성 합병증의 빈도 가 유의하게 낮아 항생제 투여의 필요성을 주장하 였다. 시술 전 관장은 경험적으로 시행되고 있으며, 표준 지침에 따르면 시술 당일 오전 6시에 글리세 린 관장을 하도록 권장하고 있다. 최근 보고에는 관장의 시행 유무와 합병증 발생의 빈도에는 차이 가 없다는 보고도 있다.

현재까지 연구에서 전 립선침생검 후 fluoroquinolone제의 사용이 감염성 합병증의 발생을 낮추는 것은 확실하나 기간과 시 술 전 관장 유무에 대해서는 추가적인 연구가 필요 한 실정이다. 본원에서는 한명의 비뇨기과 전문의 에 의하여 경직장초음파하 전립선침생검이 외래에 서 시행되었고 시술 전일부터 4일간 하루 한번 lev- ofloxacin 500mg 복용, 알파 차단제 투여, 시술일 오 전 금식, 시술전 얄액 관장, 전립선침생검 후 beta- dine을 적신 거즈를 이용하여 5분간 직장내 전립선 을 압박하였다. 자가로 시행 가능한 얄액 관장과 원활한 배뇨를 위한 알파 차단제 투여, betadine 거 즈 압박은 합병증의 발생을 낮추는 데 도움이 되었 을 것으로 생각한다. 저자들의 결과에서 전립선침 생검 후 발열을 동반한 감염성 (2명, 0.7%) 및 출혈 성 합병증 (2명, 0.7%)의 발생을 보였으며, 특히 5-7 일간 항생제를 사용한 국내의 2-4.8%를 감염성 합 병증에 대한 보고와 비교하여 상대적으로 짧은 항 생제 사용기간에도 낮은 감염성 합병증 발생률을 보였다.

Chiang 등

의 1,875명의 환자를 대상으로 한 연 구에서 전립선침생검 후 합병증의 발생이 전립선 크기가 45ml 미만인 경우 5.4%의 발생률을 보이나 45ml를 넘는 경우 8%로 전립선크기에 따라 합병증

발생에 차이를 보인다고 하였다. 발열을 동반한 감 염성 합병증도 45ml 이상에서 4%로 45ml 미만의 2.7%보다 높게 나타났다. 압박으로 정맥 출혈에 의 한 출혈성 합병증은 감소 시킬 수 있을 것으로 생 각한다. 연령, 당뇨, 혈압, 심혈관계 질환 유무, 항 응고제의 복용 여부, 전립선침생검 수 등은 전립선 침생검 후 발생하는 합병증과 관련이 적으나, 시술 전 도뇨관 유치와 전립선 크기는 감염성 및 출혈성 합병증에 대한 위험인자로 잘 알려져 있다.

저자 들의 결과에서 발열을 동반한 감염성 합병증 환자 2명의 전립선 크기는 각각 66.1ml와 46.4ml이었고, 출혈성 합병증을 보인 2명 환자의 전립선 크기는 각각 71.4ml와 29.9ml이었다. 직장 출혈을 보인 2명 의 환자는 거즈를 통한 압박으로 지혈이 되지 않았 으며, 시행 6-12시간 후 마취하 직장 출혈 부위의 일차 봉합술을 시행받았다. 주요 출혈 부위는 모두 정맥이 아닌 하치핵동맥 (inferior hemorrhoidal ar- tery)의 분지로 생각되며, 직장내 거즈 압박 후에도 출혈이 지속되었다. 전립선침생검 후 합병증 위험 인자로 전립선침생검 전 도뇨관 유치 외에도 전립 선 크기가 45ml 이상인 경우에도 세심한 관찰이 필 요할 것으로 생각한다.

국내외 요로 감염의 fluoroquinolone에 대한 내성 은 증가 추세에 있으며, 다제약제의 내성 발현과도 관련이 있다.

이에 따라 감염성 합병증의 경우 전립선침생검 시 fluoroquinolone 항생제의 사용에도 불구하고 치명적인 패혈증을 동반하는 경우가 발생 한다. 국내의 경우 2002년 E. coli의 fluoroquinolone 에 대한 내성이 15%를 넘어 2006년에는 23.4%를 보이고 있으며, 근래에는 더욱 증가하였을 것으로 생각한다.

Feliciano 등

이 1,273명의 환자를 대 상으로 후향적으로 분석한 연구에서는 경직장초음 파 전립선침생검 후 배양검사에서 양성소견을 보인 환자 중 89.5%에서 E. coli가 배양되었고 이 중 79%

가 항생제 내성검사에서 fluoroquinolone에 내성을

보인다고 하였다. 또한 이는 2004년, 2005년과 비교

하였을 때 3.3에서 4.3배 높은 수치로 E. coli의 fluo-

roquinolone 내성이 외국에서도 점차 증가하는 것으

로 보인다. 본원에서 전립선침생검을 시행 후 3일

이내에 발열을 동반한 감염성 합병증이 발생한 2명

은 ceftriaxone 투여 5-7일 후 2일 이상 발열이 보이 지 않고 백혈구 수치의 정상화 소견을 보여 퇴원하 였다. 입원 후 한 명은 소변과 혈액 배양검사에서 E. coli가 동정되었으며, fluoroquinolone에 내성이 있 었고, ceftriaxone에 감수성이 있었다. 다른 한 명은 소변검사에서 혈뇨 및 농뇨의 소견을 보였으나 소 변 및 혈액 배양검사에서 균이 동정되지 않았다 (Table 2). 경직장초음파 전립선침생검 후 발열을 동 반한 감염성 합병증 발생 시 예방적으로 투여하는 fluoroquinolone에 내성을 가진 균주일 경우 심각한 감염성 합병증을 나타낼 수 있어 3세대 cepha- losporine의 투여가 고려되어야 한다.

Jang 등

은 외래에서 전립선침생검이 시행되는 경우 수술실에서 시행될 때에 비하여 환자 처치 및 기구준비와 작동 과정에서 소독 및 무균적 조작에 한계가 있어 시술 중 오염에 노출될 위험이 높을 수 있다고 하였다. 그러나 전립선침생검시 직장내 정상 균주의 상주, 침생검 유도에 사용되는 초음파 기기의 무균적 처리가 어려운 점은 외래와 수술실 에서 시행시 동일할 것이다. 또한 숙련된 단일 술 자에 의하여 외래에서 시행된 전립선침생검은 시 술자의 차이, 장소, 무균적 조작의 기술적 차이 등 의 영향을 최소화 할 수 있다. 저자들은 4일간의 fluoroquinolone 사용, 알파차단제 투여, 얄액 관장, betadine 거즈 압박을 포함한 전립선침생검 후 국내 에서 보고되고 있는 2-4.8%의 감염성 합병증에 비 하여 낮은 0.7%의 발생을 보였다. Minamida 등

은 전립선침생검 전 100명의 환자에서 대변 배양 검사 시행 결과 모두 E. coli가 확인되었으며, 이들 직장 내 정상 균주가 발열을 동반한 감염성 합병증의 주 요 원인이 된다고 주장하였다. 최근 전립선침생검 전 관장 시행 유무가 감염성 합병증의 발생 예방에 도움이 되지 않는다는 보고들

은 관장을 통하여 직장내 정상 균주가 소멸되지 않는 점과 관련이 있 다고 하겠다. 본원에서 시술 전 관장은 일반적으로 사용되는 글리세린이 아닌 얄액으로 사용하였다.

전립선침생검 전에 시행한 얄액관장의 장점으로는 첫째, 환자들이 자가로 시행하기 편하고, 둘째, 자 극이 적고, 셋째, 관장이 직장 내 정상 균주의 제거 의미보다는 직장 내 분변의 제거 용도로 적절하며,

감염성 합병증을 증가시키지 않는다고 생각한다.

거즈를 이용한 직장 내 압박은 전립선침생검 후 발 생할 수 있는 정맥성 출혈을 감소시키는 효과가 있 을 것으로 생각한다. 본 연구는 후향적으로 시행된 연구로 단일 술자에 의하여 효과적인 직장 압박을 통한 출혈성 합병증을 줄이고자 거즈를 사용하여 시행하게 되었고, 이후 betadine을 적시어 출혈성 및 감염성 합병증을 줄이고자 시행되었다. 거즈를 통한 압박으로 출혈성 합병증의 감소 및 betadine의 살균작용은 전립선침생검 후 발생하는 직장 점막 의 손상과 이에 따른 이차적인 감염성 합병증의 예 방에 도움이 될 것으로 생각한다. Betadine 거즈 압 박이 전립선침생검 후 발생하는 합병증의 발생에 미치는 영향에 대해서는 대조군 및 여러 술자의 시 행시 차이에 대한 비교 등 추가 연구가 필요할 것 이다.

결 론

외래에서 시행되는 경직장초음파하 전립선침생 검시 적절한 항생제 사용과 betadine을 적신 거즈의 압박은 감염성 혹은 출혈성 등의 주요 합병증의 감 소에 도움이 될 것이다. 경직장초음파하 전립선침 생검은 얄액 관장 및 경구용 항생제 투여 등 환자 의 편의 및 시술 후 발생 가능한 주요 합병증에 대 하여 충분히 숙지한다면 외래에서 안전하게 시행 될 수 있는 검사라고 생각한다.

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