류마티스질환의 검사의 해석

대한내과학회지 제: 78 권 부록 1 호 2010

개원의 연수강좌

-S 29 - 어떤 질병이든 바른 진단을 해야지 치료를 할 수 있다 그. 러므로 치료보다는 진단이 훨씬 어려운 일이다 류마티스 질. 환을 진단하는데 있어서 발병양상에 대한 포괄적인 이해는 매우 중요하며 세심한 문진과 이학적 검사로 대부분 발병 양 상 질병발현시의 특징 유병기간을 알아낼 수 있다 이학적, , . 검사를 할 때에는 침범 관절의 수 분포 증상의 발현형태 그, , 리고 관절 주위조직이나 전신 증상의 발현여부를 반드시 염 두에 두어야 한다 이러한 종합적인 임상 증상을 파악하는. 것이 진단에 매우 큰 도움이 되기 때문이다 특히 관절염 및. 관절통은 기타 질환에서도 광범위하게 일어나 이의 원인을 감별하기 위해서 면역학적 검사의 활용이 늘어나고 있다 그. 러나 면역학적 검사를 잘못 해석하면 오진 부적절한 치료, 등을 가져오므로 적정한 임상 적용과 해석이 필요하다.

류마티스 관절염과 관련된 검사

1. (Rheumatoid factor, RF)

는 류마티스 관절염의 진단 기준에 포함되어있을 정도 RF

로 류마티스 관절염이 의심될 때 시행하는 비교적 저렴한 비 용의 검사이다 표( 1). 건강 검진 등에서는 정성 검사로 시행 하지만 여러 경우를 고려했을 때 정량 검사가 바람직하다. 는 면역 글로불린 의 에 결합하는 자가 항 RF IgG Fc portion

체인데 면역 복합체 형성에 관여되고 면역 체계의 활성화를 유도할 수 있다고 하나 사실, RF가 류마티스 관절염의 증상 유발이나 병인에 직접적인 역할이 명확히 밝혀지지 않았다.

또한 류마티스 관절염이 아니면서RF가 양성인 경우가 다양 하게 존재하며 표( 2),음성인 경우에도 류마티스 관절염으로 진단 할 수 있다 그러므로 결과 해석시 고려해야 할 상황으. 로는 아래와 같다.

류마티스 관절염이외의 질환에서도 양성소견 보임. 나이가 증가함에 따라RF 양성율이 높아짐.

가 음성이라도 손 발과 같이 작은 관절에 대칭적

RF , ,

염증성 관절염이나 골미란이 선상 관찰이 되면 류마X 티스 관절염으로 진단.

가 양성이더라도 저역가인 경우는 임상적 의미가 RF

없는 경우가 많음.

가 고역가인 경우 진단적 가치가 있으며 류마티스 RF

관절염에서 관절외 합병증의 빈도가 높음.

항 항체

2. CCP

류마티스 관절염의 진단에서RF의 임상적 의미는 한계가

류마티스질환의 검사의 해석

조선대학교 의과대학 내과학교실

김 현 숙

류마티스 관절염의 진단기준 Table 1.

1. (Rheumatoid factor)

2.

3. (

)

4. (6 , ,

) 5. 3

6.

7. 1

** (1987 ): 7

4 6 .

류마티스 인자가 양성인 질환과 양성 비율 Table 2.

Cryoglobulinemia

50~85%

70~85%

90~100%

B C

25~50%

25~50%

5~58%

20~75%

3~33%

10~25%

8%

primary biliary cirrhosis 45~70%

5~25%

(60 ) 5~25%

대한내과학회지 제: 78 권 부록 1 호 2010

-S 30 - 있다 위의 경우에서처럼 특이성이 충분치 않아 효과적인 진. 단을 위해 류마티스 관절염에 특이도가 뛰어난 검사가 요구 되었다 류마티스 관절염 발생에 관여하는 여러 항체 중 항. , 시트룰린 단백 항체군이 결합하는 시트룰린(citrulline)은 약 여년 전부터 발견되었다 류마티스 관절염의 발생에 관여

40 .

하는 여러 항체들이 반응하는 공통항원이 표피에 존재하는 인 이며 이는 시트룰린에 비례한 citrullinated protein ‘filaggrin’ ,

다 여러 연구 끝에 최근. cyclic citrulline-substituted peptide 를 항원으로 사용하는 검사가 항 항체 검사

(CCP) ELISA CCP

이다 이는 류마티스 관절염에서 민감도. 80%,특이도98%로 보다 특이도가 매우 우수하여 다른 면역 질환과의 감별진 RF

단에 유용하며 현재 류마티스 관절염 환자의 산정특례를 정 하는 기준에도 포함되어 있다.

항CCP항체의 임상적 의미는 조기 류마티스 관절염의 진 단 외에도 예후에도 연관에 있어 상대적으로 더 심한 방사선 학적 진행을 보인다는 연구 결과도 보고되었다 한 대규모. 연구에서는RF음성인 류마티스 관절염 환자의 약 40%에서 항CCP 항체가 양성으로 보고되었으며 최근2009년 미국류 마티스학회에서 새롭게 제시한 류마티스 관절염의 진단 기 준에서도RF와 동등하게 인정되었다.

급성반응 단백(acute phase reactants)

이상의 변화가 있는 단백을 말하며 대부분의 급성 반응 단백이 염증이 있으면 수배에서 수백 수천 배까지 올라가는 반면, 등과 같이 내려가는 것들도 albumin, transferrin, transthyretin

있다 진단적인 특이성은 부족하나 류마티스 관절염을 포함. 한 염증성 관절염의 여부에 대한 선별에 이용되고 질환의, 활성도를 대변해주는 추적검사에 이용한다 이중 임상에서. , 가장 널리 사용되는 검사는 적혈구 침강속도(ESR)와C-반응 성 단백질(CRP)이다 이들은 병의 활동성 여부 치료에 대한. ,

반응을 보는 평가 방법 중 하나여서 임상에서 주기적으로 측 정하며 각각의 특징은 표 과 같고 임상적 응용은 아래와 같다3 .

류마티스 관절염 1.

급성 반응 단백은 병의 활동성을 추적하고 이 중, ESR과 의 지속적인 상승은 방사선학적 골미란을 포함한 질병 CRP

의 진행과 상관 관계가 있으며 활막염 파골세포의 활성화로, 인한 골밀도 감소 노동력 상실과도 관련이 있다 그러므로, . 임상에서 빠른 시간에 질병의 활성도를 측정하는 지표로 사 용되며 정상 범위내로 유지하는 것을 우선의 치료 목표로 둘 수 있다 지속적으로. ESR, CRP가 상승해 있다면 항류마티 스 약제의 변경과 같은 치료방침의 변경을 고려하는 것이 바 람직하다.

류마티스 다발성 근육통

2. (polymyalgia rheumatica, 와 거대세포 동맥염

PMR) (giant cell arteritis, GCA) 과 에서 은 매우 증가되어 있으며 진단 기 PMR GCA ESR

준에 따르면 보통 40mm/hr 이상인 경우가80~90%이다 발. 병 초기에ESR이 상대적으로 낮은 경우는 스테로이드 요구 량이 적고 치료 기간도 짧은 경향이 있다 이 경우. ESR과 모두 중요한 의미가 있으나 은 노인에서 증가하므

CRP ESR

로 CRP가 더 유용한 지표로 인정되기도 한다.

항핵항체(Antinuclear Antibodies, ANA)

결과를 보이며 핵이 크고 더 많은 항원을 나타나는HEp-2세 포주를 주로 사용한다 루프스를 포함한 자가면역 질환의 가. 장 민감한 검사이므로 질병 특이도는 없으나 음성 예측도가 뛰어나서ANA가 음성이라면 자가면역 질환을 배제할 수 있다. 그러나 양성일 경우는 여러 가지 점을 고려하여 해석해야 한 다 저역가의. ANA양성은 정상인에서25~30%까지 양성으로 나타날 수 있으며 양성률은 여성 고령 일수록 증가한다 여, . 러 류마티스 질환을 포함한 ANA 양성률은 표 와 같다4 .

과 의 임상적 비교 Table 3. ESR CRP

ESR CRP

(mm/hr) : = /2

=( +10)/2

, ,

김현숙 류마티스질환의 검사의 해석.

-S 31 - 양성의 경우 핵의 형광 형태가 달라 보이는 이유는 ANA

항체가 결합하는 핵항원의 분포에 차이가 있기 때문이다 형. 광 형태는homogenous, peripheral, speckled그리고nucleolar 가지로 나뉜다 반드시 일치하는 것은 아니지만 임상 양상

4 .

과 더불어 형광 형태를 고려하여 추가적인 자가 항체를 염두 에 둔다 표( 5).

HLA B27

은 최근 개원가를 포함한 여러 병원에서 염증성 HLA B27

허리 통증이 있는 환자에게서 강직성 척추염을 염두에 두고 종종 시행된다 그러나. HLA B27은 강직성 척추염의 선별, 진단적 확진 검사로 유용성이 없다 이는 정상에서도 양성, . 을 보일 수 있는 유전자이며 국내 연구 결과에 따르면 한국 에서HLA B 27의 양성률은 전체 인구의7.2% (백인에서는 이다 그러므로 다른 임상양상과 방사선학적 검사를 6~10%) .

종합하여 진단을 하고 전적으로HLA B 27양성 결과에 의 존해서는 안된다 그러나 강직성 척추염의 가족력 부모 형. ( , 제 이 있는 경우에) HLA B27이 양성이면 강직성 척추염의 발병률은 정상의40배 가량 증가하므로 질병의 발생과의 관 련성은 계속 연구 중이다.

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자가면역 질환과 비 류마티스질환에서 항핵 Table 4.

항체 양성률

(%)

95~100 60~80 100 40~70 52 61

primary autoimmune cholangitis

46 50 100 100

항핵항체의 형광 형태에 따른 가능한 자가 Table 5.

항체

Homogeneous

- dsDNA (deoxyribonucleoprotein) - histone

,

Peripheral or rim - dsDNA, lamins Speckled - Sm

- Ro/SSA La/SSB - Centromere

Nucleolar - Scl-70

- RNA polymerase I

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