제1장 간호단위 관리

제1장 간호단위 관리

4절 간호정보와 기록관리

학습목표

• 전자의무기록시스템을 설명한다.

• 간호기록의 내용을 설명한다.

• 간호기록 형식들을 열거한다.

• 기록과 관련된 간호사의 책임을 설명한다.

• 사건보고체계를 설명한다.

Ⅰ. 간호정보시스템

1. 간호정보시스템의 이해 1) 간호정보 관리의 필요성

• 간호실무의 질을 높이는 방안의 하나로 간호사는 넓고 다 양한 자원으로부터 정보를 받고 처리, 해석, 전송, 수행, 문서화하는 것이 요구되고 있어 컴퓨터 사용은 불가피함

• 업무처리 시간의 절약, 업무의 정확성 및 일관성의 향상 으로 환자간호에 많은 시간을 할애하여 양질의 간호제공 이라는 궁극적 목적 달성

• 최고간호관리자의 역할: 간호정보시스템 개발 및 운용

Ⅰ. 간호정보시스템

2) 표준화

• 컴퓨터와 약속된 용어를 정하여 사용하는 것이 필요

• 미국간호사협회에서 인준한 13개 표준체계

 NANDA(North American Nursing Diagnosis Association)

 NIC(Nursing Interventions Classification)

 NOC(Nursing Outcomes Classification)

 Omaha classification System(OCS)

 CCC(Clinical Care Classification)

 Patient Care Data Set(PCDS)

 PNDS(Perioperative Nursing Data Set)

Ⅰ. 간호정보시스템

• 미국간호사협회에서 인준한 13개 표준체계

 ICNP(International Classification for Nursing Practice)

 Nursing Minimum Data Set(NMDS)

 Nursing Management Minimum Data Set(NMMDS)

 Systemized Nomenclature of Medicine(SNOMED)

 ABC codes

 Logical Observation Identifiers Names and Code(LOINC)

미국간호사협회에서 인준한 13개 표준체계

1. NANDA(North American Nursing Diagnosis

Association): 간호진단분류체계

 1973년 간호진단분류체계를 개발할 목적으로 결성 된 NANDA에서 처음 개발, 매 2년마다 갱신

 2015-2017판: 13개 영역(domain), 47개 군 (class), 235개(간호진단)

2. NIC(Nursing Interventions Classification): 간호중재분 류체계

 미국 아이오와 대학 개발, 간호사와 다른 보건의료인 과의 소통과 기록을 지원할 목적

 환자에게 직접적/간접적으로 제공된 간호활동을 기술 하는 표준분류체계

 간호중재: 환자/대상자의 결과를 증진시키기 위해 간 호사가 임상판단과 지식에 근거하여 수행한 모든 처치 (2013년 NIC 6판: 554개 간호중재)

미국간호사협회에서 인준한 13개 표준체계

3. NOC(Nursing Outcomes Classification): 간호결과분류

 환자 혹은 간호서비스 제공자의 간호결과를 기술하는 데 사용되는 표준분류체계

 결과: 연속선상에서 측정 가능한 중재에 대한 반응으 로 개인, 가족, 지역사회의 상태, 행동 혹은 인지(2012 년판: 490개 결과)

 각각의 결과 개념은 정의, 지표목록과 5점 리커트 척 도로 구성(1~5점)

미국간호사협회에서 인준한 13개 표준체계

4. Omaha classification System

 네브라스카 주 Omaha 방문간호협회에서 지역사회 간호사들이 가정, 학교, 보건소에서 제공한 간호실무 를 기록하는 데 사용할 목적으로 1970년대 개발

 세 가지 틀(문제분류 틀, 중재 틀, 평가척도를 이용 한 평가 틀)을 이용하여 간호문제, 중재, 결과를 포 함하는 간호과정의 기록 및 소통 지원

미국간호사협회에서 인준한 13개 표준체계

5. CCC(Clinical Care Classification)

 가정간호를 받는 메디케어 환자의 간호진단, 중 재, 결과를 평가하고 분류할 목적으로 Home Health Care Classification로 개발

 메디케어란 미국 정부가 시행하고 있는 사회 보 장 제도. 65세 이상 혹은 소정의 자격 요건을 갖 춘 사람에게 건강보험 제공

미국간호사협회에서 인준한 13개 표준체계

6. PNDS(Perioperative Nursing Data Set): 수술간호데 이터세트

 미국수술간호사회에 의해 개발된 입원 전부터 퇴원 까지 수술 환자에게 제공된 간호를 기술할 목적으로 개발

 PNDS 진단은 NANDA 진단목록에서 추출. 모든 간 호중재는 사정, 시행, 평가의 세 종류 동사로 구성

미국간호사협회에서 인준한 13개 표준체계

7. ICNP(International Classification for Nursing Practice):

국제간호실무분류체계

 국제간호협의회가 국제적으로 공통된 간호용어를 사용 하여 간호실무를 기술

 전세계에서 생산되는 간호자료를 비교할 목적으로 개 발한 다축, 다계층의 통합용어체계

 문제/요구가 있을 때(간호진단) 그 대상자가 특정 결과 (간호결과)에 도달할 수 있도록 간호사가 무엇인가 해 주는 것(간호중재)을 기록하는 간호실무의 요소 포함

미국간호사협회에서 인준한 13개 표준체계

8. Nursing Minimum Data Set(NMDS): 최소간호자료세트

 간호실무를 서술하기 위한 최소한의 공통된 핵심자료를 뽑 아내기 위해 고안

 간호업무가 수행되는 모든 환경에서 활용

 구성요소

• 간호요소-간호진단, 간호중재, 간호결과, 간호강도

• 환자/대상자 특성 요소-개인 고유번호, 생년월일, 성별, 종족 및 인종, 거주

• 서비스 요소-시설이나 서비스기관번호, 환자/대상자의 병록 번호, 주된 간호제 공자의 고유번호, 입원이나 내원일, 퇴원이나 종료일, 환자 혹은 대상자의 추후 관리 형태, 지불자(보험종류/보험회사)

미국간호사협회에서 인준한 13개 표준체계

9. Nursing Minimum Management Data Set(NMMDS):

최소간호관리자료세트

 간호서비스가 제공되는 모든 환경에서 관리 및 행정을 지원하는 데 사용되는 필수 자료를 일관성 있게 정리한 최소자료세트

 간호서비스가 전달되는 병동, 기관, 네트워크, 혹은 시스 템 단위에 초점을 두고 취합한 자료 수집

 임상의사결정, 인력과 관련된 경영의사결정, 의료비, 임 상성과, 내부 혹은 외부기관 벤치마킹 등에 활용

미국간호사협회에서 인준한 13개 표준체계

10. SNOMED CT(Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terminology

 미국병리학회에서 개발한 SNOMED RT와 영국의 국가보건의료서비 스(NHS)에서 개발 한 Clinical Terms Version 3가 통합된 것

 임상정보를 표현하기 위해 필요한 개념, 용어, 관계로 이루어

 목적: 환자 진료의 향상을 목적으로 임상에서 자료를 효과적으로 기 록하는 것을 지원. 환자 진료과정에 발생하는 임상자료를 일관된 방 법으로 색인, 저장, 검색, 통합하는 것을 가능하게

 전세계에서 가장 포괄적인 다중언어 임상용어체계: ICD-10, LONIC 와 같은 다른 보건의료분야의 용어체계 및 분류체계와 교차

mapping 되어있음

미국간호사협회에서 인준한 13개 표준체계

11. LOINC(Logical Observation Identifiers Names and

Codes)

 검사결과 및 임상관찰 결과를 보고하기 위해 개발된 범용 코드

 임상현장에서 수행하고 있는 각종 검사, 실험, 관찰결과를 데이터베이스에 저장할 때/메시지로 전달할 때 사

 검사: 일반화학검사, 혈액검사, 혈청검사, 미생물학검사 등 임상관찰: 활력징후, 섭취량/배설량, 심전도, 산과 초음파, 산소호흡기 관리 등

미국간호사협회에서 인준한 13개 표준체계

Ⅰ. 간호정보시스템

3) 간호정보시스템의 개념

• 의료기관에서 간호서비스와 자원을 관리

• 간호수행에 필요한 표준화된 환자간호정보를 관리

• 간호연구자원과 교육적인 응용을 간호실무에 연결하는 데 필요로 하는 정보를 적시에 수집, 저장, 처리, 검색하고 표시해주며 의사 소통하는 컴퓨터 시스템(saba &

McComick)

• 간호행정, 환자간호제공, 간호교육과 간호연구를 지원하 는데 사용되는 전산화된 정보시스템(미국간호사협회)

Ⅰ. 간호정보시스템

3) 간호정보시스템의 개념

• 이러한 시스템은 다음과 같이 요약됨

 간호사가 의사결정을 할 때 도움을 줘야 한다.

 간호사에게 중요한 자료를 규명하는 것을 포함하여 간호 지식을 발전시키는데 공헌해야 한다.

 환자에게 수행된 질에 관한 정보가 제공되어야 한다.

 데이터베이스에 접근할 수 있는 의사소통 통로가 제공되 어야 한다.

Ⅰ. 간호정보시스템

 간호 최소자료세트

• 간호정보시스템이 구축되기 이전에 해야 할 첫 번째 단계는 간 호용어의 표준화 단계

• 간호용어를 표준화하기 위해 간호에서 꼭 필요하고 중요한 자 료의 범위를 정하는 간호의 최소자료세트의 규명이 요구됨

• 간호 최소자료세트(Nursing Minimum Data Set, NMDS)란 필 수적인 자료수집을 위한 표준화 노력으로서 여러 자료 사용자 의 필수적인 요구를 충족시키는 특수한 간호영역에 관하여 동 일한 정의와 동일한 범주를 갖는 정보 항목의 최소세트

• 16가지 요소의 간호의 최소 자료세트가 규명 및 개발(1985, Werley 등)

Ⅰ. 간호정보시스템

 간호관리 최소자료세트(Nursing Management Minimum Data Set, NMMDS)

• 간호관리에 관한 중요한 자료수집을 표준화시키는 작업

• 간호서비스의 비용, 인력의 할당, 간호전달체계의 효과성 비교 등 간호관리와 관련된 의사결정의 방침을 개발하기 위한 것

• 아이오와 간호대학 연구팀이 연구, 2차 연구결과 확인된 변수(뒷 장)

Ⅰ. 간호정보시스템

4) 병원간호정보시스템

• 병원간호조직체에서의 간호활동 및 관리부문을 중심으로 발생되는 자료는 크게 환자간호자료, 간호단위운영자료, 간호행정자료로 구분

• 각각의 자료를 정보로 체계화하여 시스템으로 명명함(뒷장)

Ⅰ. 간호정보시스템

2. 간호정보시스템의 활용 1) 간호실무에서의 활용

 처방전달시스템(OCS)

 병원정보시스템 중 가장 기본이 되는 시스템

 환자에게 발생되는 처방을 중심으로 진료 부서, 진료 지원 부서, 원무 부서 간에 전달되는 과정을 전산화한 시스템

 업무에 따라 진료(의사, 간호사), 진료지원부서(약국, 진단 방사선과, 임상병리검사, 기타), 원무부서로 나누며 환자가 있는 장소에 따라 병동 OCS, 외래 OCS로 구분

Ⅰ. 간호정보시스템

 전자의무기록시스템(EMR: electronic medical record)

• 전자의무기록에 있는 정보를 기록, 검색, 조작하기 위한 시 스템

• 목적: 문서화된 진료기록 제공, 의학적-법적 사용(제공된 진료의 근거, 법적 사항에 대한 준수, 의료인의 능력에 대 한 반영), 질 관리(지속적인 질 향상 연구, 이용도 검토, 성 과 모니터링, 벤치마킹, 인증), 교육(의료전문직 분야의 학 생, 환자 및 소비자, 임상가), 연구(새로운 진단적 방법의 개 발과 평가, 질병 예방 측정 및 치료, 역학적 연구, 인구집단 건강 분석 등)

Ⅰ. 간호정보시스템

2) 간호행정에서의 활용

• 질 관리

• 인사관리

• 커뮤니케이션 네트워크

• 예산 및 임금

• 각종 통계

• 사건 및 각종 보고

• 예측 및 기획

• 간호수가

• 소비자 조사

• 스태핑 및 스케쥴링

• 물품관리

• 간호강도

• 환자 분류

• 중증도 시스템

• 감염관리

• 알레르기 및 약물 반응

• 오류보고

• 간호단위 보고

• 근무교대 요약 보고

• 기타

Ⅰ. 간호정보시스템

2) 간호행정에서의 활용

 간호인력 산정시스템: 환자분류시스템을 이용하여 환자 간호 요구도에 기초하여 적정간호인력을 산출한 후 배치 하는 것

 환자분류시스템: 환자요구에 기초하여 환자를 분류하는 방식, 중환자용과 일반환자용으로 임상에서 개발되어 적 용. 위생관리, 영양, 배설, 운동 및 활동, 교육 및 자문, 정 서적 지지, 의사소통 및 의식상태, 투약, 측정 및 관찰, 환 자를 위한 부서 간 조정, 입∙퇴원 및 전동 관리 등 12 항목 평가 후 전산 입력→군 분류

Ⅰ. 간호정보시스템

2) 간호행정에서의 활용

 물품관리시스템: 환자간호를 위해 필요한 물품(예: 소모 품, 린넨, 의료장비 등)을 청구하고 감시하기 위한 시스 템. 병동별 청구 및 재고 현황 파악 가능

 간호의 질 관리 시스템: 간호의 질을 측정하고 관리하기 위한 지표 등이 이에 속함.

Ⅰ. 간호정보시스템

3) 간호교육에서의 활용

• 보수교육, 이러닝(e-learning) 형태의 기관 내 직무교육, 온라인과 오프라인을 통합한 블랜디드 러닝(blended learning), 모바일 러닝(m-learning) 등이 대학 교과과정 으로 확산 적용되고 있음

Ⅰ. 간호정보시스템

4) 간호연구에서의 활용

• 간호정보시스템 활용은 간호연구 분야의 급속한 발전을 가져옴

• 자료관리, 통계분석, 문서관리 작성 및 방대한 양의 자료 검색이 체계적으로 가능

• 온라인 문헌검색 프로그램은 논문의 전문(fulltext)을 포 함하여 다양한 최신의 문헌에 대한 접근성을 높임

Ⅰ. 간호정보시스템

4) 간호연구에서의 활용

• 전자의무기록시스템을 통해 체계적으로 집적된 간호 정 보는 간호의 효과성과 효율성을 측정하고 평가하기 위 한 중요한 자료원으로 활용

• 다양한 환자군별로 어떤 간호진단과 간호활동이 많이 수행되고 있는지, 특정 간호진단에 대해 어떤 가호활동 이 보다 효과적인지 등에 대한 실제적인 자료들을 제공 함으로써 간호연구 촉진, 근거기반 간호실무를 위한 초 석이 됨

Ⅰ. 간호정보시스템

3. 환자정보보호

• 공공기관의 개인정보보호에 관한 법률: 개인정보란 생존하는 개인 에 관한 정보로서 당해 정보에 포함된 성명, 주민등록번호 등의 사 항에 의해 당해 개인을 식별할 수 있는 정보

• 개인정보보호법, 병원개인정보보호 가이드라인, 의료기관인증 조사 기준: 환자개인정보를 보호하고 환자진료서비스의 안정성을 확보 하기 위하여 병원에서는 환자개인정보보호 및 보안에 관한 관리규 정을 문서화하여 환자개인정보, 접근통제구역과 정보시스템에 대 한 접근권한을 관리하며 병원종사자 모두 환자개인정보 보안서약 서를 작성하도록 하고 위반 시 엄격히 처벌하며, 정보보호 및 보안 의 중요성과 실천사항에 대한 교육과 훈련을 병원종사자에게 주기 적으로 실시하도록 함

Ⅱ. 기록관리

1. 목적

• 의료팀간의 명확한 의사소통을 통한 정보 교환

• 기록으로 남음으로 인하여 법적 증거가 되므로 병원과 의료인 및 환자를 보호하는 중요한 수단

2. 간호기록의 내용

• 주관적인 판단은 기록해서는 안되며, 객관적 사실만을 기록

• 환자의 치료와 관련된 내용. 환자상태, 환자의 실제적 및 잠재적인 건강문제, 제공된 간호에 대한 환자의 반응, 제공된 간호에 대한 성 과, 간호과정 등

Ⅱ. 기록관리

3. 간호기록의 형식

• 환자정보를 시간 순으로 서술하는 출처중심기록(source oriented record)

• 환자의 문제에 초점을 두고 기초자료, 문제목록, 계획 및 경과를 기록하는 문제중심기록

• 환자에게 일어난 사실에 대한 중요내용만 기록하는 핵 심기록

• 현재: 전자간호기록(Electric Nursing Record)

Ⅲ. 간호단위와 관련된 주요 법적 책임관리

1. 위험관리(risk management)

• 위험관리자의 역할

 주된 업무: 기관에서 발생하는 각종 사고나 손상을 다루는 일

 예방 가능한 환자의 손상이나 사망을 줄이고 벌금, 손해배상금 지 급으로 인한 수입의 감소를 줄이는 정책과 체계 개발

 간호관리자가 업무수행을 더 잘할 수 있도록 효과적인 정책과 절차 를 개발

 건강관리체계에 영향을 주는 행정법, 면허법, 관련사례법에 대한 지 식을 기반으로 법의 위반 방지, 기관의 과실과 과오로 인한 소송을 감소시킴

Ⅲ. 간호단위와 관련된 주요 법적 책임관리

2. 사건보고

• 사건보고서는 공식적인 문서를 통해 보고

• 보고서는 중간 간호관리자에 의해 위험관리 부서로 전 달되어 24시간 내 위험관리자에게 보고됨

• 간호관리자는 사건에 따라 위험조절 절차와 과정에 따 라 관리

• 환자의 상해나 사망을 야기하는 급박한 사건 발생은 과 오소송으로 연결되므로 간호사는 사건보고서 기록 시 규정에 따라 기록함

Ⅲ. 간호단위와 관련된 주요 법적 책임관리

3. 간호사고 예방을 위한 방안

1) 규범력 있는 간호업무지침 마련

• 간호업무지침은 의료현장에서 간호업무의 범위와 책임 주체를 판단하는 기준이 되며 간호사의 의무와 권한을 공식적으로 강화하는 효과가 있음

• 공식적인 업무 지침의 종류: 법규 행정부의 지침, 전문단 체의 지침, 윤리강령, 병원의 규정집 등

Ⅲ. 간호단위와 관련된 주요 법적 책임관리

2) 의료전문직 간의 업무와 책임의 소재를 명확히 하여 간호사의 직무 만족을 높이고 의사와의 역할갈등을 줄임

• 의사의 지시에 따라 수행하는 보조역할에 따른 역할갈등이 직무만 족을 저해하며 역할에 대한 명확한 규정이 간호업무의 자율성을 위 해 필수적인 선행조건이라고 함 – 선행연구 결과

• 간호사: 과반수가 월 1회 이상 의사와의 갈등 경험을 하였으며 대 다수의 간호사에게 매우 부정적인 영향을 미치는 것으로 인식함

• 간호사: 의사의 위임적 위임으로 인한 갈등이 많음. 의사가 자신의 업무를 도와주길 부탁하는 경우 때에 따라 돕기도 하는 경우가 대 다수였으나, 이 경우 법적 문제 발생 시 간호사가 단독으로 책임지 겠다고 응답한 경우는 1.5%로 임의적 위임업무 수행에 있어 책임인 식의 부족 보임 – 선행연구 결과

Ⅲ. 간호단위와 관련된 주요 법적 책임관리

3) 전문직 의무와 책임인식 고취

• 투약과 활력측정, 환자 관찰 및 보고 의무에 대하여 간호사들은 높은 인식 정도를 보임

• 의학적 지식과 기술을 요하는 신체사정과 처치에 대해서는 의무인식 정도 가 낮음

• 의료과오 책임에 있어 대부분의 간호사들은 간호사고 발생 시 그 의무가 간호사에게 있다고 지각하면서도 책임에 대해서 상당수가 공동으로 책임 져야 한다고 응답하여 독자적인 책임 인정에 대해서는 소극적인 태도 보임

• 간호사가 의사의 업무영역을 관찰하고 감시하여야 할 의무가 있다고 응답 한 경우가 대다수임

Ⅲ. 간호단위와 관련된 주요 법적 책임관리

4) 간호과오를 방지하기 위한 정규적인 교육 프로그램 마련

• 간호실무에 대한 체계적인 교육 및 회의는 간호사의 업 무에 대한 역할 및 책임인식에 영향을 주므로 신규간호 사의 교육 외에도 정기적인 직무 관련 교육과 회의가 활 성화 되어야 함

• 지침 집 위주의 형식적 교육보다는 실제 사례 중심의 문 제 해결형 교육이 바람직함

Ⅲ. 간호단위와 관련된 주요 법적 책임관리

5) 체계적인 보고와 의사소통 채널 확립이 중요

• 간호사: 업무에 대한 문제를 의논하는 상대는 수간호사가 가장 많음

• 수간호사는 문제해결을 위한 조언자로 중요한 역할을 함

• 수간호사와 간호부의 유기적인 의사 전달체계를 마련하여 임상간호 사의 업무 문제를 신속하고 정확하게 해결하도록 조직적인 의사소통 체계를 마련해야 함

• 벌칙에 대한 두려움으로 발생한 간호사고를 숨기지 않고 보고 하도 록 함

• 간호관리자는 과오를 누가 행하였는가 보다 왜 문제가 발생되었는가 를 따져서 근본적인 원인을 분석해야 함

Ⅲ. 간호단위와 관련된 주요 법적 책임관리

6) 체계적이고 조직적인 위험관리 변화

• 간호관리자는 간호과오 사례의 근본적 원인을 파악한 후 이의 해결을 위해 필요하다면 병원의 체계 변화를 요청 해야 함

• 예: 투약과오를 방지하기 위한 투약관리시스템, 사건보고 시스템 개발 등

Ⅲ. 간호단위와 관련된 주요 법적 책임관리

7) 간호사 개인의 법적 책임을 위한 준비 필요

• 현재 간호업무에 대한 법조인의 인식이 제한적이고 소극 적이지만 앞으로 역할 확장과 건강관리체계의 변화로 간 호사의 과실로 인한 각종 손해배상책임 소송이 증가할 것으로 예측됨

• 이에 대비하여 간호사는 자신의 법적 책임에 대비하는 공제회나 보험제도의 마련도 고려할 필요가 있음

Ⅲ. 간호단위와 관련된 주요 법적 책임관리

8) 자율적인 질 확보 및 전문성 확보를 위한 노력 필요

• 간호행위의 질적 향상은 간호과오의 가장 원천적 예방 수단이 됨

• 타율적인 장치에 의존하기보다는 자율적, 예방적 차원의 규제가 요구되며 직업윤리 강조 및 동료평가제도, 협회의 회원정보 수집과 징계, 질 확보 프로그램을 운영하는 것 등을 고려해야 함