스텐트 재협착 치료 중 스텐트에 포획되어 절단된 Cutting Balloon 도자 1예

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(1)Case Reports. Korean Circulation J 2002;; 32( (11) ): 1012-1015. 스텐트 재협착 치료 중 스텐트에 포획되어 절단된 Cutting Balloon 도자 1예 전남대학교 의과대학 전남대학교병원 심장센터, 전남대학교 의과학연구소. 임상엽·정명호·류제영·김 원·염주협·김주한 안영근·조정관·박종춘·안병희·김상형·강정채. A Case of Cutting Balloon Catheter Captured within Stent Mesh and Fractured During the Treatment for In-Stent Restenosis Sang Yup Lim, MD, Myung Ho Jeong, MD, Weon Kim, MD, Ju Hyup Yum, MD, Ju Han Kim, MD, Jay Young Rhew, MD, Jeong Gwan Cho, MD, Young Keun Ahn, MD, Jong Chun Park, MD, Byoung Hee Ahn, MD, Sang Hyung Kim, MD and Jung Chaee Kang, MD The Heart Center, Chonnam National University Hospital, The Research Institute of Medical Sciences, Chonnam National University, Gwangju, Korea. ABSTRACT The entrapment and detachment of a cutting balloon catheter during the treatment of in-stent restenosis (ISR) has never been reported. We describe a case of a cutting balloon catheter impinged within the stent mesh, which fractured during pull-back. We report a case of a 52-year old male patient who had been stented for the management of critical stenosis of the proximal left anterior descending artery (LAD) seven months previously. A follow-up coronary angiogram revealed a critical diffuse ISR at the proximal LAD, so cutting balloon angioplasty was tried. The guide wire went through the lesion without difficulties；however the cutting balloon was entrapped in the proximal LAD during advancement. We tried to pull-back the cutting balloon, but the balloon fractured, and disconnected at the mid-shaft portion. The broken distal cutting balloon impacted in the proximal LAD and left main stem, and the proximal shaft of balloon catheter was floating in the descending aorta. ST segment elevation was demonstrated on ECG monitoring；as a result emergent coronary bypass surgery was performed. The broken catheter was removed from left coronary artery successfully. (Korean Circulation J 2002;32( (11) ):1012-1015) ) KEY WORDS：Catheterization；Angioplasty；Stents；Coronary restenosis.. 서. 론. 피적 관상동맥 성형술(percutaneous coronary intervention：PCI)은 현재 관상동맥 질환의 치료에서 널리. 급성 관상동맥 증후군 환자에서 중재적 시술로서의 경. 활용되고 있는 유용한 시술이다.1) PCI에 쓰이는 기구. 논문접수일：2002년 6월 26일 수정논문접수일：2002년 8월 26일 심사완료일：2002년 9월 9일 교신저자：정명호, 501-757 광주광역시 동구 학1동 8번지 전남대학교 의과대학 전남대학병원 심장센터 전화 (062) 220-6243・전송 (062) 228-7174・E-mail：[email protected]. 1012.

(2) 의 절단된 분절이 관상동맥 또는 다른 전신 동맥에 남. 72회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.0℃ 이었다. 양측 경. 아있게 되는 경우는 드물게 발생할 수 있으며 응급 관. 부에서 경동맥의 구혈성 잡음이 청진되었고 대동맥 판막. 상동맥 우회술을 시행하기도 한다.. 폐쇄음이 경미하였고 Ⅱ/Ⅳ도의 이완기 잡음이 대동맥. 최근 칼날이 달린 풍선도자인 cutting balloon이 도 2). 판막 영역에서 청진되고 있었다.. 입되어 임상에 사용되기 시작하였으며, 특히 스텐트 재. 검사실 소견：내원 당시 Troponin T와 Troponin. 협착의 치료에 많이 사용되고 있다. 그러나 스텐트 재. Ⅰ는 정상 범위였고 creatin kinase(CK) 372 U/L, CK-. 협착 병변을 치료하는 도중 스텐트에 cutting balloon이. MB 21 IU 이었고 혈청 총 콜레스테롤은 128 mg/dL,. 포획되어 절단된 예는 아직까지 보고된 바 없다.. 중성지방은 100 mg/dL, 고밀도지단백-콜레스테롤은. 저자들은 급성 관상동맥 증후군으로 내원한 스텐트 재. 42.9 mg/dL, 저밀도지단백-콜레스테롤은 73 mg/dL. 협착 환자에서 PCI 도중에 발생한 cutting balloon의 절. 였으며 말초 혈액검사, 혈청 생화학검사, 전해질 검사 및. 단으로 인해 응급 관상동맥 우회술을 시행하여 제거한. 뇨검사에서 이상소견은 없었다. 심전도 및 흉부 X선 검사 소견：내원 당시 심전도는. 1예를 보고하는 바이다.. 전흉부 유도 Ⅴ1에서 Ⅴ4까지 Q파 소견과 ST 분절 상. 증. 례. 승이 관찰되었으며(Fig. 1), 흉부 X선 검사 소견은 정 상이었다.. 환 자：남자, 52세.. 심초음파도 소견：심초음파 검사에서 좌심실 심첨부. 주 소：약 4시간 정도 지속되는 전흉부 통증.. 의 심실류와 경도의 승모판막 폐쇄부전증과 경도의 대. 과거력：8년 전 개인의원에서 고혈압을 진단받아 투. 동맥판막 폐쇄부전증이 관찰되었으며, 좌심실 구혈율은. 약중이고 30갑년의 흡연력이 있었고 현재도 흡연 중이. 50%이었다. 관상동맥 조영술 및 중재술：환자는 내원 6개월 전 급. 었다. 현병력：내원 6개월 전 흉통이 발생하여 급성 심근. 성 전벽 심근경색증의 진단 하에 좌전하행동맥과 우관. 경색증의 진단 하에 스텐트 시술을 받았으며, 내원 1개. 상동맥에 대해 각각 스텐트 삽입술을 받았다. 추적 관상. 월 전부터 간헐적인 노작성 흉통이 있었으며 점차 빈도. 동맥 조영술에서 좌회선동맥은 정상이었고 우관상동맥. 가 증가하는 양상을 보여 고위험군 불안정형 협심증의. 의 스텐트 재협착은 관찰되지 않았으나 좌전하행동맥 중. 진단 하에 본원에 재입원하였다.. 간부의 스텐트에 80% 내경협착의 미만성 스텐트 재협. 신체검사：내원 당시 혈압은 140/90 mmHg, 맥박수. 착이 관찰되었다(Fig. 2).. Fig. 1. Electrocardiogram showing Q wave and ST segment elevation in precordial leads V1-V4.. 1013.

(3) 스텐트 재협착 병변에 대한 치료를 위하여 좌관상. 절단된 원위부 cutting balloon 도자의 분절이 좌관상. 동맥 개구부에 7 Fr 유도도관을 걸쳐놓고 병변 부위에. 동맥의 혈류장애를 초래할 위험이 있으므로 응급 관상. 유도철심을 통과시킨 후 3.5×10 mm cutting balloon. 동맥 우회술을 실시하였다. 관상동맥 우회술은 완전 동. 으로 통과를 시도하였다. 시술 도중 cutting balloon이. 맥 재생수술을 실시하였고 우위대망동맥을 이용한 Y-. 좌전하행동맥 근위부에 걸렸고, 즉시 시술을 중단하고. 자형 이식술 및 좌내유동맥과 좌전하행동맥, 우위대망. cutting balloon을 잡아끌었지만 끌려나오지 않았으며. 동맥과 제 1 사선분지를 연결하고 절단된 도자의 제거. cutting balloon 도자의 중간부위가 절단되어 cutting. 를 실시하였다(Fig. 3B).. balloon은 좌전하행동맥 근위부와 좌주관상동맥에 위치. 수술 후 시행한 추적 관상동맥 조영술에서 좌내유동. 되어 있었고 절단된 근위부 cutting balloon 도자는 대. 맥 이식편을 통하여 좌관상동맥으로 혈류는 잘 유지되. 동맥궁을 거쳐 하행대동맥에서 관찰되었다(Fig. 3A).. 고 있었다. 수술 후 경과：환자는 수술 16일째 퇴원하였고 수술 후 8개월째인 현재까지 외래에서 건강하게 통원가료중 이다.. 고. 찰. 관상동맥 질환에 대한 치료 방법의 하나로서 PCI는 1977년 처음 시도된 이래로 관상동맥 질환의 치료에서 우선 고려되며 널리 활용되고 있는 유용한 시술이다.1) 최근에는 많은 기구와 술자의 기술 발전 등으로 불안정 형 협심증, 다혈관 질환, 심한 좌심실 기능 장애 혹은 심인성 쇼크와 같은 환자에게도 그 범위가 확대되어 시 행되고 있다. 여러 가지 새로운 시술 기구들중 cutting balloon은 Fig. 2. Follow-up coronary angiogram revealing diffuse type of in-stent restenosis in the middle left anterior descending artery (right anterior oblique view).. A. PCI 도중 죽상종의 균형적인 확장을 도모하여 혈관 벽의 손상을 줄이기 위해 비교적 최근에 개발된 방법이다.2). B. Fig. 3. A：an entrapped and fractured cutting balloon (black arrow) impacted in the left main and proximal left anterior descending coronary artery and distal end of detached balloon catheter floating within the aorta (white arrow). B：a removed cutting balloon catheter revealed the fracture and disconnection at the mid-shaft.. 1014. Korean Circulation J 2002; 32(11):1012-1015.

(4) 요. PCI도중 시술 장비에 의한 합병증으로는 풍선도자의. 약. 파열 및 이로 인한 관상동맥의 급성 폐쇄, 풍선도자나 유도철심의 절단, 유도철심 및 카테터로 인한 관상동맥 의 연축, 천공, 스텐트 색전증 등이 있다.3) PCI에 쓰이는 기구의 절단 및 절단된 분절이 관상동 맥 및 다른 전신성 동맥에 남아있게 되는 경우는 드물 지만 PCI의 중요한 합병증 중의 하나이다. 이 합병증은. 좌관상동맥의 스텐트 재협착 병변에 대하여 cutting balloon 도자를 이용한 중재술 도중에 cutting balloon 도자가 스텐트에 포획되어 절단되었던 1예를 보고한다.. 중심 단어：심도자술；중재술；스텐트；재협착.. 기자재의 구조적 결함, 시술자의 경험부족과 연관되어. REFERENCES. 복잡한 병변의 시술시 0.1~0.8%에서 발생하는 것으로. 1) Lee Dara K. Percutaneous coronary intervention: AHA/. 알려져 있고 관상동맥 내 남을 수 있는 것으로는 절단. ACC guideline summary. MDC Cardiology Guideline Summaries 2001;1:1-15. Karvouni E, Stankovic G, Albiero R, Takagi T, Corvaja N, Vaghetti M, di Mario C, Colombo A. Cutting balloon angioplasty for treatment of calcified coronary lesions. Catheter Cardiovasc Interv 2001;54:473-81. Grines CL, Safian RD. PTCA exotica: unusual problems in the invasive laboratory. The New Manual of Interventional Cardiology 1996. p.351-9. van den Brand M, de Feyter P, Serruys P, Zijlstra F, Bos E. Fracture of a balloon on a wire device during coronary angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn 1989;16:253-7. Jain D, Hartmann F, Katus HA, Richardt G. An unusual complication of metallic balloon shaft fracture during coronary angioplasty. J Invasive Cardiol 2001;13:314-6. Shubrooks SJ Jr, Nesto RW, Leeman D, Waxman S, Lewis SM, Fitzpatrick P, Dib N. Urgent coronary bypass surgery for failed percutaneous coronary intervention in the stent era: is backup still necessary? Am Heart J 2001; 142:190-6. Hartzler GO, Rutherford BD, McConathy DR. Retained percutaneous transluminal coronary angioplasty equipment component and their management. J Am Coll Cardiol 1987; 60:1260-4. Arce-Gonalez JM, Schwartz L, Ganassin L, Henderson M, Aldridge H. Complication associated with the guidewire in percutaneous transluminal coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol 1987;10:218-21. Gurley JC, Booth DC, Hixson C, Smith MD. Removal of retained intracoronary percutaneous transluminal coronary angioplasty equipment by a percutaneous twin guidewire method. Cathet Cardiovascular Diagn 1990;19: 251-6. Mikolich JR, Hanson MW. Transcatheter retrieval of intra-coronary detatched angioplasty guidewire segment. Cathet Cardiovasc Diagn 1988;15:44-6. Madronero JL, Hein F, Bergbauer M. Removal of a ruptured, detatched, and entrapped angioplasty ballon after coronary stenting. J Invasive Cardiol 2000;12:102-4. Park DG, Kim HY, Hong KS, Doo YC, Han KR, Oh DJ. Retained sleeve marker ring of a stent delivery system in the coronary artery following coronary artery stenting. Korean Circ J 1998;28:1021-4. Yang SS, Moon GH, Lee KH, Kim DH, Kwan J, Park KS, Lee WH. A case of a detatched and entrapped stent balloon catheter debris after coronary stenting. Korean Circ J 2001;31:584-7.. 된 풍선도자나 유도철심의 분절, gold band balloon. 2). catheter marker, 스텐트 등이 있다.4-6) Hartzler 등7)은 PCI를 시행한 5,400명의 환자 중에 12명에서 다양한 기자재, 특히 유도철심의 분절을 보. 3). 고하며 유도철심의 작은 분절이 작은 혈관이나 이미 완 전 폐쇄된 관상동맥 내에 잔존하는 경우 제거하지 않아. 4). 도 양호한 경과를 취한다고 보고하기도 하였다. 그러나 PCI 시 기자재의 일부가 관상동맥 내에 남는 경우 이. 5). 물질로 작용하여 급성 관상동맥 폐쇄, 혈관 천공, 혈전 형성, 전신 색전증, 감염, 부정맥 등을 유발시킬 수 있. 6). 으므로 대개 분절된 기자재의 종류와 크기에 따라 다양 한 방법으로 이물질을 제거하게 된다.8) 관상동맥 내 이물질을 제거하는 방법으로는 비수술. 7). 적인 방법과 수술적 방법이 있다. 비수술적 방법으로는 다양한 경피적 방법이 이용되고 있다.9-11) 국내에서는 박 등12)이 관상동맥 스텐트 시술 후에 관상동맥 내로 탈. 8). 락된 확장풍선의 sleeve marker ring을 풍선도자를 이 용하여 성공적으로 제거한 예가 있으며 양 등13)은 풍선 도자의 파열 없이 절단된 플라스틱 풍선도자 분절을 다. 9). 른 풍선도자를 이용해 제거한 예를 보고하였다. 본 예에서는 절단된 cutting balloon의 분절이 혈류장 애를 초래할 위험이 있으므로 응급 관상동맥 우회술을. 10). 실시하였다. PCI는 시술 자체에 의한 합병증뿐만 아니라 기자재에. 11). 의한 합병증 또한 발생할 수 있으므로, 시술자는 병변 및 시술에 대한 이해와 함께 새로운 기자재들의 구조를. 12). 잘 이해하여야겠고, 기자재에 의한 예기치 못한 합병증 발생시 단절된 기구의 제거의 필요유무 결정을 포함한 적절한 대처방법을 알고 있어야 하겠다.. 13). 1015.

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