The Clinical Analysis of 25 Cases of Bezoars

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서 론

분석(Bezoar)은 인간이나 동물의 소화관내에서 여러 가지 물질이 혼합되어 응고물을 형성한 것을 말하는데, 위장관 내의 기계적 자극이나 폐쇄로 여러 증상을 나타내며 외과 적 치료가 필요한 경우가 많다. 일반적으로 분석은 구성 성 분에 따라 4가지로 구분하는데 머리카락이 주성분인 trichobezoar, 과일과 채소의 섬유질이 주성분인 phytobezoar, 모 발과 식물의 혼합물인 trichophytobezoar, 합성수지나 의약품 등에 의한 concretion이 그것이다.(1)

분석은 위에 발생하는 경우가 많고, 위 절제 수술 후에 호발한다.(2) 비특이적인 증상으로 임상적으로 분석을 의심 할 수 있는 경우가 드물어 분석으로 인한 소장 폐쇄의 경우 는 수술 치료 후에 진단되는 경우가 많다. 최근에는 위에 발생한 분석의 경우는 내시경적 제거가 많이 이루어지고 있으며,(3,4) 술 전에 초음파나 복부 전산화 단층 촬영으로 진단되는 예가 많아지고 있다.(5,6)

이에 저자들이 치험한 분석 환자 25예에 대한 임상적 관 찰을 통하여 분석의 진단 및 치료에 대한 최신 경향을 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

방 법

1995년 2월부터 2004년 2월까지 본원에서 분석으로 진단 받은 25명의 환자를 대상으로 하였다. 대상 환자의 임상 양 상 및 영상 진단 소견, 수술 및 수술 후 합병증을 의무기록 을 통하여 조사하였다. 재발 및 추적 관찰 결과는 의무기록

분석(Bezoar) 25예에 대한 임상적 고찰

동아대학교 의과대학 외과학교실, ¹내과학교실

이성근․이학윤․박기재․김성흔․김민찬․최홍조․이종훈¹․정갑중

The Clinical Analysis of 25 Cases of Bezoars

Sung-Gun Lee, M.D., Hak-Youn Lee, M.D., Ki-Jae Park, M.D., Sung-Hun Kim, M.D., Min-Chan Kim, M.D., Hong-Jo Choi, M.D., Jong-Hun Lee, M.D.¹ and Ghap-Joong Jung, M.D.

Purpose: Bezoars are defined as retained concretions of animal or vegetable material in the gastrointestinal tract, and can be classified as trichobezoar, phytobezoar, trichophytobezoar or concretion. The purpose of this study was to review and analyze 25 cases of bezoar.

Methods: The medical records of 25 patients, treated between February 1995 and November 2004, were reviewed.

The clinical characteristics, as well as the diagnostic evaluations and results of surgical treatment, were also analyzed retrospectively.

Results: Of the 25 patients, 13 men and 12 women, the bezoars were in the stomach, ileum or in both the stomach and ileum in 17, 5 and 2 cases, respectively, with 1 case in the esophagus. Bezoars are usually caused by an altered gastric physiology, with impaired gastric emptying as a result of surgery, such as subtotal gastrectomy, antrectomy or truncal vagotomy with pyloroplasty. The treatment of bezoars depends on their composition and location. A gastric bezoar can be treated by endoscopic removal, although not all cases can be completely removed. Small bowel bezoars are usually discovered on exploration due to an intestinal obstruction, with surgical removal being the standard treatment method in such cases.

Conclusion: A bezoar occurs mainly in patients who have previously undergone a gastric operation. Surgeons should keep in mind the possibility of bezoars in patients presenting

책임저자：박기재, 부산시 서구 동대신동 3가 1번지 ꂕ 602-715, 동아대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 051-240-5146(7), Fax: 051-247-9316 E-mail: [email protected]

접수일：2005년 1월 31일, 게재승인일：2005년 4월 11일 본 논문의 요지는 2004년 외과학회 춘계학술대회에서 포스터 전 시되었음.

이 논문은 2003학년도 동아대학교 학술연구비(신진과제)에 의하 여 연구되었음.

an intestinal obstruction following a past gastric operation.

The treatment principle for bezoars used to be surgery, but recently gastric bezoars are often treated by gastrofiber- scopy. (J Korean Surg Soc 2005;68:407-413)

Key Words: Bezoar, Acute abdomen, Intestinal obstruction 중심 단어: 분석, 급성복증, 장폐쇄

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결 과

1) 빈도

분석의 성별 발생 빈도는 남자가 13예(52%), 여자가 12예 (48%)로 남녀 비율은 1.08 : 1이며 trichobezoar였던 3예는 모 두 여자이다. 연령별 분포는 61∼70세 11예(44%), 51∼60세 5예(20%), 71세 이상 3예(12%), 10세 이하 2예(8%)였고, 60 세 이상에서 20예(76%)의 분포를 보였다(Fig. 1). 월별로 진 단된 빈도는 1월 6예(24%), 12월 5예(20%), 11월 4예(16%)로 늦은 가을에서부터 겨울철에 60%의 발생률을 보였고(Fig.

2), 지역별 빈도에서는 거주지가 도시인 경우가 13예(52%), 시골인 경우가 12예(48%)로 나타났다.

2) 과거력

전체 25예 중 phytobezoar가 22예였고, 이 가운데 과거력

상 위장관 수술 병력이 9예(36%), 십이지장 궤양 병력이3예 (12%), 당뇨가 3예(12%) 있었다. Phytobezoar 22예 가운데 감을 먹고 난 후 발생한 diospyrobezoar가 4예(16%)였다. 과 거력상 시행된 위 수술의 종류로는 위암으로 시행한 근치 적 위 아전 절제술이 4예(Billoth-I: 2예, Billoth-II: 2예), 위궤 양이나 십이지장 궤양으로 인한 미주신경 절제술 및 유문 성형술이 3예, 십이지장 궤양으로 인한 위 공장 문합술이 1예, 십이지장 궤양으로 시행한 십이지장 공장 문합술이 1예였다(Table 1). 수술시기와 분석 발생시기와의 간격은 근 치적 위 아전 절제술 군 4예에서는 평균 4.5개월(2∼9개월) 이었고, 미주신경 절제술 및 유문 성형술 군 3예에서는 평 균 20.7년(16∼26년)이었으며, 위 공장 문합술 후 15년, 십이 지장 공장 문합술 후 8년이었다.

3) 증상과 징후

복통이 19예(45%)로 가장 많고, 오심 및 구토 13예(31%), 복부팽만 5예(12%)로 나타났다. 그 외 소화불량 2예(5%), 설사 1예(2%), 연하장애 1예(2%), 복부 종괴 1예(2%) 가 있 었다(Table 2). 복막염 소견을 보인 경우도 1예가 있었는데 이는 개복 후 trichobezoar에 의한 위천공으로 확인되었다.

증상 발현에서 내원까지의 기간은 1주 이내가 15예(60%), 1주에서 2주 사이가 6예(24%)이고, 4주 후에 내원한 경우도

Fig. 1. Age incidence.

Fig. 2. Seasonal incidence.

Table 1. Previous operations

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Operation name Cases

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Radical subtotal gastrectomy (B-II) 2

Vagotomy & Pyloroplasty 3

Gastrojejunostomy 1

Duodenojejunostomy 1

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Total 9

Table 2. Symptom and signs

Cases %

Abdominal pain 19 45

Nausea, vomiting 13 32

Abdominal distension 5 12

Indigestion 2 5

Swallowing difficulty 1 2

Diarrhea 1 2

Abdominal mass 1 2

Total 42 100

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4) 발생부위와 분석의 크기

위(stomach)에 분석이 위치한 경우가 17예(68%)로 가장 많고, 회장에 위치한 경우가 5예(20%)가 있었다. 그리고 2 예(8%)에서는 위와 회장에서 다발성으로 발견되었고, 1예 (4%)에서는 식도에서 발견되었다(Fig. 3).

위에 위치한 분석의 크기는 평균 7.8 cm (2∼16 cm)이었 고, 성분에 따른 분석의 평균 크기는 trichobezoar (10 cm)가 phytobezoar (7.3 cm)보다 큰 것으로 나타났다. 소장에 위치 한 분석은 평균 5.0 cm (3∼6 cm)이었다. 다발성으로 발견된 2예는 각각 위 분석이 12 cm, 4 cm이었고, 소장 분석은 3 cm, 4 cm이었다. 식도에서 발견된 분석은 3 cm이었다.

5) 진단

위에서 생긴 분석 17예 중 내시경으로 14예, 상부 위장관

조영술로 1예(Fig. 4), 복부 전산화 단층 촬영술로 1예를 진 단하였고(Fig. 5), 복막염 소견을 보인 1예는 단순 복부 촬영 으로 유리 가스(free air) 확인 후 응급 개복술을 한 결과 trichobezoar에 의한 위천공으로 진단되었다. 소장에서 생긴 7예(다발성 2예 포함) 중 5예는 단순 복부 촬영상 장 폐쇄가 심하여 수술을 결정하여 수술 후 진단하였다. 그 외 복부 초음파로 1예(Fig. 6), 복부 전산화 단층 촬영술로 1예를 진 단하였다(Table 3). 연하 곤란으로 내원한 식도 분석 환자 1예는 내시경으로 진단되었다. 내원 시 혈액학적 검사소견 으로는 백혈구가 증가된 경우가 4예(16%)가 있었지만 21예 (84%)에서는 정상수치였다. 다른 혈액학적 검사는 비특이 적이었다.

Fig. 4. Barium study shows a large intragastric filling defect, which composed of accumulated ingested material.

Fig. 3. Locations.

Fig. 5. CT scan presents air-contained food materials in the stom- ach lumen. Oral intaked gastrograffin is filled around the food materials.

Fig. 6. Ultrasonogram demonstrates echogenic material with pos- terior shadowing in the small bowel and proximal small bowel distention.

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6) 치료

위에서 발생한 분석 17예 가운데 11예(65%)에서 내시경으 로 분석 제거를 시도하여 9예(53%)에서 성공하였으나 2예 는 너무 커 내시경으로 실패하여 수술적 제거를 시도하였 다. 내시경적 제거에 성공한 분석 9예 중 3예는 분석이 너무 커서 2회(2예), 3회(1예)에 걸쳐 내시경적 제거술을 시도하 여 완전히 제거되었다. 내시경으로 분석 제거에 실패한 2예 를 포함한 5예(29%)는 위 절개(gastrotomy) 후 제거하였고 (Fig. 7, 8), 나머지 3예는 특이한 치료 없이 저절로 소장으로 넘어가 호전되었다. 위에서 발생한 trichobezoar 1예는 위 천 공으로 인한 복막염으로 응급수술을 시행하였다. 소장에만 위치한 5예는 모두 장절개(enterotomy) 후 분석을 제거하였 는데, 5예 모두에서 장폐쇄가 보존적 치료로 호전되지 않아 수술이 이루어졌다. 소장과 위에 다발성으로 위치한 2예에 서는 위 절개술로 위 분석만 제거하고 소장 분석은 분쇄하 여 회맹판 하방으로 밀어내었다. 식도에서 발생한 분석 1예 는 내시경적 제거술을 시도하였는데 하부 식도에 분석이 위치하여 2회에 걸쳐 내시경적 제거를 시도하였으나 완전

제거는 실패하였다. 그러나, 3번째 시도한 내시경에서 이전 에 관찰되던 식도 분석이 관찰되지 않았으며 위에서도 보 이지 않아, 잔존 분석은 소장으로 자연 배출된 것으로 짐작 된다. 환자는 퇴원 후 추적 검사상에도 특이소견 없이 잘 지내고 있다(Table 4).

7) 수술 합병증

수술 후 합병증은 총 12예 중 5예(42%)에서 발생하였으며, 창상 열개 2예, 술 후 장마비(paralytic ileus) 1예, 분석 재발 1예, 패혈증에 의한 다발성 장기부전으로 사망이 1예가 있 었다(Table 5). 사망한 1예는 복통과 복부 팽만 소견으로 입

Fig. 7. Operative finding shows a gastric bezoar.

Table 3. Diagnosis

Cases Stomach Small bowel Esophagus

EGDS* 14 0 1

UGI^† 1 0 0

Abdominal US 0 1 0

Abdominal CT 1 1 0

Exploration 1 5 0

Total 17 7 1

*EGDS = esophgogastroduodenoscopy;^†UGI = upper gastrointestinal series.

Table 4. Treatment

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Stomach Small bowel Esophagus ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Endoscopic removal 9 0 1

Operation 5 7 0

Spontaneous removal 3 0 0

Total 17 7 1

Fig. 8. Bezoars are hard consistency, measuring 12 cm×6 cm×5 cm and 7 cm×6 cm×4 cm (Phytobezoar).

Table 5. Complication

Cases %

Wound dehiscence 2 16.8

Postoperative ileus 1 8.4

Bezoar recurrence 1 8.4

Sepsis 1 8.4

Total 5 42

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였으나 이미 부분적 소장괴사 소견이 있었고 술 후 폐혈증 병발로 사망하였다.

고 찰

분석의 형성 요인으로는 다량의 섬유질 섭취, 불충분한 저작, 급속한 삼킴, 위운동 저하, 유문부의 기능 저하, 위 절 제술 등을 들 수 있다. 일반적으로 분석은 위 배출의 장애가 있는, 즉 위 절제술 및 미주 신경 절단술 등의 위 수술 과거 력이 있거나 정신장애가 있는 경우, 그리고 당뇨병으로 인 한 autonomic neuropathy가 있는 경우에 잘 생긴다고 한 다.(2) 또한 이식증에 의하여 잘 발생한다는 보고들이 있으 며 이때는 trichobezoar가 흔하다.(1) 분석이 위 절제 수술을 받은 환자에서 흔히 발견된다는 사실은 중요하다. 왜냐하 면 위 수술을 받은 과거력이 있는 환자에서 복통과 위장관 폐쇄 증상으로 내원한 경우 임상적으로 분석을 의심할 수 있는 경우가 드물어 진단에 어려움이 많기 때문이다. 비교 적 많은 증례를 연구한 보고에서 수술 기왕력이 있는 경우 는 24∼58%로 다양한 빈도를 보인다.(1,5,7) 본 연구에서는 36%인 9예에서 과거 위장관 수술을 받은 기왕력이 있었고 십이지장 궤양(12%), 당뇨(12%)등의 동반질환이 있는 경우 도 있었다.

Trichobezoar는 정신적인 이상이 있는 사람이 머리카락을 삼킴으로서 생긴다고 하며, 솜이나 양모, 실, 동물의 털까지 혼합되어 있고 다양한 모양을 보인다. Phytobezoar는 감, 오 렌지, 양배추, 호박, 건포도, 미나리, 시금치, 무화과, 자두 등에 의해 생길 수 있으며, 특히 감이 원인인 것을 diospyro- bezoar라고 한다. Trichophytobezoar는 trichobezoar와 phyto- bezoar가 혼합되어 생긴 것이며, concretion은 가구 광택제에 함유된 shellac이나 resin이 침전되어 형성되는 것을 말한 다.(1) 그 외에도 bismuth carbonate, magnesium and sodium carbonate, paraffin 또는 방광염 치료제로 사용하는 Salol 등 과 같은 약제에 의한 medication bezoar,(8) 카페트의 이식증 에 의한 carpet bezoar(9) 등이 보고된 바 있다. 또한 아주 드 문 예이지만 trichobezoar에서 위와 소장까지 길게 연결된 분석이 발생하기도 하는데 이를 Rapunzel syndrome이라고 하며, 이는 1968년 Vaughan이 처음 보고한 이후 전 세계적 으로 드물게 보고되고 있다.(10)

연령별 발생빈도는 보고들 간에 차이를 보인다. DeBakey 의 보고에 의하면 trichobezoar의 대부분(80%)이 30세 이전 에 발생하는 반면 phytobezoar는 70% 이상에서 30세 이후에 발생한다고 하였다.(11) 한 국내보고(2)에 의하면 phyto- bezoar 몇 예 가운데 반 수 이상에서 30대 이전에 발생 빈도 로 발생한다고 하였다. 하지만 본 연구에서는 60대 이상의 환자가 80%를 차지하는 것으로 나타나 다른 결과를 보였 다. 반면 본원의 trichobezoar는 모두 12세 이하로 다른 보고

(2,11)와 비슷하였다. 성별 발생 빈도는 DeBakey에 의하면 trichobezoar에서는 90% 이상이 여성이었으며 phytobezoar 는 77% 이상이 남성이라고 보고하고 있다.(11) 본 연구에서 도 trichobezoar는 모두 여자였으며 phytobezoar는 59%가 남 성이었다. 계절별 발생 빈도는 가을과 초겨울에 주로 발생 하는 것으로 알려져 있는데, 이 기간 중에 조 등(8)은 60%, 김 등(12)은 87%로 보고하였고 저자들의 경우에는 60%의 발생률을 보였다.

분류별 발생 빈도는 DeBakey에 의하면 trichobezoar 55.3%, phytobezoar 40.4%, diospyrobezoar 29.5%, concretion 4.1%의 빈도를 보고하였다.(11) 그러나 본 연구에서는 phytobezoar 가 88% (22예), diospyrobezoar 16% (4예), trichobezoar 12% (3 예)로 나타나 상당한 차이를 보였다. 과거에는 trichobezoar가 가장 흔한 것이었지만 근래에는 phytobezoar가 가장 많다는 보고들(1,2,7)의 결과와 일치함을 확인할 수 있었다. 특히 우 리나라에서는 주로 diospyrobezoar가 많고 서양에서는 trichobezoar가 많은 것으로 보고하는데,(1) 본 연구에서 trichobezoar 3예(12%)는 이식증이 있었던 소아에서 관찰되 었고, 4예(16%)에서 감을 먹고 발생한 diospyrobezoar였다.

임상증상 및 신체 소견의 정도는 분석의 크기, 위치, 위점 막의 자극정도, 궤양과 장폐쇄 등 합병증의 유무에 따라 다 르다. 위에 위치한 경우는 위벽의 자극으로 인해 소화불량, 속쓰림 등의 위염 증상을 보이기도 하고 드물게 위천공이 나 위출혈 등의 합병증을 초래하기도 한다.(1) 소장에 위치 한 경우는 대개 무증상으로 지내다 분석으로 인한 장 폐쇄 가 발생하면 복통이나 복부 팽만 등의 증상으로 발견되는 경우가 많다. 보고에 의하면 소장의 분석은 전체 소장 폐쇄 의 2%를 차지한다.(13) 일반적으로 분석이 위에서 발생한 경우는 잦은 구토와 상복부 동통 및 팽만감이 있고, 소장에 서 생긴 경우는 복부팽만, 구토, 복통 등의 장폐쇄 증상을 보인다. DeBakey(11)의 보고에서는 상복부 동통이 가장 많 아 70.2%를 차지하였으며 그 외 오심 및 구토(64.4%), 종류 촉지(57%), 체중감소(38.1%) 등이 있었다. 본 연구에서도 복부 통증이 45%로 가장 많았고, 오심 및 구토 31%, 복부팽 만 12% 순이었고 1예에서는 위천공으로 인한 복막염 증상 이 있었다. DeBakey의 보고와 본 연구를 비교해보면 분석 의 성분별 발생 빈도는 현격한 차이를 보이지만, 증상의 발 현 양상은 큰 차이를 보이지 않는 것으로 나타났다. 그래서 분석의 종류에 따른 특징적 증상과의 연관성은 없는 것으 로 보여지고, 여러 가지 증상들은 성분에 따른 것이라기보 다는 단순히 분석 자체의 기계적 요인에 의한 것으로 보여 진다.

분석의 진단은 정확한 문진과 신체 검사 외에 상부 위장 관 촬영, 내시경, 복부 초음파, 복부 전산화 단층 촬영 등으 로 가능하다. 분석이 위에 위치한 경우는 술 전 진단이 용이 한 반면 소장 내에 위치한 경우는 정확한 진단이 어렵고 장 폐쇄증이 호전되지 않아 개복수술을 하는 경우가 대부

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단층 촬영 등을 이용하여 소장의 분석을 진단하는 경우가 보고되고 있다.(5,6) 일반적으로 폐쇄 위치의 판정과 추가적 인 분석을 발견하는 데는 복부 전산화 단층 촬영이 우월하 며, 향후 잔류 분석에 의한 소장 폐쇄가 재발하는 것을 방지 하는데 유용하다고 보고한다.(5) 분석의 진단에 있어서 중 요한 점은 분석이 의심되면 환자의 과거력을 상세히 조사 하는 것이다. 특히 섭취한 음식물의 종류와 과거의 수술력 에 대해 자세히 알아봐야 한다. 이는 분석이 위장관 수술 후나 식이습관으로 인한 발생과 관련이 크기 때문이다. 또 한 복부 전산화 단층 촬영술이나 초음파 검사로 조기 진단 하는 것도 중요한 의미를 가진다.

분석의 발생부위는 위와 소장에서 주로 발견되며 빈도는 위에서의 발생이 더 많다.(2) 소장의 경우 회맹판에서 50∼

70 cm상부에서 발견되는 경우가 많다고 보고한다.(7) 이는 내경이 좁고, 장운동이 느리고, 수분흡수가 가장 많이 일어 나는 부위이기 때문인데 이로 인해 분석이 단단해지고 유 동성을 잃게 되어 장폐쇄를 야기한다.(1) 또한 phytobezoar 에서는 분석이 다발성인 경우가 적지 않다. DeBakey 등(11) 의 보고에서는 다발성의 빈도를 15%, 박 등(14)은 20%을 보고하고 있다. 분석이 다발성일 수 있다는 사실은 술 전에 매우 중요하다. 술 후 소장 폐쇄가 재발하는 것을 방지하기 위해서는 수술 중 소장내의 다발성 분석뿐만 아니라 위내 의 병변도 반드시 고려해야 한다. 실제로 소장 분석 수술 후 재발하여 재수술을 시행하거나 위장관 분석의 제거 후 잔류 분석으로 소장 폐쇄가 재발하는 경우가 있기 때문이 다.(5)

치료에 있어서는 수술 치료가 원칙이나 최근에는 위에 위치한 경우에 내시경을 통한 제거가 많이 사용되고 있 다.(3,4) 과거에는 내과 치료로 효소적 용해방법이나 다른 용해 방법이 이용되어왔다. 하지만 대부분 만족할 만한 결 과를 얻지 못하여 직접 개복수술을 실시하는 경우가 많 다.(7) 본원에서 발생한 다발성 분석 2예를 포함한 소장 분 석은 7예 모두(100%) 수술 치료가 이루어졌다. 술 중 소장 하부의 분석은 작은 크기로 잘게 분쇄시켜 회맹판 아래로 밀어내는 것을 시도할 수 있는데,(7) 본원에서의 2예에서도 시도하여 성공적으로 배출되었다. 하지만 대부분 단단하여 부수어지지 않고 장관에 감입되어 있는 경우가 많아 소장 에 절개를 넣어 제거한 후 일차 봉합하는 것이 좋다는 보고 가 있다.(2) 식도에서 발생한 분석의 경우 과거에는 대부분 수술로써 제거하였으나 최근에는 비수술적인 치료방법들 이 사용되고 있다.(15) 본원에서 발생한 1예의 식도 분석의 경우도 내시경으로 치료되었다.

근래에는 복강경의 발달에 의해 수술 전에 분석이 진단 된 경우 복강경을 이용한 수술도 시도되고 있다.(16) 이를 위해서는 복부 전산화 단층 촬영술이나 초음파로 분석을 진단하고, 위치 및 다발성 유무에 대하여 정확한 평가를 한

뒤에, 다른 합병증의 발생에 대해 술 전에 충분히 인지할 수 있어야 한다. 응급수술의 필요성은 위에서 생긴 분석이 출혈이나 궤양의 합병증을 유발한 경우가 아니면 대부분 필요로 하지 않는다. 그러나 소장에 위치한 분석의 경우 소 장 폐쇄를 유발하고 진단이 늦어지면 장 괴사나 천공등 심 각한 합병증을 발생할 가능성이 있으므로 내시경적 치료나 보존적 치료로 인해 수술 치료를 늦추는 경우는 없어야 하 겠다.

분석의 합병증으로는 위장관 폐색, 위궤양, 위염, 출혈, 천공 등이 있다. 분석으로 인한 장 천공은 약 1/3에서 보이 며 trichobezoar에서 더 흔하다고 한다.(1) 장 폐쇄는 phyto- bezoar에서 더 높은 빈도로 보고되는데 이는 다발적으로 형 성되고 경도가 더 견고한데 기인한 것으로 추정되고 있 다.(1) 본 연구에서 수술이 시행된 12예 중 5예(42%)에서 술 후 합병증(창상 열개, 술 후 장마비, 분석 재발, 패혈증)이 발생하였다. 이의 방지를 위해서는 수술시 창상 감염을 예 방하기 위해 위장 내용물이 복강과 창상으로 오염되지 않 도록 주의해야 하며 위장관 전장에 걸쳐 분석의 다발성을 검사해야 하겠다. 분석에 의한 사망률은 내과 치료보다는 외과 치료가 빈도가 낮다고 보고되고 있는데,(11) 본원에서 는 진단 지연에 의한 장괴사로 병발한 패혈증으로 인한 다 발성 장기부전으로 1예에서 사망하였다.

확인 가능한 국내보고 논문과 증례 보고를 종합해 본 결 과 전체 346예에서 위에서 발견된 분석이 136예(39.3%)이 고, 소장에서 발견된 분석이 173예(50%), 십이지장에서 발 견된 분석이 9예(2.6%), 대장에서 발견된 분석이 6예(1.7%) 이며, 다발성으로 발견된 분석은 17예(4.9%)로 나타났다.

또한 특이하게 식도에서 발견된 분석은 4예이며, 인두강에 서도 1예 보고되었다.(1-8,12-15,17-30) 그러나 본 저자들이 고찰한 문헌들 가운데 일부에서는 성분별 종류에 대한 언 급이 되어 있지 않아 성분에 따른 빈도는 확인하기가 곤란 하였다. 국내의 분석 발생에 대한 통계가 나오지 않는 점은 아마 분석 자체의 빈도가 드문 것도 중요한 이유가 되겠지 만, 각 보고들의 관점이 각기 다른 점이 있기 때문일 것으로 생각된다. 대부분의 국내 논문들이 성분별 발생빈도에 대 한 인용 문헌은 DeBakey의 것인데, 이는 1930년대의 외국 의 보고인 점을 감안한다면 국내의 자료를 만들어 내는 것 도 중요할 것으로 보인다.

결 론

분석(bezoar)은 위장관 수술의 과거력이나 위십이지장 궤 양이 있는 경우에 호발한다. 그러므로 위십이지장 수술 과 거력이 있는 환자에서 장 폐색증 발병 시 분석의 가능성을 염두에 두어야 하겠다. 진단에 있어서도 최근에는 복부 전 산화 단층 촬영이나 초음파가 도움이 되므로 분석을 고려 하면 적극적으로 사용할 필요가 있을 것이다. 치료에 있어

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있겠다. 반면 소장에 위치한 분석은 비수술적인 방법도 도 움이 되겠으나 수술적 처치의 지연시 심각한 합병증을 일 으키는 경우도 있으므로 무리하고 과도한 비수술적 치료를 시도하다가 적절한 수술적 치료의 기회를 놓칠 수 있다고 생각되므로 수술적 치료를 적극 고려해야 할 것 같다. 또한 내원 당시부터 장 폐쇄가 심한 경우에는 복부 전산화 단층 촬영이나 초음파로 신속한 진단과 수술적 처치가 필요할 것으로 생각된다.

향후 술 전 복부 초음파 및 복부 전산화 단층 촬영을 이용 한 진단과 이를 토대로 한 복강경을 이용한 분석 제거 수술 에 대해 적극적인 시도와 연구가 이루어질 수 있을 것으로 생각된다.

REFERENCES

1) Min BW, Ryu JW, Kim CS, Koo BH. The clinical evaluation of the bezoar. JKSS 1995;48:133-7.

2) Hong SK, Lim TJ, Park YK. A clinical study of bezoar.

Keimyung Univ Med J 1986;5:68-73.

3) Lee JH, Kang YW, Hur JW, Ahn SH, Park SK. Foreign bodies in the upper gastrointestinal tract: endoscopic diagnosis and removal. Korean J Gastroenter 1993;25:823-7.

4) Shin DK, Shin MJ, Park SH, Seong SY, Han HS, Kim KY.

Nine cases of gastric bezoar removed by modified snare loop method. Korean J Gastroenter 1984;16:265-8.

5) Bae KS, Jeon KN, Ryeom HK. Bezoar associated with small bowel obstruction: comparison US. J Korean Radio Soc 2003;

48:53-8.

6) Yang MJ, Ha HK, Kim JH, Sohn MJ, Kim PN, Lee MG, et al. CT imaging features of phytobezoar associated with small bowel obstruction. J Korean Radio Soc 2001;44:209-15.

7) Jeong YH, Moon TI, Rhee JK, Chae KM. Clinical analysis of 17 cases of bezoar. Korean J Gastroenter 1989;21:572-6.

8) Cho YS, Kang JS. The clinical analysis of 40 cases of bezoars.

JKSS 1975;17:81-8.

9) Wang PY, Skarsgard ED, Baker RJ. Carpet bezoar obstruction of the small intestine. J Pediatr Surg 1996;31:1691-3.

10) Memon SA, Mandhan P, Qureshi JN, Shairani AJ. Recurrent Rapunzel syndrome-a case report. Med Sci Monit 2003;9:

CS92-4.

11) DeBakey M, Ochsner A. Bezoars and concretions. Surgery 1938;4:934-64.

12) Kim CM, Rhee YR. Clinical analysis of diospyrobezoars (bezoars). JKSS 1983;25:1312-9.

13) Choi BC, Son S, Byun JC, Yang HY, Park JH. Uncommon causes of small bowel obstruction. JKSS 1999;56:701-7.

14) Park NK, Suh JW. The clinical observation of 20 cases of Bezoars. JKSS 1973;15:425-8.

15) Yoon JH, Lee OJ, Lee EJ, Kim HJ, Kim HJ, Kim HJ, et al.

A case of primary esophageal bezoar. Korean J Gastrointest Endosc 2003;27:143-7.

16) Yol S, Bostanci B, Akoglu M. Laparoscopic treatment of small bowel phytobezoar obstruction. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2003;13:325-6.

17) Jang YM, Kim J. Persimmon bezoars in childhood. JKSS 1995;

49:867-75.

18) Kim JH, Lee MS, Cho SW, Shim CS. Ultrasonographic diagnosis of the gastric bezoars. Korean J Gastroenter 1989;21:

277-85.

19) Lee HM, Song IS, Yoon WH. Intestinal obstruction in virgin abdomen. Korean J Coloproct 1994;10:201-6.

20) Kim SN, Koh YB. Small bowel obstruction due to phytobezoar following subtotal gastrectomy. JKSS 1975;17:61-5.

21) Park JW, Choi YM. Gastric bezoar with gastric ulcer. JKSS 1979;21:61-5.

22) Cho DY, Jegal YJ, Kim SK, Cho YK. Duodenal rupture due to bezoar. JKSS 1983;25:1105-7.

23) Lee CY, Lee JW, Park CH, Kang MW. A case report of surgical removal of gastric bezoar formed by ingestion of bond in AIDS patient. JKSS 2001;60:337-40.

24) Park KN, Ki CS, Ham JS, Jung YR, Son RJ. Removed stomach bezoar with gastrofiberscopic manual. Korean J Gastroenter 1978;10:11-5.

25) Yoo KS, Nam SJ, Pae WK. Intestinal obstruction by bezoar after vagotomy and pyloroplasty. J Koryo Gen Hosp 1985;8:

123-8.

26) Heo TH, Jeon HJ, Cho YK, Park DR, Yun SA, Jin CJ. A case of a bezoar found in a normal duodenal bulb. Korean J Gastrointest Endosc 1998;18:399-402.

27) Byun KH, Park HJ, Yeom JS, Kim KC, Lee SI, Park IS. A case of diabetic gastroparesis complicated with a gastric bezoar.

Korean J Gastrointest Endosc 1998;18:381-6.

28) Shin CS, Ahn JM, Kim GS, Lee SM. Oropharyneal bezoar in a patient with amyotrophic lateral sclerosis under mechan- ical ventilation. Korean J Crit Care Med 1998;13:97-100.

29) Kim YY, Ahn KS, Min GH, Kim KJ, Jung JS, Lee JY, et al.

A case of esophageal bezoar consisted with candidiasis. Korean J Medicine 1998;54:723-7.

30) Choi GC. Jejunal obstruction caused by a bezoar: a case report.

New Medical J 2002;45:59-62.