대한외과학회지：제 72 권 제 2 호
□ 증 례 □
Vol. 72, No. 2, February, 2007
서 론
간에 발생한 미분화성 배아육종은 매우 드문 원발성 간 암이다. 주로 5∼20세 사이의 소아에서 발생한다. 이전까지 는 악성 간엽종(malignant mesenchymoma), 미분화성 육종 (undifferentiated sarcoma), 섬유점액육종(fibromyxosarcoma) 등으로 불려 왔다. 1978년 Stocker 등이 31예를 보고하면서
미분화(배아)육종이라는 임상병리학적으로 하나의 질환으 로 분류되고 확립되었다. 미분화 육종은 중간엽에서 기원 한 매우 드문 악성종양이다. 간에서 발생하는 소아의 원발 성 간암 중 간모세포종, 혈관내피종, 간세포 암에 이어 네 번째로 흔한 악성 종양이지만, 성인에서는 드물게 발생한 다.
특이증상이 없고, 일반적인 종양 표지자가 정상소견을 보여 조기진단이 힘들고, 종양의 빠른 성장으로 인하여 불 량한 예후를 보인다. 치료방법에 대한 원칙은 정해져 있지 않지만, 최근 연구들에서는 근치적 절제술 및 항암화학치 료를 시행하여 장기간 생존율의 증가를 보고하고 있다.
본 연구에서는 37세 여자 환자에서 발생한 간의 미분화 성 배아육종으로 우간절제술을 시행 받은 1예를 경험하였 기에 문헌고찰과 함께 보고한다.
증 례
37세 여자 환자로 내원 전날부터 갑작스럽게 나타난 우 측복부 통증을 주소로 내원하였다. 과거력상 5년 전 담석증 으로 복강경담낭절제술을 시행하였고, 골다공증예방을 위 해 여성호르몬치료를 하고 있는 중이었다. 발열이나 체중 감소 등은 없었으며, 오심과 구토 증상을 호소하였다. 이학 적 검사에서 우측 복부에 압통을 호소하였으나 반발압통은 없었으며, 다른 이상소견은 관찰되지 않았다. 검사실 소견 상 말초혈액검사는 혈색소 11.5 g/dl, 혈색치 33.6%, 백혈구 13,900/ mm3, 혈소판 308,000/mm3이었고, 혈액 화학 검사, 혈 청 전해질 검사, 소변 검사는 정상 소견을 보였다. 간염 항 원 항체 검사상 HBsAg (-), Anti-HBs (-), Anti-HCV (-)이 고, 종양 표지자는 CEA 0.535 ng/ml, CA19-9 15.01 U/ml, AFP 1.30 ng/ml으로 정상범위를 나타내었다.
복부 초음파검사에서 간에 10 cm 가량의 종양이 보였으 며, 복부 전산화 단층촬영상 간우엽에 약 8.5 cm 크기의 경 계가 분명한 낭성종양이 보이고, 종양 내부는 다엽성 형태 를 이루고 있었다(Fig. 1). 검사소견과 구토 등의 증상과 연 관성이 모호하여 위내시경검사를 시행하였고, 위 체부, 소 만곡부에 말초혈관 확장이 관찰되었다.
수술 전 검사 소견을 종합하여 간낭성종양으로 일단 추 정하고 복강경을 이용하여 복강 내를 관찰하였다. 소견상
성인에서 발견된 간의 배아육아종증
메리놀병원 외과, 1해부병리학과
유 현·강병완·김태국·정준헌·김혜숙1
Embryonal Sarcoma of the Liver in an Adult
Hyun Yoo, M.D., Byung Wan Kang, M.D., Tae Guk Kim, M.D., Jun Hun Jung, M.D. and Hye Sook Kim, M.D.1 Undifferentiated (embryonal) sarcoma of the liver is a rare and highly malignant hepatic neoplasm of a mesenchymal origin. This tumor almost exclusively affects pediatric pa- tients, and the prognosis is poor. Although there has been controversy as to the most appropriate treatment, the previous studies have reported that long term survival is possible after complete surgical resection with or without perioperative chemotherapy. We report here on a case of undifferentiated (embryonal) sarcoma of the liver, which showed cystic formation, in a 37-year-old woman with no prior history of any hepatitis or liver cirrhosis. She was admitted with right abdominal pain. The physical examination findings were unremarkable except for tenderness in the right abdomen. (J Korean Surg Soc 2007;72:162-165) Key Words: Undifferentiated (embryonal) sarcoma, Liver 중심 단어: 미분화성 배아육종, 간
Departments of Surgery and 1Pathology, Maryknoll Hospital, Busan, Korea
책임저자：정준헌, 부산시 중구 대청동4가 12번지 ꂕ 463-707, 메리놀병원 외과
Tel: 051-461-2295, Fax: 051-441-0779 E-mail: [email protected]
접수일：2006년 9월 12일, 게재승인일：2006년 10월 24일 본 논문은 2006년 대한외과학회 춘계학술대회에서 포스터 전시되 었음.
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유 현 외：성인에서 발견된 간의 배아육아종증 163
10 cm 크기의 검붉고 반 고형의 종괴가 주변 장기에 침습이 나 전이된 소견은 보이지 않고, 간의 6번, 7번 분절의 후외 측면에 위치하고 있었고, 주위는 혈종으로 둘러싸여 있었 다. 혈종을 걷어내니 출혈 점으로 의심되는 백색의 점액성 삼출물로 덮여있는 국소적 괴사성 병변이 관찰되었고 냉동 절편조직검사상 육종으로 결과가 나와 개복술로 전환하여 우간절제술을 시행하였다.
절제된 조직의 육안 소견상 종괴는 크기가 13.0×10.0×
5.0 cm되는 적색의 반 고형과 점액성의 경도를 보이는 것으 로 단면상 출혈성 괴사가 광범위한 부위에서 관찰되었다 (Fig. 2). 현미경학적 소견상 종괴는 특별한 구조 없이 어지 럽게 배열되어 있는 비정형성세포로 구성되어 있었고, 종 양세포는 크고 수포성 핵을 가진 것으로 종양세포 내에는
빈번하게 비정형세포분열이 관찰되었다. 어떤 종양세포는 세포질 내에 PAS와 D-PAS에 양성반응을 보이는 작은 구를 가지고 있었다. 그러나 smooth muscle actin이나 desmin 등에 서는 음성 반응을 보였으며, cytokeratin, AFP에도 음성반응 을 보였다(Fig. 3, 4).
수술 후 환자는 특별한 문제없이 잘 회복하였으며, Ifos- famide와 Epirubicin 병용항암주사용법 시행 중이며 수술 후 1년이 지난 현재까지 전이 및 재발의 징후는 보이지 않고 경과 관찰 중에 있다.
고 찰
간에 발생한 미분화성 배아육종(undifferentiated embryo- Fig. 1. On the whole abdomen CT, about 8.5 cm sized large well
defined cystic mass with fine internal septation of right hepatic lobe is seen (black arrow).
Fig. 3. The tumor mass is composed of haphazardly arranged atypical cells in the myxomucoid stroma, which are characterized by large pleomorphic vesicular nuclei with frequent atypical necrosis (H&E, ×40).
Fig. 2. The tumor mass is red, semisolid and mucoid and measures 13.0×10.0×5.0 cm in dimensions, and shows focal exten- sive hemorrhage (white arrow).
Fig. 4. Most tumor cells positively react for Vimentin (PAP, × 400).
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nal sarcoma of the liver)은 1948년 Stout에 의해 malignant mesenchyma로 처음으로 기술되었다.(1) 이후 악성 간엽종 (malignant mesenchymoma), 미분화성 육종(undifferentiated sarcoma), 섬유점액유종(fibromyxosarcoma) 등 여러 가지 표 현들이 사용되었으나,(2) 1978년 Stocker와 Ishak 등이 간에 발생한 미분화성 배아육종을 임상병리학적으로 정의하였 다.(3) 보통 5∼10세의 소아에서 주로 발생하며, 악성 신생 물 중 13%의 빈도를 보여, 간모세포종, haemangioendothe- lioma, 간세포 암에 이어 네 번째 빈도를 보이며, 15세 이상 의 성인에서는 전 세계적으로 43예가 보고된 드문 질환이 다.(3-7)
일반적으로 특이증상은 없으나 우상복부 통증 및 종괴를 보이며 식욕부진, 발열, 체중감소 및 구토 등이 동반되기도 한다.(2) 본 증례에서도 역시 우측복부통증을 주소로 내원 하였던 경우이다.
검사실 소견으로는 백혈구 증가나 AST, ALT, ALP, LDH 등의 수치가 비정상치를 나타내기도 하지만 다른 간질환과 의 감별 진단에는 도움이 되지 않고 대부분 정상 소견을 보인다.(4,8)
대부분 초음파검사나 전산화 단층 촬영 등의 방사선 영 상학적 방법으로 발견된다. 초음파 검사에서는 고형 부분 과 낭종성 부분이 혼재되어 있는 구획화된 큰 종괴로 나타 나고, 정상 간 조직보다 불균등한 저 음영으로 나타나며, 종 괴의 바깥쪽은 섬유화된 가성 피막으로 이루어져 있어서 일부에서 조영증강이 되는 경우도 있다.(3,9) 혈관 조영술상 대개 무혈류성 종괴 또는 저혈류성 종괴의 소견을 보이는 데 고혈류성 종괴로 보이는 경우도 보고되고 있어 다양한 양상을 보인다.(3,4,9) Tokunaga 등(4)은 1999년까지 성인에 서 총 43예의 간의 미분화성 배아 육종이 보고되었으며, 이 중 간우엽에 발생한 경우가 26예, 간좌엽에 발생한 경우가 6예, 양 엽에 발생한 경우가 2예, 기술되지 않은 경우가 9예 로 간 우엽에 발생하는 경우가 많았다고 보고하고 있다. 본 증례에서는 전산화 단층 촬영상 간우엽에 약 8.5 cm 크기의 경계가 분명한 낭성종양이 보이고, 종양 내부는 다엽성 형 태를 이루고 있었다.
병리조직학적으로는 세포학적 다양성이 심한 방추형세 포 또는 비정형 세포의 증식이 관찰된다. 세포질 내에서 호 산구성 둥근 과립들이 PAS에 양성으로 염색된다. 면역조직 학적 염색 결과에서도 mesenchyma 기원의 종양세포에서 관찰되는 vimentin과 조직구에서 관찰되는 alpha-1-antitryp- sin에 양성 반응을 보이나, 분화된 세포에서 발현하는 smooth muscle actin이나 desmin 등에서는 양성 반응을 나타내지 않 고,(10-14) 일부에서는 cytokeratin에 양성 소견을 보이기도 한다.(15)
소아에서는 치료 후 3년 생존율이 37.5%로 보고되기도 하였으나, 성인에서 치료와 예후에 대한 보고는 많지 않 다.(10)
술 전 항암요법과 수술적 근치적 절제, 술 후 방사선요법 등 많은 방법이 시도되고 있으며, 타 장기의 전이, 림프절 전이, 복막 강으로의 파괴성 출혈이 없다면 수술을 통한 근 치적 절제를 통해 장기간 생존을 기대할 수 있는 것으로 알려져 있으나,(4,15) 수술적 완전 절제에도 국소 재발 내지 원격 전이로 인해 장기간 무병생존율(long term disease free survival)은 좋지 않은 것으로 보고되고 있다.(3,10) 주된 원 격전이의 병소로는 늑막, 폐실질, 복막 등이 흔하고 횡격막, 부신, 위, 폐, 신장, 복막에 직접적으로 침습하기도 한다. 화 학항암 요법과 방사선 요법의 단독 치료는 효과가 낮은 것 으로 보고되고 있다.(3,4,16) 1980년대 후반까지 수술이나 병합요법에도 불구하고 불량한 예후를 보여 대부분의 환자 가 조직 생검이나 비치유적 절제 후 1개월에서 30개월 사이 에 원발 질환의 진행이나 원격 전이로 사망하였으며, 근치 적 절제 후에도 3∼36개월 사이에 사망하였다.(6) 초기 보 고에서도 10% 미만이던 2년 무병생존율(6)이 수술 술기의 발전과 술 후 관리의 개선 및 cisplatin, adriamycin, acti- nomycin, vincristin, ifosfamide 등을 이용한 복합 화학 요법 또는 방사선 요법의 병행으로 27%까지 크게 증가하였 다.(6) Mcfadden 등(15)은 수술 전 화학항암요법, 외과적 절 제술과 술 후 방사선 병합요법으로 성공적으로 종양이 완 전 괴사된 후 20개월간 생존한 성인 환자의 경우를 보고하 였다. Urban 등(17)은 4명의 환자에게서 수술 전, 후로 항암 화학치료를 시행하였고, 진단 당시 수술적 절제가 힘들다 고 판단한 2명의 환자들에서 술 전 항암화학요법 시행 후 종양의 크기를 감소시켜 수술을 시행하였고, 22∼79개월의 무병생존율을 보고하였다. Kim 등(18)은 6명의 환자 중 수 술적 절제가 힘들다고 진단된 3명에게 수술 전 항암화학치 료를 시행하였고, 항암화학치료 후 3명 모두 종양의 크기의 감소로 수술을 시행하였다. 이 중 한 명은 수술 전 폐 전이 로 의심되는 소견이 흉부 전산화 단층촬영에서 보였으나, 항암화학치료 후 폐 전이가 사라졌고, 40∼108개월의 무병 생존율을 보고하였다. Choi 등(7)도 42세 여자 환자에서 발 생한 간의 미분화성 배아 육종으로 부분 간 절제술 시행 후 16개월경에 국소 재발하여, 재발종양 절제 시행 후 39개 월 간 생존하고 있는 1예를 보고한 바 있다. Pollono와 Drut(19)는 경피적 세침흡입세포검사 소견상 세포질 공구와 호산구성 구형물질을 포함한 다형성 세포, 방추성 세포 및 점액성 조직 등이 보이면 다른 악성 종양과 감별될 수 있는 미분화 육종소견이며, 실제로 수술 후 조직검사와 일치함 을 보고하였고, 세침흡입세포 검사를 통해 개복에 따른 위 험성을 감소시킬 수 있고, 세침흡입조직검사 후 술 전 항암 화학치료를 시행하는 것이 진단과 치료를 위해 유용한 방 법임을 주장하였다. 수술 후 가장 흔한 재발의 양상은 간 내 재발이며, 복강 내 파종이나 흉강 내의 원격 전이 등의 형태로 나타난다.(4,20) 재발 시에도 절제가 가능하다면 절 제하는 것이 생존율을 높일 수 있으며, 수술 후 2년 내에
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재발이 없으면 장기 생존을 기대할 수 있다고 보고되고 있 다.(6)
간의 미분화성 배아 육종은 주로 소아에서 발생하며 성 인에서는 흔하지 않은 간의 원발성 종양으로 성인에서는 예후가 좋지 않은 것으로 되어있다. 치료로는 근치적 수술 절제가 원칙이나 진단 당시에는 수술적 절제가 불가능한 경우도 흔하게 있다. 최근 연구들에 의하면 술 전 항암화학 치료를 통해 종양의 크기를 줄인 후 수술적 절제를 시행하 고, 술 후 항암화학치료와 방사선 요법을 병용함으로써 생 존율의 향상을 기대할 수 있게 되었다. 재발 시에도 절제가 가능하다면 적극적인 재절제를 고려하는 것이 환자의 예후 에 좋은 영향을 미치는 것으로 보고되었다. 그리고 진단 목 적으로 경피적 세침흡입조직검사를 활용하는 것도 술 전 적극적 치료를 위해 고려되어야 할 것이다. 앞으로 진단 방 법이나 항암화학치료, 방사선치료 등의 보조적 치료에 대 한 전향적인 다기관 연구가 필요하다고 생각되며 성인의 간에서 발생한 원발성 종양에 대해서 흔하지는 않으나 미 분화 배아 육종을 감별진단이 고려되어야 하며, 적극적인 치료로 환자의 예후에 좋은 결과를 가져올 것이라고 생각 된다. 저자들은 37세 여자 환자에서 발생한 간의 미분화성 배아육종으로 우간절제술을 시행 받은 1예를 경험하였기 에 문헌고찰과 함께 보고한다.
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