비후성

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(1)Case Reports. Korean Circulation J 1999;; 29( (9) ): 989-993. 비후성 심근 병증과 동반된 심근교 1예 조선대학교 의과대학 순환기내과학교실. 김동민·김현리·장성종·박근호·김건영·장경식·홍순표. A Case of Myocardial Bridge in a Patient with Hypertrophic Cardiomyopathy Dong Min Kim, MD, Hyun Lee Kim, MD, Sung Jong Chang, MD, Gun Ho Park, MD, Gun Young Kim, MD, kyung Sik Chang, MD and Soon Pyou Hong, MD Department of Internal Medicine, Chosun University Hospital, Kwangju, Korea. ABSTRACT Although myocardial bridge is not thought to have any hemodynamic significance in most cases, some have suggested that when it produces severe systolic narrowing, ischemia or infarction may result. Myocardial bridge in adults with hypertrophic cardiomyopathy may be associated with a higher incidence of sudden death, myocardial wall-motion abnormalities, and perfusion defects on thallium-201 scintigraphy. When myocardial bridge is associated with left ventricular hypertrophy, it is known to affect longer segment and cause more severe compression during systole. We report a case of hypertrophic cardiomyopathy with myocardial bridge at the middle part of the left anterior descending coronary artery, who also showed reversible perfusion defect on the thallium scan at the same coronary territory. (Korean Circulation J 1999;29( (2) ):989-993) ) KEY WORDS：Myocardial bridge·Hypertrophic cardiomyopathy.. 교10)11)가 관찰된다 하며, 다른 질환이 동반되지 않은. 서. 론. 단순 심근교 환자와 비후성 심근병증이 있는 환자에서 의 임상적 의의에 대해서는 아직 까지 정립된바 없다.. 정상적으로 관상 동맥은 심외막하에 위치하나, 일부. 그러나 비후성 심근병증이 있는 환자에서 심근교가 동. 의 경우에는 관상동맥의 일부분이 심근 섬유에 의해 함. 반된 경우는 심인성 급사 발생률과 심근 벽 운동이상,. 몰되어 있는 경우가 있어 이를 심근교(myocardial bri-. thallium-201상 관류장애 발생률이 높다 한다.12)13). dge)라 한다. 이의 유병율은 15~85% 까지 다양하게 1). 보고되고있다. 그러나 혈관 촬영상의 유병율은 훨씬 낮 2). 게 보고되고 있고,. 이러한 심근교의 대부분은 좌전하. 행동맥에 발생 한다.3). 저자들은 노작성 호흡곤란을 주소로 내원 했던 40세 남자환자 에서 비후성 심근병증을 확인하였고, 관상 동 맥 조영술상 좌전하행지 중간 부위에 약 75%의 수축 기 협착을 동반한 심근교 1예를 관찰하였기에 보고하. 4-9). 비후성 심근병증 환자의. 약 30~50%에서 심근. 논문접수일：1999년 3월 29일 심사완료일：1999년 9 월 1일 교신저자：김동민, 501-717 광주광역시 동구 서석동 588 번지 조선대학교 의과대학 순혼기내과학교실 전화：(02) 220-3022・전송：(02) 000-000확인 E-mail：[email protected]. 는 바이다.. 증. 례. 환자는 40세 남자로 내원 2년 전부터 계단을 오를 때 호흡곤란이 발생하여 개인병원에서 간헐적으로 치료 받 989.

(2) 아오다 본원으로 전원 되었다. 개인력상 약 30갑연의. 맥박은 분당 80회, 체온은 36.5℃이었고, 체중은 69 kg. 흡연력 이외 특이 사항은 없었으며, 가족력상 특이 사항. 이었다. 일반 생화학 검사상 total-cholesterol ：200. 은 없었다. 진찰 소견상 내원시 혈압은 130/90 mmHg,. mg/dl, triglyceride：302 mg/dl, HDL-cholesterol： 36.5 mg/dl이었으며, fasting blood glucose ： 100 mg/dl, AST/ALT：30/42 U/L, 심근 효소는 정상 범 위를 보였다. 일반 혈액 검사, 소변 검사 등은 정상 소견이었다. 입원후 실시한 단순 흉부 촬영상 심장의 크기는 정상 범위였고, 폐기능 검사상 정상 소견을 보였다. 심전도상 (Fig. 1) 전체 표준 전극과 흉부 전극에서 T 파 역전이 관찰되었으며, 좌심비대 소견이 관찰되었고, 흉부전극에. Fig. 1. Electrocardiogram showed marked increase in QRS voltage and giant negative T-wave in the midprecordial (V2-V6).. 서 거대 T 파 역위가 관찰되어 심첨부를 이환 하는 비 후성 심근병증도 의심할 수 있는 심전도 소견이었다. 관동맥 조영술상에서는 좌전하행지의 중간부위 약 4 cm 가량에 수축기에만 주기적인 75%의 수축기 협착을 볼 수 있었고, 이완기는 정상소견(Fig. 2)을 보이는 심 근교가 관찰되었다. 그러나 다른 부위의 관동맥 폐쇄 및 협착소견은 관찰되지 않았다.. Fig. 3. Myocardial scintiscan of the left ventricle (Thallium 201). The myocardial scintigram showed myocardial ischemia of the left ventricle septum, which was detected by the difference in thallium distribution during stress (Dipyridamol) and rest.. Fig. 2. Cineangiogram of left coronary artery in right anterior oblique projection. Mid left anterior descending coronary artery and major septal perforator artery are normal during diastole (upper)but show severe compression during systole (lower) from myocardial bridging.. 990. Fig. 4. Myocardial scintiscan of the left ventricle (Thallium 201). The myocardial scintigram at 2wks showed resolu-tion of myocardial ischemia after beta-blocker administration.. Korean Circulation J 1999;29(9):989-993.

(3) 심장 초음파 검사상 후벽을 제외한 심중격, 전벽과 전. 키는 정확한 기전은 아직 알려져 있지 않지만, 심근교. 측벽의 비후가 관찰되었고, 특히 심첨부 심중격 비대가. 에 의한 단순 압박에 의하거나 동반된 혈관 경축 등에. 현저하였다. 좌심실 내강 은 협소하였으며, 좌심실 충. 의할 것이라는 보고20)가 있다. 또한 Kramer 등은 관상. 만의 확장기 장애가 관찰되었고, 좌심실 구혈율은 81%. 동맥의 폐쇄가 50% 이상일 때는 전형적인 협심증의. 로 증가되어있는 비후성 심근병증에 합당한 심초음파. 증상을 보일 수 있다고 보고했다.17). 소견이었다.. 심근교의 임상적 의의는 논란이 있으나, 심근 수축기. Thallium 201심근 관류 스캔상(Fig. 3) 심근교(중격. 중 혈류량의 감소로 인한 허혈성 심질환 특히 심근 경. 부위) 관류 영역, 즉 좌전하행지 분포 영역에서 가역. 색증이나 심실 세동 및 급사의 요인이 될 수 있어서 심. 적인 심근 허혈이 관찰되었다.. 근교의 임상적 중요성이 강조 되고있다.21-24) 이러한 증 후성 심근교는 일반적으로 빈맥, 심실비후를 가진 환자,. 치료 및 경과. 작은 후하행 관상 동맥지 등에서 많이 나타나며,4)5)24) 이 러한 임상증상의 존재 유무는 수축기 협착의 정도와 빈. 입원 3일째부터 베타 차단제 투여가 시작되었고, 베타. 맥의 유무와 연관이 있는 것으로 생각된다. 심근교 환자. 차단제 투여 2주후 다시 Thallium 201을 이용한 추적 동. 에서 심근 허혈의 기전은 아직 밝혀져 있지 않으나, 일. 위 원소 검사(Fig. 4) 시행하였고, 증상의 호전을 보여 퇴. 부 보고에25) 의하면 심실상성 빈맥등의 빈맥의 발생이. 원하였으며, 현재까지 외래에서 계속 추적 관찰중이다.. 심근 허혈을 촉진시키는 주요 인자라고 하며, 이러한 빈 맥시 확장기 동안 관상 동맥 관류가 감소되어 심근 허. 고. 안. 혈증을 일으킨다 한다. 보통 분당 120회 이상의 심박동 시 확장기 동안 약 50%가량 관동맥 혈류가 감소하고,. 좌하행지의 심근교는 임상적으로 혈관촬영에 의해서. 상대적으로 수축기 혈류량이 증가한다. 그러나 심한 심근. 진단될수 있으며, 관동맥 혈관조영술을 받은 환자의 약. 교 환자에서는 총 혈류중 수축기 혈류가 차지하는 비율. 4)14). 15). 에서 관찰되고, 사후 부검상 20% 에서. 이 감소하며, 수축기 기간이 증가하고, 이완기 혈류에. 관찰되는 것으로 보고 되고 있다. 이러한 차이는 혈관. 서의 지연이 초래되어26) 심근 허혈을 일으킨다. 또 한. 촬영은 관상동맥 혈류의 차단(milking effect)이 동반. 가지 고려되고 있는 것은 수축기 협착의 정도가 심하면. 된 심근교만 발견 할수있기때문으로 생각된다. 즉 혈관. 심할수록 수축기 뿐아니라 초기 확장 기에도 협착이 지. 촬영동안 관상 동맥은 조영제의 외부 압력에 의해 조영. 속되는 현상(spill over phenomenon)이 심근 허혈의. 되므로, 심근교에 의한 수축기 협착을 조영하기 위해서. 원인이 될 수 있다한다.. 0.5~1.6%. 는 심근교에 의해 가해지는 압력이 상당히 커야만 혈관. 심근교는 일반인보다 심근 비대시 더욱 흔하게 나타. 촬영시 조영이 된다는 것이다. 또한 여러 방향으로의. 나며, 이차성 심근 비대 보다는 비후성 심근증 환자에. 자세한 관찰 유무가 빈도에 큰 영향을 미친다고 한다.. 서 더 흔하게 나타난다. 비후성 심근증 환자에서 좌전하. 이러한 심근교의 이환 부위는 대부분 좌전하행지에 나. 행지 관동맥의 수축기 폐쇄는 비후성 심근증의 심근교. 타나며, 특히 상부와 중간 부위가 만나는 부위에서 제일. 에서 전벽까지 비후성 심근증이 진행됨을 의미하는 혈. 호발하는 것으로 알려져 있다.16-18). 관촬영 표시인자가 될 수 있다고 한다. 보통의 심근교에. 4)19). Grade 1(50%. 의해 이환된 관동맥 길이는 평균 약 1.5 cm 이나 좌심. 이하의 감소), Grade 2(50~70% 감소), Grade 3(70%. 비대가 동반된 경우는 약 2.3 cm로 더욱 길며, 본 증례. 이상 감소)로 구분되며 본 증례는 Grade 3에 해당하였다.. 에서도 약 4 cm의 관동맥이 이환 하였고, 협착 정도도. 정상적으로 관동맥 혈류는 주로 확장기시 일어나므로,. 75%정도(Grade 3) 이었다. 이처럼 심근교가 좌심근. 수축기 동안의 협착은 심근허혈을 야기 시키는데 중요한. 비대와 동반될 때는 이환 부위가 더욱 길어지고, 더욱. 역할을 할 것으로 생각되지 않으며,16) 심근교만 단독으. 심한 협착을 유발시킬 수 있다. 심지어는 심근교 환자에. 로 나타날 때는 예후가 좋은 것으로 되어있다.. 서 과다한 운동으로 심근경색과 급사가 발생했다는 보. 관동맥 직경 감소의 정도에 따라. 수축기 심근교 부위의 관상동맥 내강의 감소를 일으. 고가 있다.27)28) 991.

(4) 심근교의 진단은 임상적으로 혈관 촬영에 의해서 진 단될 수 있으며, 운동 부하검사는 허혈 부위를 국소화 29). 하지 못하고,. rdiovasc Diagn 1977;3:59-65.. 6) Voclker W, Schick KD, Karsch KR. Myocardial bridges. 위양성율이 높으며, thallium-201 관. 류스캔은 국소 허혈을 국소화 하는데 매우 유용하다. 운. 7). 동 부하 검사상 양성이거나, thallium-201 심근 관류 스캔상 관류 장애를 보이는 경우와 좌전하행지 관동맥 의 심한 협착을 보이는 경우에는 재발성 심정지 가능성. 8). 이 높다한다. 심근교에의한 심근 허혈의 치료로는 베타차단제와 칼 30). 슘 길항제의 사용과 스텐트 삽입, 수술이 이용된다.. 9). 베. 타 차단제와 칼슘 길항제는 심박동수 와 심근 수축력을. 10). 감소시키고, 심근 산소 요구 량을 감소시킨다. 이러한 효과로 심근교 환자에서 발생한 심근 허혈 증상을 완화 시키는데 베타 차단제와 칼슘 길항제가 효과적이다. 그. 11). 러나 일부 보고에 의하면31-33) Nitrate 제제의 사용시 관상동맥벽의 내인성 긴장도를 감소시키고, 반응성 교 감신경 자극에 의한 수축력 항진이 증상을 악화 시킬. 12). 수 있으므로 주의를 요한다. 최근에는 지속적이거나 재 발성 심근 허혈 증상을 나타내는 경우에는 심근교 심근. 13). 을 절제(supraarteral myotomy)하거나 대동맥과 관 동맥 우회술등의 수술적 처치후 현저한 임상증상의 개 선을 보였다는 보고가 많다.32)34-36). 14). 결론적으로 말하자면, 비후성 심근증 환자에서 thallium-201 심근 관류 스캔상 관류 장애를 보이거나 재 발성 심정지 병력이 있는 경우에는 심근교의 가능성을 고려 해야할것이다.. 중심 단어：심근교・비후성 심근증.. 15) 16) 17). REFERENCES 1) Polachek P. Relation of myocardial bridges and loop on 2). 3) 4). 5). the coronary arteries to coronary occlusions. Am Heart J 1961;61:44-52. Kramer J, Kitazume H, Sones F, et al. Clinical significance of isolated coronary bridges: Benign and frequent condition involving the left anterior descending artery. Am Heart J 1993;103:283-8. Ge J, Erbel R, Meyer J, et al. Comparision of tntravascular ultrasound and angiography in the assessment of myocardial bridging. Circulation 1994;89:1725-32. Noble J, Bourassa MG, Petitclere R, Dyrda I. Myocardial bridging and milking effect of the left anterior descending coronary artery: Normal variant or obstruction? Am J Cardiol 1976;37:993-9. Ishimori T, Raizner AE, Chahine RA, Awdch M, Luchi RJ. Myocardial bridges in man: clinical correlations and angiographic accentuation with nitroglycerin. Cathet Ca-. 992. 18) 19). 20). 21). 22). at multiple sites over the left coronary artery in a patient with hyper-trophic cardiomyopathy. Int J Cardiol 1989;23: 258-60. Kitazume H, Kramer JR, Krauthamer D, EI Tobgi S, Proudifit WL, Sones FM. Myocardial bridges in obstructive hyper-trophic cardiomyopathy. Am Heart J 1983;106: 131-5. Pey J, de Dios RM, Epeldegui A. Myocardial bridging and hypertrophic cardiomyopathy: Reliet of ischemia by surgery. Int J Cardiol 1985;8:327-30. Morales AR, Romanelli R, Booucck RJ. The mural left anterior descending coronary artery, strenuous exercise and sudden death. Circulation 1980;62:230-7. Juilliere Y, Berder V, Suty-Selton C, Buffet P, Danchin N, Cherrier F. Isolated myocardial bridges with angiographic milking of the left anterior descending coronary artery: A long-term follow-up study. Am Heart J 1995; 129:663-5. Iversen S, Hake U, Mayer E, Erbel R, Diefenbach C, Oclert H. Surgical treatment of myocardial bridging causing coronary artery obstrucion. Scand J Thorac Cardiovas Surg 1992;26:107-11. Navarro-Lopez E Soler J, Magrina J, et al. Systolic compression of coronary artery in hypertrophic cardiomyopathy. Int J Cardiol 1986;12:309-20. Maron BJ, Epstein SE, Roberts WC. Hypertrophic cardiomyopathy and transmural myocardial infarction without significant atherosclerosis of the extramural coronary arteries. Am J Cardiol 1979;43:1086-102. Chung MH, Park SJ, Kim SG, Cho JG, Park JC, Kang JC. A case of myocordlal brldging of lt clrcamflet coronouy artery. associated with argma pectorls at rest. Korean Circulation J 1987;17:3. Geiringer E. The mural coronary artery. Am Heart J 1951; 41:359. Angelini P, Trivellato M, Donis J & Leachman RD. Myocardial bridges: A review. Progress in Cardiovascular Disease 1983;24:75-88. Kramer JR, Kitazume H, Proudfit WL, Sones FM. Clinical significance of isolated coronary bridges: Beingn and frequent condition involving the left anterior descending artery. Am Heart J 1982;103:283-8. Irvin RG. The angiographic prevalence of myocardial bridging in man. Chest 1982;81:198. Grondin P, Bourassa MG, Noble J, et al. Successful course after supraarterial myotomy for myocardial bridging and milking effect of the left anterior descending artery. Ann Thorac Surg 1977;24:422-9. Endo M, Lee YW, Hayashi, Wada J. Angiographic evidence of myocardial squeezing accompanying tachyarrthmias a possible cause of myocardial infarction. Chest 1978;73:431-3. Chee TP, Jensen DP, Padnick MB, Cornell WP, Desser KB. Myocardial bridging of the left anterior descending coronary artery resultinf in subendocardial infarction. Treatment by surgical resection. Arch Intern Med 1981;141: 1703-4. Cheitlin M. The intramural coronary artery: Another cause for sudden death with exercise? Circulation 1980;. Korean Circulation J 1999;29(9):989-993.

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