관동맥

(1)

Original Articles Korean Circulation J 2000;;;;30((((8))))::::998-1003

관동맥 재개통 후 QTc간격분산의 감소：정량적으로 측정한 심근 허혈의 호전 정도와의 연관성

울산대학교 의과대학 서울중앙병원 내과학교실,

¹

핵의학교실

²

박상선

¹

·최기준

¹

·남기병

¹

·이철환

¹

·홍명기

¹

박성욱

¹

·박승정

¹

·신중우

²

·문대혁

²

·김유호

¹

Decreased QTc Dispersion after Coronary Revascularization：：：：Relationships with the Quantitative Degree of Improvement in Myocardial Ischemia

Sang-Sun Park, MD

¹

, Gi-Byoung Nam, MD

¹

, Kee-Joon Choi, MD

¹

, Cheol-Whan Lee, MD

¹

, Myeong-Ki Hong, MD

¹

, Seong-Wook Park, MD

¹

, Seung-Jung Park, MD

¹

,

Jung-Woo Shin, MD

²

, Dae-Hyuk Moon, MD

²

and You-Ho Kim, MD

¹

1

Department of Internal Medicine,

²

Nuclear Medicine, Asan Medical Center, Ulsan University, College of Medicine, Seoul, Korea

ABSTRACT

Object and Methods：：：：Thirty-four patients (mean age：58.1±8.3 years, M：F＝21：13) with angina in the absence of previous myocardial infarction, who underwent percutaneous coronary intervention (stenting and/or balloon PTCA, n＝25) or coronary arterial bypass grafting (CABG, n＝9) were evaluated to assess the relations- hips between the degree of improvement in myocardial dipyridamole Tl-201 SPECT and the degree of decrease in QTc dispersion after coronary revascularization. QTc dispersions were measured manually using digitizer by a single observer from ECGs printed at 25 mm/sec, 1 day before, immediately, 1 day, and 1 month after the revasc- ularization procedure. Myocardial Tl-201 SPECTs were performed before and 1 month after the revascularization and ischemic indices were measured in all cases. Results：：：Mean QTc dispersion was 51.4±17.0 msec before ： revascularization, 42.6±15.1 msec immediately after, 45.6±19.3 msec 1 day after and 37.4±11.6 msec 1 month after revascularization. The decrease of QTc dispersion immediate (p＝0.001) and 1 month (p<0.001) after revascularization, were statistically significant. Mean Tl-201 SPECT ischemic index measured before the revascularization (7.8±5.9) was significantly higher (p<0.001) than the one measured 1 month after the revascu- larization (1.5±2.8). But, in Δischemic index (ischemic index before revascularization– ischemic index 1 month afer revascularization), there was no significant difference between the patients with decrease in QTc dispersion after revascularization (6.2±6.3, n＝27) and the patients without decrease in QTc dispersion (6.6±5.2, n＝7).

There was no statistically significant correlation between ΔQTc (QTc dispersion before revascularization– QTc dispersion 1 month afer revascularization) and Δischemic index in total subjects. Conclusion：：：：QTc dispersions decrease after successful coronary revascularizations in patients with angina, but considering the relationships between the changes of QTc dispersions and ischemic indices in myocardial dipyridamole Tl-201 SPECT, the degree of decrease in QTc dispersion after coronary revascularization does not have the relationships with the quantitative degree of improvement in myocardial ischemia. ((((Korean Circulation J 2000;30((((8)))):998-1003)))) KEY WORDS：QTc dispersion·Coronary revascularization·Tl-201 SPECT.

논문접수일：2000년 3월 6일 심사완료일：2000년 7월 15일

교신저자：김유호, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1 울산대학교 의과대학 서울중앙병원 내과학교실 전화：(02) 2224-3150・전송：(02) 486-5918 E-mail：youho@www.amc.seoul.kr

(2)

서 론

1985년 Mirvis

¹⁾

는 급성 심근경색 24시간후의 환자 에서 흉벽에서의 유도위치에 따라 QT간격의 차이가 있음을 보고하였다. 이후 여러 연구

^2-6)

에서 표준 12유 도심전도상 측정될 수 있는 유도간 QT간격 차이의 정 도, 즉 QT간격분산은 심실 재분극의 국소적인 차이를 반영하고 QT간격분산의 증가가 심각한 심실부정맥 발 생위험과 관련됨이 제시되었다. 또한 이는 급성 심근경 색증,

^7-9)

좌심실비후,

¹⁰⁾

만성 심부전,

¹¹⁾

확장형 심근병 증,

¹²⁾

비후성 심근병증

¹³⁾¹⁴⁾

및 변이형 협심증

¹⁵⁾

에서도 동반되며, 항부정맥제들의 치료효과를 판정하는 지표로 서의 QT간격분산의 역할

^3)6)16-18)

도 보고되었다. 관동 맥질환을 가진 사람에서 심방조율로 유도된 심근허혈이 QT간격분산 증가를 보임이 기술되었고,

¹⁹⁾²⁰⁾

Tarabey 등

²¹⁾

은 관동맥내 풍선으로 2분간 심근허혈을 유도, 특 히 ST분절의 상승을 보인 경우에서 QT간격분산의 증 가가 더 현저하였음을 보고하였으며, de Bruyne 등

⁸⁾

은 노인에 있어 QT간격분산의 증가는 심인성 사망의 중 요한 예측인자라고 하였다.

많은 연구에서

^22-26)

관동맥성형술이 QT간격분산을 의미있게 호전시킨다고 발표하였고, 특히 Yunus 등

²³⁾

은 관동맥성형술 후 감소되었던 QT간격분산의 재증가 가 관동맥 재협착을 암시할 수도 있음을 제시하였다.

본 연구에서는 관동맥 재개술 후 QT간격분산을 연속 측정하고 관동맥 재개술 전후로 심근 관류스캔을 시행, 허혈의 정도를 정량화하여 이들의 변화 및 관계를 알아 보고자 하였다.

대상 및 방법

1998년7월부터 10월까지 서울중앙병원 심장내과에 입원하여 관동맥 재개술을 시행받은 협심증 환자 중, 심근경색증의 병력이 없고, 동율동을 보이며, QRS폭이 120 msec미만이고, 재개술 전 심전도상 8개 이상의 유도에서 QT간격의 측정이 가능한 34명의 환자를 대 상으로 하였다. 34예 중 25예는 경피관동맥중재술(ba- lloon PTCA and/or stenting)을, 9예는 관동맥 우회

로술(coronary arterial bypass grafting, CABG)을 시행받았다.

관동맥 재개술 전, 재개술 직후, 재개술 24시간 후 및 1개월 후 표준12유도심전도를 기록하였다. QT간격 의 측정은 25 mm/sec의 속도로 기록한 심전도에서 컴 퓨터화한 digitizer(UD-1212R graphic tablet, Wacom, USA)를 이용하여 한명의 관찰자에 의하여 측정되었다.

QT간격분산은 한 장의 12유도표면심전도에서 최대 QT 간격(msec)에서 최소 QT간격(msec)을 뺀 값으로 하 였고, T파의 종점은 T파가 TP 기저선으로 들어오는 점 으로 하였으며 U파가 있는 경우는 T파와 U파 사이의 최저점으로 하였고,

^2)6)27-31)

종점이 애매한 경우는 대상 유도에서 제외시켰다. QTc간격분산(corrected QT di- spersion, QTc)은 Bazett 공식(QTc(msec)＝QT(ms- ec)/RR(sec))을 이용하여 구하였다.

³²⁾

관동맥 재개술 전 및 1개월 후 심전도를 기록한 동일 한 날에 심근 디피리다몰 부하 Tl-201 SPECT를 시행 하였는데 금식 후 다음날 아침 디피리다몰 0.56 mg/kg 을 4분에 걸쳐 정주하고 다시 3분 후 111 MBq(3 mCi) 의 Tl-201을 정주하였다. 부하영상은 Tl-201 정주 3 분 후, 재분포영상은 4시간 휴식 후 촬영하였다. 심근허 혈을 정량화하기 위한 허혈지수(ischemic index)는 부 하 및 재분포영상의 황소눈(Bull’s eye) 극성지도를 이용하였다. 극성지도를 심첨부, 전벽, 중격, 하벽 및 측벽으로 나눈 다음 심첨부를 제외한 나머지 부위를 다 시 심첨부와 기저부로 나누어 총 9개 분절에서 상대적 Tl-201 섭취율을 구하였다. 상대적 섭취율은 극성지 도를 구성한 각 횡단면의 절편 방사능치 중에서 가장 높은 것을 100%로 잡고 나머지를 이에 대한 비율로 표시하였으며, 각 분절의 허혈지수는 다음과 같은 공식 으로 산출하였다.

각 분절의 허혈지수＝[(재분포시 상대적 Tl-201 섭 취율-부하시 상대적 Tl-201 섭취율)/재분포시 상대 적 Tl-201 섭취율]×100

각 분절 허혈지수의 합을 분절 수인 9로 나눈 값(0

～100)을 허혈지수로 정의하였다(Fig. 1).

³³⁾

QTc간격분산 및 허혈지수는 평균±표준편차로 표시

하였다. 통계처리는 SPSS를 이용, paired t-test 및

independent sample test를 시행하였고 QTc간격분산

(3)

과 허혈지수간의 correlation을 구하였으며, 통계학적 유의수준은 0.05 미만의 p값으로 하였다.

결 과

전체대상 34예의 평균 연령은 58.1±8.3세이었고, 남자가 21예, 여자가 13예이었다.

평균 QTc간격분산은 관동맥 재개술 전 51.4±17.0 msec, 재개술 직후 42.6±15.1 msec, 재개술 24시간 후 45.6±19.3 msec, 재개술 1달 후 37.4±11.6 msec 이었다. 평균 QTc간격분산은 재개술 직후에 재개술 전 보다 유의하게 감소되었으며(p＝0.001), 재개술 24시 간 후에는 재개술 전 및 직후와 비교하여 통계적으로 유의한 차이는 없었고, 재개술 1달 후에는 재개술 후와 비교하여 유의한 차이는 없었으나 재개술 전 및 재개술 24시간 후와 비교하여 유의하게 작았다(p<0.001, p＝

0.01)(Fig. 2).

평균 허혈지수는 관동맥 재개술 전 7.8±5.9, 재개술 1달 후 1.5±2.8로, 재개술 전보다 재개술 1달 후에 유의하게 감소하였다(p<0.001)(Fig. 3).

관동맥 재개술 1달 후에 QTc간격분산이 감소한 예 는 전체대상 34예 중 27예이었으며, QTc간격분산 감 소군의 평균 허혈지수 감소치(재개술 전의 허혈지수에 서 재개술 1달 후의 허혈지수를 뺀 값)은 6.2±6.3, QTc간격분산 비감소군(n＝7)의 평균 허혈지수 감소치

는 6.6±5.2로, 양군간에 유의한 차이가 없었다(Fig.

4). 관동맥 재개술 1달 후에 허혈지수가 감소한 예는 전체대상 34예 중 30예 이었으며, 허혈지수 감소군의 평균 QTc간격분산 감소치(재개술 전의 QTc간격분산 에서 재개술 1달 후의 QTc간격분산을 뺀 값)는14.2

Fig. 1. The diagram of bull’s eye polar map. Myocardium was devided into nine segments for measurement of rate of relative thallium uptake and washout. Segment 1 indicates apex；2, apicalanterior；3, apicalseptal；4, apicalinferior；5, apicallateral；6. basalanterior；7, basalseptal；8, basalinferior；9. basallateral.

Fig. 2. Mean QTc dispersions, before, immediately (0 day), 1 day and 1 month after coronary revascularization in tot- al subjects (n＝34).

Fig. 3. Mean ischemic indices, before and 1 month after coronary revascularization in total subjects (n＝34).

Fig. 4. Mean △ischemic index in patients with or with-

out decrease in QTc dispersion.

(4)

±22.3 msec, 허혈지수 비감소군(n＝4)의 평균 QTc 간격분산 감소치는 12.3±7.7 msec로 역시 양군간에 유의한 차이가 없었다(Fig. 5).

전체대상에서 QTc간격분산 감소치와 허혈지수 감 소치는 유의한 상관관계를 보이지 않았다(r＝0.03, p＝

0.87)(Fig. 6).

고 찰

본 연구결과에서 QTc간격분산 및 심근 관류스캔상 의 허혈지수는 모두 관동맥 재개술 후 유의하게 감소되 었다. 그러나 관동맥 재개술 후 허혈지수 감소군과 비감 소군의 QTc간격분산 감소치의 평균값간에 유의한 차이 가 없었고, 관동맥 재개술 1달 후 QTc간격분산이 감소 한 군과 비감소군의 허혈지수 감소치에도 역시 유의한

차이가 없었으며, QTc간격분산 감소정도와 허혈지수 호전정도간에도 유의한 상관관계를 보이지 않았다.

Park 등

²⁷⁾

은 운동심전도에서의 QT간격분산은 병변 관동맥의 수 및 그 협착 정도가 심할수록, 병변혈관이 좌전하행지일수록 증가되었다고 하였으며, Schneider 등

²⁸⁾

은 만성 Q파심근경색증에서 생존심근의 양적 정 도가 QT간격분산을 결정함을 기술하였다. Moreno 등

29)

은 심근경색증 환자에서 성공적인 혈전용해요법 후 QT간격분산이 감소됨을 보고하였다.

협심증 환자에서 관동맥 성형술 후의 QT간격분산의 변화는 Kelly 등

²²⁾

, Yunus 등

²³⁾

, Han 등

²⁴⁾

, Kim 등

²⁵⁾

, Choi 등

²⁶⁾

이 보고하였는데, Han 등

²⁴⁾

은 PTCA를 시 행받은 21예(급성 심근경색증 14예 포함)를 대상으로 한 연구에서 PTCA 전 평균 QTc간격분산은 125.5 msec, PTCA 시행 평균 23시간 후의 QTc간격분산은 97.9 msec로 PTCA 후 유의하게 감소되었음을 보고 하였고, Kim 등

²⁵⁾

은 급성 심근경색증이 없는 협심증 환자에서는 혈관확장성형술 전후로 QT간격분산의 의 미있는 차이를 보였으나 급성 심근경색증이 있었던 환 자에서는 시술전후로 QT간격분산의 의미있는 차이를 볼 수 없었다고 하였다.

연구

^22-26)

마다 관동맥 재개통 후 QT간격분산의 감

소정도 및 감소시기가 다소 상이한 경향이 있는데, Choi 등

²⁶⁾

이 측정한 관동맥 확장술 시행 전, 시행 1～

2시간 후, 1일 후 및 1달 후 QTc간격분산은 50.7 msec, 52.8 msec, 48.5 msec, 37.5 msec로, 특히 QTc간격 분산은 시술 후 1일까지는 뚜렷한 변화가 없었으나 1 달 후에는 감소하여 심근허혈에 의한 심실 재분극의 불 균등성은 시술 후 1일～1달 사이에 호전됨이 시사되었 다. 그러나 Kelly 등

²²⁾

의 연구결과를 보면 관동맥 성형 술 4시간 후 및 24시간 후 모두 시술전보다 유의하게 감소되었으며, 특히 24시간 후의 QT간격분산은 시술 4시간 후에 비하여 더욱 유의하게 감소되었다. 본 연구 에서는 재개술 직후에 이미 재개술 전보다 유의하게 감 소되었고, 재개술 24시간 후에는 재개술 전 및 재개술 직후와 비교하여 모두 통계적 차이가 없었으며, 1달 후 에는 재개술 전 및 재개술 24시간 후보다 유의하게 감 소하였다. 한편 Michelucci 등

³⁰⁾

은 관동맥 풍선확장 30 분 후 및 60분 후에 QT간격분산이 증가됨을 보고하였 고, 이는 심근허혈과 심근재관류 모두가 좀더 불균등한 심근 재분극을 가져와 QT간격분산을 증가시킴을 의미 Fig. 5. Mean △QTc dispersion in patients with or with-

out improved ischemic index.

Fig. 6. Correlation between △ ischemic index and △

QTc dispersion in total subjects (n＝34).

(5)

한다고 하였다. Yunus 등

²³⁾

은 관동맥 성형술 평균 15 개월 후 QT간격분산은 시술 24시간 이내와 비교하여 유의한 차이는 없었다고 하였고, 특히 관동맥 재협착이 다시 증명되었던 환자군에서 관동맥성형술 후 24시간 이내 감소되었던 QT간격분산이 다시 증가되었음을 보 고하였다.

본 연구결과, QTc간격분산 감소정도와 허혈지수 호 전정도간에도 유의한 상관관계를 보이지 않아, QTc간 격분산의 감소정도가 심근스캔으로 측정된 심근허혈 호전의 정도를 정량적으로 반영하지는 못함을 알 수 있 었다. 이에 대한 설명으로는, 우선 대상환자수가 적어 서 연관관계가 입증이 안 되었을 가능성이 있겠고, 또 하나의 가능성으로는, QT간격분산의 감소와 심근스캔 상의 심근허혈 호전이 나타나는 시간이 서로 상이하여 같은 시점에 비교하였을 때 이를 반영하지 못하였을 가 능성이 있다. 이는 좀더 장기적으로 QT간격분산과 심 근스캔을 추적관찰하여 보면 그 연관성을 밝힐 수 있으 리라 생각된다. 아울러 QTc간격측정에 있어서의 문제 점에 대한 연구도 더 필요할 것으로 생각된다.

본 연구의 제한점

본 연구를 행함에 있어 가장 어려웠던 점은 여러연구

에서도

^24-26)

지적하였듯이 실제 QT간격측정이 어려웠

던 점인데, 특히 T파의 종점을 정하기가 어려웠다. 본 연구에서 T파의 종점은 T파가 TP기저선으로 들어오 는 점으로, U파가 있는 경우는 T파와 U파 사이의 최저 점으로 하였고,

^2)6)27-31)

종점이 애매한 경우는 대상 유 도에서 제외시켰다. QT간격분산을 임상에 이용하기에 는 제한점이 많다고 할 수 있는데, 즉 QT간격분산의 측 정에 대하여 아직 정확히 확립된 측정기준이나 그 정상 치가 마련되어 있지 않다는 점이다.

³¹⁾³⁴⁾

실제 다른 연 구를 보면, T파의 높이가 50V 이내인 유도는 대상 유 도에서 제외하였다거나,

⁸⁾

U파가 기록된 유도는 대상 유 도에서 제외해버린 연구들

^7)9)15)

혹은 T파와 U파가 겹 치는 경우 T파의 보이는 부분으로부터 투영을 하여 TP 기저선과 교차되는 점을 T파의 종점으로 한 연구들

³⁾

도 있었다. 또한 QT간격의 일중변동에 관한 연구결과

³⁵⁾

도 고려해야 할 것으로 생각된다. 심전도는 가능한 한 오전중 기록하였으나 시간이 모두 동일하지는 않았고, 시술 1개월 후, 심전도와 심근 관류스캔을 동일한 날에

시행하기는 하였지만 시간은 상이하였으므로 이 차이 도 연구결과에 영향을 주었을 가능성이 있다.

전자식 자동 계측기를 사용한 경우 손으로 측정한 결 과와 비교해 볼 때 평균값의 차이는 없었으나 표준편차 를 줄일 수 있었다는 보고

³⁶⁾

가 있고, QT간격에는 QRS 간격이 포함되어 있음을 고려해야 하며 Park 등

²⁷⁾

은 관 동맥질환 환자에서 운동으로 유발된 심근허혈시 QT 및 JT간격분산의 변화가 거의 같은 결과를 보임을 기 술한 바 있다.

결 론

1998년7월부터 10월까지 서울중앙병원 심장내과에 입원하여 관동맥 재개술을 시행받은 심근경색의 과거 력이 없는 협심증 환자 34예에서 QTc간격분산은 관동 맥 재개술 후 유의하게 감소되었으나, 관동맥 재개술 후 심근 디피리다몰 부하 Tl-201 SPECT상의 허혈지 수 감소군 및 허혈지수 비감소군에서의 QTc간격분산 호전정도간에 유의한 차이가 없었고, QTc간격분산 호 전정도와 허혈지수 호전정도간에도 유의한 상관관계를 보이지 않아, 관동맥 재개통 후 QTc간격분산의 감소정 도가 심근스캔으로 측정된 심근허혈 호전의 정도를 정 량적으로 반영하지는 못함을 알 수 있었다.

중심 단어 ： QTc간격분산・관동맥 재개술・Tl-201 SPECT.

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