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Editoria 순환기：순환기：제순환기：순환기：제제제 2 7 권권권 제권 제제 8 호제 호호 1997호
인슐린저항성과 동맥경화증
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 심혈관센터
이 원 로
Insulin Resistance and Atherosclerosis
Won Ro Lee, M.D.
Samsung Cardiovascular Institute, Samsung Medical Center, Sung Kyun Kwan University College of Medicine, Seoul, Korea
흡연, 고혈압 및 고콜레스테롤혈증은 관상동맥질환의 3대 위험인자로 잘 알려져있다. 그러나 50% 이상의 관상동맥질환은 그 원인이 이들 위험인자로 설명되지 못하고 있다.1) 따라서 근래에 들어 새로운 형태의 위 험인자들의 중요성이 관상동맥질환 발생에 강조되고 있다. 혈장내 고밀도 지단백 콜레스테롤(HDL-C)의 감소는 이미 인정된 관상동맥질환의 위험인자이며 흔 히 혈장내 중성지방치가 높은 환자들에서 관찰된다2). 이와같은 고중성지방과 저 HDL-C는 포도당과 인슐
린대사이상인 인슐린 저항성 상태에서 나타나는 특징 적 이상지혈증이기도하다3). 실제로 근래의 많은 연구 들4-8)은 인슐린 저항성 상태에서 나타나는 특징적 이 상지혈중이기도하다3). 실제로 근래의 많은 연구들4-8) 은 인슐린저항성 및 고인슐린혈증, 내당력부전, 복부 내장 비만, 고혈압, 이상지혈증, 고뇨산혈증과 응혈능 항진을 포함하는 복합적 대사 이상이 동맥경화증 발 생의 위험도를 결정한다고 시사하고 있다. 이 대사이 상증후군의 발병기전에 대한 연구결과 9-12)는 인슐 린 저항성을 각 대사이상을 한 고리로 묶는 밑에 깔린 원인으로 추정하고 있다. 그러나 이들의 관계가 인과 관계인지 다만 상관관계를 유지할 뿐인지에 대하여는 더 많은 앞으로의 연구가 필요하다.
Clustering of Risk Factors for Coronary Artery Disease
관동맥질환을 일으키는 지단백이상은 편의상 두 형 으로 분류되고 있다2). 제1형은 저밀도 지단백 콜레스 테롤(LDL-C)이 160mg/dl 이상이며 총 콜레스테롤 이 240mg/dl 이상인 전형적 고콜레스테롤혈증이며 제2형은 죽상화 이상지혈증(atherogenic dyslipide- mia syndrome)으로 불린다. 제2형에는 흔히 동반되 는 다섯개의 지질대사이상이 포함되는데 경계고콜레 스테롤 혈증, 고중성지방혈증, 고밀도소 LDL 입자혈 증, 저 HDL-C혈증 및 고 apo B지단백혈증(Hyper- apobetalipoproteinemia, Hyperapo B)이 그들이다.
관상동맥질환의 새로운 위험인자로서 제2형의 비중, 또 제1형과 제2형의 상호관계에 대한 우리의 지식은 현재 결정적이라기 보다는 급속한 발전단계에 있다.
정상 LDL 치를 보이는 개체에서 Hyperapo B는 고 농도소 LDL 입자(Atherogenic phenotype B)혈증을 의미하며 유리지방산 증가에 의한 Apo B의 과생산에 기인할 것으로 사료된다13). 인슐린 저항성을 가진 환 자에서 유리지방산의 가용성(availablity)이 증가함으 로 이에 따라 Apo B단백의 대사과정이 결정된다고 하겠다4). Hyperapo B는 흔히 고중성지방혈증과 동반 p820
p820 p820 p820 참조참조참조참조
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되며 반수가량의 환자에서 Phenotype B가 관찰된다2). 관동맥질환환자에서 흔히 관찰되는 이 Phenotype B 는 콜레스테롤 에스터가 결핍된 작고 짙은 LDL 입자 의 증가와 저 HDL-C치와 고중성지방혈증을 동반한 다. 흥미있는 사실은 phenotype B의 유병률은 약 30%로 추정되는 바 이는 비당뇨병개체들에서의 인슐 린저항증후군(X 증후군)의 빈도인 25%와 또 복부내 장비만을 동반한 인슐린저항성-상지혈증후군의 유병 률 30%와 놀랍게 일치하는 점이다4).Present Study
본지에 기재된 김 등의 연구14)는 인슐린 저항성과 관상동맥질환과의 관계에 대한 우리의 지식을 축적하 는데 공헌하였다. 저자들은 관상동맥조영술을 시행한 35명의 한국인을 대상으로 경구당부하검사에 따른 혈 당과 인슐린의 반응을 보아 인슐린저항성이 관상동맥 질환의 위험인자로 작용할 것으로 추정하였다. 또한 관상동맥질환군중 비흡연자군에서 흡연자군보다 인슐 린 반응이 증가됨을 미루어 인슐린 저항성이 흡연자 들에서 보다 비흡연자들에서 관상동맥질환 발생에 더 큰 영향을 미쳤을 것으로 결론지었다. 인슐린 저항성 과 같은 대사이상을 연구하는데는 혼동인자들의 영향 을 피하기 위하여 연령, 성별, 체중 및 기타 인슐린 대 사에 영향을 줄 수 있는 인자들을 대조군과 연구군사 이에 맞춤이 바람직하다. 본 연구에서 관상동맥질환 군은 대조군에 비하여 연령이 높았으며 남자가 많았 고 흡연율이 높았다. 이 연구에서 제시된 50세 이상 과 50세이하연령군 사이의 인슐린 저항성 차이가 인 지되지 않은 점이 대조군과 관동맥질환군 사이의 연 령에 따른 문제점을 완전히 해소시킬 수는 없겠다.
흡연자와 비흡연자 사이의 인슐린 저항성 비교평가 에서는 비흡연자의 수가 비교적 적은 것이 지적되며 여기에도 연령과 성별에 대한 고려가 추가되어야 하 겠다. 본 연구에서는 평가되지 않았으나 인슐린저항 도와 지질대사 이상정도와의 관계, 또 인슐린저항도 와 관동맥질환의 진행도를 비교관찰함은 흥미로운 결과를 가져올 것이며 앞으로 이 방향의 연구가 기 대된다. 요컨대 본 연구는 관동맥조영술로 확진된 한 국인 관동맥질환군에서 인슐린저항성이 동반함을 관 찰한 업적을 내었다.
Unitarian Hypothesis and Multifactorial Approach
여러 위험인자들의 군생화(群生化, clustering)는 hyperapo B, atherogenic phenotype B, 인슐린저항 성-이상지혈증 증후군, 고혈압 및 비만 사이에 공통 된 대사연계를 시사한다. 현재 이 방향의 연구는 각 위험인자를 개별적으로 표적하는 다인자 접근 방법과 인슐린저항성과 같은 대사성 공통연계인자를 표적으 로 하는 일원적 가설이 있다고 하겠다. 이상지혈증은 유전적 요인으로 결정되므로 인슐린저항성이 밑에 깔 린 기본적 결함이라기보다는 이상지혈증을 발현시켜 주는 허용인자로 간주된다. 이 가설에 따르면 인슐린 저항성은 개체가 가지고 있는 유전적 감수성에 작용 하여 관상동맥질환의 위험도를 결정한다고 결론 짓고 있다. 인슐린저항성은 흔히 관찰되는 대사장애임을 미 루어 관상동맥질환 발생에 미치는 이 대사이상의 영 향은 크다고 하겠다. 더 나아가 대부분의 인슐린저항 성환자는 정상 또는 약간 증가된 LDL-C치를 갖고 있으므로 LDL-C치의 기준으로는 관상동맥질환 위험 군으로 분류되지 않기가 쉽다. 따라서 관동맥질환 위 험군을 색출하는 과정에서는 중성지방치와 HDL-C 치를 측정함은 물론 가능하면 공복인슐린치와 LDL- Apo B치를 관찰함으로써 동맥경화조건을 초기에 알 아내는 노력이 요구된다.
Clinical Implications
현재 지질대사와 동맥경화발생에 대한 우리의 지식 에 따르면 관상동맥질환을 일으키는 고중성지방혈증, hyperapo B 및 저 HDL-C 혈증을 포함하는 이상지 혈증후군을 예방하기 위하여는 적정선의 인슐린 감수 도를 유지하는 것이 필요하겠다. 그러나 임상에서 인 슐린 감수도를 유지키 위한 구체적 시도는 아직 초보 단계에 있다. 밋트폴민(metformin)을 사용하면 인슐 린 저항성을 호전시켜 혈장 지질과 고인슐린혈증 및 혈압이 저하된다는 보고가 있다15). 헬싱키 Heart Study에서도 관동맥질환의 사건발생율은 중성지방 이 높고 HDL-C가 낮은 집단에서 가장 크게 감소 하였다16). 최근의 한 연구17)는 인슐린으로 유도되는
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Plasminogen activator inhibitor typel(PAI-l)의 생 성과 분비가 젬화이브로질(Gemfibrozil)로 억제됨을 발견하였다. 이는 인슐리저항성 환자에서 나타나는 섬 유소용해부전을 이 약제가 호전시킬 수 있음을 시사 한다. 적절한 지속적 운동도 인슐린 감수도와 혈장지 질치를 호전 시키는데 많은 도움을 준다. 끝으로 인슐 린저항성-이상지혈증후군에서 약물치료를 할때 그 목 표를 중성지방을 내리고 HDL-C치를 증가시키는것 뿐 아니라 이상지혈증을 악화시키고 관동맥질환의 위 험을 높이는 대사결함으로 사료되는 인슐린 저항성을 해소시키는 데도 노력이 기울여져야 겠다.References
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