Special Issue ・전립선암

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Special Issue ・전립선암

전

립선암은 서양인에서 가장 흔히 진단되는 남성의 암이며, 암으로 사망하는 남성의 두번째 흔한 암 이므로 공중보건의 중요한 문제가 되어 왔으나 우리나라 를 비롯한 동양인에서는 발생률이 낮아 일반인은 물론 의 사들에게도 큰 관심의 대상이 되지 못하였다. 구미에 비 해 우리나라에서 전립선암에 대한 최신치료법의 도입이 비교적 늦었던 것도 전립선암 환자의 발생빈도가 적은 것 이 중요한 요인이다. 그러나 최근 우리나라에서도 전립선 암으로 진단받는 남성의 수가 다른 암에 비해 급격히 증 가하여 보건복지부 중앙암등록 사업통계에 의하면 2002 년 암 발생등록 6위를 차지하였으며, 1995년 이후 표준 화 발생비에서 가장 높은 증가를 보였고, 통계청 보고에 의하면 2002년 전립선암 사망률이 10만명당 3.1명으로 암 사망례의 7위로 부상함으로써 노인인구의 증가와 함 께 의사는 물론 일반인에서도 전립선암에 대한 관심이 크 게 증가하고 있다.

전립선암 발생의 중요 위험인자로 연령, 종족, 가족력, 유전인자, 음식물, 호르몬, 감염 등이 지적되고 있다. 이 들 전립선암의 가능한 위험인자들에 대한 역학적 조사는 전립선암의 방지와 전립선암 발생의 위험이 높은 대상을 조기에 진단할 수 있게 할 것이다. 본 특집은 최근 우리나 라를 비롯하여 전 세계적으로 전립선암 발생빈도의 증가 추세와 위험인자에 대해 기술하였다.

A Continuous Increase in Prevalence of Prostate Cancer in Korea and Its Causes

김 세 철

중앙의대 용산병원 비뇨기과 서울 용산구 한강로 3가 65－207 Sae Chul Kim, M.D.

Department of Urology

Chung－Ang University College of Medicine Yongsan Hospital

E－mail : saeckim@unitel.co.kr

A

Continuous Increase in Prevalence of Prostate Cancer in Korea and Its Causes Prostate cancer has become the most common neoplasm in men and the second leading cause of cancer death in Western countries, while the Asian populations have the lowest incidence and mortality rates.

However, the incidence of prostate cancer has been rapidly increasing in the past 10 years in Asian populations including Korean, although it is still much lower than in Western populations. The prostate cancer is now the 6th leading cancer in Korean men and resulted in 744 deaths (3.1 per 105) in 2002.

Comparative geographic pathologic autopsy studies shows no difference in the incidence of latent prostate cancer be- tween countries with high and low risk of clinical prostate cancer. However, the foci of the latent prostate cancer are fre- quently larger and more aggressive in countries with high incidence and mortality rate. Consequently, the different incidence of the clinical prostate cancer is not based on different initiation of malignant transformation, but on different promoting factors. Three risk factors may be responsible for the increase of prostate cancer in Korea : increase in population of aging men, increase in detection rate using prostate specific antigen, and high fat diet.

Keywords : Prostate cancer; Prevalence;

Keywords :Death rate; Risk factor; Korean 핵 심 용 어 : 전립선암; 유병률; 사망률; 위험인자; 한국인

Abstract

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발생빈도 및 사망률

1. 서 양 인

전립선암의 발생빈도는 인종간에는 물론 국가와 국가 간에도 크게 차이가 있다. 서양인에서 전립선암은 남성에 서 가장 흔히 진단되는 암이며, 암으로 사망하는 남성의 두번째 흔한 암이다. 임상적으로 발견되는 전립선암이 이 처럼 많지만 평생토록 임상적으로 발견되지 않는 잠행성 전립선암은 더욱 많다. 50세 미국 남성이 평생토록 잠행 성 전립선암(부검에서 우연히 전립선암이 발견되며 사망 원인과 관계없는)이 발생할 위험성은 40%이며, 임상적 전립선암으로 진단받을 가능성은 9.5%, 전립선암으로 사망할 위험은 2.9%이다(1).

전립선암은 40세 이하의 남성에서는 거의 발생하지 않

으며 50세 이후부터 연령이 증가함에 따라 발생빈도가 점차 증가하여 70대에 가장 높고, 80% 이상이 65세 이후 에 진단되며(2), 진단시 정중 연령은 72세이다(3). 부검 조사에 의하면 전립선암이 50대에 약 30%에서 발견되던 것이 75세 이상이 되면 75%까지 증가한다. 이처럼 잠행 성 전립선암의 빈도가 높다는 것은 전립선암의 발생연령 이 서로 다르며, 서서히 진행하고, 많은 환자가 임상적으 로 발견되기 전에 다른 병으로 사망한다는 것을 뜻한다.

2. 동 양 인

동양인에서는 전립선암의 발생빈도가 비교적 낮으며 우리나라에서는 발생빈도에 관한 전국적 통계자료가 아 직 없는 실정이나 식생활이 서구화됨에 따라 해마다 증 가추세에 있는 것은 틀림없는 것 같다. 1973~1977년

US whites 24,192 47.9 2.8 29.9

Canada, BC 3,126 39.8 4.8 24.9

Sweden 16,556 44.4 3.8 27.8

Australia, NSW 3,661 28.4 5.8 17.8

France, Bas－Rhin 430 23.0 7.8 14.4

Medium risk

Denmark 3,932 23.6 6.1 14.8

England, S. Thames 5,461 20.1 9.8 12.6

Italy, Varese 219 22.8 8.8 14.3

Spain, Navarra 291 17.6 10.8 11.0

Israel, all Jews 1,238 15.5 11.8 9.7

Low risk

Singapore, Chinese 100 4.8 15.8 3.0

Japan, Miyagi 222 4.9 14.8 3.1

Hong Kong 268 5.1 13.8 3.2

India, Bombay 193 6.8 12.8 4.3

China, Shanghai 219 1.6 16.8 1.0

(3)

에 중국 상해, 일본 미야기 거주 남성에서 전립선암의 발생률은 각각 미국 흑인의 1/50, 3/50, 백인의 1/30, 3/30에 불과했으며(표 1), 1988~1992년에는 각각 미 국 흑인의 1/60, 4/60, 백인의 1/44, 4/44에 불과하여 저위험군에 속한다(4). 그러나 10년 사이에 전립선암의 발생률이 중국인에서는 44%, 일본인에서는 84%, 싱가 폴 남성에서는 104% 증가하여(표 2) 동양인에서도 급 격한 증가추세를 보이고 있다. 대만에서도 10만명당 발 생률이 1982년에 1.4명이던 것이 1996년에는 8.6명으 로 크게 증가하였다(5). 북경대학병원 비뇨기과에 전립 선암으로 입원한 환자는 1961~1970년에는 전체 입원 환자 중 0.6%이던 것이 1991~1997년에는 3.4%로 증 가하였다(6).

전립선암에 의한 사망률도 발생률의 증가와 일치해서 전 세계적으로 해마다 증가하고 있다. 대만의 경우 1964~

1969년에 10만명당 1.14명이던 것이 1990~1994년에는 2.55명으로 증가하였다(7). 1990년대 중반 미국을 비롯 한 유럽의 일부 국가에서 사망률이 약간 감소한 것은(8) 혈중 전립선특이항원치의 측정으로 전립선암의 조기진 단이 가능하게 된 것과 전립선암 치료의 발전에서 비롯 된 것으로 생각된다. 그러나 사망률이 계속 감소할 것이 란 기대와는 달리 그 이후에 사망률이 다시 증가하는 추 세를 보이고 있다(그림 1). 일본도 1980~1998년 사이 에 10만명당 1.4명에서 8.6명으로 증가하였지만 1996년 과 1997년에는 안정된 듯이 보였으나 1998년에 다시 증 가하였다(9).

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표 2. 아시아 및 구미에서 전립선암의 연령조정 발생비(2)(1988~1992년)

Countries Number Incidence Rank Incidence ratio % change

High risk

US blacks 7,129 137.0 1 59.6 71.5

US whites 66,227 100.8 2 43.8 110.4

Canada, BC 10,473 84.9 3 36.9 113.3

Sweden 25,253 55.3 4 24.0 24.5

Australia, NSW 10,870 53.5 5 23.3 88.4

France, Bas－Rhin 1,502 48.1 6 20.9 109.1

Medium risk

Denmark 7,392 31.0 7 13.5 31.4

England, S. Thames 9,529 29.3 8 12.7 45.8

Italy, Varese 884 28.2 9 12.3 23.7

Spain, Navarra 641 27.2 10 10.4 54.5

Israel, all Jews 3,147 23.9 11 11.8 54.2

Low risk

Singapore, Chinese 415 9.8 12 4.3 104.2

Japan, Miyagi 737 9.0 13 3.9 83.7

Hong Kong 1,185 7.9 14 3.4 54.9

India, Bombay 764 7.9 15 3.4 16.2

China, Shanghai 539 2.3 16 1.0 43.8

(4)

사업결과에 의하면 위암(24.0%), 폐 암(16.0%), 간암(15.4%), 대장암 (11.6%), 방광암(3.2%)에 이어 6위 (3.0%)를 차지하고 있으며, 1995년 이후 표준화 발생비에서 전립선암 은 211%로 대장암(184%), 폐암 (124%), 방광암(120%), 간암 (120%), 위암(115%)에 비해 가장 많은 증가를 보였다.

그러나 이 통계는 전립선암 발생 등록건수를 의미하는 것이지 진정한 의미의 발생률이라고 볼 수는 없다.

지금까지 전국적 규모로 전립선암에 대한 역학조사는 없는 실정이나 1998년 윤진한 등(10)이 부산 강서 구에서 조사한 전립선암 유병률이 1.27%이므로 이를 근거로 환산, 1995년 통계청 추정인구에 의하면 50세 이상 남자가 약 360만명이므로 우리나라에는 약 45,000명의 전립선 암 환자가 있을 것으로 추정되며 구 미의 결과와 비교하면 낮은 유병률 이다.

또 우리나라 전국 비뇨기과 수련병 원에 전립선암으로 입원한 환자수를 보면 1984~1985년에 373명(전체 입원환자의 1.4%)이던 것이 2000~

2001년에는 3,910명(3.7%)으로 증

20 15 10 5 0

Rate per 100,000

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995

Portugal Czech Rap Spain

Mexico Italy Poland

Greece Japan Korea

35

30

25

20 b

Rate per 100,000

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995

Finland Austria Hungary

Germany UK Canada

USA France

45 40 35 30 25 20 c

Rate per 100,000

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995

Switzerland Norway Sweden

New Zealand Netherlands Iraland

Belgium Denmark Australia

그림 1. 전립선암 사망률의 국제적 동향(8)

(5)

가했으며(그림 2), 2002년 한 해 동안 에 2,445명(4.3%)이 입원하였다. 전 립선암에 의한 사망률도 1990년에는 10만명당 0.6명이던 것이 2002년에는 3.1명으로 점진적 증가추세를 보였다 (그림 3). 우리나라에서 전립선암에 대한 근본적 치료인 근치적 전립선적 출술의 건수는 1986~1987년에 9건 에 불과하던 것이 2000~2001년에 470건(그림 4), 2002년 한 해에 349 건으로 급격히 증가하였다.

위 험 인 자

일본인과 미국인의 현미경적 전립 선암의 발생빈도를 비교 조사한 보고 에 의하면 양자 사이에 유의한 차이를 보이지 않았으나 임상적 전립선암의 발생빈도는 미국인에서 유의하게 높 았는데, 이것은 전립선암의 발생보다 임상적 진행에 차이가 있음을 시사한 다. Dohm 등(11)이 비임상적 잠행성 전립선암의 빈도와 성장형태에 대해 지역별로 부검을 통해 비교 조사한 보 고에 의하면 전립선암의 발생빈도가 낮은 지역의 예를 들면 일본과 싱가폴 남성에서 현미경적 잠행성 전립선암 의 병터(focus) 수는 서양인에 비해 유의하게 적지 않았으나 성장형태는 증식 성향과 공격성이 낮았는데, 이 소견도 전립선암의 발생빈도가 지역

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그림 4. 전국 비뇨기과 수련병원에서 시행된 근치적 전립선적출술 건수 500

450 400 350 300 250 200 150 100 50

0 84 - 85 86 - 87 88 - 89 90 - 91 92 - 93 94 - 95 96 - 97 98 - 99 ‘00 - ’01 Year

1 9 10 13 28 49

136 286

470 그림 3. 한국인의 연도별 전립선암 사망률

3 2.5 2 1.5 1 0.5 0

90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 ‘00 ‘01 ‘02 0.6 0.5

Person/10⁵

Person

0.8 0.8 0.9

1.2 1.3 1.5 1.5 1.8

2.3 2.7

3.1 그림 2. 전국 비뇨기과 수련병원에 입원한 전립선암 환자수 4,500

4,000 3,500 3,000 2,500 2,000 1,500 1,000 500 0

84 - 85 86 - 87 88 - 89 90 - 91 92 - 93 94 - 95 96 - 97 98 - 99 ‘00 - ’01 Year 1.4(%)

373 1.5(%)

518 1.8(%)

852 1.6(%)

1108 1.7(%)

1319 2.2(%)

1850 2.8(%)

2442 3.4(%)

3374 3.7(%)

3910

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것을 시사한다.

전립선암의 발생빈도가 전 세계적으로 증가한 주 원인 은 노인인구의 증가와 혈중 전립선특항원치 측정에 의한 전립선암의 발견율 증가이다. 전립선암을 유발하고 진행 시키는 특수요인에 대해서는 아직 밝혀지지 않았으나 4 가지 위험인자, 즉 유전적 소인, 호르몬 영향, 음식물 및 환경적 요인, 그리고 세균감염 등이 관여할 것이다.

1. 유전적 소인

전립선암 환자의 인척에서 전립선암의 발생빈도가 더 높은 것으로 보고되었으며, 가족성 및 유전적 형태의 전 립선암도 최근에 발견되었다. 이들 암은 비교적 젊은 나 이에 발생한다. 아버지 또는 형제 중 1명이 젊은 나이에 전립선암으로 진단되었다면 전립선암의 발생위험은 2.2 배 높으며, 2명 또는 3명이 전립선암 환자였으면 5~11 배 높다(12). 전립선암의 위험을 유전적 대물림하는 유전 자는 염색체 1q와 X 성염색체에 각각 위치하는 것으로 믿고 있다(13, 14).

전립선암의 발생빈도는 북서부 유럽과 북아메리카에서 제일 높으며, 동아시아에서 가장 낮고 남아메리카와 아프 리카에서 중간이다. 아프리카에서의 연구결과는 신빙도 가 낮고 평균수명이 짧기 때문에 상당히 낮게 추정되었을 가능성이 높다. 흥미롭게도 카리브인과 북동부 브라질인 과 같은 아프리카계 사람이 많은 지역에서 빈도가 상당히 높다(15). 미국에서는 백인에 비해 흑인에서 상당히 높으 며, 보다 조기에 나타나고 악성인 경우가 많아 사망률 또 한 높다. 이상과 같은 소견은 전립선암의 유전적 소인을 강력히 시사해준다.

할 위험이 88%로 비보균자의 5%에 비해서 월등히 높았 다고 보고하였다. Shibata와 Whittemore(17)는 아시아 인은 전립선암 발생과 관련있는 SRD5A2 유전자와 남성 호르몬 수용체 유전자의 반복 다형성 발현빈도가 백인과 흑인보다 낮다고 하였다.

2. 음 식 물

된장국과 간장을 많이 먹는 한국인과 일본인, 토마토가 들어가는 피자를 많이 먹는 이탈리아인에서 전립선암의 발생률이 상대적으로 낮은 것에 착안하여 채소, 과일, 콩, 간장에 포함되어 있는 isoflavenoids, flavenoids 및 lig- nans의 전립선암 예방 효과에 대해서도 관심이 모이고 있다(18). 이들은 장내세균에 의해 enterolactone, diad- zein, genistein, 약한 에스트로겐과 같은 소위 phyto－

estrogen 화합물로 대사된다. Phyto－estrogen은 확인 되지 않았으나 5알파－환원효소 억제, 방향효소 억제, 티 로신－특이 단백질 kinase 억제, 혈관신생 억제, 항산화 작용, E－cadherin 발현 등의 작용으로 전립선암 발생과 진행을 억제할 것으로 추정된다. 동양인과 미국에 거주하 는 동양계 미국인에서 전립선암의 발생률에 대해 비교 조 사한 결과에 의하면 한국인은 2.98%, 일본인 5.1%, 중 국인 1.8%였으나 LA에 거주하는 한국계 미국인은 11.7%, 일본계 미국인은 22.8%, 중국계 미국인은 16.9%로 증가한다(19). Akaza와 Stemmermann(20) 도 일본인과 하와이로 이주한 일본인에서 잠행성 전립선 암의 증식형 발생빈도에 대해 조사한 결과, 일본인은 8.7%였으나 하와이 이주 일본인은 19.1%로 증가하였 다. 전립선암의 발생률은 이민 1세대 및 2세대에서 상당

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히 증가하지만 그 이후 세대는 미국인의 빈도와 비슷해 진다.

동양인이 미국으로 이주하면 전립선암 발생률이 증가 하는 것은 환경적 요인들 중에서 식생활, 특히 지방 및 붉 은색 육고기 섭취의 증가가 유일하게 항상 상관관계가 있 는 것으로 보고되었다. Whittemore 등(21)은 포화지방 을 하루에 35 gm 이상 섭취하는 남성은 이보다 적게 섭 취하는 사람보다 인종에 관계없이 전립선암의 발생률이 2배 높았으며, 포화지방 섭취량의 차이가 전립선암 발생 률에서 미국 흑백인 사이에 약 10%, 백인 미국인과 아시 아계 미국인 사이에 약 15%의 차이가 나는 원인이라고 하였고, 단백질, 불포화 지방 및 음식물의 총 열량과는 무 관하다고 하였다. 고지방 식품은 남성호르몬을 자극할 수 있는 것으로 알려져 있다.

대한양돈협회 통계에 의하면 한국인의 1인당 육류 소 비량은 1984년 8.1 kg이던 것이 1994년 17.7 kg, 2002 년 24.5 kg으로 무려 3배나 증가하였는데(그림 5) 이것 은 우리나라 전립선암의 발생률이 그동안 약 3배 증가한 것과 유관할 것으로 생각된다.

3. 호르몬 영향

정상 전립선세포에서는 세포증식 과 세포사가 균형을 이루고 있다. 남 성호르몬은 정상 전립선세포에 두가 지 효과, 즉 세포증식을 촉진하고 세 포사를 방지하는 효과를 가지고 있 다. 전립선암은 환관에서는 발생하 지 않으며, 대부분의 전립선암 세포 는 남성호르몬 존재 하에서 급속히 성장하며, 거세하면 암 성장은 급격 히 퇴보하는 것을 보면 남성호르몬 은 전립선암에서도 비슷한 효과를 갖고 있는 것으로 생각된다.

일본인은 테스토스테론을 전립선 내에서 강력한 남성호 르몬인 디히드로테스토스테론으로 전환시키는 효소인 5알 파－환원효소의 활성도가 낮아 전립선암 발생으로부터 보 호할지 모르지만 미국 흑인에서는 활성도가 높다(22).

Shibata와 Whittemore(17)도 아시아인은 흑인과 백인보 다 5알파－환원효소 활성도가 낮다고 하였다. 그러므로 남성호르몬 대사의 차이, 특히 5알파－환원효소 활성도 의 차이가 전립선암 발생률의 차이를 부분적으로 설명해 줄 수 있을 것이다. 그러나 아직까지 전립선암 발생과 혈 중 남성호르몬치의 상관관계가 증명된 바 없으며, 혈중 남성호르몬치가 낮은 경우 예후가 더 좋지 않은 것으로 보고되었다.

4. 염 증

박테리아 또는 바이러스를 포함한 감염균이 원인으로 작용할지 모른다는 보고가 있었으나 아직 확실하지 않다.

그러나 최근 COX(cyclooxygenase)－2가 전립선암 발생 과 관계있는 것으로 보고되고 있으며(23, 24) COX－2가

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그림 5. 한국인의 연도별 1인당 육류 소비량 30

25 20 15

10 5

0

1984 1985 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 kg

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이 모아지고 있다.

5. 기타 요인

카드뮴이나 원자력을 이용한 산업체 종사자에서 발생 빈도가 높다. 정관절제술과 전립선암의 발생과는 밀접한 관계가 있다는 연구보고가 있었지만(25) 최근에는 특별 한 상관관계가 없는 것으로 결론지었다.`

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