Splanchnic Artery Pseudoaneurysm: Transcatheter Embolization

내장 가성동맥류 : 경피경관 색전술1

김 인 섭·오 주 형·윤 엽

목 적 : 내장 가성동맥류 환자에서 색전술의 치료효과및 제한점에 대해 알아보고자 하였 다-

대상 및 방법 : 1988년 2월부터 1996년 6월까지 내장 가성동맥류로 색전술을 시도했였던 11 예로 남자 8예， 여자 3예였고 연령은 4세에서 70세까지의 분포를 보였다(평균 44세) . 가 성동맥류 발생의 원언은 이전의 수술이 3예， 조직생검이 3예， 경피경간담관배액술이 3예， 교 통사고 1 예 및 총상이 1 예였다. 전 예에서 진단적 혈관조영숨을 시행한 후 3F 미세도관을 이용한 초선택적 색전술을 시행하였다. 색전물질로는 microcoil과 Gelfoam의 병용이 4회，

microcoil 단독이 2회， Gelfoam 단독이 1 회， 무수에탄올과 Gelfoam의 병용이 1 회， 분리성 풍선 1 회및 1 valon 1회등을 사용하였다.

결 과 : 가성동맥류 발생부위는 신동맥이 4예， 간동맥이 4예， 위십이지장동맥 2예및 상장 간동맥 l 예씩 이였다. 색전술은 9예에서 1회 그리고 2예에서 2회 시도되었다.9예에서 색전 술이 성공적으로 시행되었으며 (82%) 색전술과 관련된 합병증은 없었다.2예에서 색전술에 실패하였는데 혈관수축과 만콕에 의한 경우가 1 예였고 가성동맥류의 경부가 너무 넓였던 경우가 1예였으며 전자는 6일후 사망하였고， 후자는 수술을 시행하였다.

결 론 : 내장 가성동맥류 환자에서 색전술은 혈관수축과 만곡및 가성동맥류의 경부가 너 무넓을때 제한점이 았으나，생명보존을위한효과적이며 안전한치료방법이라사료된다.

내장 가성동맥류는 비교적 드문 형태의 혈관손상으로 둔상 또는 관통성 외상， 경피 생검， 경피경간 시술， 외과척 수술， 감염 및 염증등에 의해 발생하며 파열시 높은사망율을보여 조기에 발견하여 치료하는 것이 매우 중요하다. 과거에는 주로 수술적 으로 치료하였으나 최근에는 경도자 색전술이 가성동맥류 치료 에 안전하면서도 효과적인 치료방법으로 받아들여지고 있다 (1-5).

저자들은 지난 8년간 여러 장기에 발생한 11예의 내장 가성 동맥류의 색전술을경험하였기에 그치료결과를문헌고찰과함 께 보고하는바이다.

대상및방법

1988년 2월부터 1996년 6월까지 내장 가성동맥류로 색전술 을 시도했었던 11예로 남자 8예， 여자 3예였고 연령은 4세에서 70세까지의 분포를 보였으며 (평균 44세 ) 가성동맥류 발생의 원인은 이전의 수술이 3예， 조직생검이 3예， 경피경간담관배액

l 경희대 학교 의과대학 진단방사선과학교실

이 논문은 1996년 8월 21일 접수하여 1996년 11월 19일에 채택되었음

술이 3예， 교통사고 l예및 총상이 1예였다. 색전술 시행전 환자 의 상태는 저 혈량성 쇼크의 상태였던 환자가 2예， 헤모글로빈

이 7.5g / dl 미만이였던 환자가 6예， 수혈을 시행했었던 환자가

8예였다.

전 예에서 대퇴동맥을 통한 Seldinger법으로 카테터를 삽입 하였고 병변이 의심되는 혈관에서 혈관조영술을 시행한 후 가 성동맥류가 발견되면 3F 미세도관을 이용하여 병변부 공급혈 관 (supplying artery) 을 초선택 (Superselection) 한 후 색전술 을 시도하였다. 색전물질은 가성동액류의 크기가 크거나 공급 혈관이 클때는 microcoil과 함께 원위부 혈관의 색전및 측부혈 관 (c이lateral vesseI)의 차단을 위하여 Gelfoam을 병용히는 것을 원칙으로 하였고， 가성동맥류의 크기가 작거나 공급혈관 이 작은 분지 일 때는 Gelfoam 또는 Ivalon, 무수에탄올등을 사 용하였으며 각각 microcoil과 Gelfoam의 병용이 4회，

microcoil 단독이 2회， Gelfoam 단독이 1회， 무수에탄올과 Gelfoam의 병용이 1회， 분리성 풍선 1회및 Ivalon 1회등을 사 용하였다. 색전술 시행후 혈관조영을 시행하여 표적혈관및 가 성동맥류의 완전한 폐색을 확인하였다.

- 417 -

김인섭 오1 : 내장 가성동맥름

결 과

가성동맥류 말생부위는 신동맥이 4예， 간동맥이 4예， 위십이 지장동맥 2예및 상장간동맥 1예씩 이었다. 색전술은 9예에서

1회 그리고 2예에서 2회 시도되었다.9예에서 색전술이 성공적 으로 시행되었고 (82%) 색전술과 관련된 항병증은 없었으며，

각 색전물질간의 효과의 차이는 없었다.2예에서 색전술에 실 패하였는데 혈관수축과 만곡에 의한 경우가 1예였고 가성동맥 류의 경부가 너무 넓었던 경우가 l예였으며 전자는 6일후 사망

Table 1. Summary of Embolization for Splanchnic Artery Pseudoaneurysm

Patient No lnvolved Embolic Follow-upl

Age/Sex Artery Cause

Materials Further therapy

1. 69/M Lt. renal Biopsy Gelfoam 3 DI (- )

2. 37/F Lt. renal Biopsy (- ) 28 MI (- )

3. 291M Lt. renal Op. Gelfoam 4 MI (- )

(Nephrolithotomy) +ethanol 8m!

4. 35/F Rt. rena! Biopsy Gelfoam piece 4 MI (- )

+microcoi!s (2)

5. 56/M Rt. hepatic PTBD 1)Microcoils (7) 18 DI re-TAE

2)Microcoi!s (2) 5 MI (- ) + Ge!foam

6. 301M Rt. hepatic PTBD 1)lvalon 3 DI re-TAE

2)Detachable 67 MI (- ) balloon

7 4/M Rt. hepatic Traffic Microcoils (6) 1 Dl op.

accident + Gelfoam

8. 70/F Lt. hepatic PTBD Ge!foam 2 MI (- )

+microcoi! (2)

9 67/M Gastrod uodenal op. (- ) failed • death

(Adehesiolysis)

10. 61/M Gastroduodenal op. Microcoils (6) 2 DI (- )

(Whipple’s)

11 261M Sup. mesenteric Gun-shot wound (- ) failed • op.

(M =male, F=female, Lt. =left, Rt. =right, Sup. =superior, Ant. =anterior, Op. =operation, PTBD = percutaneous transhepatic biliary drainage, D = day or days, M = months

T AE = transcatheter arterial em bolization)

v

,

‘

’

/ ^혹"'.

‘

Fig. 1. Patient 2

A. Left renal angiogram reveals pseudoaneurysm and arterioven- ous fistula at interlobar artery of the lower po!e.

B. Follow-up angiogram reveals nonvisualization of the pseudoane- urysmal sac and arteriovenous fis- tula.

하였고， 후지는 수술을 시행하였다 (Table 1).

증례 2 : 37세 여자로 IgA nephropathy로 경피적 선생검 시 행후 육안적 혈뇨를 보여 시행한 좌신동맥 조영술에서 하극의 엽간동맥에 가성동맥류와 함께 동정맥루의 발생을 확인하였고 (Fig. lA), 3F Tracker (Target Therapeutics, Fremont, CA) 미세도관을 이용하여 가성동맥류 발생분지를 초선택한 후

색전술 시도중 혈관수축이 발생하였고 이로 인해 가성동맥류빛 동정맥루가 소실되어 색전술을 중단하였다.2일후 추적 혈관조 영술에서 이전의 가성동맥류및 동정맥루가 소실되었음을 확인 하였고 (Fig. lB) 그후 28개월 추적조사에서 완전한 증상의 소 실을볼수있었다.

증례 4 : 35세 여자환자로 만성 산부전으로 신이식후 아급성

Fig. 2. Patient 4

A. Angiogram of transplanted kid- ney shows pseudoaneurysm at in- terlobar artery of the lower pole.

‘ ·‘·

쏠

B. Angiogram after embolization reveals occlusion of the proximal part of the interlobar artery of the lower pole.

A

/

A

C

r ’

‘ .

「 ‘랙

‘

8

B

/ 까작

↓ι ι’/

ε’‘’“

D

t

r \

‘

~.、

“얀(

.. --‘ . ‘

y

• • 419 ^•

*

Fig. 3. Patient 5

A. Celiac angiogram shows pseu- doaneurysm at anteriorsuperior branch of the right hepatic artery.

B. Follow-up angiogram after em- bolization reveals nonvisualization of the pseudoaneurysmal sac C. Eighteen days later, follow-up angiogram reveals contrast filling into the small pseudoaneurysmal sac.

D. Post-re-embolization angiogram reveals occlusion of the proximal part of the anteriorsuperior branch of the right hepatic artery.

거부반응 (subacute rejection) 이 의심되어 경펴적 선생검 시 행후 육안적 혈뇨를 보여 시행한 이식 신동맥 조영술에서 하극 의 엽간동맥에 가성동맥류의 발생을 확인하였고 (Fig. 2A), 3F

Tracker 미세도관을 이용하여 가성동맥류 발생분지를 초선택

한 후 Gelfoam절편과 3mm x 10mm microcoil 2개를 사용하 여 색전술을 시행하였고 그후 시행한 혈관조영술에서 색전술이 성공적으로 시행되었음을 확인하였다 (Fig.2B). 그후 아급성 거부반응은 내과적으로 치료하였고， 4개월 추적조사로 완전한 증상의 소실을 확인하였다.

증례 5 : 56세 남자로 총담관 말단부 암종에 의한 황달이 있 어 경피경간담관배액술 시행후 흑변증이 발생하여 복강동맥을 선택하여 시행한 혈관조영술에서 우간동맥 전상분지의 가성동 맥류를 확인한 후 (Fig. 3a), 3mm X 10mm microcoil 2개와 5 mm X 15mm microcoil 4개， 그리고 7mm X 20mm microcoil 1개를 사용하여 색전술을 시행하였고 그후 시행한 혈관조영술

요ξ

C Fig. 4. Patient 7

/

/

*

“

훌훌혹

-‘

D

김인섭 오1: 내장 가성동맥름

에서 가성동맥류의 소설을 확인하였다 (Fig. 3B). 그후 일시적 증상의 소실이 있다가흑변증이 다시 생겨 18일후시행한혈관 조영술에서 이전 가성통맥류 위치에 작은 동맥류의 재발을 확 인하였고 (Fig. 3C), 추가로 3mm X 10mm microcoil 1 개와 7 mm X 20mm microcoil 1개， 그리고 Gelfoam업자플 사용하여 색전술을 시행하였고 그후 시행한 혈관조영술에서 색전술이 성 공적으로 시행되었음을 확인하였다 (Fig. 3D). 그후 5개월 추 적조사로 완전한 증상의 소실을 확인하였다.

증례 7 에1 남아로 교통사고후 혈담증이있어 시행한 복부 전산화단층촬영에서 간우엽의 열상과 함께 가성동맥류의 발생 이 관찰되였다 (Fig. 4A). 그리고 복강동맥조영술에서 우간동 맥 전상분지의 가성동맥류를 확인한 후 (Fig. 4B), Gelfoam 과 3mm X lOmm microcoil 6개를 사용하여 색전숨을 시행하였고 그후 시행한 혈관조영술에서 색전술이 성공적으로 시행되었음 을 확인하였다 (Fig.4C). 그러나 환야는 색전술 이전의 다량의

灣

,...e!I

-、‘

1Il,

B

A. Abdominal CT shows pseudoaneurysm and laceration on the right hepatic lobe

B. Celiac angiogram shows pseudoaneurysm at anteriorsuperior branch of the right hepatic artery

C. F이low-up angiogram after embolization reveals occlusion of the proximal part of the anteriorsuperior branch of the right hepatic artery

D. Follow-up CT shows marked distention of gall bladder due to massive hemobilia

420

; j

A B

Fig.

s.

A. Abdominal CT shows a large pseudoaneurysm with internal thrombus of the proximal superior mesenteric artery.

B. Superior mesenteric arteriogram reveals bilobulated pseudoaneurysm with wide aneurysmal neck at proximal su- penor mesentenc artery.

혈담증에 의한 심한 당냥확장으로 괴사의 위험이 있어 (Fig.

4D) 색전술 1 일후 담낭절제술을 시행하였고 이때 우간동맥의 결찰을같이 시행하였다.

증례 11 : 26세 남자로총상후흑변증이 있어 시행한복부전 산화단층촬영에서 춰l 장두부 근처， 상장간동맥 근위부에 가성동 맥류가 형성되어 있으며 내부에 혈전이 차있는 것이 관찰되었 다 (Fig.5A). 그리고 상장간통맥을 선택하여 시행한 혈관조영 술에서 이분엽성의 (bi -lobulating) 가성동맥류를 확인하였다

(Fig.5B). 그러나 가성동맥류의 경부가 너무 넓어 색전시 색전 물질의 전위에 의한 장혈관 폐색의 위험이 있어 색전술을 시행 하지 못하고 수술적으로 치료하였다.

고 찰

내장 가성동맥류는 과거에는 주로 수술적으로 치료하였고，

수술적 치료가 어려운 고위험군의 환자에서 선별적으로 색전술 을 시행하였으나 최근에는 색전술 경험의 축적과 색전물질 및 미세도관의 발달로 색전술이 가성동맥류 치료에 수술에 앞서 우선적으로 시행되고 있다( 6). 또한 색전술은 수술에 비해 기 능성 조직 (functioning tissue) 을 좀 더 보존할 수 있고， 특히 수술적 접근이 어려운 부위나 수술자체가 출혈을 더 악화시킬 우려가 있을 J， 또한 주 말초신경의 손상이 우려될때 수술적 지 혈보다 더 좋은 치료법으로 받아들여지고 있다 (7). 앞에서 언 급된 색전술의 장정외에도 색전술은 반복시행이 비교적 용이하 다는 장점이 있다. 저자들은 총 11 예중 2예 (증예 5, 6)에서 색 전술시행후추적조사중증상의 재발이 있어 추적혈관조영술을 시행하였고 가성동맥류의 재발을 확인후 2차 색전술을 시행하 여 성공적으로 치료할 수 있었다.

저자들은 지난 8년간 11예의 내장 가성동맥류의 색전술을 시 도하였고 이중 9예 (82%) 에서 색전술에 성공하여 류등 (2) 과

송등 (8) 의 100% 성공율에 비하면 낮으나 비교적 높은 성공율 이라 여겨지며， 특히 Gelfoam이나 1 valon등은 카테터를 통해 통과시킬때 상당한 압력을 필요로 하고 이때 가성동맥류내에 상당한 긴장이 가해져 색전술 시행중 동맥류 파열의 위험이 있 다고 하였으나 (9) 저지들의 경우 색전술과 관련된 합병증은 한 예에서도 없어 비교적 안전한 치료법이라 생각된다.

간동맥 가성동맥류는 비장동맥 가성동맥류에 이어 두번째로 흔한 내장 가성동맥류로서 담도계나 복강내로 파열시 상당히 높은 사망율을 보여 즉각적인 치료가 중요하다. 간내 가성동맥 류는 주로 둔상 또는 관통성 외상， 간생검， 경펴경간담관배액 솔， 담낭제거술후에 발생하며， 흔히 간 부분절제술이 필요하나 수술과 관련된 사망율이 높아 최근에는 수술에 앞서 색전술이 우선적으로 시행되고 있으며， 또한 색전술은 가성동맥류의 위 치를 정확히 알 수 있고 가성동맥류로의 접근이 쉬우며， 측부혈 행을 파악할 수 있는 장점이 있다(1). 신동맥의 가성동맥류는 단단한 신실질 사이에 있는 작은 말초엽간지 보다는 느슨한 섬 유지방조직에 둘러싸인 신동 (renal sinus) 내의 큰 분지에서 주 로 발생하며 드물지만 다량의 혈뇨를 유발할 수 있으며， 신 주 위 혈종이나패혈증에 의한사망의 위험이 있어 응급색전술이 필요하다(1이. 위십이지장동맥의 가성동맥류는 위십이지장동 맥의 어느 부위에서나 발생할 수 있으나 드물며， 상장간동맥의 가성동맥류는 상장간동맥의 주간 (main trunk) 에 주로 위치하 며 이 역시 상당히 드문 것으로 알려져있다(1).

국내에서는 색전술의 실패에 대해 보고한 예가 아직 없었고，

Karen등(1)은 8예의 색전술 시행후 1예에서 microcoil 일부분 의 혈관내 돌출로 색전술에 실패하여 수술적 치료를 시행한 경 우를 보고하였다. 저자들은 2예에서 색전술에 실패하였는데， 그 중 1예 (증예 9) 는 수술후 위십이지장동맥에 가성동맥류가 발 생했던 환자로 혈관조영술에서 복강동맥의 협착이 있어 접근하 지 못하고 상장간동맥으로의 접근을 시도하였으나 과도한 혈관 - 421 -

의 만독및 삽관중의 혈관수축의 발생으로가성동맥류발생부위 로의 접근에 실패하여 색전술을 시행하지 못하였고， 또다른 1

예 (증예 11) 에서는 총상후 상장간막동맥에 가성동맥류가 발생 했던 환자로 혈관조영술에서 가성동맥류의 경부가 너무 넓어 색전시 색전물질의 전위에 의한 다른 장혈관 폐색의 위험이 있 어 색전술을 시행하지 못하였던 경우로서 이러한 점들이 색전 술의 제한점이라사료된다.

이전에 보고되지 않은 특이한 경우로서 저자들의 증예 2의 경우가 있었는데 어떠한 색전물질의 사용없이 단지 삽관조작만 으로 지혈이 되었던 경우로 이것은 혈관수축의 일차적인 원인 과이차적으로혈관자극에 의한혈전형성에 의한것으로생각되 며 혈관수축이 색전술 실패의 원인이 되는 부정적인 면 외에도 성공적으로 지혈을 이룰 수 있다는 긍정적 측면을 보여주는 예 라하겠다.

결론적으로 저자들은 지난 8년간 총 11예의 내장 가성동맥류 색전술을 경험하였고， 9예에서 연관된 합병증없이 색전술에 성 공하여 82%에서 효과적인 치료가가능하였다. 그러나 2예에서 색전술에 실패하였는데 혈관수축과 만곡에 의한 경우와 가성동 맥류의 경부가 너무 넓였던 경우에 시술상 제한점이 있었으며，

향후 이에 대한 기술적 검토가 필요하리라 사료된다.

:i<:~ _口 --;-J 드프 등4

1. Karen SB, Jaime T, Shao-Ru C, Michael CB. Splanchnic

김인섭 오1: 내장 기성동맥를

artery aneurysms and pseudoaneurysms: Transcatheter em- bolization. Radiology 1987; 163: 135-139

2. 류춘욱， 이상권， 서경진， 김태헌， 검용주， 강덕식 경피경관 동액색전술을 이용한 외상성 출혈의 치료 대한방사선의학 회지 1989; 25 ’ 184-193

3 깅재규， 융웅t 김현주， 강형근， 정현대. 외상성 간내 동맥류 l 예 보고 색도플러를 이용한 진단과 경간동맥색전솔 대한초 음파의학회지 1994; 13: 225-227

4. T. GW, Stuart CG, David CB‘ Transcatheter occlusion of a profunda femoral artery pseudoaneurysm using thrombin. AJR 1987; 149: 185-186

5. Leo JR, Paul LR, David AK. Percutaneous transhepatic treat- ment of a large intrahepatic aneurysm. AJR 1989; 153:

1077-1078

6. Frederick SK. Embolization in the chest, abdomen, and pelvis. In Peter RM, Eric V, Gary JB, eds. Syllabus: A categoη cal course in diagnostic radiology: Interventional radiology. Oak Brook: RSNA, 1991: 205-212

7. Yoram B. Embolotherapy in trauma‘ In Peter RM, Eric V, Gary JB, eds. Syllabus: A categorical course in diagnostic radiology Interventional radiology. Oak Brook: RSNA, 1991: 213-218 8 송호영， 최기철， 박재형， 원종진， Constantin C. 외상성 동맥

류의 경피경관색전술 대한방사선의학회지 1990; 26: 1061- 1067

9 _{검세종， 김재규， 고강석/ 박병란， 김병근， 만성훼장염에의한} 위섭이지장동액의 가성동액류:동액색전술을 이용한 치료 l 례 보고 대한방사선의학회지 1993; 29 : 95-98

10. Constantin C, Robert MZ. Pseudoaneurysms after nephrostomy.

AJR 1982; 139: 255-261

낌

J Korean Radiol Soc 1 997 ; 36 : 41 7 - 423

Splanchnic Artery Pseudoaneurysm : Transcatheter Embolization¹

Ihn Sub Kim, M.D., Joo Hyeong Oh, M.D., Yup Yoon, M.D.

1 Department of Diagnostic Radiology, Kyung Hee University Hospital

Purpose: To evaluate the therapeutic effect and difficulty of embolization of pseudaneurysm of the splanchnic artery.

Materials and Methods: Between February 1988 and June 1996, we employed transcatheter embolization to treat a total of eleven patients with splanchnic artery pseudoaneurysm by transcatheter embolization. Eight were males and three were females; their ages ranged from four to 70 years (mean 44). Three patients had previously been operated on, three had undergone biopsy, and on three, percutaneous transhepatic biliary drainage had been performed; one had been involved in a traffic accident and one had suffered a gun-shot wound. All patients underwent diag nostic angiography and superselective embolization using a 3F microcatheter. We used Gelfoam with microcoil four times, microcoil twice, Gelfoam once, Gelfoam with ethanol once, a detachable balloon once, and Ivalon once.

Results: Arteries in which pseudoaneurysm had occurred were as follows: renal, four; hepatic, three; gastroduodenal, two; superior mesenteric, one. Nine patients underwent one session of pro- cedure and two underwent two session. Nine patients (82 %) were treated successfully and without complication by embolization. Two patients failed to embolize due to vascular spasm and tortuosity in one and a wide aneurysmal neck in the other; one of these died six days later and the other was operated on.

Conclusion : Although there are therapeutic difficulties in cases of vascular spasm, tortuosity, or a wide aneurysmal neck, embolization of pseudoaneurysm of the splanchnic artery is a safe and effec- tive life-saving procedure.

Index Words: Arteries, injuries

Arteries, therapeutic blockade Aneurysm, therapy

Address reprint requests to: Ihn Sub Kim, M.D., Department of Diagnostic Radiology, Kyung Hee University Hospital

# 1, Hoekidong Dongdaemunku SeouL 130-702, Korea Tel. 82-2-958-8622 Fax. 82-2-968-0787

낌

컴퓨터 통신을 이용한 Mail 및 학회소식 이용 안내

본 학회에서는 학술대회 일정 및 각종 공지사항등을 컴퓨터 통신을 통해 공개하고 있으며， 학회 에 보낼 자료(학회초록， 각종 소식， 펀지) 등을 통신으로 보낼 수 있습니다. 많은 이용 있으시길 바 랍니다.

@ 이용방법 @

1)공지사항보는법 데이콤에 접속후

1. 직 접 찾아가는 방법 : Go INFOMEET

I

I

2. 에뉴에서 찾아가는방법 .

3. 게시판 • 1. 나눔터 • 7. 행사/모임안내에서 등록자 검색으로 “ KKRS"를 검색하면 학회소식을 쉽 게 볼수있습니다.

2) Mail 를 보내는 방법

데이콤에 접속 후 .. GO WMAIL .. 수신자 “KKRS" 입력(대한방사선의학회 ID)

→간단한제목입력

파일전송 멈age Up" 키를 누른후 파일 보내기 상자에서 “ Z"모템을 선택 .. 전송하고자하는 파일 이름 입력(파일이 있는 Drive 와디렉토리를모두표시한후파일 이름입력) .. 전송완료

예 : C: \HNC\KKRS.HWP

C: \MSOFFICE\EXCEL\KKRS.XLS C: \MSOFFICE\WINWORD\KKRS.DOC C: \DBASE\KKRS.DBF

3) E-mail address

kkrs @chollian.dacom.co.kr

짧