노인 환자를 대상으로 2012년 개정판 Beers Criteria와 STOPP를 통한 노인 부적절 약물 처방에 관한 조사

(1)

Original Article

pISSN 2233-9019 · eISSN 2233-9116

Korean J Fam Pract. 2015;5(3, suppl. 2):490-494

KJFP

Korean Journal of Family Practice

서 론

급속한 경제 발전과 의학의 발달로 전 세계적으로 고령화 사회가 진행되는 추세에서 특히 우리나라의 경우

2026

년에는 전체 인구 중 노인 인구가 차지하는 비중이

20

^.

8

%로 증가하는 것으로 발표되어, 갈수록 노인 의료문제가 중요성이 커지고 있다.¹⁾

노인 환자는 일반적으로 많은 동반 질환과 그에 따른 복용 약물로 인해 약물 중복 처방과 부작용 발생의 위험이 증가한다.²⁾ 특히 노인 환자에게 부적절하다고 분류된 약의 경우 그 위험이 더 커지게 된다.

노인 부적절 약물이란 노인에게 처방되었을 때 명확한 적응증이 없거나, 약물 유해 반응 발생 위험이 높아지는 약물, 비용 효과적이 지 않은 약물, 투여로 얻는 위험이 이득 보다 큰 약물을 말한다.³⁾ 따

라서 노인 부적절 약물을 정하는 기준은 사용의 편리성과 자주 적용 되는 부적절 처방을 포함하는 포괄성을 가지고, 약물유해 반응 발생 률 및 합병증 위험을 낮출 수 있어야 한다.⁴⁾

노인 환자에게 적절하고 간편하게 적용 가능한

Beers criteria

^가

1991

^{년에 개발되어}

1997

^년과

2003

년에 각각 개정되었으나 사용의 용이성 및 효용성의 한계점이 제기됨에 따라⁵⁾

STOPP

^가

2008

^년에 개발되었다.⁶⁾ 이후

STOPP

의 활용성과 유용성이 더 높다는 연구 결 과들이 많이 발표되었다.^7)-9)

한편, 미국 노인병 학회에서는 기존의

Beers criteria

^{의 단점을 보} 완한 개정판을

2012

년에 발표하였는데 노인에게 잠재적으로 부적 절한 약물(

potentially inappropriate medication

^,

PIM

⁾

53

^{종과 부적} 절한 상태 및 권고 수준까지 제시하고 있다.¹⁰⁾ 그러나

3

^{년이 지난 현}

노인 환자를 대상으로 2012년 개정판 Beers Criteria와 STOPP를 통한 노인 부적절 약물 처방에 관한 조사

이완, 민홍기

^*

, 하길용, 김회경

부산의료원 가정의학과

A survey about potentially inappropriate medications with 2012 version of Beers criteria and STOPP in the elderly patients

Wan Lee, Hong-Gi Min

^*

, Kil-Yong Ha, Hoi-Kyoung Kim

Department of family medicine, Busan Medical Center

Background: The 2012 updated version of the Beers criteria was developed by the American Geriatric Society. The aim of this study was to investigate the prevalence of PIM prescription according to the 2012 updated version of the Beers criteria and STOPP, and compare the efficacy of the two criteria.

Methods: This study included 576 outpatients older than 65 years and 78 inpatients who were admitted between June 2014 and November 2014. Participants’ medical records were reviewed and the 2012 updated version of the Beers criteria and STOPP were used to find PIMs in both patient groups.

Results: A total of 15 inpatients identified by STOPP and 45 by the 2012 updated version of the Beers criteria had been prescribed PIMs. Among outpatients, 50 identified by STOPP and 240 by the 2012 updated version of the Beers criteria were prescribed PIMs. 5 STOPP criteria and 14 updated version of the Beers criteria was used in inpatients. 7 STOPP criteria and 17 updated version of the Beers criteria was applied to the outpatients.

Conclusion: The 2012 updated version of the Beers criteria can detect more PIMs and has more advantages in clinics than STOPP.

Key Words: 2012 updated version of Beers criteria; STOPP; PIMs

Received January 7, 2015 Revised September 5, 2015 Accepted September 8, 2015 Corresponding Author Hong-Gi Min

Tel: +82-51-507-3000, Fax: +82-51-507-3001 E-mail: [email protected]

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

(2)

재까지 국내에서는 이를 이용한 연구가 외래 환자를 대상으로 한

2012

^{년 개정판}

Beers criteria

의 유용성에 관한 연구 외에는 빈약한 실정이다.¹¹⁾

이에 부산의료원 가정의학과를 방문한 외래 환자와 입원 환자 중

65

세 이상 노인 환자들이 가지고 있는 질환과 처방 받은 약물을 파 악하고,

2012

^{년 개정판}

Beers criteria

^와

STOPP

^{를 통한 부적절 약} 물 처방 빈도 및 현황 파악을 통해 노인 환자에 대한 처방 약물의 적 정성을 분석하고자 본 연구를 수행하였다.

방 법

1. 연구대상 및 기간

2014

^년

6

^월

1

^일부터

2014

^년

11

^월

30

^일까지

6

^{개월간 부산의료원} 가정의학과에 입원하거나 외래를 처음 방문한

65

^{세 이상의 노인 환} 자

654

명을 대상으로 후향적으로 의무기록을 조사하였다.

2. 연구방법

1) 자료수집

의무기록에 기록된 환자의 연령, 성별, 가지고 있는 동반 질환과 처방받은 약의 종류 및 총 개수를 파악하였다.

2) 연구방법

2012

^{년 개정판}

Beers criteria

^와

STOPP

에 의해 규정된 노인 부적 절 약물 항목을 환자별로 집계하였으며 빈도 분석을 통해 부적절한 처방의 정도를 평가하였다.

부적절한 처방은 부적절한 약물이 최소한

1

개 이상 포함된 처방 으로 정의하였다.

3) 통계분석

본 연구에서 통계적 분석은

PASW SPSS ver

^.

18

^.

0

⁽

SPSS Inc

^.,

Chicago

^,

IL

^,

USA

)를 이용하였다. 조사된 각각의 항목을 성별, 연 령별, 외래 환자와 입원 환자로 나누어 빈도 및 백분율(%)로 제시하 고, 두

criteria

를 통한 노인 부적절 약물 처방 건수에 차이가 있는지 검정하기 위해서 입원 환자와 외래 환자를 구분하여 두 기준에 따른 노인 부적절 약물 처방건수를

Chi

^-

square test

를 통해 비교하였다.

유의수준은

0

^.

05

이고, 유의확률이 이보다 작은 경우에 통계적으로 의미가 있다고 보았다.

결 과

1. 대상 환자의 특성

대상 환자는 전체

654

^{명이었고 남자가}

315

^명으로

48

^.

2

^{%를 차지}

하였다. 평균 연령은

78

^.

9

세였으며, 외래 환자의 평균 연령이 입원 환자의 평균 연령보다 높았다. 의무기록 검토를 통해 파악된 의학 적 문제 목록의 수는 입원 환자에서

4

^.

1

개, 외래 환자에서

5

^.

4

^개였 다. 처방받은 약의 개수는

1

^개부터

18

개 사이로 평균 개수는 입원 환자에서

7

^.

0

개, 외래 환자에서

4

^.

8

^개였다(

Table 1

^).

2. STOPP를 이용한 노인 부적절 약물 분석

STOPP

에서 규정한 노인 부적절 약물이 전체 입원 환자

78

^{명 중}

15

^명(

19

^.

2

^{%), 외래 환자}

576

^{명 중}

50

^명(

8

^.

7

%)에서 처방되었다(

Table 2

^{). 전체}

65

개의 노인 부적절 약물 항목 중 외래 환자에서

7

^{개 항목} (

10

^.

8

%), 입원 환자에서

5

^{개의 항목(}

7

^.

7

%)이 노인 부적절 약물 처방 검색에 이용되었다(

Table 3

^,

4

^).

외래 환자에서는 비뇨기계열 약물이

18

^건(

30

^.

5

^{%)으로 가장 많았} 고, 중추신경계 약물이

16

^건(

27

^.

1

%), 같은 효능 약물의 중복 처방이

10

^건(

17

^.

0

%)으로 그 뒤를 이었다(

Table 3

^).

입원 환자에서는 같은 효능 약물의 중복 처방이

8

^건(

57

^.

1

^%)으로 가장 많았고, 비뇨기계열 약물이

3

^건(

21

^.

4

^{%)으로 나타났다(}

Table 3

^).

3. 2012년 개정판 Beers criteria를 이용한 노인 부적절 약물 분석 2012

^{년 개정판}

Beers criteria

를 적용한 결과 전체 입원 환자

78

명 중

45

^명(

57

^.

7

^{%), 외래 환자}

576

^{명 중}

240

⁽

41

^.

7

^{%)명에서 노인 부} 적절 약물이 처방되었다(

Table 2

^).

1

^{개 또는}

2

개의 노인 부적절 약물을 처방 받은 환자가 입원 환자 에서는

36

^명(

80

%), 외래 환자에서는

229

^명(

95

%)으로 대부분을 차 지했다(

Table 2

^).

Table 1. Baseline characteristics of the study patients Inpatients

(n= 78)

Outpatients (n= 576) Total

Age(years) 78.6 79.0 78.9

Male gender 34 281 315

Number of comobidities 4.1 5.4 5.3

Number of medications(average) 7.0 4.8 5.1

Number of medications(range) 3-18 1-15 1-18

Values are presented as case

Table 2. PIMs identified with STOPP and 2012 Beers criteria

No. of PIMs Inpatients Outpatients

1 12 22 45 166

2 3 14 4 63

3 5 1 10

4 3 1

5 1

Total 15(19.2) 45(57.7) 50(8.7) 240(41.7)

Values are presented as number or number(%)

(3)

Wan Lee, et al. A survey about potentially inappropriate medications with 2012 version of Beers criteria and STOPP in the elderly patients

KJFP

전체

53

종의 노인 부적절 약물 항목 중 외래 환자에서

17

^{개의 항} 목(

32

^.

1

14

^{개의 항목(}

26

^.

2

%)이 노인 부적절 약물 처방 검색에 이용되었다(

Table 4

^,

5

^).

외래 환자에서 처방 받은 노인 부적절 약물은

Zolpidem

^과

Risperidone

^{이 각각}

117

^건과

43

^{건으로 전체}

310

^{건의 노인 부적절} 약물 중

51

^.

6

^{%를 차지했다(}

Table 4

^).

입원 환자에서 처방받은 노인 부적절 약물은

Metoclopramide

^와

Lorazepam

^{이 각각}

20

^건과

16

^{건으로 전체}

86

건의 노인 부적절 약물

중

41

^.

8

^{%를 차지했다(}

Table 5

^).

4. 2012년 개정판 Beers criteria와 STOPP의 비교

전체 처방건수는 외래 환자에서

2782

건, 입원 환자에서

543

^건 이었다. 이 중 입원 환자와 외래 환자에 따라

2012

^{년 개정판}

Beers criteria

^와

STOPP

에 따른 노인 부적절 약물 처방건수에 차이가 있 는지 검정한 결과, 입원 환자에서 노인 부적절 약물 처방건수는

STOPP

^{적용 시}

14

^건,

2012

^{년 개정판}

Beers criteria

^{를 적용 시}

86

Table 3. PIMs with STOPP in outpatients and inpatients

STOPP Outpatients Inpatients

Bladder antimuscarinic drugs with dementia

(risk of increased confusion, agitation) 18(30.5) 3(21.4)

Long-term(i.e., ^>1 mo), long-acting benzodiazepines, e.g., chlordiazepoxide, fluazepam, nitrazepam, chlorazepate, and

benzodiazepines with long-acting metabolites, e.g., diazepam(risk of prolonged sedation, confusion, impaired balance, falls) 16(27.1) 1(7.1) Any regular duplicate drug class prescription e.g. two concurrent opiates, NSAID’'s, SSRI’'s, loop diuretics, angiotensin converting

enzyme(ACE) inhibitors 10(17.0) 8(57.1)

Bladder antimuscarinic drugs with chronic constipation

(risk of exacerbation of constipation) 8(13.6)

Tricyclic antidepressants with dementia

(risk of worsening cognitive impairment) 3(5.1) 1(7.1)

Long-term neuroleptics (^>1 mo) in those with parkinsonism

(likely to worsen extrapyramidal symptoms) 3(5.1)

Bladder antimuscarinic drugs with chronic glaucoma

(risk of acute exacerbation of glaucoma) 1(1.7)

Loop diuretic for dependent ankle edema only,

i.e., no clinical signs of heart failure(no evidence of efficacy, compression hosiery usually more appropriate) 1(7.1)

Total 59 14

Values are presented as case(%)

Table 4. Commonly prescribed PIMs with 2012 Beers criteria in outpatients

Rank Drug Category No. of patients Level of evidence Level of reccoman- dation

1 Zolpidem Nonbenzodiazepine hypnotics 117(37.7) Moderate Strong

2 Risperidone Antipsychotics 43(13.9) Moderate Strong

3 Lorazepam Benzodiazepine 40(12.9) High Strong

4 Ibuprofen NSAID 19(6.1) Moderate Strong

5 Megesterol Hormonal agent 18(5.8) Moderate Strong

6 Diazepam Benzodiazepine 14(3.2) Moderate Strong

7 Amitriptyline TCA 9(2.9) High Strong

Alprazolam Benzodiazepine 9(2.9) High Strong

Metoclopramide Gastrointestinal 9(2.9) Moderate Strong

8 Chlorpheniramine Anticholinergics 7(2.3) Moderate Strong

9 Benztropine Antiparkinson 6(1.9) Moderate Strong

10 Diclofenac NSAID 5(1.6) Moderate Strong

11 Meloxicam NSAID 5(1.6) Moderate Strong

Quetiapine Antipsychotics 3(1) Moderate Strong

Triazolam Benzodiazepine 3(1) High Strong

Haloperidol Antipsychotics 3(1) Moderate Strong

Estrogen(oral) Endocrine 3(1) Moderate Strong

Total 310

* Values are presented as case(%)

(4)

건으로 나타나 입원 환자에서 두 기준 간에 부적절 약물 처방건 수는 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(

Table 6

^,

p

^-

value

⁼

0

^.

000

^).

외래 환자에서 노인 부적절 약물 처방건수는

STOPP

^{적용 시}

59

건,

2012

^{년 개정판}

Beers criteria

^{적용 시}

310

건으로 나타나, 외래 환자에서도 두 기준 간에 부적절 약물 처방건수는 통계적으로 유의 한 차이가 있는 것으로 나타났다(

Table 6

^,

p

^-

value

⁼

0

^.

000

^).

고 찰

STOPP

^{는 총}

65

개의 노인 부적절 약물 항목 중 외래 환자에서

7

개(

10

^.

8

5

^개(

7

^.

7

%)가 이용되었으나,

2012

^{년 개} 정판

Beers criteria

^{에서는 총}

53

종의 약물 중 외래 환자에서

17

개(

32

^.

1

14

⁽

26

^.

4

^%)개로

2012

^{년 개정판}

Beers criteria

^{가 기존의}

STOPP

보다 검색할 때 활용되는 항목이 더 많아 활용도가 높은 것을 알 수 있었다.

또한 전체 외래 환자

576

명 중 부적절한 약물을 처방 받은 환자 는

2012

^{년 개정판}

Beers criteria

^{적용 시}

240

^명(

41

^.

7

^%),

STOPP

^적 용 시

50

^명(

8

^.

7

%)으로 확인되었으며, 전체 입원 환자

78

^{명 중 부적}

절한 약물을 처방 받은 환자는

2012

^{년 개정판}

Beers criteria

^적용 시

45

^명(

57

^.

7

^%),

STOPP

^{적용 시}

15

^명(

19

^.

2

%)으로 확인되었다.

이를 통해 새로 개정된

Beers criteria

에서 규정된 노인 부적절 약 물이 기존의

STOPP

보다 외래 환자와 입원 환자 모두에서 더 많은 수의 환자에 적용됨을 알 수 있었고, 검색 및 활용의 용이성으로 인 해 실제 임상에서 사용의 편리성이 높았다.

한편

Metoclopramide

^,

Megesterol

^등

STOPP

^{에는 없는 약물들} 이

2012

^{년 개정판}

Beers criteria

에는 포함되어 있어 노인 부적절 약 물의 기준인 ‘빈도가 높은 부적절 처방을 포함하는 포괄성을 가져야 한다’는 조건에 부합하는 것도 알 수 있었다.

2012

^{년 개정판}

Beers criteria

적용 시 가장 많이 확인된 노인 부 적절 약물은 외래 환자에서는

Zolpidem

^이

117

^건(

33

^.

7

^{%), 입원 환} 자에서는

Metoclopramide

^가

20

^건(

23

^.

2

%)이었다. 입원 환자에서

Metoclopramide

의 처방 빈도가 가장 많은 이유는 전체 입원 환자

78

^{명 중}

39

^명(

50

%)이 암환자였기 때문으로 생각된다.

외래 환자에서

STOPP

적용 시 가장 빈번하게 확인된 노인 부적 절 약물은 치매 환자에서 방광 항무스카린제의 사용이었으며(

18

^건,

3

^.

5

%), 입원 환자에서는 같은 효능 약제 중복 처방이

8

^건(

57

^.

1

^%)으 로 확인되었다. 같은 효능 약제의 중복 처방은 모두

opiate

^계통이

Table 5. Commonly prescribed PIMs with 2012 Beers criteria in inpatients

Rank Drug Category No. of patients Level of evidence Level of reccoman- dation

1 Metoclopramide Gastrointestinal 20(23.2) Moderate Strong

2 Lorazepam Benzodiazepine 16(18.6) High Strong

3 Zolpidem Nonbenzodiazepine hypnotics 12(14.0) Moderate Strong

Megesterol Hormonal agent 12(14.0) Moderate Strong

4 Alprazolam Benzodiazepine 6(7.0) High Strong

5 Haloperidol Antipsychotics 4(4.7) Moderate Strong

Quetiapine Antipsychotics 4(4.7) High Strong

6 Chlorpheniramine Benzodiazepine 3(3.5) High Strong

Risperidone Antipsychotics 3(3.5) Moderate Strong

7 Diazepam Benzodiazepine 2(2.3) High Strong

8 Benztropine Antiparkinson 1(1.1) Moderate Strong

Amitriptyline TCA 1(1.1) High Strong

Triazolam Benzodiazepine 1(1.1) High Strong

Diclofenac NSAID 1(1.1) Moderate Strong

Total 86

* Values are presented as case(%)

Table 6. Comparison between 2012 Beers criteria and STOPP in identifying PIMs

Inpatients Outpatients

criteria STOPP 2012 Beers STOPP 2012 Beers

No of PIMs per patients 14 86 59 310

Percentage of PIMs per total prescriptions(%) 2.6 15.8 2.1 11.1

p-value¹⁾ 0.000^* 0.000^*

1) Chi-square test

* statistically significant

(5)

Wan Lee, et al. A survey about potentially inappropriate medications with 2012 version of Beers criteria and STOPP in the elderly patients

KJFP

었으며, 이는

2012

^{년 개정판}

Beers criteria

적용 시와 마찬가지로 전체 입원 환자의 절반이 암환자였기 때문인 것으로 사료된다.

본 연구의 제한점은 약물 유해 반응 발생을 평가하는 등의 노인 환자를 대상으로 한 이상적인 약물 요법 실현을 위한 평가는 이루 어지지 못했다. 또한, 연구의 대상자가 일개 종합 병원 가정의학 과에

6

개월간 방문하거나 입원한 환자를 대상으로 진행하여 연구 결과를 한국 전체 노인 환자로 일반화할 수 없다는 점이다. 향후

2012

^{년 개정판}

Beers criteria

를 통한 약물 중재가 약물 이상 반응 의 발생 위험을 감소시킬 수 있는가를 알아보는 연구가 필요할 것 으로 생각된다.

그러나 본 연구는

65

세 이상의 외래 환자와 입원 환자를 대상으 로

2012

^{년 개정판}

Beers criteria

^와

STOPP

에 대한 평가를 한 것에 그 의의가 있다고 할 수 있다.

결론적으로

2012

^{년 개정판}

Beers criteria

는 이전에 보였던 한계 점을 극복했다고 볼 수 있으며 이를 통해 더 효율적인 노인 환자 약 물 요법을 수행할 수 있을 것으로 기대된다.

요 약

연구배경: 노인 부적절 약물을 규정하는 기준으로

Beers criteria

^와

STOPP

가 이용되어 왔으나 기존의

Beers criteia

^{는 실제 임상에 적} 용 시 많은 한계를 가짐에 따라 미국 노인병 학회에서는

2012

^년에 개정판

Beers criteria

를 발표하였다. 개정판에는 노인에게 잠재적 으로 부적절한 약물(

PIM

⁾

53

종과 부적절한 상태 및 권고 수준까지 제시하고 있다. 본 연구자는 부산의료원 가정의학과 외래를 처음 방문하거나 입원한

65

세 이상 노인 환자를 대상으로 새로 발표된

Beers criteria

^와

STOPP

를 적용하여 이에 대해 평가한 내용 및 결과 를 소개하고자 한다.

방법:

2014

^년

6

^월부터

11

월까지 부산의료원 가정의학과 외래를 처 음 방문한

65

세 이상 노인 환자

576

^{명과 입원 환자}

78

^{명을 대상으} 로 선정하였다. 후향적으로 의무기록지를 분석하여 환자의 연령 및 성별, 동반 질환과 처방 받은 약의 종류 및 총 개수를 파악한 후

2012

^{년 개정판}

Beers criteria

^와

STOPP

를 적용하여 약물 적절성 평 가에 대한 조사를 수행하였다.

결과:

2014

^년

6

^월부터

11

^{월까지 총}

654

명이 분석되었다. 노인 부적 절 약물 복용 환자 수는 외래 환자를 대상으로

2012

^년

Beers criteria

적용 시

240

^명(

41

^.

7

^%),

STOPP

^{적용 시}

50

^명(

8

^.

7

%)이었다. 입원 환 자를 대상으로

2012

^년

Beers criteria

^{적용 시}

45

^명(

57

^.

7

^%),

STOPP

적용 시

15

^명(

19

^.

2

%)으로 두 환자군 모두에서

2012

^년

Beer criteria

가

STOPP

보다 많은 수의 노인 부적절 약물이 확인되었다. 처방 약

물 중 노인 부적절 약물 포함 비율 역시 외래 환자와 입원 환자 모두 에서

2012

^년

Beers criteria

가 높게 나타났으며 두 기준 간에 통계적 으로 유의한 차이가 있었다.

결론:

2012 Beers criteria

^가

STOPP

보다 더 유용하다고 생각한다.

중심단어:

2012 Beers criteria

^;

STOPP

^{; 부적절 약물} REFERENCES

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