대한화상학회지 제 20 권 제 1 호 5 Journal of Korean Burn Society
Vol. 20, No. 1, 5-8, 2017
CASE REPORT
화상 후 절단 환자에 발생한 절단부위 통증부위에 적용한 체외 충격파 치료의 효과: 증례보고
주소영ㆍ서유림ㆍ조윤수ㆍ서정훈
한림대학교 한강성심병원 재활의학과, 화상연구소
Extracorporeal Shock Wave Therapy For Treatment of Intractable Stump Pain
So Young Joo, Yurim Seo, Yoon Soo Cho, and Cheong Hoon Seo
Department of Rehabilitation Medicine, Hangang Sacred Heart Hospital, Hallym University, Burn Institute, Seoul, Korea
Amputation stump pains can be developed in amputation sites after high voltage electrical burn injuries. We experienced one case of these severe stump pains in an upper extremity amputation patient. A 35-year-old man had a 38% total body surface area high voltage electrical burn. The patient underwent skin grafting and left shoulder disarticulation. During the rehabilitation period, he complained about severe stump area pains and phantom pains. We injected 0.5% Bupivacaine and Triamcinolone on the stump neuroma site but the pain sustained. After extracorporeal shock wave therapy (ESWT,) the pain subsided and did not recur. The patient was satisfied with functional and pain outcomes, so we report this case. (J Korean Burn Soc 2017;20:5-8)
Key Words: Extracorporeal shock wave therapy, Amputation, Electrical burn
접수일: 2017. 5. 2, 수정일: 2017. 5. 29, 승인일: 2017. 5. 30 책임저자：서정훈, 서울시 영등포구 버드나루로 7길 12
07247, 한림대학교 한강성심병원 재활의학과, 화상연구소
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This research was supported by the Basic Science Research Program through the National Research Foundation of Korea (NRF), funded by the Ministry of Education (NRF-2014R1A1- A4A01007956) and the Korea Health Technology R&D Project through the Korea Health Industry Development Institute (KHIDI), and funded by the Ministry of Health & Welfare, Republic of Korea (HI15C1486020015).
서 론
절단환자에서 통증은 매우 흔한 문제이며, 절단지통과 환지통을 비롯한 다양한 통증의 원인을 확인하여 적절히 치료하는 것은 절단환자의 재활치료 과정에서 매우 중요한 일이다1). 특히 신경종은 환자에게 극심한 통증을 유발하는 동시에 치료가 어려운 경우가 많고, 수술적인 제거에도 재 발하는 경향이 있다2,3).
견관절 이개 및 팔꿈치 위에서의 상지 절단 환자는 척수
에서부터 액와부위까지 이어지는 삼각형의 구조물인 상완 신경총의 절단이 부득이하게 이루어지며, 정중신경, 척골신 경, 요골신경이 분지되는 부위가 절단될 경우 절단지의 신 경종은 여러 개가 생길 수 있다. 절단 수술의 목적은 무용한 지체를 제거하는 것이지만 수술 후 의지를 장착하는 것을 감안해야 한다. 이를 위해서는 절단단을 무리하게 처리함 으로써 생기는 여러가지 후유증을 최소화 해야 한다3). 화상 환자 특히 고압전기 화상 환자의 절단 후유증이 많이 생기 고 이로 인한 통증이 일반적인 통증치료에 호전이 되지 않 음을 임상에서 많이 접할 수 있다. 체외 충격파 치료는 근골 격계 질환에서 비침습적 통증의 조절을 위해 널리 사용되 는 치료기구로 높은 에너지의 음파로 인해 조직 세포막과 세포 핵에 영향을 미처 혈관확장 효과, 세포 유전자 발현의 변화, 항 염증 작용과 신경화학 물질을 발생시켜 통증 조절에 영향을 주는 것으로 밝혀져 왔다8).
이에 저자들은 고압전기 화상 후 절단부위 조절되지 않는 통증 부위에 체외충격파치료 후 호전된 양상을 보여 이를 보고 하고자 하였다.
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Fig. 2. (A) Plain X-ray of left sho- ulder. (B) Ultrasonography of left axilla, the ultrasound image showed a neuroma (arrow) around the stump side.
Fig. 1. The stump images of the left shoulder disarticulation.
증 례
35세 남자환자는 2015년 2월 전기 작업 도중 고압전선 (22900V)에 노출 되어 경부, 양측 상지 및 옆구리, 등 부위 에 전기 화상 38% 수상하여 화상외과에서 수차례 피부이식 수술과 정형외과에서 좌측 견관절 이개술 시행 받고 절단 부의 염증조직의 제거를 위한 상처치료 및 항생제 치료를 받은 환자로, 7개월 후 재활의학과로 입원하여 재활치료를 시작하였다(Fig. 1).
내원 당시 환자는 절단단 부위의 심한 통증을 호소하였 으며, 절단단 부위의 모양은 오목 형태였으며 피부 표면에 다발성의 수포 및 피부결손과 함께 자극에 대한 감각은 감 소되어 있었지만 해머를 이용하여 특정 부위를 가볍게 두 드렸을 때 전기가 통하고 작열하는 듯한 심한 통증이 절단 이하 부위의 위팔, 아래팔을 따라 손목과 손끝까지 전달되
었으며 환지통과 복합되어 통증의 시각상사척도는 8등급 이었다.
견관절 이개술 직후에는 절단 이하 부위가 모두 생생하 게 느껴지고 움직였지만 7개월 후 본과 입원 당시에는 망원 경 징후와 함께 견관절은 45도 내회전, 주관절 90도 굴곡 상태로 고정되어 있었으며 능동적인 관절운동은 하지 못하 는 상태였다. 통증 조절을 위해 약물치료, 저주파자극치료, 거울운동치료, 탈감작 치료를 시행하였으나 뚜렷한 호전 소견은 보이지 않았다. 통증의 원인 감별을 위해 시행한 추 가적인 방사선 검사에서 특별한 소견 보이지 않았으며 본 과 검사실에서 시행한 초음파 검사상에서 견관절 이개부위 에서 절단단에 인접한 부위에 2개의 신경종이 발견 되어 (Fig. 2) 0.5% Bupivacaine과 Triamcinolone을 신경종에 주 사 하였다. 이후 시각상사 척도는 5등급으로 감소 하였으나 주사 5일 후 8등급으로 재발하여 일주일 간격으로 2회의 추 가적인 주사치료를 하였으나, 호전과 악화가 반복되었다.
주소영 등：화상 후 절단 환자에 발생한 절단부위 통증부위에 적용한 체외 충격파 치료의 효과: 증례보고 7
Fig. 3. VAS changes in stump after intervention.
총 3회의 주사치료 후 일주 뒤에 절단단 부위에 신경종이 의심되는 위치에 체외충격파 치료기인 EvoTron RFL0300 (SwiTech Medical AG, Kreuzlingen, Switzerland) 1,000회 를 시행 하였고(Fig. 3) 시행 후 이틀째부터 시각상사척도는 5등급으로 감소되었으며 일주 뒤 두 번째 체외 충격파 치료 를 시행하기 전까지 유지 되었다. 환자는 체외 충격파 치료 를 시행 받는 동안 절단단 부위에 해머를 이용하여 가볍게 두드렸을 때 느꼈던 전기가 통하고 작열하는 듯한 통증을 경험하였다. 일주 간격으로 총 3차례의 체외 충격파 치료를 시행 한 뒤 환자의 시각상사척도는 3등급까지 감소하였으 며, 야간에 통증으로 인한 불면 증상도 완전히 해소 되었으 며 체외충격파 치료를 시행한 지 2개월째인 현재까지도 통 증의 악화 없이 유지되고 있다.
고 찰
사고로 인하여 절단 후 통증을 호소하는 환자에서 국소 적인 압통 및 절단부위를 가볍게 두드렸을 때 전기가 통하 고 작열하는 심한 통증이 절단부위 아래로 전달될 때 의수 착용 및 일상생활 동작에도 악영향을 미치므로 빠른 조절 이 필요하다4-6).
절단 후 발생하는 절단지 통증의 원인은 여러가지가 있 을 수 있다. 이중 환상지 통증은 2∼80%까지 보고되고 있 다. 이에 대한 기전은 명확하게 알려져 있지 않지만 말초성 과 중추성 요인이 복합적으로 작용한다고 알려져 있다. 절 단부위에 생기는 신경종은 화상 후 절단 환자에서 자주 볼 수 있는데 정상적인 상처 치료 과정의 과정이라고 볼 수 있다. 이에 대한 통증치료 초음파 가이드하에서 병변내 알
코올, 페놀 주사, 전기 치료 등이 보고되고 있지만 조절이 어렵고 재발 하는 등의 치료상 어려움이 존재한다. 체외 충 격파 치료를 근골격계 통증에 많이 이용되고 있다8,9). 정 등 은 절단 부위 신경종 부위에 체외충격파를 적용하여 신경종 상태 호전양상을 보고하였다7).
본 증례에 보고된 환자는 수차례 통증 조절을 위해 약물 치료, 저주파자극치료, 거울운동치료, 탈감작 치료를 시행 및 신경종내 주사치료를 시행함에도 호전이 되지 않아 비 침습적 방법인 체외 충격파치료를 도입하였다. 체외 충격 파 치료는 근골격계 질환에서 비침습적 통증의 조절을 위 해 널리 이용되는 치료기구로 높은 에너지의 음파로 인해 조직 세포막과 세포 핵에 영향을 미처 혈관확장 효과, 세포 유전자 발현의 변화, 항 염증 작용과 신경화학 물질을 발생 시키는 것으로 밝혀져 왔다8).
체외충격파 통증 부위 치료 효과를 나타내기 위해 아직 명확히 밝혀지지 않았지만 골모세포의 증식 및 분화를 유 발하여 VEGF, BMP-2, RUNX-2, CDK2 등의 골형성 촉진 인자들을 활성화 시키며 체외충격파가 세포막의 과다분극 을 야기시켜 여러 골 형성 촉진 인자들을 증가시키며 충격 파를 통해 발생된 산소입자(Oxygen radicals)들이 중간엽 세포들의 분화 및 성장을 촉진시키는 등의 기전들이 설명 되고 있다9).
비스테로이드성 소염제 투약과 물리치료 및 신경종 주사 요법, 체외충격파치료로 인해 환자의 신경종 통증 뿐만 아 니라 환지통까지 일시적이지만 명백히 감소하였고, 특히 호전과 악화를 반복하는 난치성 절단지통 재활치료의 방법 의 하나로 체외충격파치료가 도움이 될 수 있음을 확인 할 수 있었다.
결 론
본 증례에서 사고로 인한 견관절 이개 환자에서 물리치료, 약물치료, 국소마취제 및 스테로이드 주사요법에 반응하지 않거나 효과가 미미한 난치성 절단지통에 수술적인 접근을 하지 않고 체외충격파 치료를 통하여 통증의 감소 및 명확 한 환지통의 감소 및 소실을 경험 했기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
REFERENCES
1) Borsje S, Bosmans JC, van der Schans CP, Geertzen JH, Dijkstra PU. Phantom pain: a sensitivity analysis. Disabil Rehabil. 2004;26:905-910.
2) Kooijman CM, Dijkstra PU, Geertzen JH, Elzinga A, van der Schans CP. Phantom pain and phantom sensations in upper
8 대한화상학회지 Vol. 20, No. 1, 2017
limb amputees: an epidemiological study. Pain. 2000;87:33-41.
3) Flor H. Phantom-limb pain: characteristics, causes, and treat- ment. Lancet Neuro. 2002;1:182-189.
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7) Jung YJ, Park WY, Jeon JH, Mun JH, Cho YS, Jun AY, et al.
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2014;38:523-533.
8) Tamma R, dell'Endice S, Notarnicola A, et al. Extracorporeal shock waves stimulate osteoblast activities. Ultrasound Med Biol. 2009;35:2093-2100.
9) Romeo P, Lavanga V, Pagani D, Sansone V. Extracorporeal Shock Wave Therapy in Musculoskeletal Disorders: A Review.
Medical Principles and Practice. 2014;23:7-13.
