염 바이러스 감염이다. 만성 B형과 C형 간염으로 간세포의 염증과 괴사가 반복되면 간섬유화(liver fibrosis)가 발생하고 간섬유화는 간경변증(liver cirrhosis)이나 간암으로 진행될 수 있다[2]. 국내에 서는 B형과 C형 간염의 선별검사로 각각 B형간염표면항원(hepati- tis B surface antigen)과 C형간염항체(anti-hepatitis C virus) 검사를 시행하며, 이 검사에서 양성이며 만 40세 이상일 경우 간암발생고 위험군으로 6개월마다 간 초음파와 알파태아단백(alpha-fetopro- tein) 검사가 권고된다[3-5].
통계청의 통계자료에 의하면 몽골에서 한국으로 온 체류외국 인, 결혼이민자, 귀화자가 꾸준히 증가하는 추세이고, 특히 한국에 체류하는 몽골인의 경우 2015년 30,527명에서 2018년 46,286명으 로 큰 폭으로 증가하였다[6]. 몽골 내 연구에 의하면 몽골 내 성인 의 B형간염표면항원과 C형간염항체 양성률은 각각 10.6%와 9.0%
였다[7]. 몽골의 간암 발생률과 그로 인한 사망률이 세계에서 가장 높으며 몽골인에서 간암의 발생은 B형과 C형 만성간염이 주된 원 인이다[1, 8-11]. 미국의 몽골 이주민에 대한 연구와 한국의 몽골인
서 론
간암은 전세계적으로 암으로 인한 사망원인 중 세 번째를 차지 하고 일차성 간암 중에서는 간세포암(hepatocellular carcinoma) 이 가장 많다[1]. 간세포암의 가장 흔한 위험 요인은 B형과 C형 간
몽골 이주민을 대상으로 시행한 간 검진 결과에 대한 분석:
한국인 건강검진 결과와의 비교 연구
Analysis of Results of Liver-related Health Care Checkup in Mongolian Immigrants:
A Comparison with Results from Koreans
김덕현1·이진경1·김혜진1·오애진1·홍영준1·박수철2·공창배3
Duk Hyun Kim, M.D.1, Jin Kyung Lee, M.D.1, Heyjin Kim, M.D.1, Ae-chin Oh, M.D.1, Young Jun Hong, M.D.1, Su Cheol Park, M.D.2, Chang-Bae Kong, M.D.3
원자력병원 진단검사의학과1, 내과2, 종합암검진센터3
Department of Laboratory Medicine1, Department of Internal Medicine2, Health Care Center3, Korea Cancer Center Hospital, Seoul, Korea Vol. 11, No. 2: 88-92, April 2021
https://doi.org/10.47429/lmo.2021.11.2.88 기타 진단검사의학
Corresponding author: Jin Kyung Lee, M.D., Ph.D.
https://orcid.org/0000-0001-7308-4338
Department of Laboratory Medicine, Korea Cancer Center Hospital, 75 Nowon-ro, Nowon-gu, Seoul 01812, Korea
Tel: +82-2-970-2492, Fax: +82-2-973-7143, E-mail: [email protected] Received: February 20, 2020
Revision received: September 2, 2020 Accepted: October 13, 2020
This article is available from https://www.labmedonline.org 2021, Laboratory Medicine Online
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Background: The incidence and mortality rate of liver cancer in Mongolians are known to be the highest in the world, and liver cancer in Mongo- lians is mainly caused by chronic hepatitis B and C. The aim of this study was to analyze the results of liver function, viral hepatitis, and liver fibro- sis tests in Mongolian immigrants and compare them with those of Koreans.
Methods: Eighty Mongolian immigrants older than 40 years of age volunteered for screening programs including serological markers of hepatitis B and C and liver fibrosis. Hepatitis B surface antigen (HBsAg) and antibody, anti-hepatitis C virus (anti-HCV), AST, ALT, gamma-glutamyltransferase (GGT), and enhanced liver fibrosis (ELF) scores were determined. The results of the Mongolians were compared with those of 40 Koreans.
Results: The frequency of significant liver fibrosis (ELF ≥8.5) was higher in Mongolians than in Koreans (66.3% vs. 47.5%, P=0.048). More- over, there were significant differences in fibrotic stages estimated based on global and domestic ELF criteria between the groups positive and negative for anti-HCV or HBsAg among Mongolians (P=0.004 and P=0.023, respectively).
Conclusions: The frequency of significant liver fibrosis based on ELF scores was higher in Mongolian immigrants than in Koreans. A health- screening program specifically focused on liver disease is needed for Mongolian immigrants.
Key Words: Mongolian immigrants, Health care checkup, Hepatitis B, Hepatitis C, Liver fibrosis
2017-03-16 https://crossmark-cdn.crossref.org/widget/v2.0/logos/CROSSMARK_Color_square.svg
노동자들을 대상으로 한 연구에서도 B형과 C형 간염 환자의 비율 이 컸는데[8, 12], 이로 미루어 볼 때 한국에 있는 몽골 이주민들도 높은 감염률을 보일 것으로 예상된다. 또한 만성간염 환자가 많기 때문에 간섬유화 또는 간암으로 진행될 위험도가 클 것으로 예상 할 수 있다.
간섬유화를 평가할 때 표준검사는 간생검이지만 이는 침습적인 검사이므로 선별검사로 시행하기에는 제한적이다[13]. 간섬유화를 평가하는 검사로 혈청에서 시행할 수 있는 enhanced liver fibrosis (ELF) 검사는 간 내 세포외기질의 합성과 분해에 관여하는 hyal- uronic acid (HA), tissue inhibitor of matrix metalloproteinases-1 (TIMP-1), aminoterminal propeptide of procollagen type III (P3NP)를 측정하여 구하며 간섬유화에 의한 증상이나 예후의 예 측에 유용하다[14, 15].
이 연구에서는 국내 몽골 이주민을 대상으로 간염, 간섬유화와 관련된 혈청검사인 ELF 검사를 실시하여 한국인 건강검진 대상자 와의 비교를 통해 몽골 이주민의 간 질환에 대한 평가를 하고자 한다.
재료 및 방법
1. 방법
원자력병원 종합검진센터에서 2019년 한국원자력협력재단의 지 원을 받아 몽골 이주민을 대상으로 간질환특화검진사업을 진행하 였다. 검진 대상자는 40세 이상의 몽골인 80명이었고, 검사항목 중 aspartate transaminase (AST), alanine aminotransferase (ALT), gamma-glutamyltransferase (GGT)의 검사는 Cobas 8000 c702 (Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Germany)를, B형간염표 면항원, B형간염표면항체(hepatitis B surface antibody), C형간염 항체 검사는 Cobas 8000 e801 (Roche Diagnostics GmbH)를, ELF 검사는 ADVIA Centaur XP (Siemens Healthineers, Erlangen, Ger- many)를 사용하였다. ELF 점수는 다음 공식으로 계산하였다.
ELF score=2.278+0.851*ln(CHA)+0.751*ln(CPIIINP)+0.394*ln(CTIMP-1) (C HA: HA의 혈청 농도, CPIIINP: PIIINP의 혈청 농도, CTIMP: TIMP의
혈청 농도)
몽골 이주민 검진 대상자의 의무기록을 조회하여 검사결과를 분 석하였다.
몽골 이주민에 대한 대조군으로 국가 방사선 혈액자원은행으로 부터 2019년 입고된 한국인 검체 중 AST, ALT, GGT, B형간염표면 항원, B형간염표면항체, C형간염항체의 결과가 있는 40세 이상의 건강검진자 40명의 검체를 분양받고 ELF 검사를 시행하였다.
혈청 정량검사의 참고범위는 AST는 ≤40 U/L, ALT는 ≤41 U/L, GGT는 남성 ≤71 U/L, 여성 ≤42 U/L를 적용하였다. ELF 점수의
경우 관련 여러 연구에서 사용한 Day 등[16]의 기준(<7.7: none to mild; 7.7≤ ELF <9.8: moderate; ≥9.8: severe)과 253명의 아시아 인을 대상으로 한 Kim 등[17]의 연구에서 사용한 기준(8.5≤ ELF
<9.4: significant fibrosis; 9.4≤ ELF <10.1: advanced fibrosis;
≥10.1: cirrhosis)을 적용하여 각각 단계에 따른 몽골인과 한국인 의 차이를 비교하였다.
몽골인 검진 대상자 의무기록 조회와 대조군 분석 등의 절차는 원자력병원 임상연구심의위원회의 승인(KIRAMS 2019-10-012- 001)을 받아 진행하였다.
2. 통계분석
몽골 이주민과 한국인에서의 나이와 혈청학적 검사결과를 비교 하여 유의한 차이가 있는지 확인하였다. 몽골 이주민과 한국인의 성비와 양성률에 대한 비교는 Fisher의 정확검정과 카이제곱검정 으로 시행하였다. 정량검사로 측정된 값은 Shapiro-Wilk로 정규성 검정을 하였고 차이는 Mann-Whitney U 검정으로 비교하였다. 각 통계분석은 P value가 0.05 미만일 때 유의한 것으로 판단하였다.
통계분석 프로그램은 SPSS version 23.0 (IBM Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하였다.
결 과
몽골 이주민과 한국인에서의 성별, 나이 및 검사결과는 Table 1에 기술하였다. GGT가 참고치 이상인 몽골 이주민은 22.5% (18/80), 한 국인은 7.5% (3/40)로 몽골 이주민에서 더 높았으며 두 군 간에 유의 한 차이를 보였다(P=0.045). AST와 ALT가 참고치 이상인 대상자 는 몽골인에서만 각각 7명(8.8%)과 8명(10.0%)이 있었으나 유의한 차이를 보이지 않았다(각각, P=0.094, P=0.051). B형간염표면항원 은 몽골 이주민 5명(6.3%)에서 양성을 보였고 한국인은 양성이 없 었으나 그 비율에 있어서 유의한 차이를 보이지 않았다(P=0.106).
하지만 C형간염항체가 양성인 몽골이주민은 12명(15%)이고 한국 인은 양성이 없어 몽골이주민의 C형간염항체 양성률이 한국인에 비해 유의하게 높았다(P=0.010). ELF 점수에서 몽골 이주민이 중앙 값 8.76 한국인은 중앙값 8.48로 몽골 이주민에서 다소 높은 수치가 보였으나 한국인 건강검진군의 ELF와 유의한 차이는 나타나지 않 았다(P=0.081).
또한, ELF 점수의 단계를 두 가지의 절단값(cut-off value)으로 분류 하고 몽골 이주민과 한국인의 차이를 검증했을 때 아시아인을 대상 으로 한 국내 Kim 등의 연구에서 significant fibrosis의 절단값인 ELF 8.5 이상인 그룹의 숫자가 몽골 이주민에서 53명(66.3%) 한국인에서 19 명(47.5%)으로 유의한 차이를 보였다(P=0.048, Table 2).
몽골 이주민에서 C형간염항체나 B형간염표면항원이 양성인 그
Table 1. Baseline characteristics
Characteristics Mongolians
(N=80) Koreans
(N=40) P value
Age (yr)* 48 (40-66) 48 (40-59) 0.936
Sex 0.085
Male 21 (26.3%) 5 (12.5%)
Female 59 (73.8%) 35 (87.5%)
Laboratory data
AST* 19.5 (9-90) 19 (13-26)
Abnormal AST (>40 U/L) 7 (8.8%) 0 (0.0%) 0.094
ALT* 18 (6-145) 14 (6-38)
Abnormal ALT (>41 U/L) 8 (10.0%) 0 (0.0%) 0.051
GGT* 24.5 (8-141) 16 (7-102)
Abnormal GGT (male:
>71 U/L, female: >42 U/L) 18 (22.5%) 3 (7.5%) 0.045
Anti-HCV positive 12 (15.0%) 0 (0.0%) 0.008
HBsAg positive 5 (6.3%) 0 (0.0%) 0.168
HBsAb negative 25 (31.3%) 8 (20.0%) 0.193
ELF score* 8.76 (6.47-12.11) 8.48 (6.66-10.47) 0.081
*Data are medians (min-max).
Abbreviations: anti-HCV, anti-hepatitis C virus; GGT, gamma-glutamyltransferase;
HBsAb, hepatitis B surface antibody; HBsAg, hepatitis B surface antigen; ELF, en- hanced liver fibrosis.
Table 2. Comparison of ELF test results between Mongolians and Ko- reans according to global and domestic ELF criteria
Fibrosis stage estimated
through ELF test Mongolians
(N=80) Koreans
(N=40) P value
Criteria by Day et al. [16] 0.410
None to mild (ELF <7.7) 11 (13.8%) 5 (12.5%) Moderate (7.7≤ ELF <9.8) 62 (77.5%) 34 (85.0%)
Severe (ELF ≥9.8) 7 (8.8%) 1 (2.5%)
Criteria by Kim et al. [17]
Significant fibrosis (ELF ≥8.5) 53 (66.3%) 19 (47.5%) 0.048 Advanced fibrosis (ELF ≥9.4) 17 (21.3%) 3 (7.5%) 0.070 Cirrhosis (ELF ≥10.1) 3 (3.8%) 1 (2.5%) >0.999 Abbreviation: ELF, enhanced liver fibrosis.
Table 3. Comparison of ELF test results in Mongolian immigrants ac- cording to viral hepatitis markers
Fibrosis stage estimated through ELF test
Anti-HCV or HBsAg posi- tive (N=17)
Anti-HCV and HBsAg nega-
tive (N=63) P value
Criteria by Day et al. [16] 0.004
None to mild (ELF<7.7) 3 (17.6%) 8 (12.7%) Moderate (7.7≤ ELF <9.8) 9 (52.9%) 53 (84.1%)
Severe (ELF ≥9.8) 5 (29.4%) 2 (3.2%)
Criteria by Kim et al. [17] 0.023
Significant fibrosis (8.5≤ ELF<9.4) 6 (35.3%) 27 (42.9%) Advanced fibrosis (9.4≤ ELF<10.1) 2 (11.8%) 12 (19.0%) Cirrhosis (ELF ≥10.1) 3 (17.6%) 0 (0.0%)
Abbreviations: anti-HCV, anti-hepatitis C virus; HBsAg, hepatitis B surface antigen;
ELF, enhanced liver fibrosis.
룹과 음성인 그룹을 비교했을 때, 양성인 그룹이 간섬유화로 진행 된 비율이 더 컸으며 Day 등 및 Kim 등의 분류기준에서 두 그룹 간에 유의한 차이를 보였다(각각 P=0.004, P=0.023, Table 3).
고 찰
몽골은 B형과 C형 간염 바이러스로 인한 만성 간염의 높은 유 병률을 보이며, 이로 인해 간경변증을 거쳐 간세포암으로 진행되 어 전세계에서 간세포암의 유병률이 가장 높다[7-11]. 최근 한국으 로 이주한 몽골인들이 2014년부터 점점 증가하는 추세이며 증가 폭 또한 커지고 있다. 이러한 경향으로 볼 때 앞으로 더 빠른 속도 로 증가할 것으로 보인다[6]. 이 연구에서는 국내 몽골 이주민을 대 상으로 간기능과 간섬유화 관련 혈청검사(ELF)를 실시하여 한국 인과의 비교를 통해 몽골 이주민의 간 질환과 간섬유화에 대해 분 석하였다.
이 연구에서는 B형간염표면항원이 몽골 이주민 5명(6.25%)에서 양성을 보였고 한국인에서는 양성이 없었으나 한국인 건강검진 대 상자와 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 또한, 몽골 이주 민의 C형간염항체 양성률 15%는 한국인 건강검진 대상자와 통계적 으로 유의한 차이를 보였다. 이 결과는 이전 몽골 내 연구에서의 B 형간염표면항원 양성률인 10.6% 보다 낮았고, C형간염항체 양성을 보인 몽골 이주민의 비율은 몽골 내 연구에서의 9.0% 보다 높은 결 과를 보였다[7]. 이전 연구결과에서 몽골인에서 고령일수록 C형간
염 유병률이 높으며, 몽골 내 2667명의 거주자를 대상으로 평균 38 세의 대상자에서 진행하였고, 이번 연구에서는 평균 47세의 몽골 이주민들을 대상으로 시행한 검사결과이므로 이러한 차이를 보인 것이라 생각된다[7, 18]. B형간염표면항원과 C형간염항체의 한국인 건강검진 대상자의 결과 양성인 대상자가 없었지만 질병관리본부 에서 시행하고 있는 국민건강영양조사 결과 중 2014-2018년 28,125 명의 결과에서는 B형간염표면항원의 경우 3.2%의 양성률을 보였 고, C형간염항체의 경우 0.7%의 양성률을 보였다[19]. 기존 연구의 데이터를 근거로 비교하였을 때 한국인과 몽골인의 B형간염표면항 원 및 C형간염항체 양성률은 통계적으로 유의한 차이를 보이는 것 을 확인할 수 있었다(각각 P<0.001 및 P<0.001). 이로 미루어 볼 때 몽골 이주민과 한국인 건강검진 대상자에서도 차이를 보일 것 으로 예상할 수 있지만, 이번 연구의 B형간염표면항원은 통계적으 로 유의한 차이를 보이지 않았는데 이는 대조군의 크기가 작아 양 성률 차이의 통계적 유의성을 증명하지 못한 것으로 보인다. 더불 어, B형간염표면항원이 음성이지만 B형간염표면항체가 없는 몽골 이주민이 20명(25%)이었다. 이는 2016년 몽골 소아의 접종률은 96% 이상이었으나 몽골의 예방접종사업이 소아위주로 진행되어 성
인에 대한 항체유무 검사 및 예방접종은 실시되지 못한 것으로 보 인다[20]. 그러므로 B형 간염에 감염되지 않았고 항체가 없는 몽골 이주민들에 대한 예방접종을 실시하는 것도 B형 간염 예방에 도움 이 될 수 있다.
ELF 점수는 몽골 이주민과 한국인 건강검진군간의 차이를 보이 지 않았다. 하지만 국내 연구에서 제시된 significant fibrosis (ELF
≥8.5)의 기준을 적용하면 몽골 이주민에서 66.3%로 한국인 건강 검진군의 47.5%에 비해 significant fibrosis에 해당하는 대상자가 높은 빈도로 나타났다. 이는 몽골 이주민에서 만성 B형과 C형간염 의 높은 유병률로 인해 간 섬유화가 진행된 것으로 의심할 수 있 다. 추가적으로, 몽골 이주민 중 B형간염표면항원이나 C형간염항 체 양성인 그룹과 음성인 그룹의 ELF stage 각 비율에서 유의한 차 이를 보였는데, 몽골인 만성 B형이나 C형 간염 환자에서 간섬유화 가 진행된 것으로 볼 수 있다.
따라서, 만성 간염 환자에서 활동성 간염의 판별 및 치료, 간섬 유화의 진행을 막기 위한 관리가 필요하다. 현재, 간섬유화에 의한 합병증, 간세포암, 간질환으로 인한 사망 등에 대한 예측에 유용한 것으로 알려진 간섬유화 지표 검사 등을 활용하여 대상자들에 대 한 추적관찰 및 간섬유화의 적극적 관리가 도움이 될 것이다[14, 21].
이 연구의 한계점은 첫 번째로 연구 대상자 수가 적은 것이다. 몽 골 이주민 건강검진 대상자와 대조군의 숫자가 적어 일부 검사결 과에서 몽골 이주민과 한국인 간의 차이가 있을 것으로 예상되었 던 항목들에서 통계적으로 유의한 결과를 보이지 않았다. 앞으로 몽골인들에 대한 추가적인 건강검진을 실시하고 그에 따른 통계적 으로 유의한 대조군으로 연구가 진행된다면 더 많은 항목에서 통 계적으로 의미 있는 결과를 얻을 수 있을 것으로 보인다. 두 번째 로는 몽골 이주민과 한국인 대조군 연구대상자의 선정 과정에서 선택 편향(selection bias)이 발생할 수 있어 통계적 비교의 의미가 제한적일 수 있다는 것이다. 몽골 이주민 연구대상자는 40세 이상 의 자원자를 대상으로 하였고 자발적 참여자 바이어스(volunteer bias)가 발생할 수 있다. 이로 인해 이미 간 질환 관련 증상이 있거 나 가족력이 있는 등의 대상자가 더 많이 포함될 수 있어 양성률이 높게 분석되었을 가능성이 있다. 또한, 한국인 대조군의 규모가 작 고, 무작위 배정 과정 없이 40세 이상의 건강검진자로 제한하여 선 택 편향의 영향을 받았을 가능성이 있다. 세 번째로는 몽골 이주 민을 대상으로 한 간질환특화검진사업에서 혈청검사(HBsAg, HB- sAb, anti-HCV, AST, ALT, ELF)만을 시행하였고 설문지나 문진은 시행하지 않아 과거력에 대한 정보가 부족하며, 건강검진으로 실 시한 검사 항목이 제한되어 만성 간염의 확진을 하지 못하였다. 또 한, 간섬유화를 ELF 이외에 비교할 검사 결과(e.g., 조직 생검)가 없 어 간섬유화 정도에 대한 정확한 확인을 하지 못하였다. 면역검사
에서 양성을 보인 환자를 대상으로 진료이력 및 항바이러스제 투 여여부를 조사하고 B형과 C형 간염의 확진과 바이러스 역가 확인 을 위해 실시간 중합효소연쇄반응 검사가 실시되어야 하며, 바이 러스 간염이 확진된 환자를 대상으로 하여 정확한 통계를 내는 것 이 필요할 것이다.
이 연구에서 한국에 있는 몽골 이주민들도 몽골 내에서 실시한 B형간염표면항원, C형간염항체 통계와 비슷한 높은 양성률을 보 이는 것과 ELF 점수 기준에서 간섬유화 정도가 높은 것을 확인할 수 있었다. WHO에서는 간염관리정책 중 경제적인 어려움 없이 의료 서비스를 받을 수 있는 보편적인 건강 보장 범위(universal health coverage)와 예방부터 장기적인 관리까지 연속적인 서비스가 제공 되어야 한다는 지속적인 간염 관련 서비스 제공(continuum of hep- atitis services)도 구체적 방안으로 제시하고 있다[22]. 이에 따라, 몽 골 이주민에 대한 질병예방교육, 예방접종, 정기적인 간 질환 검진 및 진단된 환자의 경과관찰 등의 지속적 관리 방안이 마련되어야 할 것이다.
요 약
배경: 몽골의 간암 발생률과 그로 인한 사망률이 세계에서 가장 높으며 몽골인에서 간암의 발생은 만성 B형과 C형 간염이 주된 원 인이다. 이 연구의 목적은 몽골 이주민과 한국인의 간기능과 바이 러스성간염, 간섬유화 검사결과를 비교 분석하는 것이다.
방법: 40세 이상의 몽골 이주민 80명을 대상으로 B형과 C형 간염 표지자와 간섬유화 검사가 포함된 검진을 실시하였다. B형간염표 면항원과 항체, C형간염항체, aspartate transaminase (AST), ala- nine aminotransferase (ALT), gamma-glutamyltransferase (GGT), enhanced liver fibrosis (ELF) 검사가 시행되었다. 이 몽골인들의 검 사결과를 한국인 건강검진자 40명의 검사결과와 비교하였다.
결과: Significant fibrosis (ELF≥8.5)를 보인 몽골인의 비율은 한국 인보다 높았다(66.3% vs. 47.5%, P=0.048). C형간염항체나 B형간 염항원이 양성인 몽골인이 음성인 몽골인에 비해서 국제적 ELF 기 준과 국내 ELF 기준에서 모두 간섬유화 단계의 유의한 차이를 보 였다(각각, P=0.004; P=0.023).
결론: ELF 점수 기준에서 significant fibrosis에 해당하는 비율이 한국인보다 몽골인에서 더 높은 빈도로 나타났다. 몽골 이주민들 을 대상으로 한 간 질환에 특히 초점을 맞춘 건강검진 프로그램이 필요하다.
이해관계
저자들은 본 연구와 관련하여 어떠한 이해관계도 없음을 밝힙니다.
감사의 글
한국원자력협력재단의 지원을 받은 2019년 몽골인 간질환특화검진 사업으로부터 검사결과를 제공받았습니다. 이 연구는 과학기술정 보통신부 한국원자력의학원 연구운영비지원사업(No.505442020) 의 지원을 받아 수행하였습니다. 본 연구에 사용된 인체자원은 한 국원자력의학원 국가방사선혈액자원은행에서 제공받았습니다.
통계 자문을 해 주신 한국원자력의학원 방사선위해도평가팀 서성 원 박사님께 감사드립니다.
REFERENCES
1. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortal- ity worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2018;
68:394-424.
2. Ghouri YA, Mian I, Rowe JH. Review of hepatocellular carcinoma: Epi- demiology, etiology, and carcinogenesis. J Carcinog 2017;16:1.
3. Jang ES. Diagnostic tests for viral hepatitis. Korean J Med 2013;85:267- 71.
4. Oh SM, Chang YJ, Lee DJ, Kim YI, Kim JY, Huh BY. The barriers for screening test of hepatocellular carcinoma of hepatitis B surface anti- gen positive patients. Korean J Fam Med 2005;26:81-7.
5. Ministry of health and welfare. Quality guidelines of liver cancer screen- ing. https://www.kaim.or.kr/guideline/file/cancer_file_01.pdf (Up- dated on Jan 2018).
6. Korean statistical information service. Status of migrant by nationality/
age. https://kosis.kr/statHtml/statHtml.do?orgId=111&tblId=DT_1B040 A6&vw_cd=MT_ZTITLE&list_id=A8&seqNo=&lang_mode=ko&lan- guage=kor&obj_var_id=&itm_id=&conn_path=MT_ZTITLE (Updated on Aug 2019)
7. Baatarkhuu O, Gerelchimeg T, Munkh-Orshikh D, Batsukh B, Saran- gua G, Amarsanaa J. Epidemiology, genotype distribution, prognosis, control, and management of viral hepatitis B, C, D, and hepatocellular carcinoma in Mongolia. Euroasian J Hepatogastroenterol 2018;8:57-62.
8. Ha E, Kim F, Blanchard J, Juon HS. Prevalence of chronic hepatitis B and C infection in Mongolian immigrants in the Washington, District of Columbia, Metropolitan Area, 2016-2017. Prev Chronic Dis 2019;16:
E08.
9. Jazag A, Puntsagdulam N, Chinburen J. Status quo of chronic liver dis- eases, including hepatocellular carcinoma, in Mongolia. Korean J In- tern Med 2012;27:121-7.
10. Tserenpuntsag B, Nelson K, Lamjav O, Triner W, Smith P, Kacica M, et al. Prevalence of and risk factors for hepatitis B and C infection among Mongolian blood donors. Transfusion 2010;50:92-9.
11. World Health Organization Regional Office for the Western Pacific.
Viral hepatitis in Mongolia: situation and response 2015. https://iris.
wpro.who.int/bitstream/handle/10665.1/13069/9789290617396_eng.
pdf (Updated on Apr 2016)
12. Cho EJ, Kim SE, Suk KT, An J, Jeong SW, Chung WJ, et al. Current sta- tus and strategies for hepatitis B control in Korea. Clin Mol Hepatol 2017;23:205-11.
13. Lee KS. Hepatic fibrogenesis. Korean J Gastroenterol 2006;48:297-305.
14. Friedrich-Rust M, Rosenberg W, Parkes J, Herrmann E, Zeuzem S, Sar- razin C. Comparison of ELF, FibroTest and FibroScan for the non-inva- sive assessment of liver fibrosis. BMC Gastroenterol 2010;10:103.
15. Kim BK, Kim HS, Yoo EJ, Oh EJ, Park JY, Kim DY, et al. Risk assess- ment of clinical outcomes in Asian patients with chronic hepatitis B using enhanced liver fibrosis test. Hepatology 2014;60:1911-9.
16. Day J, Patel P, Parkes J, Rosenberg W. Derivation and performance of standardized enhanced liver fibrosis (ELF) test thresholds for the de- tection and prognosis of liver fibrosis. J Appl Lab Med 2019;3:815-26.
17. Kim BK, Kim HS, Park JY, Kim DY, Ahn SH, Chon CY, et al. Prospec- tive validation of ELF test in comparison with Fibroscan and FibroTest to predict liver fibrosis in Asian subjects with chronic hepatitis B. PLoS One 2012;7:e41964.
18. Baatarkhuu O, Kim DY, Ahn SH, Nymadawa P, Dahgwahdorj Y, Shag- darsuren M, et al. Prevalence and genotype distribution of hepatitis C virus among apparently healthy individuals in Mongolia: A popula- tion-based nationwide study. Liver Int 2008;28:1389-95.
19. Ministry of Health and Welfare, Korea Centers for Disease Control and Prevention. Korea national health and nutrition examination survey.
https://knhanes.cdc.go.kr/knhanes/sub04/sub04_03.do?classType=7 (Updated on Jan 2020)
20. Tsatsralt-Od B. Viral hepatitis in Mongolia: Past, present, and future.
Euroasian J Hepatogastroenterol 2016;6:56-8.
21. Bernuth S, Yagmur E, Schuppan D, Sprinzl MF, Zimmermann A, Schad A, et al. Early changes in dynamic biomarkers of liver fibrosis in hepa- titis C virus-infected patients treated with sofosbuvir. Dig Liver Dis 2016;48:291-7.
22. World Health Organization. Global health sector strategy on viral hep- atitis 2016-2021. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/246177/1/
WHO-HIV-2016.06-eng.pdf?ua=1 (Updated on Jun 2016).
