우 한국사회에서의 우울증과 자살

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c Korean Medical Association

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한국사회에서의 우울증과 자살

허 대 석* | 한국보건의료연구원

Depression and suicide in Korean society

Dae Seog Heo, MD*

National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency (NECA), Seoul, Korea

*Corresponding author: Dae Seog Heo, E-mail: heo1013@neca.re.kr Received March 21, 2011·Accepted March 28, 2011

우울증은 2주 이상 우울증상이 지속되어 일상생활이나 사회생활에 심각한 지장을 주며 신체적 건강, 정신적 건 강 상태에 좋지 않은 영향으로 신체질환이나 사망률 증가, 자 살 등의 원인이 되는 질환이다. 세계보건기구(World Health Organization)는 인류에게 가장 큰 부담을 초래하는 10대 질환 중 우울증을 3위로 보고하였으며, 2030년이 되면 1위 가 될 것으로 예측하였다.

우리나라는 급속한 경제성장, 경제위기, 개인주의 등 사 회경제적 변화로 우울증 평생 유병률이 2001년 4.0%에서 2006년에 5.6%로 증가하였으나 핵가족화와 도시화로 인해 가족의 부양능력과 지역사회 지지체계가 급격히 감소하여 국가의 부담이 빠른 속도로 증가하고 있다[1].

자살률 또한 2009년 통계청 자료에 의하면 31.0명(인구 10만 명당)으로 전년도 대비 19.3% 높아졌으며, 경제협력 개발기구(Organization for Economic Co-operation Development) 국가 중 1위로 가장 높았다[2,3]. 자살은 뇌 영상 연구, 사후부검 연구, 가족 연구 등을 통해 우울증과 밀 접하게 연관되어 있다는 사실이 밝혀졌다.

한국보건의료연구원의 연구주제수요조사에서 보건의료 분야에서 해결해야 할 최우선과제로 우울증과 자살 문제가 매년 선정되었다. 유명 연예인의 자살 사건이 발생하면 언 론의 관심을 끌다가 수일이 경과하면 무관심해지는 일만 반 복될 뿐 근본적인 해결대책을 마련하기 위한 체계적 노력은

보기 드물었다.

이번 호의 특집 ‘한국사회에서의 우울증과 자살’은 우울 증과 자살의 급증에 대한 체계적인 대책을 마련하기 위한 노 력의 출발이라고 평가하고자 한다. 자살은 더 이상 ‘고의적 자해’가 아니라 치료가 필요한 의학적 상태이며 자살률 감 소를 위해서는 이에 대한 사회적 인식변화가 절실히 필요함 을 강조하고, 자살예방을 위해 필요한 사회적 대책을 제시하 고자 하였다.

또 국내의 우울증 유병률과 연령대별로 우울증 증가에 기 여하는 위험인자를 분석하여 우울증 치료율을 더 높일 수 있 도록 객관적인 역학자료를 통하여 정책지원과 홍보정책이 수립될 수 있도록 지속적으로 노력하는 것의 중요성을 강조 하였다.

우울증과 자살은 밀접한 관계가 있다. 자살기도자는 정신 질환 특히 우울증과 연관이 있으며, 자살률을 낮추기 위해 우울증의 조기발견과 치료를 위해 다학제적인 접근이 필요 하다.

우울증 치료는 약물치료와 비약물적 치료를 병행하면 효 과적이기 때문에 우울증에서 권고할 수 있는 비약물적 치료 중 자가관리방법에 대해 소개하였다.

또한 개인정신치료, 집단정신치료 등 비약물적 치료를 일 정 횟수이상 받은 환자군에서 항우울제 투약순응도가 높았 으며, 투약순응군이 자살기도 횟수가 낮아지는 것으로 나타

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났다. 그러나 건강보험심사평가원 청구자료에 의하면 2007 년 이후에는 비약물적 치료가 오히려 감소하고 있는 추세로, 이를 활성화할 수 있는 방안 마련이 필요하다.

마지막으로, 의학적 측면에서 자살 방지대책에 대해 영국 의 국가자살예방전략과 미국 학술위원회 의학연구소(Insti- tute of Medicine)의 자살예방에 대한 권고를 소개하였다[4].

우울증과 자살에는 다양한 요인들이 관여되어 있다고 생 각한다. 이중 의학적으로 도움을 줄 수 있는 대상자를 조기 에 파악하고 실질적인 의료서비스가 제공될 수 있도록 하는 것이 우선적으로 필요하다. 이를 위해서는 우울증의 조기 발견, 지속적인 치료와 자살기도자의 향후 치료와 관리를 위 해 국가적인 연구와 대책마련이 필요한 시점이다.

REFERENCES

21. Cho MJ, Chang SM, Hahm BJ, Chung IW, Bae A, Lee YM, Ahn JH, Won SH, Son J, Hong JP, Bae JN, Lee DW, Cho SJ, Park JI, Lee JY, Kim JY, Jeon HJ, Lee HW. Prevalence and correlates of major mental disorders among Korean adults: a 2006 National Epidemiologic Survey. J Korean Neuropsychiatr Assoc 2009;48:143-152.

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우울증, 자살 그리고 한국사회

남 미 희¹·허 대 석^1*·전 태 연²·이 민 수³·조 맹 제⁴·한 창 수³·김 민 경⁵ | ¹한국보건의료연구원, ²가톨릭대학교 의과대학

정신과학교실, ³고려대학교 의과대학 신경정신과학교실, ⁴서울대학교 의과대학 정신과학교실, ⁵중앙대학교병원 정신과

Depression, suicide, and Korean society

Mihee Nam, MPH¹·Dae Seog Heo, MD^1*·Tae Yeon Jun, MD²·Min Soo Lee, MD³·Maeng Je Cho, MD⁴·Changsu Han, MD³· Min Kyung Kim, PhD⁵

1National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency, Department of Psychiatry, ²The Catholic University of Korea School of Medicine, ³Korea University College of Medicine, ⁴Department of Psychiatry and Behavioral Science, Seoul National University College of Medicine, ⁵Department of Psychiatry, Chung-Ang University Hospital, Seoul, Korea

*Corresponding author: Dae Seog Heo, E-mail: heo1013@neca.re.kr Received February 7, 2011·Accepted February 21, 2011

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he number of Korean people who are currently suffering from depressive disorders that require medical treatment is assumed to be more than 2 million. However, only around 15%

of those with depressive disorder are actively receiving medical treatment, and this leads to an increasing suicide rate. Hence, the National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency held a round-table conference to provide information on depression and suicide and suggested a reasonable policy through comprehensive discussion with experts. The prevalence of depression, which is closely related to suicide rates, is lower in Korea than in the U.S., but the rate of suicide is the highest among Organisation for Economic Co-operation and Development countries. It is thought that the underestimated prevalence of depression is owing to the inconsistency between the diagnostic criteria of depression and characteristics of depression in Korea. Therefore, it is necessary to develop Korean diagnostic criteria for depression reflecting cultural characteristics and conduct a regular and organized nationwide survey. Moreover, a term related to suicide officially used by Statistics Korea is ‘intentional self-injury’. However, in a Korea-based community study, it was found that 60% to 72% of those attempting suicide had mental disorders; thus suicide is not merely an intentional self-injury but a medical condition that should be treated. To reduce suicide, both medical and social approaches are necessary.

Furthermore, a strengthening of the public perception that a medical approach is important for suicide prevention is greatly needed. Moreover, it is necessary to prepare an effective national suicide prevention strategy through studies evaluating the suicide prevention policies currently implemented and psychological autopsy of suicide deaths similar to those practiced in Finland.

Keywords: Depression; Suicide; Prevention; Korea

서 론

우울증은 2주 이상 우울증상이 지속되어 일상생활이나 사회생활에 심각한 지장을 주는 질환으로 비교적 흔하

며 조기에 적절한 치료를 받는 경우 예후가 좋은 것으로 되어 있다. 그러나 치료를 하지 않고 방치하게 되면 자살 등 심각 한 문제를 초래할 수 있는 질환으로 자살기도자의 상당수가 정신질환 특히 우울증과 연관이 있는 것으로 나타났다[1-2].

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우울증은 원칙적으로 주요 우울장애(major depressive disorders), 달리 분류되지 않는 우울장애, 그리고 기분부전 장애 등 우울증상을 보이는 다양한 질환들을 통칭하나, 일반 적으로는 주요 우울장애를 지칭한다. 국내 정신질환실태조 사(2006)에 의하면 정신분열증, 알코올 의존 등 여타 정신 질환은 2006년의 평생 유병률이 2001년에 비해 감소한 것 으로 나타났으나 우울증의 경우, 평생 유병률은 5.6%로 2001년 4.0%에 비해 증가하였다[3]. 또한 자살사망자 수 역 시 증가하여 2009년 통계청 자료에 의하면 15,413명으로 전 년에 비해 2,555명(19.9%)이 늘어났으며, 자살률도 31.0명 (인구 10만 명당)으로 전년도 대비 19.3% 높아져, 경제협 력개발기구(Organization for Economic Co-operation Development, OECD) 국가 중 가장 높았다[4,5]. 이에, 우 울증과 자살률의 증가로 인한 생산력 손실, 의료비 증가 등 의 사회적 문제가 대두되어 이를 해결하기 위해 근거를 기반 으로 한 우울증과 자살의 합리적인 대책 마련이 필요하였다.

Round-Table Conference

우울증과 자살의 증가가 사회문제로 대두되는 현 시점에 서 이에 대한 합리적인 대책마련이 필요하다. 이를 위해서 는 우울증과 자살의 많은 연구결과들이 우리 사회에 올바른 정책과 정보를 제시하여야 한다. 그러나 국내 우울증과 자 살의 연구 현황을 살펴볼 때 개별 연구로는 우리 사회에 올 바른 정보와 정책을 제공하는 데에는 한계가 있다. 우울증 유병률의 경우, 보건복지부에서 시행하는 정신건강실태조 사와 우울증임상연구센터 등에서 지역별 우울증 유병률을 보고하고 있으나 이러한 자료들이 통합되지 않고 산재되어 있으며, 지역 또는 표본수의 한계를 가지고 있다. 또한 자살 사망자 통계도 통계청과 경찰청에서 각각 매년 발표하고 있 으나 자살사망자 수치도 각 기관마다 상이하며 자살 원인의 분류도 경찰청과 개별 연구 간의 차이가 있다. 이외에도 우 울증 및 자살관련 다양한 연구가 이루어지고 있으나 국민이 나 사회에 정확하고 필요한 정보를 제공하는데 제한이 있 다. 이에 개별 연구를 통합하고 여러 전문가와 다각적인 논 의를 통해서 사회에 필요한 정보를 제공하고 근거를 기반으

로 한 우울증과 자살의 합리적 대책을 마련하기 위해 ‘우울 증, 자살 그리고 한국사회 round-table conference’를 개 최하였다.

한국형 우울증 진단기준의 필요성

우리나라 우울증 환자는 ‘우울하다’는 표현대신 ‘외롭다, 쓸쓸하다, 짜증난다, 참을 수가 없다’ 등의 표현과 더불어 신 체증상이 많이 나타나는 반면 서구 환자는 ‘우울하다’라는 표현을 하며 신체증상이 많지 않아 나라 간의 차이를 보인다 [6]. 현재 국내에서 사용하고 있는 우울증 진단기준은 미국 정신의학회 진단기준 4판(Diagnostic and Statistical Ma- nual of Mental Disorders)과 영국의 국제질병분류(Inter- national Classification of Disease-10)이며, 이러한 기준 을 토대로 한 유병률을 살펴보면 미국의 우울증 유병률이 국 내에 비해 2.5배 더 많다[7]. 그러나 국내 자살률이 OECD 국가 중 1위로 높음에도 불구하고 우울증 유병률이 낮은 이 유는 국내의 문화적, 사회적 특성과 맞지 않는 진단기준이 하나의 원인으로 여겨진다. 따라서 국내 현실에 부합하지 않은 현 진단기준 대신 한국인 우울증 환자의 특성이 반영된 한국형 우울증 진단기준을 마련하여 정확한 우울증 유병률 을 파악하는 것이 필요하다.

자살에 대한 사회적 인식 변화 필요

통계청 등에서 자살의 공식적 용어는 ‘고의적 자해’이다.

우리 사회에서는 자살을 의지력 또는 정신력이 약한 사람들 의 선택으로 인식하고 있으며, 한편으로는 다양한 갈등과 관 련된 사회 고위층의 자살은 명예 회복으로 인식되기도 한 다. 그러나 국내 6,510명의 일반인을 대상으로 한 연구에 의 하면, 자살기도자의 60-72%가 정신질환을 가지고 있으며 이중 우울증 및 알코올 남용 환자가 대부분인 것으로 나타나 자살은 개인의 선택 즉 고의적 자해가 아닌 치료가 필요한 의학적 상태인 것으로 나타났다[2]. 따라서 자살이 치료가 필요한 의학적 상태라는 사회적 인식의 전환이 필요하며, 자 살을 기도하는 사람이 의지가 약하거나 개인의 선택 문제로

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간과할 것이 아니라 치료를 통해 자살을 예방할 수 있다는 사회적 분위기 조성이 필요하다. 아울러 자살을 기도하는 경우 현재 사회에서 자살을 고의적 자해로 인식하여, 자살기 도자는 국민건강보험과 개인 의료보험의 혜택을 받지 못하 고 있다. 따라서 자살을 치료가 필요한 의학적 상태라는 것 을 감안하여 자살기도자에 대한 낙인을 없애고, 환자로서 각 종 의료 보장을 받을 수 있도록 제도적 개선이 필요할 것으 로 여겨진다.

자살예방을 위한 사회적 개입 필요

2009년 우리나라의 자살률은 인구 10만 명당 31명으로 이는 OECD국가의 평균 자살사망률에 비해 2배 이상 높은 수치이다. 이제 자살을 더 이상 개인의 책임으로만 돌릴 수 없으며, 사회적 개입이 필요한 상태이다[4,8].

1. 자살예방 정책에 대한 효과 평가 필요

현재 자살예방을 위해 정부에서 지하철 스크린도어 확대 설치, 한강교각 정비, 자살사이트와 같은 유해사이트 차단책 등의 여러 가지 정책들을 시행하고 있다. 이러한 자살예방 정책이 시행된 후 자살을 얼마나 효과적으로 예방하고 있는 지에 대한 효과 평가를 통해 효과적인 정책은 지속적으로 시 행하고 그렇지 않은 정책들은 보완 및 개선할 필요가 있다.

더불어 투입된 예산을 바탕으로 시행된 정책의 비용효과성 을 평가하여 예산 낭비를 줄일 수 있도록 방안을 마련할 필 요가 있다. 이러한 평가연구를 통해 근거를 바탕으로 한 효 과적인 정책이 지속적으로 시행될 수 있도록 노력을 기울일 필요가 있다.

2. 자살사망자에 대한 정확한 심리적 부검 시행 필요 심리적 부검이란 자살사망자가 발생 시 자살 이유를 찾기 위해 자살한 사람의 성장 과정, 의학적 병력, 사회적 과거력, 최근 상황 등을 중심으로 자살사망자의 심리에 대해 자세한 조사와 검토를 하는 것을 뜻한다. 이러한 심리적 부검을 통 해 자살의 원인을 찾아내어 다른 사람의 자살을 예방할 수 있도록 하는 방안 마련이 절실히 필요하다. 심리적 부검을

국가 차원에서 가장 적극적으로 도입한 나라는 핀란드이다.

핀란드는 1980년대 중반까지만 해도 인구 10만 명당 자살 률이 30명이 넘는 국가였다. 하지만 1988년 전체 자살 사례 를 대상으로 한 심리적 부검 연구를 시작한 이래로 자살로 인한 사망이 줄어들기 시작하여 2008년 현재 10만 명당 18명 수준으로 낮춰졌다[8]. 핀란드의 예처럼 자살사망자 발생 시 심리적 부검을 시행하여 이를 바탕으로 한 자살예방정책을 마련할 수 있도록 사회나 국가차원의 개입이 필요하다.

3. 폭넓은 자살예방 대책마련을 위한 각 기관간의 자료 연계와 감시시스템 구축 필요

우리나라의 자살에 대한 효율적인 대책을 마련하기 위해 서는 우울증과 자살에 대한 현황파악이 중요하다. 그러나 이에 대한 통합적인 현황자료가 없는 현 시점에서 건강보험 심사평가원의 청구자료, 통계청 사망자료, 각 병원의 진료정 보 등 활용 가능한 자료 연계를 통해 구체적이고 폭넓은 현 황자료를 확보할 수 있다. 현재 국내의 경우, 여러 기관의 자 료 연계가 필요한 연구는 개인정보보호 등으로 수행하기 어 려운 실정이다. 반면 호주, 핀란드, 스웨덴 등 외국의 경우, 개인정보를 보호하면서 연구를 수행할 수 있도록 각 기관의 자료를 연계할 수 있는 정책적 방안 마련이 되어 있다. 따라 서, 우리나라에서도 외국 사례를 참고하여 우울증과 자살을 위한 공익적 차원의 연구를 위해서 여러 기관의 자료를 연계 할 수 있는 정책적 방안을 조속히 마련해야 할 것이며, 이와 더불어 자살기도자들을 감시할 수 있는 시스템 구축도 필요 하다.

결 론

현재 의학적 치료를 요하는 심각한 우울증을 앓고 있는 우리 국민이 200만 명을 상회할 것으로 추정되나 적극적으 로 의학적 치료를 받고 있는 환자는 15% 정도인 약 29만 명 정도로 추산된다[9]. 이와 같이 낮은 우울증 치료율은 자살 률 증가, 의료비 상승 등으로 이어지고 있다. 또한 자살기도 자의 60-72%가 정신질환, 특히 우울증과 연관이 있는 것으 로 나타나 자살은 고의적 자해가 아니라 치료가 필요한 의학

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적 문제인 것으로 나타났다. 이에 지속적으로 증가하는 우 울증에 대한 합리적인 대책 마련을 위해서는 유병률 등 현황 이 정확하게 파악되어야 하나 현재 그렇지 못한 실정이다.

이를 위해 한국의 문화적 특성을 반영한 진단도구 개발과 더 불어 청소년, 노인을 포함한 전국민 우울증 실태조사를 정기 적으로 시행하는 것이 필요하다. 또한, 현재 활용 가능한 건 강보험심사평가원, 통계청 등 각 유관기관과 병원의 우울증 과 자살 관련 자료를 연계하여 다양하고 활용 가능한 공익 목적의 연구를 할 수 있도록 정책적 방안을 마련할 필요가 있다. 그리고 현재 우리사회에서 심각한 문제가 되고 있는 자살을 예방하기 위해서는 핀란드 등 외국사례를 통해 알 수 있듯이 지속적이고 광범위한 범국가적 자살예방정책에 대 한 연구가 절실히 필요하다고 여겨진다. 앞으로 ‘우울증, 자 살 그리고 한국사회 round-table conference’와 같은 다학 제적 논의를 지속함으로써 우울증과 자살에 대해 사회적 인 식변화와 자살예방을 위한 합리적 대책마련을 할 수 있도록 노력하여야 할 것이다.

핵심용어: 우울증;자살;예방;한국

REFERENCES

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24. Statistics Korea. Death statistics in 2009. Daejeon: Statistics Korea; 2010.

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Geneva: World Health Organization; 2009.

29. Ahn JH. A study on relationship between non-pharmacological treatments and adherence to antidepressant pharma- cotherapies in Korea. Proceedings of the 1st Round-Table Conference on depression, suicide and Korean society; 2010 Aug 26; Seoul, Korea.

본 특집은 우울증 및 자살 예방과 관련하여 한국보건의료연구원이 주최한 집담회에서 제시된 관점과 방안을 보고하고 있 다. 큰 흐름은 자살은 치료가 필요한 의학적 상태인데, 한국에서 자살율이 높은 이유는 우울증이 적절히 진단되고 치료되지 않기 때문임을 지적하면서 이와 관련한 해결책을 제시하고 있다. 자살이 심각한 사회 문제임에도 불구하고 아직 한국에서 는 그 원인을 밝히고자 하는 근거 중심의 연구가 많지 않으며, 자살에 관하여 의학적 접근과 복지 혹은 사회문제로 접근하 려는 시각이 양립하고 있다. 이 문제를 해결하기 위해서는 원인 조사 및 대책 수립과 시행에서 의료와 비의료적 접근을 아 우르는 통합적인 접근이 필요할 것이다.

[정리:편집위원회]

Peer Reviewers’ Commentary

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한국의 우울증 역학에 대한 고찰

박 준 혁¹·김 기 웅^2* | ¹제주대학교 의학전문대학원 정신과, ²서울대학교 의과대학 신경정신과

A review of the epidemiology of depression in Korea

Joon Hyuk Park, MD¹·Ki Woong Kim, MD^2*

Department of Psychiatry, ¹Jeju National University School of Medicine, Jeju, ²Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea

*Corresponding author: Ki Woong Kim, E-mail: kwkimmd@snu.ac.kr Received February 28, 2011·Accepted March 10, 2011

Depression is one of the most significant public health problems in Korea. The lifetime prevalence rates of major depressive disorder (MDD) in Korean adults have ranged from 3.3% to 5.6%, which are lower than those of western countries. Point prevalence rates of MDD in Korean elders from 4.6% to 7.5%, which are relatively higher than those of Western countries and other Eastern countries, have been reported. The prevalence rate of probable depression (depressive symptoms defined by the cutoff point of 16 on the Center for Epidemiologic Studies Depression Scale was lowest in the age group of 40 to 49 years at 7.6%, and highest in the age group of 15 to 18 years at 46.8%. The prevalence of probable depression in Korean elders increased with age and was highest in the group aged 80 years and over, at 35.4%. There is relatively consistent evidence that being female, having low income, no education, prior MDD, dementia and history of cerebrovascular attack increased the risk of depression. Although it is difficult to come to consistent conclusions on the epidemiology of depression in Korea due to methodological differences between studies, depression is already common and will become more common in Korea. Tremendous sociocultural, economic, and political changes along with rapid population aging have contributed and will contribute to the prevalence and impacts of depression in Korea.

Keywords: Depression; Epidemiology; Prevalence; Risk factors; Korea

서 론

세계보건기구(World Health Organization, WHO)는 인류에게 가장 큰 부담을 초래하는 10대 질환 중 우울 증을 3위로 보고하였고, 2030년이 되면 1위가 될 것으로 예 측하였다. 현재 우울증은 크게 주요우울장애, 경도우울장애 (minor depressive disorder), 아증후군적 우울증(subsyn-

dromal depression), 우울증상(depressive symptoms) 등 으로 분류하고, 증상의 심각도는 주요우울장애 쪽으로 갈수 록 심하고, 반대로 유병률은 우울증상 쪽으로 갈수록 높다.

임상 또는 연구에서 차원적으로 우울증을 정의할 때 현재 주 요우울장애는 주로 정신장애의 진단 및 통계 편람 4판 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV)의 진단기준으로, 경도우울장애는 DSM-IV의 연구

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진단기준 범주 B의 기준으로 진단한다. 최근 DSM-IV의 주 요우울장애, 경도우울장애의 진단적 역치에는 미치지 못하 지만 임상적으로 중요한 우울증에 대한 논의가 활발하고 그 에 대한 연구가 많아지고 있다. 이러한 역치 하 우울증은 DSM-IV 진단기준에 근거한 변형된 진단기준을 이용하여 차 원적으로 정의한 아증후군적 우울증과 다양한 우울증상척도 점수를 이용하여 범주적으로 정의한 우울증상군으로 나눌 수 있다.

우울증은 범세계적으로 유병률이 매우 높고, 다양한 기능 장애를 동반하며, 사회문화적 요인이 우울증의 증상발현과 건강추구형태에 미치는 영향이 크기때문에 국가별로 최적 화된 정신보건정책을 비롯한 대책 수립 필요하며, 이를 위해 서는 무엇보다는 정확하고 신뢰도 높은 역학조사 자료가 필 수적이다. 우리나라는 핵가족화, 개인화, 급속한 경제성장, 빠른 고령화 등 많은 변화를 겪고 있고 자살률은 이미 OEDC 국가에서 2010년 현재 1위로서 우울증의 중요성이 어느 때보다 강조되는 시점이다. 이에 본 고찰에서는 국내 우울장애 역학연구 결과에 대한 체계적으로 분석을 통해 국 내 우울증의 역학적 특성과 영향을 통합 정리하여 향후 국내 우울증에 대한 보건정책 수립의 기반을 마련하고, 향후 정책 수립에 요구되는 근거 구축의 방향을 제시하고자 하였다.

본 고찰에 인용된 국내 역학연구는 연구 표본의 대표성, 연 구 디자인의 적합성, 표본 크기 및 반응률을 통한 연구 수행 의 우수성, 우울증에 대한 진단적 평가의 전문성 등을 고려 하여 선택되었다.

우울장애의 유병률

우울장애를 DSM-IV를 기준으로 진단한 우리나라의 역학 조사는 소수이고, DSM 진단 기준이라고 하더라도 대상자의 연령, 평가도구의 종류, 유병률 측정 방법에 따라서 다양한 유병률을 보이고 있다. 성인의 경우에는 주요우울장애 평생 유병률은 3.3- 5.6%, 시점 유병률은 2% 안팎이었고, 노인의 경우에는 주요우울장애 시점 유병률이 5.4-7.5% [1,2]로 성 인보다 높았다. 성인부터 노인까지 전 연령층을 동시에 조 사한 연구에서도 주요우울장애의 유병률이 전 연령층은

3.6%, 65세 이상 노인은 4.6%로 고령자에서 높게 보고되었 다[3]. 그러나 아직까지 국내 청소년의 주요우울장애 유병률 은 보고된 바 없다(Table 1).

완전히 구조화되어 비전문가가 사용할 수 있는 정신장애 진단도구인 Diagnostic Interview Schedule (DIS)를 이용 한 미국의 Epidemiologic Catchment Area 연구가 성공적 으로 마무리되면서, 국내에서도 1984년 한글판 DIS-III를 이 용한 전국 단위 역학연구가 진행되었다[4]. 이 연구에서 우 리나라 성인의 주요우울장애 평생 유병률은 도시 3.3% 농 촌 3.5%, 기분부전장애의 유병률은 도시 2.4%, 농촌 1.9%

로 추정되었다.

국가별 역학조사 결과를 비교할 수 있는 국제 공용 평가 도구의 개발이 강조되면서 WHO와 미국의 Alcohol, Drug Abuse and Mental Health Administration은 1990년에 횡문화적 역학연구에 적합한 진단평가도구인 Composite International Diagnostic Interview (CIDI)를 개발하였 다. 국내에서도 Cho 등에 의해 한글판 CIDI를 이용한 Ko- rean Epidemiologic Catchment Area 연구가 2001년[5]

과 2006년[6]에 걸쳐 2회 진행되었다. 2006년 연구에서 주 요우울장애의 평생 유병률은 5.6%, 1년 유병률은 2.5%로 2001년의 평생 유병률 4.3%, 1년 유병률 1.7%보다 증가된 소견을 보였다. 급변하는 국내 환경으로 인한 사회적 스트 레스의 증가가 우울장애의 유병률을 실재로 증가시켰을 가 능성과, 우울증에 대한 사회적 인식의 변화로 우울증상을 인 정하는 한국인의 역치가 낮아졌을 가능성이 두 연구 간 유병 률 차이의 원인으로 제시되었다.

CIDI를 이용해 진단한 주요우울장애가 미국은 평생 유병 률 16.6%, 1년 유병률 6.7%, 유럽은 평생 유병률 12.8%, 1년 유병률 3.9%로 우리나라보다 현저히 높게 보고된 반면, 우리와 비슷한 문화권인 중국은 평생 유병률이 3.5%, 일본 은 6개월 유병률이 2.9%로 우리와 비슷하거나 다소 낮은 수 준을 보였다. 그러나 단순한 우울증상에 대한 설문지로 유 병률을 조사한 연구들에서는 우리나라의 우울증상 유병률 이 미국이나 유럽보다 높은 수준으로 보고된 바 있어[7], 설 문지를 통한 우울장애 진단은 사회문화적 특성의 영향을 크 게 받는 것으로 추정된다. CIDI를 시행하는 검사자가 일정

(9)

교육은 받았지만 정신과 의사가 아니기 때문에 최종진단은 한정된 면담시간 시행된 피검사의 응답에 전적으로 의존하 게 된다. 최근의 한 횡문화적 연구[8]에서 우리나라 사람들이 미국사람보다 DSM-IV에 진단기준에서 요구하는 우울장애 문항에 대해 “증상이 있다”고 응답하는 역치가 높았고, 사회 적으로 바람직한 대답을 택하는 경향이 있어 우리나라에서 미국보다 주요우울장애가 덜 발견되는 경향이 있음을 밝혔 다. 이러한 현상은 우리나라와 같은 아시아 문화권에서 서 구의 DSM-IV 진단기준을 적용하는 경우 서구권에 비하여 우울증의 유병률이 공통적으로 낮게 나타나는 현상과도 일 치하고 있다.

우리나라 노인의 주요우울장애 유병률은 다른 아시아권 국가들이나 서구의 2- 4% 보다 높았다. 우리나라의 성인 대 상 연구에서 DSM-IV 진단기준을 주요우울장애를 진단할 때 진단적 역치가 높아서 유병률이 서양에 비해서 낮게 나온 다는 점까지 고려한다면, 우리나라 노인의 주요우울장애 유 병률은 다른 나라보다 훨씬 더 높을 가능성이 있다. 우리나 라의 급속한 고령화를 고려한다면 향후 우울장애 환자의 지

속적 증가가 예상되며, 공공의료 및 사회경제적 측면에서 심 각한 현안으로 부각될 가능성이 높다. DSM으로 진단한 경 도우울장애 대한 역학 연구는 2010년 Park 등[2]이 한국인 의 건강과 노화에 대한 전향적 연구(Korean Longitudinal Study on Health and Aging, KLOSHA)에서 조사한 결과 가 유일한데, 1년 유병률이 5.5%로 같은 연령대의 주요우울 장애 유병률과 비슷한 수준이었다.

우울증상의 유병률

역학조사에서 모든 연령층에 가장 많이 사용하는 우울증 상 평가도구는 Center for Epidemiologic Studies Depre- ssion Scale (CES-D)이다. CES-D는 자가보고형 우울증상 척도로, 문항들이 매우 간결하고 증상의 존재 기간을 기준으 로 심각도를 측정하기 때문에 역학 연구에 사용하기 쉽다.

CES-D는 임상적인 우울증 진단도구는 아니지만 지역사회 연구에서 우울증상의 정도를 잘 반영하여, 국가간, 민족간, 연령군별, 남녀간의 우울증상의 유병률을 비교하는데 폭넓 Table 1. Representative studies of the prevalence of depressive disorders in Korean

Author Age No. of sample

(response rate, %) Area Assessment Diagnostic criteria

Prevalence rate (%) Point 1 yr Lifetime Major depressive disorder

Lee et al. (1985) [4] 18-64 3,134 (79.4) Urban DlS-III DSM-III 3.3

1,966 (85.9) Rural DlS-III DSM-III 3.5

Suh et al. (2000) [1] ≥65 1,037 (85.2) Rural DIS for depression DSM-III-R 7.5

Cho et al. (2004) [5] 18-64 6,275 (79.8) Nationwide K-CIDI DSM-IV 1.7 4.3

Ohayon & Hong (2006) [3] 15-90 3,719 (91.4) Nationwide Sleep-EVAL

system DSM-IV 3.6

Park et al. (2010) [2] ≥65 714 (63.9) Urban MINI DSM-IV 5.4

Dysthymic disorder

Lee et al. (1985) [4] 18-64 3,134 (79.4) Urban DlS-III DSM-III 2.4

1,966 (85.9) Rural DlS-III DSM-III 1.9

Minor depressive disorder

Park et al. (2010) [2] ≥65 714 (63.9) Urban MINI DSM-IV 5.5

DIS, Diagnostic Interview Schedule; K-CIDI, the Korean version of Composite International Diagnostic Interview; MINI, Mini International Neuropsychiatric Interview; DSM, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.

(10)

게 사용되고 있다. 노인에 대한 역학조사에서는 노인우울척 도(Geriatric Depression Scale, GDS)도 많이 사용되지만, 연령층별로 비교하기 위해서 CES-D를 중심으로 한 우리나 라의 역학 연구 결과를 정리하였다(Table 2).

CES-D는 20문항으로 총점은 60점으로 점수가 높을수록 우울증상이 심한 상태를 의미한다. 우리나라에서도 CES-D 가 이미 1993년 표준화가 이루어졌다[9]. CES-D의 절단점 은 대체적으로 16점과 25점을 많이 이용하는데, 16점은 유 력우울증(probable depression), 25점은 확실우울증(definite depression)을 의미한다. CES-D 점수로 정의된 우 울증의 유병률은 연령에 따라서 유력우울증의 유병률은 25.3-38.9%, 확실우울증은 8.7-21.2%로 다양한 편차를 보 인다. 시설에 입소된 노인을 대상으로 한 연구에서는 유력 우울증이 51.6%, 확실우울증이 23.6%로 매우 높은 유병률 을 보였다. 외국의 연구에서도 일반적으로 65세 이상 노인 들에서 우울증상의 유병률은 대상인구의 특성에 따라서 많은

차이가 보이는데 지역사회거주자의 15%, 외래환자의 20%, 입원환자의 40%, 그리고 수용시설거주자의 50%이었다[10].

초등학생을 대상으로 Korean form of the Kovac’s children’s depression inventory를 이용한 Kwak 등[11]의 역 학연구에서, 우리나라 초등학생들 중 17.3%가 경한 우울증 상군, 5.2%가 심한 우울증상군으로 추정되었다.

Figure 1은 13-18세의 중고등학생을 대상으로 한 Cho 등[12]의 연구, 20-69세 사이의 성인을 대상으로 한 Cho 등 [7]의 연구, 65세 이상 노인을 대상으로 Park 등의 KLOSHA 연구[2,13]의 연령별 유병률을 비교 정리한 것이다. 유력우 울증과 확실우울증이 모두 고등학교 시절인 16-18세에서 46.8%, 22.7%로 가장 높았고, 이후 40대까지 감소하다가 다시 증가되는 양상을 보였다. CES-D의 연령별 평균점수도 유병률의 양상과 똑 같은 양상을 보여서 13-18세에서 16.2점, 20-59세에서 10.6점 65세 이상에서 13.2점으로 청장년층 에 가장 낮은 점수를 보였다.

Table 2. Representative studies of the prevalence of depressive disorders in Korean

Author Age No. of sample

(response rate,

%) Area Assessment Cutoff point Depressive symptoms

Point prevalence (%) Cho et al. (1998) [7] 20-59 3,711 (81.3) Nationwide CES-D ≥16 Probable depression 25.3

≥25 Definite depression 8.7 Cho et al. (1998) [14] ≥65 447 (>70) Urban CES-D ≥16 Probable depression 30.9

≥25 Definite depression 18.1 Cho et al. (1998) [15] ≥60 169 (90.5) Institution CES-D ≥16 Probable depression 51.6

≥25 Definite depression 23.5 Cho et al. (2001) [12] 13-18 1,972 (89.5) Urban CES-D ≥16 Probable depression 38.9

≥25 Definite depression 21.2 Kim et al. (2005) [16] 18-92 4,897 (97.7) Urban CES-D ≥16 Probable depression 38.3

≥24 Definite depression 10.0 Kwak et al. (2008) [11] 7-13 2,305 (76.8) Regional K-CDI ≥21 Mild depressive

symptoms 17.3

≥29 Severe depressive

symptoms 5.2

Kim et al. (2007) [17] ≥20 981 (93.4) Regional CES-D ≥21 Depressive symptoms 15.9

≥25 Depression 9.9

Park et al. (2007) [13] ≥65 714 (63.9) Urban CES-D ≥16 Probable depression 28.8

≥25 Definite depression 13.8 CES-D, the Center for Epidemiologic Studies Depression Scale; K-CDI, the Korean form of the Kovac’s children’s depression inventory.

(11)

노인의 경우에는 연령이 증가하면서 그 우울증상의 유병 률도 완만하게 증가하였는데, 노인에서 많이 사용하는 GDS 를 이용한 여러 조사에서도 노인에서 연령이 증가되면 우울 증상의 유병률이 증가하는 소견과 일치한다. 노년기에는 신 체적 질환, 배우자나 친지의 상실, 역할의 상실 등으로 인하 여 우울증상의 유병률이 증가하는 경향이 많고, 주요우울장 애와 마찬가지로 청장년층보다 노인에서 높은 우울증상 유 병률을 보였다. 청장년층을 대상으로 한 Cho 등[7] 연구에 서 CES-D의 평균 점수는 일본과 중국과는 비슷하였지만, 다른 서구에 비해서 높았고, 절단점 16점으로 기준으로 우 울증상 유병률은 25.3%은 대부분의 서구의 유병률보다 10-28%보다 높은 편이었다. 노인에서 CES-D 16점 이상의 우울증상의 유병률은 30% 내외로 같은 동양권인 일본의 5.3%에 비해서 매우 높았고, 서양의 9.0-27.1%에 비해서도 높은 편이었다. 그러나 동양의 경우에 서구와는 달리 긍정적 인 정동(positive affect)을 숨기고 억제하는 경우 또는 정동 과 신체적인 문제의 구별이 안 되는 경우가 많아서 CES-D로 측정한 우울 증상의 유병률이 높다는 연구도 있기 때문에 정 확한 횡문화간 유병률 비교를 위해서 문화적인 영향을 덜 받 는 설문도구를 개발이 필요할 것이다. 우울증의 발병률의 연 구는 1999년도에 노인을 대상으로 Hahm 등[18]에 의한 연 구가 유일하데, Korean version of Psychogeriatric Asse- ssment Scale를 이용하여 우울증을 정의할 때 시점유병률 은 8.4%였고, 1년 우울증상 발병률은 5.1%였다.

우울증의 위험인자

많은 역학연구를 통해서 우울증의 연관된 인구사회학적 생활습관, 질병력 위험인자들이 보고되었다. 비교적 일관되 게 여성, 낮은 경제수준, 이전의 주요우울장애 과거력, 뇌졸 중, 치매 등이 우울장애, 우울증상의 위험인자로 밝혀졌다 [1,2,7,19]. 고령, 낮은 교육수준, 이혼·별거·사별, 미혼, 낮은 사회적 지지체계, 만성질환, 흡연 또한 많은 연구들에 서 우울장애 및 우울증상의 위험인자로 보고된 바 있지만, 그렇지 않은 연구들도 일부 있었다. 2006년 정신질환실태 역학조사에 의하면 여자가 남자에 비하여 1.7배, 기혼자에 비하여 이혼·별거·사별은 3.6배, 미혼자는 2.4배, 전일제 취업자에 비하여 학생·주부는 1.7배, 무직은 2.7배, 상대 적으로 저소득 집단이 그렇지 않은 집단에 비해서 2.3배 주 요우울장애의 위험이 높았다.

청소년을 대상으로 한 Cho 등[12]의 연구에서는 성적 불 만족(8.9배), 낮은 생활수준(2.0배), 여학생(1.3배)이 우울 증의 위험과 관계 있는 것으로 보고되었고, 특히 고등학생의 경우 남녀 간 우울증 유병률의 차이가 없어지는 것으로 보아 고등학교에 진학하면서 학업이나 입시 부담으로 인한 우울 증상의 발생이 남학생에서 좀 더 많아지는 것으로 추정되었 다. 초등학생을 대상으로 한 Kwak 등[11]의 연구에서는 연 령이 높을수록, 어머니와 관계 형성을 위한 시간이 적을수 록, 신체상의 만족도가 낮을수록 우울증의 위험이 높았다.

노인을 대상으로 한 Park 등[13]의 연구에서는 여성, 무 학, 낮은 교육수준, 주요우울장애 과거력, 뇌졸중, 치매 등이 주요우울장애의 위험인자로 평가되었고, 신체적인 질환인 고혈압, 당뇨, 심장병은 주요우울장애와 유의한 연관성이 없 었다. 서구의 경우, 신체 질환이 노인 우울증의 주요한 위험 인자로 보고된 바 있지만[19], 한국 노인을 대상으로 한 Cho 등[14]의 연구에서도 Park 등[13]의 연구에서와 마찬가지로 신체질환과 우울증 간의 연관성을 발견하지 못했다.

우울증의 영향 및 결과

우울장애는 세계정신건강역학연구(World Health Or-

Age (yr) Pravalenece rate (%) 45

40 35 30 25 20 15 10 5 0

13-15 16-18 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 75-79 ≥80 CES-D≥16 CES-D≥25 39.7

19.622.7

10.1 8.1 7.6 8.9 12.513.615.5 16.9 46.8

31.0 22.3

20.9

27.3 26.1 27.7 34.5 35.4 50

Figure 1. Comparison of the Prevalence rates of depressive sym- ptoms between age groups. CES-D, the Center for Epi- demiologic Studies Depression Scale.

(12)

ganization World Mental Health Surveys)를 촉발시킬 만큼 인류 건강에 큰 부담을 초래하는 질환이다[20]. 우울증 은 사회적 기능수행과 삶의 질을 저하하고, 신체적 건강, 정 신적 건강 상태에 악영향을 끼쳐서 신체질환이나 사망률이 증가하는 원인이 되기도 한다[21]. 인지적 측면에서도 우울 증은 청소년의 학업수행능력 저하, 청장년층의 직업수행능 력 저하, 노인의 인지저하 및 치매위험 증가와 높은 연관성 을 보인다. 또한 우울증의 질병 행동에도 영향을 주어 노인 에서 내과 및 정신과 건강서비스 사용을 증가시켜서 국가적 으로 의료비 증가에도 영향을 준다[22]. 이러한 우울증의 반 건강적 영향은 주요우울장애에만 국한되는 것이 아니라, 경 우울장애나 우울증상군 또한 심각한 기능저하를 유발할 수 있다[23].

국내 우울증 역학연구의 경우, 주로 유병률과 위험인자에 초점을 맞춰서 실제 우울증에 미치는 영향에 관한 연구는 많 지 않다. 최근 한국 노인을 대상으로 한 Park 등[2]의 연구에 서는 주요우울장애뿐만 아니라 경우울장애도 노인의 인지 기능 저하와 건강관련 삶의 질 저하와 연관이 있는 것으로 확인되었다. 또한 우울장애는 지속 기간이 길고 반복적으로 재발이 되는 질환으로 과거의 우울증의 경험이 향후의 우울 증의 발병의 위험 인자로 작용하고, 현재의 경도우울장애, 우울증상들은 모두 향후 더 심한 우울장애의 위험인자가 된다.

우리나라 자살률은 이미 OEDC 국가에서 2010년 현재 1위일 뿐만 아니라 자살률도 지속적으로 증가 추세이다. 자 살과 우울증과 연관성은 이미 널리 알려진 사실로서 우리나 라의 연구에서도 주요우울장애가 있는 군이 자살사고가 42.2배 높았고[24], KLOSHA의 연구에서는 자살사고 노인 의 68.8%가 주요우울장애 또는 경도우울장애와 연관이 있 다. 세계 최고의 자살률을 높은 나라의 오명을 씻기 위해서 는 무엇보다는 사회적으로, 의학적으로 우울증 환자의 발견, 치료, 지속적 관리에 더 많은 관심이 필요하다.

우울증의 관리 및 치료 실태

2006년 정신질환 실태 역학조사에서 정신과 전문의, 정

신건강전문가 및 전문의 이외의 의사를 포함한 정신의료서 비스 이용비율은 기분장애 환자에서 33.2%였고, 2006년 성 남시 건강실태조사에서 노인 주요우울장애의 환자의 7.6%

만이 항우울제 처방을 받았고 5.7%는 불면증에 대한 치료를 받고 있었다. Ohayon과 Hong [3]의 연구에서도 주요우울 장애의 7.4%만 항우울제 처방을 받고 있어, 우울장애에 대 한 치료율이 매우 낮았다. 외국의 연구에서도 지역마다 많 은 우울증 환자가 항우울제를 처방을 받는 비율이 0-38%

편차가 매우 컸지만, 우리나라와 비해서는 높은 수준이었다 [25]. 미국에서 대대적인 캠페인으로 일반인구에서 우울증 을 치료 받는 비율을 1987년에서 1997년까지 10년 동안 3 배까지 높인 결과[26]도 있듯이 우리나라도 정신과 의사뿐 만 아니라 일반의도 우울증 치료에 지속적 관심을 가져야 하 고 국가도 지속적인 정책적 지원과 홍보를 통해서 우울증의 치료비율을 높이는 일이 시급하다.

결 론

지금까지 국내 우울장애에 대한 역학연구 결과를 통해 우 리는 현재 국내 우울증 환자의 수가 증가하는 추세에 있음을 조심스럽게 예측할 수 있었고, 이런 우울증의 증가에는 연령 대별로 특징적인 사회문화적 위험인자들이 기여하고 있음 을 알 수 있었다. 그리나 우울증은 완치 가능한 질환인 만큼, 조기 진단 및 치료 등 적절한 정신보건정책을 통해 우울장애 의 유병률을 낮추고 우울장애로 인한 사회경제적 부담을 경 감시킬 수 있다. 향후 주요우울장애뿐만 아니라 아증후군적 우울증에 대한 전향적 추적 연구를 통해 우울증에 대한 합리 적 대책 수립을 위한 근거 창출이 이루어져야 할 것이다.

핵심용어: 우울증;역학;유병률;위험요소;한국

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(14)

본 논문은 종설로서 한국인 우울장애에 대한 실태와 유병율에 관한 역학 고찰이다. 우울증은 현재 세계 보건기구(WHO)에 서 인류에게 가장 큰 부담을 초래하는 10대 질환 중 우울증을 3위로 보고하였고, 2030년이 되면 1위가 될 것으로 예측하고 있는 아주 중요한 질환이다. 연구 결과를 통해 현재 국내 우울증 환자의 수가 증가하는 추세에 있음을 예측할 수 있었고, 우 울증의 증가요인으로 연령대에 따른 특징적인 사회문화적 위험인자들을 제시하였다. 필자들은 우울증은 완치 가능한 질환 인 만큼, 조기 진단 및 치료 등 적절한 정신보건정책을 통해 우울장애의 유병률을 낮추고 우울장애로 인한 사회경제적 부담 을 경감시킬 수 있음을 제시하였다. 아울러 향후 우울증의 합리적 대책수립을 위해서는 주요우울장애뿐만 아니라 아증후군 적 우울증에 대한 전향적 추적 연구의 중요성을 강조하였다. 전반적으로 체계적인 역학 고찰 논문으로 판단된다.

[정리:편집위원회]

Peer Reviewers’ Commentary

(15)

우울증과 자살

전 홍 진* | 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 정신과, 우울증센터

Depression and suicide

Hong Jin Jeon, MD*

Department of Psychiatry, Depression Center, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea

*Corresponding author: Hong Jin Jeon, E-mail: jeonhj@skku.edu Received February 28, 2011·Accepted March 10, 2011

Suicide is the fourth leading cause of death in South Korea, which is the highest rate among the Organization for Economic Cooperation and Development member countries. The World Health Organization worldwide initiative for the prevention of suicide reported that there are at least 20 suicide attempts for every suicide committed. The lifetime prevalence of suicidal ideation, planning, and attempts in South Korea was 15.2%, 3.3%, and 3.2% (single 2.1% and multiple 1.1%), respectively. Suicide attempts showed a significant association with mental disorders, especially major depressive disorder in a Korea-based community study. Brain neuroimaging studies showed prefrontal localized hypofunction and impaired serotonergic responsivity in those attempting suicide, which are also typical findings in patients with depression. Postmortem studies have reported that approximately 60% of suicide victims suf- fered from major depressive disorder and other mood disorders. Family studies have suggested a genetic linkage between suicide and depression. In conclusion, suicide and suicidal behaviors are significantly associated with depression. Suicide is a medical condition which is treatable and preventable, and suicide rates can be reduced through early diagnosis and treatment for depression. Regular surveys for suicide and depression an essential tool for establishing a national policy for suicide prevention.

Keywords: Suicide; Korea; Depression; Sucide attempt

서 론

우울증은 세계보건기구에 의하면 기분의 저하, 의욕이나 흥미의 상실, 죄의식이나 무가치감, 수면장애, 식욕의 장애, 에너지의 저하, 집중력의 저하를 보이며 일상생활이나 사회생활에 심각한 지장을 주는 상태로 정의할 수 있다[1].

우울증은 경도의 우울증상도 포함하는 경우가 있기 때문에, 보다 정확한 표현은 미국정신의학회 정신장애의 진단 및 통

계편람 제4판(Diagnostic and Statistical Manual of Men- tal Disorders, DSM-IV)의 주요우울장애(major depressive disorder)라고 할 수 있다[2]. DSM-IV는 기분의 조절에 대한 통제가 이루어지지 않는 임상적인 상태를 기분장애로 정의하고, 주요우울장애, 양극성장애, 기분부전증, 기분순환 장애의 4가지 질환을 포함시켰다. 기분장애는 모두 우울증 시기를 나타낼 수 있다는 특징을 가지고 있다.

자살은 죽음을 스스로 원해서 치명적인 행동을 통해 사망