대한외과학회지：제 76 권 제 2 호
□ 증 례 □
Vol. 76, No. 2, February, 2009
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책임저자: 주대현, 대구시 남구 대명 4동 3056-6
705-718, 대구가톨릭대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 053-650-4056, Fax: 053-624-7185
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접수일：2008년 7월 21일, 게재승인일：2008년 8월 21일
만성췌장염에 의한 거대 비장 피막 밑 거짓낭
대구가톨릭대학교 의과대학 외과학교실
한영석ㆍ주대현ㆍ최동락
Large Subcapsular Pseudocyst of Spleen Complicated by Chronic Pancreatitis
Young Seok Han, M.D., Dae Hyun Joo, M.D., Ph.D., Dong Lak Choi, M.D., Ph.D.
Department of Surgery, School of Medicine, Catholic University of Daegu, Daegu, Korea
We present a 45-year-old man with chronic pancreatitis and the rare complication of large subcapsular splenic pseudocyst. He suffered from a slow growing left upper quadrant abdominal distension for 2 weeks and pain radiating to his back. On abdominal computed tomography, large subcapsular splenic pseudocyst (25×13×11 cm), multiple small sized pancreatic pseudocysts in the pancreas tail and chronic pancreatitis with multiple pancreatic stones were shown. He underwent percutaneous catheter drainage of the splenic pseudocyst and after 3 weeks, the size of the pseudocyst decreased. But, the pain radiating to his back and poor oral intake was not improved.
Distal pancreatectomy, Roux-en-Y pancreaticojejunostomy, and splenectomy were performed and the patient was discharged after 2 weeks. A splenic subcapsular pseudocyst resulting from pancreatitis may be managed by percuta- neous drainage, but according to a patient’s clinical symptoms, operative management can be added. (J Korean
Surg Soc 2009;76:131-134)
Key Words: Spleen, Pseudocyst, Pancreatitis
중심 단어: 비장, 거짓낭, 췌장염서 론
췌장꼬리(tail of pancreas)와 비장문(hilum of spleen)의 인 접은 췌장염(pancreatitis)이 발생했을 때 비장 연루 합병증 의 발생을 유발할 수 있다. 췌장염과 연관된 비장의 합병증 은 비장 정맥 혈전증, 비장 동맥 거짓동맥류, 비장 혈종과 비장 파열이며, 발생률은 1∼5% 정도이다.(1) 이 중 비장의 피막 밑(subcapsular)에 혈종을 동반한 거짓낭은 췌장염의 매우 드문 합병증으로 보고되고 있으며,(2) 국내에서는 만 성췌장염에 동반된 비장 내 거짓낭 2예와 비장의 피막 밑
혈종 1예 보고뿐이다.(3,4)
이에 저자들은 만성췌장염으로 인해 췌장꼬리에 여러 개 의 다양한 크기의 거짓낭(pseudocyst)과 함께 비장의 피막 밑에 혈종이 포함된 국내에서 보고된 가장 거대한 크기의 거짓낭을 동반한 증례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보 고하는 바이다.
증 례
45세의 남자가 2주일 전부터 시작된 좌상복부 통증과 복 부팽만을 주소로 본원에 내원하였다. 식사량은 급격히 감 소하였으며, 오심 및 구토를 동반하고 있었고, 열 증상을 호 소하고 있었다. 내원 시 외상의 병력은 없었다. 환자는 만성 알코올 중독으로 여러 차례 입원한 병력이 있으며, 6개월 전 만성췌장염을 진단 받은 이후에도 계속 술을 마셨다. 신 체 검사에서 좌상복부에서 좌하복부까지 촉지되는 거대한
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Fig. 1. Abdominal CT shows. (A) A large sized splenic subcap- sular pseudocyst measuring 25×13×11 cm. (B) Chronic pancreatitis with severe pa- renchymal atrophy and mul- tiple pancreatic calcification.
Fig. 2. Abdominal CT demonstrates an almost resolved splenic subcapsular pseudocyst, 3 weeks after percutaneous drainage.
종괴가 관찰되었으며, 압통을 동반하고 있었다. 내원 당시 혈액 검사에서 백혈구 9,600/μl, 혈색소 7.2 g/dl, 적혈구 용 적률(hematocrit) 21.6%, 혈소판 595,000/μl로 혈색소와 적 혈구 용적률이 매우 감소되어 있었다. 혈청 아밀라아제 (amylase) 및 지질분해효소(lipase)는 214 U/L, 123 U/L로 증 가되어 있었으며, C-반응단백(C-reactive protein) 역시 298.6 mg/L (정상, ＜5 mg/L)로 증가되어 있었으나, 그 외 간기능 검사 및 신장기능검사는 정상범위였다. 복부 X-선 검사에 서 좌상복부에 거대한 종괴로 의심되는 음영과 함께 장 내 가스가 복부 우측으로 밀려있는 소견이 확인되었다. 복부 컴퓨터 단층 촬영(computed tomography, CT)에서 비장문과 연결된 25×13×11 cm 크기의 물과 같은 음영 내에 혈종을 동반한 거대한 낭이 비장 피막 밑에 국한되어있었으며 췌 장머리 및 꼬리 부위에 석회화를 동반한 작은 여러 개의 거짓낭과 췌장꼬리의 위축이 확인되었다(Fig. 1). 환자의 활 력징후는 안정적이었으며, CT에서 출혈이 확인되지 않아 우선 경피적 도관 배액술(percutaneous catheter drainage, PCD)을 시행하였으며 췌장꼬리와의 연결은 확인할 수 없 었다. 검붉은 혈액이 포함된 체액이 배액되었으며, 체액 검 사에서 적혈구는 210,000/μl로 혈액이 액화(liquifaction)된 체액이었으며, 배액된 체액에서의 아밀라아제는 85,090 U/L였다. 배액술 시행 직후 2,000 ml 이상의 체액이 배액 되었으며, 약 3주 후 1일 30 ml 이하로 배액량은 감소하였 다. 그리고, 배액된 체액의 아밀라아제 역시 1,911 U/L로 배 액 초기에 비해 감소하였다. 3주 후 추적 검사로 CT를 시행 하였으며, 비장 피막 밑의 혈종을 포함한 거짓낭의 크기는 이전 CT에 비해 매우 감소한 소견을 보였다(Fig. 2).
그러나, 내원 당시 복부 팽만은 호전을 보였으나 좌상복 부 통증 및 등 부위의 방사통은 여전히 남아있었으며, 식사 후 통증은 악화되어 식사량의 증가는 보이지 않았다. 그리
고, 혈청 아밀라아제 및 지질분해효소 역시 263 U/L, 230 U/L로 내원 당시보다 호전되는 양상을 보이지 않았다. 이에 배액술을 시행한 지 4주 후 원위부 췌장절제술을 시행하였 으며, 1 cm 크기의 췌장관 확장이 확인되어 공장을 이용 Roux-en-Y 단측문합술을 시행하였다. 췌장염 및 거짓낭으 로 인해 비장 및 비장문 주위의 유착이 매우 심해 비장을 보존하지는 못했다. 수술 소견에서 비장은 약간 커져있었 으며, 비장의 피막은 잘 보존되어 있었고, 피막 밑 거짓낭은 소실되어 육아조직(granulation tissue) 및 염증성 조직파편 (debris)으로 채워져 있었다(Fig. 3). 그리고, 조직소견에서 비장의 피막과 구분되는 비상피성(nonepithelium)의 두꺼운 거짓낭 벽을 확인할 수 있었다. 환자는 수술 후 합병증은 없었으며, 좌상복부 통증 및 방사통은 호전되어 수술 후 2
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Fig. 3. Gross findings of the spleen. Large splenic subcapsular pseudocyst was almost resolved and replaced to the in- flammatory debris and granulation tissue.
주째 퇴원하였다.
고 찰
췌장염이 비장에 합병증을 유발하는 기전은 3가지이다.
첫째, 췌장의 꼬리부위에서부터 비장문까지 염증성 반응이 확장되어 비장의 혈종을 유발하는 경우, 둘째, 췌장의 거짓 낭이 비장문을 침범함으로 인해 비장 파열, 비장 경색, 동맥 출혈 및 정맥 혈전이 발생하는 경우, 셋째, 혈전 및 거짓동 맥류형성 등의 비장합병증이 발생하는 경우이다.(1,5,6) 저 자들의 증례는 췌장꼬리 및 비장문에 인접해서 여러 개의 거짓낭이 있었으며, 비장의 피막 밑 거짓낭을 제거하기 위 해 처음 시행한 경피적 도관 배액술에서 배액된 체액의 아 밀라아제가 매우 높게 측정되었다. 따라서 Jang 등(4)의 보 고와 마찬가지로 췌장염으로 인해 췌장꼬리에 여러 개의 거짓낭이 생기고, 비장문에 인접한 거짓낭이 비장문을 침 범할 때 동반된 췌장효소 및 췌장삼출액에 의해 비장 실질 과 피막 사이에 박리가 일어나면서 출혈이 동반되었을 것 으로 보인다.
췌장염에 의한 비장의 피막 밑 거짓낭에 대해서는 비장 절제술 및 원위부 췌장절제술, 경피적 도관 배액술 및 보존 요법 등이 제시되고 있다. 이 중 최근에는 비수술적 방법인 경피적 도관 배액술이 췌장염의 합병증으로 발생한 10 cm 이상의 거대한 비장의 피막 밑 혈종 및 거짓낭에 대해 성공 적 치료법으로 보고되고 있다.(7,8) 경피적 도관 배액술의
경우, 증상의 호전이 빠르며 회복까지의 시간이 짧다는 점, 그리고 비장의 파열을 피할 수 있을 뿐 아니라 비장을 보존 할 수 있다는 점이 최대의 장점이다. 저자들의 증례는 혈종 을 동반한 10 cm 이상의 거대한 비장의 피막 밑 거짓낭이었 으며 경피적 도관 배액술을 이용하여 3주 후 혈종과 함께 거짓낭의 대부분을 제거하고 비장을 보존할 수 있었으므로 저자들 역시 경피적 도관 배액술이 매우 효과적인 치료법 이라고 보여진다. 그리고 10 cm 이상의 거대한 비장의 피막 밑 혈종에 대해 보존 치료로 4개월 후 만족할 만한 결과를 얻었다는 보고도 있으나,(3) 췌장염에 의한 비장의 피막 밑 혈종에 대한 경피적 도관 배액술이 합병증을 보인 증례 및 혈종의 재발을 보인 증례가 없고 췌장과 거짓낭과의 교통 이 없다면 배액술을 시행 후 경과를 관찰하는 것이 여러 장점을 고려한다면 좀 더 합리적인 방법일 것으로 보인다.
그러나, 계속된 출혈의 양상을 보인다든지, 환자가 혈역 학적으로 매우 불안정하거나, 또는 비장파열의 가능성이 매우 높다면 조기에 비장 절제술을 시행하는 것이 안전한 방법으로 제시되고 있다.(2,9,10)
저자들의 경우 경피적 도관 배액술로 비장의 파열을 막 고 비장 피막 밑 혈종을 제거하는 것이 가능하였으나, 췌장 꼬리의 거짓낭 및 심한 염증성 반응으로 인해 환자의 심한 좌상복부 통증 및 방사통의 호전을 기대할 수 없어 원위부 췌장 절제술을 시행할 수 밖에 없었으며, 비장문과의 유착 이 매우 심해 비장 피막 밑 거짓낭이 배액술로 제거되었다 하더라도 비장을 동반 절제해야만 했으며, 췌장 머리의 석 회화로 췌장관의 폐색이 의심되어 췌장-공장 문합술을 함 께 시행하였다.
결론적으로 저자들은 국내에서 보고된 가장 거대한 크기 의 출혈을 동반한 비장 피막 밑 거짓낭을 가진 환자에게 경피적 도관 배액술 및 수술적 처치를 통해 안전하게 치료 할 수 있었다.
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