최근 5년간 시행된 췌십이지장절제술의 합병증에 대한 임상적 고찰

최근 5년간 시행된 췌십이지장절제술의 합병증에 대한 임상적 고찰

울산대학교 의과대학 외과학교실, 서울아산 병원 외과, 강릉아산병원 외과¹

전

전상상훈훈,, 박박관관태태,, 장장혁혁재재¹¹,, 김김영영훈훈,, 한

한덕덕종종,, 김김송송철철

Purpose: Pancreaticoduodenectomy (PD) is known to have high morbidity and mortality rates

Methods: A total of 398 cases of PD were performed by two surgeons from January 2003 to

Results: 186 (46.7%) of 398 patients underwent pylorus preserving pancreaticoduodenectomy

Conclusions: Pancreaticoduodenectomy can be performed safely with an acceptable

C

Clliin niic ca all A An na ally ys siis s ffo orr tth he e P Po os stto op pe erra attiiv ve e C Co om mp plliic ca attiio on ns s o off P

Pa an nc crre ea attiic co od du uo od de en ne ec ctto om my y iin n tth he e R Re ec ce en ntt 5 5 Y Ye ea arrs s

Department of Surgery Asan Medical Center, Gangneung Asan Hospital

, Ulsan University College of Medicine

K

Keeyy WWoorrddss :: Pancreaticoduodenectomy, Complication, Mortality 중

중심심 단단어어 :: 췌십이지장절제술, 합병증, 사망률

S

Sa an ng g H Ho oo on n JJe eo on n M M..D D..,, K Kw wa an n T Ta ae e P

Pa arrk k M M..D D..,, H Hy yu uk k JJa aii JJa an ng g M M..D D..

,, Y

Yo ou un ng g H Ho oo on n K Kiim m M M..D D..,, D Du uc ck k JJo on ng g H Ha an n M M..D D.. a an nd d S So on ng g C Ch hu ull K

Kiim m M M..D D..

책임저자

소속: 울산대학교 의과대학 서울아산병원 외 과학교실

주소: 서울특별시 강동구 풍납2동 388-1번 지 서울아산병원 외과

전화: 02-3010-3936 팩스: 02-474-9027 E-mail: drksc@amc.seoul.kr

Received: 2008. 10. 23 Accepted: 2008. 11. 5

서 론

현재의 췌십이지장절제술은 1935년에 바터씨 팽대부암에 대한 수술 방법으로 휘플¹씨 수술이 발표되었으나, 초창기에 는 췌십이지장절제술의 높은 사망률(25%)과 합병증으로 인해 팽대부 주위 악성 종양에 제한적으로 적용되었다. 췌장 암의 경우에는 수술에 따른 합병증 및 사망률이 높고 예후 도 좋지 않아, 휘플씨 수술의 역할에 대한 의문이 제기되기 도 하였다.^2-4그러나 최근에는 마취 및 수술 전후 관리와 수 술 술기의 발달로 인하여 췌십이지장절제술의 안정성이 높 아져 Sohn 등⁵은 2.3%의 수술 사망률을 보고하였다. 그러

나 수술 후 가장 문제가 되는 췌장루의 경우는 아직도 높은 발생률을 보이고 있어, 저자에 따라 6-24%까지 보고하고 있는데^6-9저자들마다 췌장루의 기준이 달라 비교 연구가 어 려운 실정이다.¹⁰ 이에 International Study Group on Pancreatic Fistula (ISGPF) Definition에서는 지금까지 적 용된 췌장루의 기준들을 취합하여 환자의 경과에 미치는 임 상적 영향에 따라 등급을 나누어 Postoperative Pancreatic Fistula (POPF)기준을 제안하였는데¹⁰이에 따른 췌장루의 분류 및 보고가 국내에서 없고, 근래에 시행된 췌십이지장절 제술 후 합병증에 대한 대규모 연구가 국내에서는 미미한 실정이다. 따라서 이 연구의 목적은 본원 외과에서 최근 5년 간 시행된 398예의 췌십이지장절제술 후 발생한 합병증의

방 법

연구대상은 2003년 1월에서 2007년 12월까지 본원의 두 명의 외과의사에 의해 시행된 고식적 췌십이지장절제술 (pancreaticoduodenectomy, PD)과 유문 보존 췌십이지장 절제술(pylorus preserving pancreaticoduodenectomy, PPPD)을 받은 환자 398명을 대상으로 하였다. 환자의 성별 및 연령, 환자의 질환, 입원 기간, 식이 시작 시간, 합병증 및 사망률 그리고 합병증 유발 위험인자에 대하여 의무기록을 바탕으로 후향적으로 분석하였다.

췌장루는 수술 후 5일째 이후, 5일 이상, 하루 30 ml 이상으 로, 정상 혈청 아밀라아제나 리파아제 수치보다 5배 이상으 로 배액 되거나, 방사선 검사상 보일 때, 또는 재개복으로 확 인되었을 때로 정의하였다. 통과장애(delayed gastric emptying)는 장폐쇄 소견과 무관하며, 다른 합병증에 의한 치료적 금식을 제외하고, 수술 후 10일 이후에도 유동식을 먹지 못한 경우나, 이후 식이 진행이 원활하지 못한 경우로 하였다. 창상 감염은 수술장에서 재봉합이 이루어진 경우로 하였고, 출혈은 수술 후 3단위 이상의 수혈이 필요한 경우로 하였다. 담관소장 문합부 유출은 간담도 핵의학 검사에서 보 이는 경우와, 수술장에서 확인된 경우로 하였다. 복강내 농 양은 컴퓨터 단층촬영에서 액체 저류가 확인되고, 경피적 배 액술이나 수술을 시행한 경우로 하였다. 수술사망은 입원기 간 중에 사망하였던 예나 퇴원 후 1개월 이내에 사망한 예로 정의하였다.

ISGPF 그룹에 의한 췌장루(POPF) 정의는 췌장루를 췌장 관 문합이나 췌실질 췌액의 누출로 정의하였고, 누출의 양에 관계 없이 수술 3일 이후, 정상 혈장 농도의 3배 이상의 아 밀라아제 농도가 배액관에서 확인된 경우로 정의하였다. 또 한 임상적으로 미치는 영향에 따라 세 등급으로 분류하였다.

등급 A는 임상적으로 미치는 영향이 없는 일시적 유출로 정 의하였고, 등급 B는 보통 치료적 금식, 3주 이상의 배액관의 유지, 항생제 투여, somatostatin 유도체 투여 등 보존적 치 료가 필요하고, 임상적 경과에 영향을 미치는 경우로 하였 다. 등급 C는 지속적인 치료적 금식, 주사용 항생제, somatostatin 유도체 투여가 필요하고, 보통 경피적 배액관 의 삽입과 중환자실에서의 집중적인 치료가 필요한, 임상적 경과에 중대한 영향을 미치는 경우로 하였다(Table 1).¹⁰ 내과적 합병증으로 당뇨는 수술 전 당뇨가 없던 환자가 퇴

원 후 당뇨 치료를 위한 약물을 처방 받은 경우로 하였고, 급 성 신부전은 혈액투석이 필요한 경우로, 폐렴이나 폐부종은 중환자실 치료가 필요한 경우로 정의하였다.

통계분석은 Window용 SPSS 12.0 프로그램을 이용하였다.

연령, 성, 당뇨의 과거력, 고혈압의 과거력, 수술 전 총 빌리 루빈 수치와 수술 후 결과에 대한 분석은 ANOVA로 검정하 였고, 혈관 동반절제와 췌장루의 관계, 혈관 동반절제와 출 혈의 관계, 만성 췌장염의 유무에 따른 췌장루의 관계 그리 고 PD와 PPPD의 수술 후 결과의 차이는 Chi-Square test 로, 그리고 혈관절제와 혈전증의 관계는 Fisher’s exact test로 검정하였다. 통계적 유의성은 p수치가 0.05 미만인 경우 유의하다고 판정하였다.

빈도와 사망률을 알아보고, 새로운 POPF 기준에 따라 췌장 루의 발생률을 알아보고자 하였다.

결 과

1

1)) 환환자자 특특성성,, 질질환환 및및 수수술술 방방법법

환자의 평균 연령은 57.2세, 최소 연령은 12세, 최고 연령은 81세였고, 남자가 237명(59.5%) 여자가 161명(40.5%)이 었다. 질환별로 보면 췌장암이 151명(37.9%)으로 가장 많 았고, 췌관내 유두상 점액종이 78명(19.6%), 바터 팽대부 암이 50명(12.6%), 만성 췌장염이 37명(9.3%)이었다. 악 성 질환이 245명(61.6%)이었으며, 양성 질환이 153명 (38.4 %)이었다(Table 2).

T

Taabbllee 11. Main parameters for postoperative pancreatic fistula grading

*Partial (peripheral) or total parenteral nutrition, antibiotics, enteral nutrition, somatostatin analogue and/or minimal invasive drainage, " US;

ultrasonography; # CT; computed tomographic scan, ^§ POPF; postoperative pancreatic fistula

Bassi et al. surgery 2005;138:8-13

Grade A B C

Clinical conditions Well Often well Ill appearing/bad

Specific treatment* No Yes/no Yes

US" /CT#(if obtained) Negative Negative/positive Positive

Persistent drainage No Usually yes Yes

(after 3 weeks)

Reoperation No No Yes

Death related to POPF ^§ No No Possibly yes

Signs of infections No Yes Yes

Sepsis No No Yes

Readmission No Yes/no Yes/no

PD는 212명(53.3%)에서 PPPD는 186명(46.7%)에서 시 행되었고, 다른 장기와 동반절제는 총 30명(7.5%)에서 이 루어졌고, 간문맥, 비장정맥, 간동맥, 상장간막동맥 등의 혈

관 동반절제는 총 64명(16.1%)에서 이루어졌으며 6명에서 는 두 개의 혈관이 동시에 절제되었다(Table 3). 질환에 따 른 수술 방법(PD, PPPD)의 차이는 없었으나, 장기와 혈관 의 동반절제는 췌장암에서 많이 시행되었다.

2

2)) 수수술술 후후 경경과과 및및 합합병병증증

평균 입원기간은 24.7일이었으며 평균 식이 시작 시간은 11.8일이었다.

췌십이지장절제술 후 통과장애가 47명(11.8%) 있었으며, 췌장루는 41명(10.3%), 출혈이 26명(6.5%) 있었다. 이 외 복강내 농양 13명(3.3%), 장폐쇄 13명(3.3%), 창상 감염 10명(2.5%), 담관소장 문합부 유출 5명(1.3%), 담관소장 협착 4명(1.0%), 위소장 문합부 유출 2명(0.5%), 가성동맥 류 8명(2.0%), 색전증 4명(1.0%), 간농양 4명(1.0%), 담 즙낭종 1명(0.3%), 췌장의 봉와직염 1명(0.3%), 들창자 증 후군(afferent loop syndrome) 1명(0.3%) 있었다(Table 4). 췌장루는 수술 후 5일째 이후, 5일 이상, 하루 30 ml 이 상으로, 정상 혈청 아밀라아제나 리파아제 수치보다 5배 이

T

Taabbllee 22. General characteristics

No. (%) Age (mean±SD/range, years) (57.2±11.835/12~81)

<51 97 (24.4%)

51~70 245 (61.6%)

>70 56 (14.1%)

Sex

Male 237 (59.5%)

Female 161 (40.5%)

Histology

Pancreatic cancer 151 (37.9%)

Ampulla of Vater cancer 50 (12.6%)

Common bile duct cancer 12 (3.0%)

Duodenal cancer 7 (1.8%)

Intraductal papillary mucinous tumor 78 (19.6%)

Benign pancreatic tumor 30 (7.5%)

Chronic pancratitis 37 (9.8%)

Endocrine tumor 23 (5.8%)

Others 10 (2.5%)

T

Taabbllee 44. Surgical complications after pancreaticoduodenectomy

Surgical complication No. %

Delayed gastric emptying 47 11.8

Pancreaticojejunal leakage 41 10.3

POPF* by ISGPF"definition 127 31.9

Grade A 86 21.6

Grade B 31 7.8

Grade C 10 2.5

Bleeding 26 6.5

Intraperitoneal abscess 13 3.3

Bowel obstruction 13 3.3

Wound problem 10 2.5

Pseudoaneurysm 8 2.0

Choledochojejunal leakage 5 1.3

Portal vein thrombosis 4 1.0

Liver abscess 4 1.0

Choledochojejunal stricture 4 1.0

Gastrojejunal leakage 2 0.5

Biloma 1 0.3

Phlegmon 1 0.3

Afferent loop syndrome 1 0.3

T

Taabbllee 33. Summary of surgery

No. (%) Method of operation

Pancreaticoduodenectomy 212 (53.3%)

Pylorus preserving pancreaticoduodenectomy 186 (46.7%)

Additional resection 30 (7.5%)

Colon 6 (1.6%)

Spleen 5 (1.3%)

Liver 4 (1.0%)

Kidney 3 (0, 8%)

Others 12 (3.0%)

Vascular resection 64 (16.1%)

Portal vein or SMV* resection 52 (13.1%)

Splenic vein resection 4 (1.0%)

Hepatic artery or celiac axis resection 12 (3.0%)

SMA"resection 2 (0.5%)

*SMV; superior mesenteric vein, "SMA; superior mesenteric artery

* POPF; postoperative pancreatic fistula, "ISGPF; internal study group on

pancreatic fistula

췌십이지장절제 후 환자의 주요 사망 원인은 췌장루, 복강내 농양, 괴사성 췌장염, 담즙 누출 등의 술기와 관련된 합병증 이 흔하고, 그 외 원인 불명의 패혈증, 다발성 장기 손상 그 리고 수술의 스트레스로 인한 심폐 합병증, 뇌출혈 등이 보 고되어 있다.^11-13그러나 최근에는 마취 및 수술 전후 관리와 수술 술기의 발달로 인하여 췌십이지장절제술의 안정성이 높아져 최근 Sohn 등⁵은 2.3%의 수술 사망률을 보고하였 다. 이와 같이 사망률의 감소에 대해 Yeo 등¹⁴은 여러 가지 요인을 제시하였는데 수술 전 환자의 세심한 평가, 수술 술 기의 개선, 수술 후 관리의 개선(중재적 방사적 시술과 중환 자 관리의 개선) 등이 성적향상에 기여한다고 하였다. 또한 그는 해부학적 구조에 정통하여 수술 시간을 단축시키고, 수 술 시 출혈을 감소시키고, 술 후 합병증에 대한 보다 나은 예 상 및 처치를 할 수 있는 충분한 외과적 경험과 조직적인 접

고 찰

상으로 배액 되거나, 방사선 검사상 보일 때, 또는 재개복으 로 확인되었을 때로 하면 41명(10.3%)에서 발생하였고, ISGPF의 정의에 따르면 127명(31.9%)에서 췌장루가 보였 으나, 이 중 Grade A는 일시적 유출로 환자 회복에 아무런 영향이 없는 경우이고, 임상적 의의가 있는 췌장루인 Grade B, C의 발생률은 동일하게 10.3%였다.

내과적 합병증으로 수술 후 새로운 당뇨병 발생은 16명 (4.0%) 있었고, 폐렴이 11명(2.8%), 폐부종 11명(2.8%), 급성 신부전 3명(0.8%), 만성 설사 9명(2.3%) 있었다 (Table 5).

총 398명 중 4명이 사망하여 수술 사망률은 1.0%이었다.

수술사망의 예를 살펴보면, 췌장루 발생 후 보존적 치료를 받던 중 흡입성 폐렴으로 사망한 예, 간경화가 심하였던 환 자가 수술 후 식도 정맥류 출혈로 사망한 예, 췌장루로 인하 여 복강내 농양과 출혈이 발생하여 재수술 중 급성 심근경 색으로 사망한 예, 그리고 위십이지장 문합부 협착이 있던 환자가 다발성 장기부전과 폐부종으로 사망한 예가 있었다 (Table 6).

3

3)) 수수술술 방방법법 간간 비비교교 및및 수수술술 결결과과에에 영영향향을을 미미치치는는 인인자자 젊은 연령과 여자에서 PPPD가 더 많이 시행되었고, 수술 방 법(PD, PPPD)간 수술 후 입원기간, 식이 시작 시간, 중요 합병증인 췌장루, 출혈, 통과장애, 수술 후 당뇨 발생은 유의 한 차이가 없었다(Table 7). 혈관 침윤성 암으로 혈관 동반 절제를 시행한 64명 중 췌장루와 출혈은 각각 8명에서 발생 하였고, 혈전증은 4명에서 발생하였다. 출혈과 혈전증은 혈 관 동반절제군에서 유의하게 더 발생하였지만, 췌장루의 발 생은 상관이 없었다(Table 8).

연령, 성, 당뇨의 과거력, 고혈압의 과거력과 수술 전 혈중 총 빌리루빈 수치는 수술 후 입원기간, 식이 시작 시간, 중요 합병증인 췌장루, 통과장애, 수술 후 당뇨 합병증에 대하여 ANOVA를 이용한 분석결과 유의한 영향을 미치지 않는 것 으로 나타났다.

T

Taabbllee 55. Medical complications after pancreaticoduodenectomy

Medical complication No. %

Postoperative diabetes mellitus 16 4.0

Pneumonia 11 2.8

Pulmonary edema 11 2.8

Chronic diarrhea 9 2.3

Acute renal failure 3 0.8

Sepsis 2 0.5

Vomiting 1 0.3

Multiple organ failure 1 0.3

Gastric ulcer 1 0.3

Acute myocardial infarction 1 0.3

T

Taabbllee 66. Cases of mortality

Age/sex Comorbidity Diagnosis OP* Complication Postoperative course Died POD"

69/F Hepatitis AoV#mass PD ^§ POPF‖ Asphyxia/aspiration pneumonia 9

63/M DM ^¶ , LC**, HTN" " , hepatitis Pancreatic cancer PD Variceal bleeding Pneumonia, ARF# # 16

65/M Tuberculosis Pancreatic cancer PD POPF, Bleeding Acute myocardial infarction 11

72/M DM, COPD ^{§ §} HTN, Pancreatic cancer PPPD‖‖ obstruction Pulmonary edema, MOF ^{¶ ¶} 150

*OP; operation method, "POD; Postoperative day, #AoV; ampulla of vater, ^§ PD; pancreaticoduodenectomy, ‖POPF; postoperative pancreatic fistula, ^¶ DM;

diabetes mellitus, **LC; liver cirrhosis, " " HTN; hypertension, # # ARF; acute renal failure, ^{§ §} COPD; chronic obstructive pulmonary disease, ‖‖PPPD; pylorus

preserving pancreaticoduodenectomy, ^{¶ ¶} MOF; multiple organ failure

근이 중요하다고 하였다. Gordon 등¹⁵은 적은 경험을 가진 병원이 많은 경험을 가진 병원보다 사망률이 6배 이상 높다 는 것을 보여주었다. 본 연구에서는 많은 경우 혈관 동반절 제(16.1%)를 시행하면서 근치적인 수술을 시행하였음에도 사망률을 1.0%로 보고하였는데, 이는 본원의 많은 수술적 경험과 수술 후 관리 경험이 사망률을 감소시킨 요인이 되 었을 것으로 생각된다.

췌십이지장절제술 후 발생할 수 있는 합병증으로는 크게 수 술적 합병증과 비수술적 합병증으로 나눌 수 있다. 전자는 췌장루, 출혈, 복강내 농양 형성, 통과장애, 창상 감염 등이 있으며, 비수술적 합병증으로 폐렴, 신부전, 간부전, 심부전, 패혈증 등이 있다. 이 중 췌장루는 췌십이지장절제술 후에 수술 사망으로 이르게 하는 가장 심각한 합병증의 하나인데, 지난 30년간 수술 사망률의 현저한 감소에도 불구하고, 췌 장루의 빈도는 감소하지 않고 있으며 판정기준에 따라 최근 에 이르기까지 6-24%로 보고되고 있다.^6-9Bassi 등¹⁰은 췌 장루에 대한 정의가 각 연구마다 상이하여 비교 평가할 수 없어, 췌장루의 통일된 정의를 만들기 위해 경험 많은 국제 췌장 외과 전문의 협의회(ISGPF)를 개최하고 공통적으로 사용할 수 있는 췌장루를 췌장관 문합이나 췌실질 췌액의 누출로 하였고, 누출의 양에 관계없이 수술 3일 이후, 정상 혈장 농도의 3배 이상의 아밀라아제 농도가 배액관에서 확 인된 경우로 정의하였다. 또한 임상적으로 미치는 영향에 따 라 세 등급으로 분류하여, 등급 A는 일시적인 누출로 임상

T

Taabbllee 77. Comparisons of PD

^*

^"

*PD; pancreaticoduodenectomy, "PPPD; pylorus preserving

pancreaticoduodenectomy, # PJ pancreaticojejunal, ^§ DM; diabetes mellitus

PD PPPD p-value

Total 212 (53.3%) 186 (46.7%)

Age (mean±SD, years) (59.7±10.65) (54.3±12.48) 0.039

<50 42 (39.6%) 64 (60.4%)

51-70 137 (55.7%) 109 (44.3%)

>70 33 (53.3%) 13 (46.7%)

Sex (male: female) 136: 76 101: 85 0.046

Postoperative stay 25.3±10.33 24.0±14.56 0.105

Diet start 11.6±9.06 12.1±7.37 0.664

PJ#leakage 24 (11.3%) 17 (9.1%) 0.475

Bleeding 17 (8.0%) 9 (4.8%) 0.200

Delayed gastric emptying 26 (12.3%) 21 (11.3%) 0.764

Postoperative DM ^§ 9 (4.2%) 7 (3.8%) 0.807

적으로 미치는 영향이 없는 경우로 하였고, 등급 B는 보통 치료적 금식, 3주 이상의 배액관의 유지, 항생제 투여, somatostatin 유도체 투여 등 보존적 치료가 필요한, 임상적 경과에 영향을 미치는 경우로 하였다. 그리고 등급 C는 지속 적인 치료적 금식, 주사용 항생제, somatostatin 유도체 투 여가 필요하고, 보통 경피적 배액관의 삽입과 중환자실에의 집중적인 치료가 필요한, 중대한 임상적 경과에 영향을 미치 는 경우로 하였다.

본 연구에서는 술 후 5일째 이후, 5일 이상 동안, 하루 30ml 이상으로, 정상 혈청 아밀라아제나 리파아제 수치보다 5배 이상으로 배액 되거나, 방사선 검사상으로 보일 때, 또는 재 개복으로 확인 되었을 때를 기준으로 하면, 췌장루가 있는 경우는 398명 중 41명(10.3%)이었으며 Bassi 등의 국제적 인 정의로 다시 분류 하면 398명 중 127명(31.9%)으로, 등 급 A는 86명(21.6%), 등급 B는 31명(7.8%), 등급 C는 10 명(2.5%)이었다. 본 연구의 췌장루 합병증의 대부분은 일 시적인 누출이거나, 금식과 적절한 항생제, 고영양 수액을 공급하면서 수술 중에 거치한 배액관을 유지하는 등의 보존 적 치료만으로 해결되는 경우가 대부분이었다. 췌공장 문합 부 누출은 조절되는 췌장루를 형성하면 큰 문제가 없으나, 복강내 저류가 되어 감염이 진행되면, 누출된 췌액은 활성화 된 췌장효소를 함유하게 되고, 누출부 주위에 심한 염증을 유발하여 복강내 농양, 패혈증, 주변 혈관 손상으로 인한 출 혈 등을 발생시킬 수 있다. Trede 등¹⁶은 특히 췌십이지장절 제술 후 발생한 복강내 농양의 약 50%가 문합부 누출에 기 인한 것으로 보고하였다.

출혈은 췌십이지장절제술 후 발생하는 합병증 중 가장 높은 사망률을 나타낸다.^17-19수술 후 24시간 이내에 발생하는 조 기 출혈은 주로 복강내 출혈이나 문합부 출혈로 주로 수술 중 발생한 기술적 결함에 의한 경우가 많고 일반적으로 즉 각적인 수술적 치료가 요구된다. 주로 수술 후 5일 이후에 발생하는 지연성 출혈은 췌공장 문합부 누출 등으로 복강내 염증반응이 지속될 때, 복강 및 후복막 혈관 주변의 조직 손 상이나 변연부 궤양 등에 의하여 발생하고 배액관을 통하여 출혈이 나타난다. 본 연구에서도 췌장루와 출혈이 대부분의 경우 사망의 일차적 원인이 되었다. 이처럼 췌십이지장절제 술 후 가장 심각한 합병은 췌장루와 출혈이라 할 수 있겠다.

발표된 연구들에 따르면 췌십이지장절제술 후 발생하는 합 병증으로 통과장애나 창상 감염이 가장 많이 보고되는

데,^14,20,21조기에 발생하는 통과장애는 주로 위십이지장 주위

신경손상, 문합부 누출에 의한 주위의 2차적 반응 등이 원인 으로 생각되고 있으며, 지연성 통과장애는 motilin에 대한 반응 저하로 인한 위 무력, 복강내 염증에 의한 2차적 반응 등이 지적되고 있다.²²저자들의 경우에도 통과장애가 가장

췌십이지장절제술은 췌장암을 비롯한 팽대부 주위병변에서 경험의 축적 및 수술 술기와 수술 후 관리의 발달로 인해 높 은 혈관 및 타장기 동반절제율의 근치적 수술에도 1% 이하 의 사망률로 안전하게 시행될 수 있었다. 췌장루는 아직도 10% 정도에서 발생하는 주요한 합병증의 하나로 대부분 보 존적 치료로 자연치유 되었으나, 앞으로도 사망률을 더욱 낮 추기 위해서는 췌장루와 수술 후 출혈이 생기지 않도록 주 의해야 하겠다.

결 론

참 고 문 헌

1. Whipple AO, Parsons WB, Mullins CR.

Treatment of carcinoma of the ampulla of vater. Ann Surg 1935;102:763-779.

2. Crile G, Jr.

The advantages of bypass operations over radical pancreatoduodenectomy in the treatment of pancreatic carcinoma. Surg Gynecol Obstet 1970;130:1049-1053.

3. Gudjonsson B. Cancer of the pancreas.

50 years of surgery. Cancer 1987;60:2284-2303.

4. Shapiro TM.

Adenocarcinoma of the pancreas: a statistical analysis of biliary bypass vs Whipple resection in good risk patients. Ann Surg 1975;182:715-721.

5. Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL, et al.

Resected adenocarcinoma of the pancreas-616 patients: results, outcomes, and prognostic indicators.

J Gastrointest Surg 2000;4:567-579.

6. Cullen JJ, Sarr MG, Ilstrup DM.

Pancreatic anastomotic leak after pancreaticoduodenectomy: incidence, significance, and management.

Am J Surg 1994;168:295-298.

7. Lee SW, Kim TH, Choi YK, Paik NW.

A Clinical Analysis on the Pancreaticoduodenectomy. Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg 1999;3:127-135.

8. Strasberg SM, McNevin MS.

Results of a technique of pancreaticojejunostomy that optimizes blood supply to the pancreas. J Am Coll Surg 1998;187:591-596.

9. van Berge Henegouwen MI, De Wit LT, Van Gulik TM, Obertop H, Gouma DJ.

Incidence, risk factors, and treatment of pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy: drainage versus resection of the pancreatic remnant. J Am Coll Surg 1997;185:18-24.

10. Bassi C, Dervenis C, Butturini G, et al.

Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery 2005;138:8-13.

11. Choi HJ, Lee SH, Kim YH, Cho SH, Jung GJ, Kim SS.

Surgical Risk Factors in Pancreaticoduodenectomy -The catastrophic result of pancreatic fistula-. J Korean Surg Soc 1995;48:212-218.

12. Miedema BW, Sarr MG, van Heerden JA, Nagorney DM, McIlrath DC, Ilstrup D.

Complications following pancreaticoduodenectomy. Current management. Arch Surg 1992;127:945-949; discussion 949-950.

13. Shin DI, Lee KS, Kim YI, Kwak JY.

Pancreaticoduodenectomy;

Decreased Morbidity and Mortality. J Korean Surg Soc 1996;50:545- 552.

14. Yeo CJ, Cameron JL, Sohn TA, et al.

Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s: pathology, complications, and outcomes. Ann Surg 1997;226:248-257; discussion 257-260.

15. Gordon TA, Burleyson GP, Tielsch JM, Cameron JL.

The effects of regionalization on cost and outcome for one general high-risk surgical procedure. Ann Surg 1995;221:43-49.

16. Trede M, Schwall G.

The complications of pancreatectomy. Ann Surg 1988;207:39-47.

17. Yuk GY, Lee KH, Choi DW.

Clinical Analysis of 164 pancreaticoduodenectomy. Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;4:205-214.

18. Rumstadt B, Schwab M, Korth P, Samman M, Trede M.

Hemorrhage after pancreatoduodenectomy. Ann Surg 1998;227:236- 241.

19. Trede M, Schwall G, Saeger HD.

Survival after pancreatoduodenectomy. 118 consecutive resections without an operative mortality. Ann Surg 1990;211:447-458.

20. Cameron JL, Pitt HA, Yeo CJ, Lillemoe KD, Kaufman HS,

많이 발생하여 47명(11.8%) 있었으나, 비위관 삽입 및 적 절한 영양 공급 등을 통해 사망률의 증가 없이 치료가 이루 어질 수 있었고, cisapride, metoclopramide, 그리고 erythromycin 등이 보조적으로 투여되었다. 창상감염은 10 명(2.5%) 있었으나, 후향적 연구의 한계로 창상 감염 정의 를 수술장에서 재봉합이 이루어진 경우로 한정하였기 때문 에 창상 감염 합병증이 낮게 평가된 것으로 보인다.

Lerut 등²⁴에 의하면 65세 고령에서 사망률이 증가한다고 보고하였으나, Sohn 등²³에 의하면 췌십이지장절제술을 시 행한 40명 이상의 환자가 80살 이상이었으며 그들은 젊은 사람과 비교해도 합병증, 사망률과 생존율에 있어 크게 차이 가 없음을 보여 주었다. 최근에는 췌십이지장절제술에서 연 령의 중요성이 감소하고 있으며, 본 연구에서도 고령에서 합 병증의 증가 없이 안전하게 시행되었다.

T

Taabbllee 88. Comparison between vascular resection and non-vascular resection

Without vascular resection With vascular resection p-value

(N=334) (N=64)

PJ* leakage 33 (9.9%) 8 (12.5%) 0.528

Bleeding 18 (5.4%) 8 (12.5%) 0.035

Thrombosis 0 (0.0%) 4 (6.3%) 0.001

*Pancreaticojejunal

PJ leakage, Bleeding: Chi-Square test, Thrombosis: Fisher's exact test

Coleman J.

One hundred and forty-five consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality. Ann Surg 1993;217:430-435; discussion 435-438.

21. Kim SW, Park SJ, Jang JY, et al.

Forty-Year Experience with the Pancreatoduodenectomy. J Korean Surg Soc 2000;59:643-650.

22. Kozuschek W, Reith HB, Waleczek H, Haarmann W, Edelmann M, Sonntag D.

A comparison of long term results of the standard Whipple procedure and the pylorus preserving pancreatoduodenectomy. J Am Coll Surg 1994;178:443-453.

23. Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL, et al.

Should pancreaticoduodenectomy be performed in octogenarians? J Gastrointest Surg 1998;2:207-216.

24. Lerut JP, Gianello PR, Otte JB, Kestens PJ.

Pancreaticoduodenal

resection. Surgical experience and evaluation of risk factors in 103

patients. Ann Surg 1984;199:432-437.