간내결석증의 외과적 치료경험
서울대학교 의과대학 외과학교실
임임창창섭섭,, 장장진진영영,, 김김선선회회
Hepatolithiasis is characterized by its intractablity and frequent recurrence that requires multiple operative and non-operative interventions. To clarify the optimal treatment modalities and their effectiveness, a total of 648 patients with hepatolithiasis and who had treated at Seoul National University Hospital between January 1981 and December 2005 were analyzed according to the different time periods. Hepatectomy as a primary treatment of hepatolithiasis has gradually increased and become the major treatment modality in the recent 10 years, while choledocholithotomy and drainage procedures have decreased. New treatment modalities such as percutaneous choledochoscopic stone removal (PTCS) and laparoscopic liver resection were instituted during the past decades. Over the last 25 years, both advances in the operative stone clearance rate and the success rate of postoperative lithotripsy have resulted in an improved final stone clearance rate, and this has been progressive from 79.0% in the first period to 91.3%
in the fifth period. In the last 10 years, the final clearance rate of hepatectomy, choledocholithotomy, drainage procedures and PTCS was 97.1%, 82.0%, 78.8% and 85.7%, respectively, and the rate of performing repeated hepatectomy, choledocholithotomy, drainage procedures and PTCS was 11.2%, 26.2%, 9.1% and 28.6% respectively. Hepatolithiasis- associated cholangiocarcinomas were found in 24 (4.7%) patients (1991-2005, n=512), and 5 of them were diagnosed after 5 years of follow-up. Histopathologic examinations of the resected livers showed various degrees of pathologies from proliferative cholangitis and hyperplasia through dysplasia and cholangiocarcinoma. Therefore, a suspicion of malignancy and long term follow-up are needed for managing the patients who suffer with hepatolithiasis.
Experience with Surgical Treatments for Hepatolithiasis
Department of Surgery, Seoul National University College of Medicine
K
Ke ey y w wo orrd ds s:: Hepatolithiasis, Hepatectomy, Choledocholithotomy, Cholangioenterostomy, Choledochoscopy
중
중심 심단 단어 어:: 간내결석, 간절제술, 총담관절석술, 담관장문합술, 담도경
C
Ch ha an ng g- -S Su up p L Liim m,, M M..D D..,, JJiin n- -Y Yo ou un ng g JJa an ng g,, M M..D D..,, S Su un n- -W Wh he e K Kiim m,, M M..D D..
책임저자 김 선 회
서울특별시 종로구 연건동 28번지 서울대학 교병원 외과학교실 외과
우편번호 110-744 Tel: 02-2072-2310 Fax: 02-766-3975
E-mail: [email protected]
서 론
간내결석은 동아시아 지역에서 발생빈도가 높다고 알려져 있었지만 대만, 일본 등지에서는 그 발생이 감소하여 전체 결석환자에서 차지하는 비율이 현저하게 감소되었음을 보 고하고 있다.1,2그러나, 우리나라에서는 아직도 전체 결석환 자의 10~15%를 차지하고 있을 정도로 과거에 비해서 그 발생률에 큰 변화가 없는 것으로 보고되고 있다.3
간내결석이 의심되는 환자가 내원하면 초음파를 일차적으
로 시행해 결석의 유무와 위치를 확인하게 된다. 그 후 전산 화단층촬영(CT), 자기공명췌담관조영술(MRCP), 내시경 적역행성담췌관조영술(ERCP), 경피경간담도조영술(PTC) 등을 선별적으로 시행해 간내담관의 협착 및 확장 여부와 그 위치를 파악하고 간내담관암의 동반여부 등을 평가하게 된다. 간내결석의 치료방법에는 외과적 치료방법으로 총담 관절석술, 담관장문합술, 간절제술, 간담관내 관삽입술 (hepatic intubation) 등이 시행되어 왔으며, 경피경간 담도 내시경, 경구적 담도내시경, 방사선학적 중재시술 등을 통한
비수술적 방법도 시행되고 있다. 간내결석의 치료 방법을 결 정하기 위해서는 결석의 위치, 담관협착의 동반여부 및 위 치, 간실질의 위축 여부 등과 함께 치료방법에 따른 결석제 거율 및 재발율, 잔류결석에 대한 향후 치료방법, 환자의 전 신상태 및 동반질환 까지도 고려해야 하는 만큼 치료방법의 선택이 어려운 경우가 많다. 본고에서는 현재 시행되고 있는 간내결석의 외과적 치료방법에 대해 설명하고 저자가 속해 있는 서울대학교병원에서의 치료경험을 소개하고자 한다.
본 론
간내결석증의 치료방법을 선택할 때 가장 우선적으로 고려 되는 것은 간내결석의 위치와 담관의 협착정도 및 위치이다.
담관협착의 위치에 따라 무협착형이나 간외협착형, 특히 하 부 간외담관협착형이며, 간내결석의 크기가 크지 않고 숫자 도 많지 않은 경우에는 내시경적 시술(담도내시경 또는 내 시경적유두괄약근절개술)을 시행할 수 있다. 그러나, 대부 분의 환자에서는 결석에 의한 담관내 만성 염증으로 인해 담관협착을 동반하고 있고, 다발성 결석인 경우가 많아 수술 적 치료를 요하게 되는 경우가 많다. 수술적 치료방법 중 가 장 많이 시행되는 방법은 담관절개술을 이용해 담관 절개창 을 통해 결석을 제거하는 총담관절석술인데, 상부 간외담관 협착형이나 상기 내시경적 시술로 결석제거에 실패한 경우 에 시행될 수 있으며 수술 중 담도경을 이용한 결석제거를 병행하기도 한다. 상부 간외담관협착형이고 간내결석의 분 포가 양측성이며 재발 또는 잔류결석의 위험이 높을 것으로 예측되는 경우에는 담관장문합술을 시행할 수 있다. 간내담
관협착이 다발성으로 존재하거나 협착이 심한 경우, 간위축 또는 간내담관암의 발생이 의심되며 간내결석이 한쪽엽에 국한된 경우에는 간절제술이 주로 시행되게 된다. 간내결석 치료방법의 선택에 있어 일반적인 원칙은 이와 같으나 환자 의 전신적 상태나 과거의 수술여부 등 수술의 위험도 또한 고려해 환자별로 개별적인 접근이 이루어져야 하므로 임상 의에 따라 그 선택은 다양할 수 있으며, 각 치료방법에 대한 보다 상세한 내용은 이후의 해당항목에서 기술하고자 한다.
1
1.. 간간절절제제술술
간내결석 치료의 주 목적은 간내외 결석을 완전히 제거하고 간내담관의 협착을 해소하여 담즙정체 및 재발을 방지해서 반복적인 담관염에 의한 간손상과 간내담관암의 발생을 방 지하는 것이다. 이러한 점에서 간절제술은 결석 제거와 함께 동반된 간 및 담관의 병변을 동시에 제거할 수 있어 가장 이 상적인 방법이며 수술 술기의 발전 및 환자관리기법이 향상 됨에 따라 치료성적도 향상되어 최근의 보고들에 의하면 결 석 제거율은 90~100%, 재발율은 3.0~16.0%로 보고되고 있다(Table 1).4-12
간절제술의 적응증은 일반적으로 간내결석이 한쪽 간엽이 나 구역에 국한되어 있고, 간 실질의 위축이 있는 경우, 담관 의 폐쇄로 담관염이 반복되는 경우, 간내담관의 심한 협착이 나 확장이 있는 경우, 간농양 및 간내담관암이 진단되었거나 의심되는 경우에 시행되고 있다.4-7
간내결석은 좌측 간에 많이 발생하는 것으로 보고되고 있는 데 정확한 원인은 아직 밝혀지지 않았지만 해부학적 구조상 좌측 간내담관이 더 길고 주간관과 예각으로 결합하기 때문 에 담즙정체가 발생하는 구조적인 특징과 함께 좌측 간내담 관의 점막의 선조직이 말초까지 분포하기 때문으로 보고하
T
Taab blle e.. 1 1 Results of hepatic resection for hepatolithiasis
No. of Operative Final Morbidity Mortality Recurrence Follow -
patients clearance rate (%) clearance rate (%) rate (%) rate (%) rate (%) up (Months)
Lee TY et al.
4123 92.7 96.0 33.3 1.6 5.7 40.3
Chen DW et al.
5103 90 98.0 28.0 2.0 9.0 56
Otani K et al.
626 80.8 96.2 38.5 3.8 16.0 120
Han SW et al.
743 NA* 95.3 18.6 0.0 12.9 28
Ha TK et al.
840 100 100.0 25.0 0.0 10.0 NA*
Song CY et al.
9100 NA* 90.0 37.0 0.0 3.0 NA*
Kim WW et al.
10149 75.8 91.3 19.5 2.0 3.5 63
Cheung MT et al.
1150 NA* 98.0 44.2 3.8 13.3 66.4
Uchiyama K et al.
1238 100 100.0 23.7 0.0 13.9 108
SNUH
†170 75.9 97.1 48.2 0.0 11.2 29.2
*: not available, †: Author’s experience in recent 10 years(unpublished)
고 있다.13따라서 간절제술도 좌측 간에 대한 절제술의 비중 이 전체 절제술 중 79~94%를 차지하고 있으며 그 중에서 도 좌외측구역에 대한 절제술이 전체 절제술 중 64~79%를 차지하고 있다.5,7,9,10
간절제 범위를 결정할 때에는 임상의에 따라 가능한 한 절 제부위를 최소화려는 소극적인 접근법과 간의 위축이 발생 하지 않았더라도 모든 협착부위를 포함한 절제를 시행하는 적극적인 접근법도 있다. 특히 우엽의 간내결석의 경우 과거 에는 합병증의 발생의 위험이 높아 간절제술의 시행을 기피 하는 경향이 있었으나 최근에는 우간절제술도 위중한 합병 증 없이 시행할 수 있기 때문에 이전보다 적극적인 절제를 시행하는 경우가 증가하고 있다.7,14 이러한 적극적인 절제는 영상진단학적 발전에 의해 수술 전 간내담관의 해부학적 구 조를 숙지할수 있게 되었고, 절제가 되는 부위가 반복적인 담관염에 의해 이미 위축되어 기능적 간실질의 용적이 현저 히 저하되어 있어 우간절제술 같은 대량 절제를 하여도 수 술 후 위중한 합병증의 발생률이 높지 않기 때문이다.10,14 좌 엽의 간내결석에 있어서도 좌간절제술과 좌외구역절제술 사이에 수술시간, 수술 중 실혈량의 차이는 없고, 좌간절제 술에서 수술 합병증 및 잔류결석 비율이 적어 좌측 간내결 석의 치료에 좌간절제술이 더 타당하다는 보고가 있다.15,16 그러나, 저자들의 경험에 의하면 좌내구역의 담관이 제대부 외측에서 좌간관과 합류하는 비율이 8%에 불과하고, 좌외 구역절제술이 좌간절제술에 비해 유의하게 수술시간이 짧 으며, 수술 합병증과 재발율은 두 방법간에 차이가 없어 저 자들은 좌내구역 담관에 결석이나 협착이 존재하지 않고 해 부학적 변이가 없는 경우에는 좌외구역절제술을 시행하고 있다.17
간내결석의 치료로 간절제술을 선택하는데 있어 가장 큰 문 제점은 다른 치료방법에 비해 침습적이며 합병증의 비율이 높은 것에 있다. 간절제술시 발생하는 합병증은 창상감염,
담즙 누출, 출혈, 늑막하 농양, 패혈증 등으로 최근의 연구들 에서 합병증 발생율은 18.6~44.2%, 사망률은 0~3.8%로 보고되고 있다.4-12합병증 발생의 위험인자로Chen 등5은 우 간절제술 및 수술 전 고 빌리루빈혈증이 수술 후 합병증 발 생에 유의한 상관관계가 있다고 보고했고, Li 등18은 담즙누 출의 독립적 위험인자로 좌간절제술과 급성 담관염이 발생 한 후 수술시행까지의 기간이 한 달 이내인 경우를 보고했 다. 간내결석에서의 간절제는 정상 간이나 경변간의 절제때 와는 달리 절제면의 미세 담관이 개구되어 있는 경우가 많 아서 담즙누출이 발생하기 쉽고 담관벽의 만성 염증에 의해 장기간의 누공을 형성할 수 있다. 간실질의 절단면이나 작은 담관에서의 누출시에는 담관의 개통이 확실하고, 담즙의 배 액이 잘되면 특별한 치료없이 멈추며, 큰 담관에서의 누출시 에도 경피적 배액관 삽입을 통해 보존적으로 치료가 잘 되 기는 하나 이를 예방하기 위해 절단면의 미세담관을 정확하 게 봉합하는 것이 중요하다.10간절제술 후 출혈은 간절제면 이나 수술시 박리하게 되는 인접 장기에서 발생하는 합병 증으로 0.8~13.3%의 환자에서 발생한다.4,5,14Nagao 등19은 수술 중 실혈량이 5000ml이상인 경우 수술 후 출혈의 위험 이 높다고 보고했고, 간부전 및 폐부전의 발생 위험도 높다 고 보고했다. 황 등14은 우간절제술시 우측 부신 및 횡격막, 간 절제면에서의 출혈이 발생할 수 있으며 그 중 우측 부신 출혈이 가장 흔하지만 중재적 방법으로는 지혈이 어려워 조 기 재개복을 요하게 되며, 횡격막 및 간 절제면에서의 출혈 은 경우에 따라 보존적 요법 및 중재적 시술, 재개복을 시행 하게 된다고 했다.
최근 간내결석의 치료에 복강경 간절제술이 이용되고 있다.
복강경 간절제술은 1992년 처음 보고된 이후 복강경 기구 의 발전과 경험의 축적 등에 의해 점차 그 시행 영역이 확장 되어 최근에는 우간절제술에 대한 경험도 보고되고 있다.20,21 간내결석에서의 복강경 간절제술은 간내담관 및 혈관의 해
T
Taab blle e.. 2 2 Results of percutaneous transhepatic choledochoscopic lithotripsy for hepatolithiasis.
No. of Clearance No. of Morbidity Recurrence Follow -up
patients rate (%) session (mean) rate (%) rate (%) (Months)
Otani K et al.
628 96.4 NA* 21.4 54.3 120
Chen C et al.
3274 82.0 4.0 18.0 50.8 132
Lee SK et al.
3392 80.4 3.9 10.9 35.3 42
Yeh YH et al.
34165 80.0 5.1 21.8 32.6 58
Cheung MT et al.
3979 76.8 3.2 21.5 21.6 37.3
Huang MH et al.
43245 85.3 4.7 1.6† 49.8 123
Jan YY et al.
4448 83.3 5.0 14.5 40.0 48 to 120
* : not available, †: major complication
부학적 변형 및 만성적 염증으로 인해 타질환에 비해 어려 우나, 최근에는 여러 술자에 의해 그 시도가 늘어나고 있다.
복강경 간절제술에 있어 해결되어야 할 문제점은 수술 중 출혈과 개복 수술에 비해 긴 수술 시간이다. 복강경 수술 중 출혈은 소량의 출혈에도 수술 시야가 가려지고 지혈도 어렵 기 때문에 개복수술로 전환하는 가장 흔한 원인이 될 뿐만 아니라 수술 후 합병증 발생도 증가하는 것으로 보고되고
있다.20,22출혈을 예방하는 방법으로 Buell 등23은 복강경 간
절제술의 경험이 부족하거나 간엽절제술을 시행할 때는 hand-assist device를 설치하고, 간피막을 절개할 때는 초 음파 박리기나 소작기 등의 응고장치를 이용하며, 술중초음 파검사를 이용해 주 혈관의 구조를 자주 확인하고, 주 혈관 과 실질을 박리할 때는 복강경용 혈관자동봉합기를 이용하 며, 지혈과 수술 후 담즙누출 방지를 위해 국소지혈물질과 피브린글루를 사용할 것을 제안했고, 윤 등21은 간 표면에서 1~2cm정도 깊이의 간실질은 초음파 칼(ultrasonic scalpel)을 이용하여 절제하고 굵은 Glisson지나 간정맥분 지들이 나오면 지혈클립으로 결찰하는 방식으로 간실질을 절제하는 것을 권장했다. 복강경 간절제술의 긴 수술시간은 숙련된 간절제 기술과 복강경 수술 기법이 함께 요구되기 때문이다. 이는 아직 복강경 간절제술의 경험 부족으로 생각 되며 최근의 보고에서도 시행횟수가 증가할수록 수술 시간 뿐 아니라 수술 중 출혈량, 수술 후 합병증 및 재원기간의 감 소가 이루어지는 것으로 보고되고 있다.22,24
복강경 간절제술은 개복 수술에 비해 침습성이 적어 수술
후 진통제 사용량 및 식이 진행이 빠르고, 재원기간도 단축 시킬 수 있다.25현재까지는 전통적 개복수술에 비해 시행 빈 도가 높지 않지만 지속적인 관심을 가지고 경험이 축적되어 진다면 향후 간내결석의 치료에 있어 그 사용빈도가 늘어날 것으로 예상된다.
2
2.. 총총담담관관절절석석술술
총담관절석술은 간내결석이 속발성이고 뚜렷한 담관 협착 이 없으면서 간실질의 위축이 관찰되지 않으며, 간내담관암 을 의심할 소견이 없을 때 시행하게 된다. 총수담관에 절개 를 시행한 후 절개창을 통해 관류 및 결석 겸자를 이용해 결 석을 제거하게 되는데 추가로 담도경을 이용하기도 한다. 수 술 후에는 총수담관 절개창에 T자관을 삽입하여 담즙 배액 을 촉진시키고, 수술 후 잔류결석 검사를 위한 담관조영술에 이용하며, 잔류결석이 있을 경우 담도경을 이용한 결석 제거 통로로 사용한다. 총담관절석술에 의한 간내결석 치료는 담 도경과 담관내 쇄석장치의 발전에 의해 결석제거율은 향상 되었으나 담관 협착 등의 병변에 대한 교정이 이루어지지 않아 재발율이 높은 단점이 있다. 총담관절석술에 의한 결석 제거율은 48.4~75.0%로 보고되고 있으며, 수술 후 중재시 술의 도움으로 최종 결석제거율이 80%이상이나 재발율이 23.1~35.7%로 다른 치료법에 비해 높은 것으로 보고된다.
8,11,12,26
3
3.. 담담관관장장문문합합술술
T
Taab blle e.. 3 3 Type of primary management of hepatolithiasis
Procedure (%) 1st 2nd 3rd 4th 5th
Choledocholithotomy 83(52.2) 48(48.0) 58(52.3) 37(26.2) 24
§(17.5)
Drainage procedure 48(30.2) 21(21.0) 12(10.8) 20(14.2) 13(9.5)
Choledochojejunostomy 29(18.2) 17(17.0) - 11(7.8) 4(2.9)
Hepaticojejunostomy - - 12(10.8) 9(6.4) 9(6.6)
Choledochoduodenostomy 10(6.3) 1(1.0) - - -
Sphincteroplasty 9(5.7) 3(3.0) - - -
Hepatectomy 20(12.6) 28(28.0) 36(32.4) 80(56.7) 90‖(65.7)
with drainage procedure - 6(6.0) NA‡ 8(5.7) 9(6.6)
without drainage procedure 20(12.6) 22(22.0) NA‡ 72(51.1) 81‖(59.1)
Other op* 8(5.0) 3(3.0) 4(3.6) - -
PTCS† - - 1(0.9) 4(2.8) 10(7.3)
Total 159(100) 100(100) 111(100) 141(100) 137(100)
*: hepatotomy, transhepatic intubation intubation, †: PTCS : percutaneous transhepatic choledochoscopic stone removal, ‡: not available, §:
laparoscopic choledocholithotomy in 1 patient, ‖ : laparoscopic hepatectomy in 7 patients.
담관장문합술은 총수담관 또는 간관과 십이지장 또는 공장 을 문합하는 술식으로 단독으로 또는 간절제술 후 보조적으 로 사용되는 술식이며 간내결석이 양측 엽에 분포하고, 간외 담관의 협착과 동반되어 있거나 말초 담관 분지의 간내결석 이 수술 중 제거 될 수 없으며 총수담관이 확장되어 있을 때 좋은 적응이 된다. 이 중 총수담관십이지장문합술은 sump syndrome과 상행성 담관염, 담즙정체 및 문합부 협착의 위 험이 높아 근래에는 잘 시행되지 않고 총수담관 또는 총간 관공장문합술이 많이 시행되고 있다.27
담관장문합술의 결석제거율은 51.4~84.2%, 재발율은 25.0~28.5%이며 합병증은 12.8~24.3%에서 발생한다고 보고된다.12,26,28담관장문합술 후 가장 문제가 되는 합병증은 담관염의 발생이나 담관장문합술과 담관염의 상관관계에 대해서는 아직 논란이 있다. Ducrotte 등29은 담관장문합술 후 반복적인 담관염 환자의 Roux-en-Y loop에서 phase III activity의 감소로 운동성이 떨어지며 이에 따라 미생물 이 과다 증식해 담관염을 유발할 가능성을 보고했으며, Kusano 등30은 담관장문합술을 시행한 환자군에서 대조군 에 비해 담관염의 빈도가 유의하게 높았다고 보고했다. 그러 나 Hwang 등31은 담관장문합술 및 유두부절개술은 담관염 의 발생 및 간내결석의 재발과 유의한 상관관계가 없으며,
간절제술 시행, 잔류결석의 존재, 간내결석의 재발이 담관염 의 발생에 유의한 상관관계가 있다고 보고했다.
담관장문합술은 담즙정체 예방 및 작은 잔류결석의 자연적 인 배출을 위한 목적으로 시행되는데, Li 등26은 담관장문합 술과 T자관 삽입술을 시행받은 환자에 대한 후향적 연구에 서 수술적 치료 후 두 군간의 잔류결석의 차이는 없었고, 간 절제술을 시행한 경우 담관장문합술 군에서 유의하게 담관 염의 발생률이 높았으며, 담관장문합술 후에도 우후분절 및 좌외측분절의 잔류결석은 쉽게 배출되지 않고 담관염의 발 생에 주 원인으로 작용해 담관장문합술은 잔류결석의 배출 에 효과적이지 않다고 보고했다.
총담관절석술과 담관장문합술은 간의 양쪽엽 모두에 결석 이 존재할 경우 시행할 수 있고, 간절제술에 비해 비교적 수 술방법이 간단하며 T자관 등을 이용해 수술 후 잔류결석에 대한 추가 치료도 쉽게 시행할 수 있다. 중재시술의 도움으 로 최종 결석제거율은 양호한 성적을 보이지만 수술적 결석 제거율이 낮고 간내담관협착의 교정이 어려우며 재발율 및 담관염 발생률이 높다. 따라서 간내담관이 정상이고 협착이 없는 환자에서만 선택적으로 시행하는 것이 치료 성적을 향 상 시킬 수 있을 것으로 생각된다.
T
Taab blle e.. 4 4 Clearance rate of hepatolithiasis
1st (n=159) 2nd (n=100) 3rd (n=110) 4th (n=137) 5th (n=127)
Operative clearance rate 53.5% 40.0% 49.0% 59.1% 57.4%
Success rate of 55.2% 63.3% 71.9% 73.3% 79.6%
postoperative lithotripsy
Final clearance rate 79.0% 78.0% 80.0% 91.2% 91.3%
T
Taab blle e.. 5 5 Clearance rate of hepatolithiasis in recent 10 years (1996-2005, n=278)
Procedure No. of patients Operative Postoperative Final
clearance (%) lithotripsy clearance (%) clearance (%)
Choledocholithotomy 61 12(19.7) 38(62.3) 50(82.0)
Drainage procedure 33 13(39.4) 13(39.4) 26(78.8)
Choledochojejunostomy 15 6(40.0) 5(33.3) 11(73.3)
Hepaticojejunostomy 18 7(38.9) 8(44.4) 15(83.3)
Hepatectomy 170 129(75.9) 36(21.2) 165(97.1)
With drainage procedure 17 9(52.9) 6(35.3) 15(88.2)
Without drainage procedure 153 120(75.9) 30(19.6) 150(98.3)
PTCS* 14 12(85.7) - 12(85.7)
Total 278 166(59.7) 44(15.8) 253(91.0)
*: percutaneous transhepatic choledochoscopic stone removal
4
4.. 경경피피적적 담담도도경경을을 통통한한 간간내내결결석석의의 치치료료
간내결석의 비수술적 치료방법으로 최근 담도경이 점차 많 이 시행되고 있다. 담도경은 수술 후 잔류결석의 제거에 주 로 쓰이고 있으나, 그 외 간의 위축이 동반되지 않고 간내담 관협착이 심하지 않으며 주로 한쪽엽에 국한된 간내결석의 치료에 사용되고 있다. 담도경을 통한 간내결석의 치료는 비 교적 비침습적이고 간실질을 보존할 수 있어 간기능이 나쁜 환자, 수술적 위험도가 높은 환자에서 이용될 수 있고, 이전 의 담도계 수술의 병력, 결석이 간의 좌, 우엽에 넓게 분포할 경우 등 수술적 치료가 어려운 환자에서 이용할 수 있으며, 수술을 거부하는 환자에서도 일차 치료방법으로 시행할 수
있다.6,32-34담도경은 시행 경로에 따라 경구적 담도경과 경
피적 담도경으로 나눌 수 있다. 경구적 담도경은 모자내시경 (mother-baby scope)을 이용하여 모내시경(십이지장경) 으로 내시경적 유두괄약근 절개술을 시행한 후 모내시경의 겸자구를 통해 자내시경(담도경)을 담도내에 삽입하여 시 행한다. 경구적 담도경은 주로 간외담관의 결석 및 담관의 병변에 대한 진단 및 치료에 사용되어 왔으나 최근 간내결 석 치료에서의 시행도 보고되고 있다. 경구적 담도경은 경피 적 담도경에 비해 내시경적역행성담췌관조영술의 술기를 이용해 한번에 시행할 수 있고, 담관확장이 없는 경우에도 시행할 수 있는 장점이 있으나, 담관협착 및 폐색이 있을 때 는 간내담관으로의 접근이 불가하고, 경구적으로 시행되기 때문에 자주 반복시행이 어려우며, 해부학적인 담관의 예각 형성으로 우후분절과 좌외측구역 담관에는 담도경의 삽입 이 어려운 단점이 있어 아직 간내결석의 치료에 보편적으로 이용되지는 않고 있다.35,36
담도경을 이용한 간내결석 제거시 사용할 수 있는 경로는 T 자관 경로와 경피경간 담도배액(PTBD) 경로, 피하공장루 (subcutaneous jejunostomy) 경로가 주로 사용된다. T자 관 경로를 이용한 담도경 검사는 수술 중 총수담관 절개창 에 16~18 Fr 이상 굵기의 T자관을 삽입 후 4~6주 후에 시 행하게 된다. T자관 경로의 장점은 경피경간 경로를 확보할 때 발생하는 출혈, 통증 등의 합병증이 적고, 양쪽 엽의 결석
을 제거할 때 하나 이상의 경로를 확보해야 하는 번거로움 을 피할 수 있으며, 결석제거의 흔한 실패 원인이 되는 담도 경 진입경로의 예각 형성을 피할 수 있는 장점이 있다.37T자 관은 가능한 굵은 관을 사용하고 복벽으로 가능한 짧은 직 선 경로로 뽑아야 경로의 파열 및 꼬임으로 인한 담도경의 실패를 예방할 수 있으며, 경로가 잘 형성되도록 하기 위해 고무 재질의 관을 사용해야 하며 실라스틱 재질의 관은 2개 월 이상 경과해도 경로 형성을 보장할 수 없다.38
PTBD 경로를 이용한 담도경 검사시 PTBD는 8~10 Fr 굵 기의 관을 먼저 삽입 후 2~3회에 걸쳐 단계적으로 확장해 최종 16~18 Fr의 굵기의 관을 삽입 한 후 2~3주 후에 시행 하게 된다. PTBD를 시행하는 위치는 간내결석이 한 분절에 존재할 경우는 그 분절에 직접 삽입하게 되고, 양쪽엽 모두 에 존재할 경우는 좌측 간내담관을 통해 우측 간내담관 및 총수담관으로의 담도경의 진행이 더 쉽기 때문에 일반적으 로 좌측 간내담관에 삽입하게 되며, 한쪽엽의 두 분절이상의 간내결석인 경우에는 반대측 엽의 담관에 삽입하는 것이 권
장된다.32,39
피하공장루를 통한 담도경의 시행은 간내담관으로 경로확 보가 쉬워 장기간에 걸친 간내결석 및 협착의 치료에 이용 될 수 있고, 전격성 급성담관염 등에서 응급으로 담도 감압 이 필요할 때 쉽게 이용될수 있어 재발성 간내결석 및 재발 의 가능성이 높은 환자에서 시술할 수 있다.40 그러나, 담즙 정체와 수입공장 loop의 박테리아증식으로 인한 담도염, 누 공, 창상 감염, 장루주위 탈장, 장루의 조기폐쇄 및 수술시간 과 입원기간이 길어지는 등의 단점으로 많이 시행되지는 않 는다.41
간내결석의 제거는 풍선이나 바스켓, 그리고 기계적인 파쇄 를 통해 이루어 진다. 결석의 크기가 크거나 상기 방법으로 제거가 되지 않는다면 전기수압쇄석술(EHL) 이나 레이저 쇄석술 등을 이용하게 된다. 전기수압쇄석술은 액체 중에서 전극간의 고전압방전을 일으켜 발생된 충격파에 의해 결석 을 분쇄하는 방법이며, 담관의 손상을 방지하기 위해 반드시 결석을 육안으로 확인후 시행해야 하고, 쇄석소자의 끝은 담
T
Taab blle e.. 6 6 Recurrence of hepatolithiasis in recent 10 years (1996-2005, n=278)
Procedure Recurred patients/total patients(%)
1996-2000 2001-2005 Total
Choledocholithotomy 8/37(21.6) 8/24(33.3) 16/61(26.2)
Drainage procedure 3/20(15.0) 0/13(0.0) 3/33(9.1)
Hepatectomy 10/80(12.5) 9/90(10.0) 19/170(11.2)
PTCS 2/4(50.0) 2/10(20.0) 4/14(28.6)
Total 23/141(16.3) 19/137(13.9) 42/278(15.1)
도경 끝에서 2~3mm이상 돌출되어서는 안된다. 또한 쇄석 술 도중 전달된 에너지 및 분쇄된 결석과의 접촉 등에 의해 쇄석소자가 겸자구 내부로 후퇴할 수 있기 때문에 위치를 자주 확인하는 것이 필요하다. 레이저쇄석술은 도관을 통해 방출된 레이저 에너지가 결석에 흡수될 때 결석 표면에 발 생한 플라즈마가 급격히 팽창했다가 수축될 때 발생하는 충 격파를 이용해 결석을 분쇄하는 방법으로 전기수압쇄석술 에 비해 담관 손상의 발생이 적으나 고가이다.42
최근의 연구들에서 담도경을 이용한 간내결석 치료는 76.8~96.4% 결석 제거율을 보이며, 평균 3.2~5.1회의 시 행이 필요했다(Table2).6,34,39합병증은 10.9~21.8%의 환자 에서 발생했으며, 주된 합병증은 통증, 구역 및 구토, 발열 등으로 대부분이 보존적 치료로 호전되었으나 혈담즙증, 혈 복증, 패혈증 등으로 사망한 경우도 0~3.6%에서 있었
다.6,33,34담도경에 의한 간내결석 제거의 실패 원인은 담관의
심한 협착 및 다발성 협착, 담관의 급격한 꺾임, 슬러지 (sludge), 담도경 도달부위 보다 말초 담관의 결석, 트랙 소 실, 합병증 및 간경화 등이며 다수의 저자들이 간내담관의 협착이 가장 중요하다고 보고했다.33,43,44
담도경에 의한 간내결석 치료는 결석제거율 면에서는 간절 제술과 비슷한 결과를 보여주지만 결석제거가 성공적으로 이루어져도 21.6~54.3%의 환자에서 재발이 보고되고 있 다.6,39재발의 주요 원인요소 또한 담관협착이며 이는 간내 결석 환자의 54.9~85.2%의 환자에서 동반되는 것으로 보 고되고 있다.6,31,33 Lee 등33은 간내담관의 협착이 있는 환자 군에서 유의하게 재발율이 높을 뿐만 아니라, 협착정도에 따 라서도 협착이 심한 환자군에서 협착이 없거나 경도의 협착 을 가진 환자군보다 유의하게 재발율이 높아, 담관협착의 여 부와 그 정도의 판정에 의해 치료결과를 예측할 수 있음을
보고했다. 담관협착으로 인한 잔류결석을 해소하기 위한 치 료방법으로 풍선확장술 및 스텐트 삽입술 등이 시행되어 좋 은 성적을 보고하고 있으나, 재협착률이 21~45%로 높은 것이 문제점이다.37,41,45Jeng 등41은 1.5cm 이상의 긴 협착 및 예각구조의 담관협착 및 다발성 협착시는 풍선확장술만으 로 협착을 해결하기는 어렵고, 외배액 스텐트 또는 내배액 스텐트를 6개월 이상 설치하는 것을 권장했으며, 두 환자군 사이에 합병증 발생률 및 사망률, 담관염의 재발율은 차이가 없었으나 내배액 스텐트를 사용한 군에서 유의하게 결석 재 발율이 낮고 일상생활의 장애가 적음을 보고했다.
담도경에 의한 간내결석 치료는 비교적 간단한 장비만으로 외래에서 반복적으로 시행할 수 있으며 담관협착에 대한 확 장술을 동시에 시행할 수 있고, 팽대부 괄약근의 기능을 보 존할 수 있으며, 간내결석에 흔히 동반되는 간내담관암을 감 별하기 위해 조직검사를 시행할 수도 있다. 그러나 재발율이 높고, PTBD의 반복적인 삽입과 그에 따른 합병증의 발생, 반복적 치료 세션에 의한 경제적 부담이 늘어날 수 있는 점 도 고려해야 할 점이다.
5
5.. 서서울울대대학학교교병병원원에에서서의의 간간내내결결석석 치치료료의의 경경험험
1981년 1월부터 2005년 12월까지 25년간 서울대학교병 원 외과에서 간내결석으로 일차 치료를 받은 환자는 총 648 명이었다. 본교실에서 간내결석의 치료에 대해 이전에 세 차 례 보고한 결과46-48와 함께 1996년부터 2005년까지의 환자 를 추가하여 시기별로 5기로 구분해 시기에 따른 수술방법 의 변화와 결석제거율의 변화를 분석했고, 최근 10년간의 환자를 대상으로 각 치료방법 별 결석제거율과 재발율에 대 해 분석했다. 간내결석 환자에서 간내담관암 발생과 절제된 간의 병리소견에 대해서는 간내결석의 재발, 타병원에서 치 료 후 전원 등으로 이차 이상의 치료를 받은 환자를 포함해 최근 15년간의 환자(1991-2005, n=512)를 대상으로 조 사했다.
시기에 따른 간내 결석의 치료방법의 변화를 살펴보았을 때, 1기에서3기 까지는 총담관절석술의 비율이 50 % 정도로 가장 높았고, 4기 이후부터는 간절제술의 비율이 가장 높게 나타났다(Table 3). 1기에서 5기로 갈수록 간내결석의 치 료에 있어 총담관절석술과 담도배액술이 차지하는 비율은 뚜렷한 감소 추세를 보였고, 간절제술의 비율은 계속 증가해 5기에서는 전체 환자의 65.7%에서 시행되었다. 또한 1993 년 본원에 담도경이 도입된 이후 경피경간 담도경을 이용한 간내결석의 일차 치료가 점차 증가하는 양상을 보였다(Fig.
1). 담도배액술의 방법으로는 총수담관십이지장간 문합술 과 괄약근 성형술은 1기에서는 담도배액술 환자 중에서 각 20% 정도씩 시행되었으나 그 빈도가 감소되어 3기 이후에
F
Fiig g.. 1 1.. Changing trend of treatment modality of hepatolithiasis
는 시행되지 않았고, 담관장문합술, 즉 간관공장문합술이나 총수담관공장문합술이 전 시기를 통해 가장 많이 사용되어 진 수술 방법이었으며 1기에서는 담도배액술을 시행받은 환자 중 60.4%에서 시행되었으나 점차 비율이 증가해 3기 이후에는 담도배액술을 시행한 전체 환자들에서 이 방법이 시행되었다.
수술적 결석제거율은 40~59.1%의 비율을 보였으며 수술 후 중재적 시술에 의한 결석 제거율은, 수술적 결석제거율에 더해 25.5~38%에 이르는 추가 결석 제거 효과를 나타냈다 (Table 4). 최종 결석제거율은 각 시기별로 79.0%, 78.0%, 80.0%, 91.2%, 91.3%로 증가하는 양상을 보이며 이는 간 절제술의 시행 증가와 담도경 및 방사선학적 중재시술의 발 전에 기인한다고 생각된다. 최근 10년간의 환자(n=278)를 대상으로 세부 치료 별로 결석제거율을 조사했을 때 수술적 결석제거율은 총담관절석술 19.7%, 담관장문합술 39.4%, 간절제술 75.9%의 수술적 결석제거율을 관찰할 수 있었고, 최종 결석제거율은 총담관절석술 82.0%(50/61), 담관장문 합술 78.8%(26/33), 간절제술 97.1%(165/170)이었으며, 경피경간 담도경에 의한 결석제거율은 85.7%(12/14)의 결 석제거율을 보였다(Table 5).
간절제술의 수술적 결석제거율이 앞서 살펴본 보고들에 비 해 다소 낮은 편으로 보이는데 이는 저자들의 수술 중 담도 경 시행이 많지 않기 때문으로 생각된다. 수술 중에 담도경 을 시도하는 것에는 임상의 별로 그 적응증이 다르나 저자 들은 수술 중에 담도경을 한차례 시행하는 것에 의해 잔류 결석을 완전히 제거 하기 어렵고, 수술 시간이 길어지는 단 점이 있으며, 또한 담도경 시술이 수술 후 외래에서 간단한 시술로 부담없이 시행해도 성적이 양호하기 때문에 수술 중 담도내시경을 무리해서 오래 시행하지 않는다. 현재 서울대 학교병원에서는 수술 중 간내결석의 정확한 위치 파악이 필 요하거나, 간내결석이 많지 않아 한번에 같이 제거할 정도이 거나, 주 담관 분지에 큰 결석이 박혀있어 수술 중 결석제거 를 위해 전기수압쇄석술이 필요한 경우, 육안으로 관찰하기 어려운 부위에 종양이 의심되는 병변이 있어 확인할 필요가 있는 경우에 주로 수술 중 담도내시경을 사용하고 있다.49 최근 10년간 시행한 각 치료법에 따른 재발율은 총담관절석 술 23.5%, 담관장문합술 9.1%, 간절제술 11.2%, 경피경간 담도경 28.6%이었다(Table 6). 담관장문합술이 다른 치료 법에 비해 재발율이 가장 적은 것으로 보이나 이는 추적관 찰기간이 짧은 최근 5년간의 결과가 포함된 데에 기인한 것 으로 생각된다. 재발이 발견되기 까지의 시간은 평균 46.5 개월(2~84 개월)이었으며 1년 이내에 재발한 경우가 40.5%로 가장 높았고 5년 이내에 대부분의 재발이 발생했 으나 4.8%의 환자에서는 5년 이후에 재발이 발생해 간내결
석 치료 후에도 장기간의 추적관찰이 필요할 것으로 생각된 다.
최근 15년간의 환자 중 간내담관암은 24예(4.7%)에서 발 견되었다. 간내담관암의 진단시기는 수술당시 동반 되었던 경우가 11예로 가장 많았고, 1년 이내에 진단된 경우도 4예 있었다. 5년이 지난 경우에도 5예에서 간내담관암이 진단되 었고, 1예는 수술 후 13년이 경과한 후 진단되었다. 간내담 관암은 간내결석 환자의 3.3~10%에서 발생하는 것으로 보 고되고 있으며, 종괴 형성 없이 담관으로 침윤성 성장을 할 수 있고, 간내결석에 동반된 간농양과 감별이 쉽지 않으며, 간내담관암에 의한 협착이 간내결석에 의한 것과 구별하기 어려울 뿐 아니라 담관협착으로 담도조영술이나 담도경을 통한 검사가 어렵기 때문에 수술 전 진단율이 0~68.4%로 낮다. 또한 주로 만성담관염에 의해 간실질이 파괴되어 섬유 화된 부위에 발생하기 때문에 수술 중 진단도 어려운 경우 가 많아 그 치료 성적과 예후는 아주 불량해 31.1~54.5%의 근치절제율과 3.0~16.5%의 5년 생존율이 보고되고 있
다.4,5,50-54따라서, 수술 전 및 수술 중 임상의의 의심이 무엇
보다 중요하며, 간내담관암의 병발을 의심해야 하는 소견으 로 Su 등51은 간내담관의 협착, 말초담도확장을 동반한 간내 종괴, 위축된 간에서의 종괴와 동반된 CEA, CA19-9의 상 승이 관찰될 때, Kim 등53은 40세 이상이며, 오랜기간 간내 결석의 병력이 있는 환자에서 체중 감소, 혈중 알칼리인산화 효소 증가, 혈중 알부민 수치 감소, 혈중 CEA 수치 4.2 ng/ml이상인 경우, 문 등54은 수술 전 검사에서 간농양의 존 재와 림프절 비대소견이 존재할 때, 허 등55은 담관에서 점액 이 분비되는 소견이 관찰될 경우 간내담관암의 동반을 의심 해야 한다고 보고했다.
간내결석에 의한 간내담관암의 발병기전은 아직 정확히 밝 혀져 있지 않지만 간내결석 자체에 의한 자극 뿐만 아니라 간내결석에 동반된 담즙정체와 담즙의 성분변화, 만성감염 등에 의해 담관의 점막상피에 여러가지 형태의 증식성 담관 염이 생기고 여기에서 세포 이형성이 발생해 담관암으로 진 행한다고 생각하고 있다.56-59 Terada 등59은 정상 대조군과 간내결석 환자의 담관 조직검사에서 비침습성 및 침습성 암 종 소견 주변에 흔히 담관상피의 증식 및 과증식의 동반이 관찰되고, 세포의 증식능을 반영하는 간기(interphase) argyrophilic nucleolar organizer region (AgNOR)의 수를 측정한 결과 정상, 과증식, 이형성, 비침습성 암 및 침습성 암으로 진행함에 따라 AgNOR의 수가 점차 증가하는 소견 을 토대로 간내결석 환자에서의 간내담관암의 발생은 과증 식, 이형성을 거쳐 비침습성 및 침습성 담관암으로 진행하는 다단계 발암과정을 통해 발생한다는 가설을 제시했다. 저자 들의 경험에서도 최근 15년간 간절제술(1991-2005,
참 고 문 헌
1. Su CH, Lui WY, P'eng FK. Relative prevalence of gallstone diseases in Taiwan. A nationwide cooperative study. Dig Dis Sci 1992;37:764- 768.
2. Mori T, Sugiyama M, Atomi Y. Gallstone disease: management of intrahepatic stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006;20:1117- 1137.
3. Park YH, Park SJ, Jang JY, et al. Changing patterns of gallstone disease in Korea. World J Surg 2004;28:206-210.
4. Lee TY, Chen YL, Chang HC, Chan CP, Kuo SJ. Outcomes of n=206)시 얻은 간의 조직소견 중 비특이적 소견을 제외한 189예의 병리 소견을 관찰했을 때 담관세포의 과증식소견 에서부터 이형성, 상피내암 및 간내담관암의 다양한 병리소 견이 관찰되었고, 이형성 및 형성이상 소견도 12예(6.3%) 에서 발견되었다. 따라서 간내결석 환자가 내원시 간내담관 암 및 그 전구병변의 동반 가능성을 항상 염두에 두고 간내 담관의 병변 여부에 대해 보다 세심한 주의가 요망되고, 수 술 중에는 동결 절편 조직검사를 적극 활용해야 할 것이다.
또한 간내결석에 대한 보다 적극적인 치료로 잔류결석 및 재발의 위험을 최소화하는 것이 간내담관암의 발생을 방지 할 수 있을 것으로 생각된다.
결 론
간내결석은 결석의 완벽한 치료가 어렵고, 잦은 재발 및 그 에 따른 담도염 등의 합병증의 병발이 많으며, 간내담관암의 발생원인으로 작용한다는 점에서 외과의사에게는 까다로운 질환이다. 간내결석의 치료법으로 현재 많이 시행되고 있는 방법은 간절제술, 총담관절석술, 담관장문합술, 그리고 담도 경을 이용한 비수술적 치료법이며 환자에 따라 단독으로 또 는 조합해서 시행하게 된다. 간내결석의 치료방법의 선택은 몇몇 경우를 제외하고는 명확하게 결정짓기가 어려우며 동 일 환자에서도 임상의에 따라 치료방법이 다를 수도 있다.
최선의 결과를 얻기 위해서는 술 전 영상진단을 통해 간내 결석의 분포와 협착의 위치를 정확히 파악한 후 각각의 치 료법을 선택했을 때의 성적 및 합병증과 환자의 전신상태 등을 종합적으로 고려해 결정해야 할 것이다. 더불어 간내결 석증 환자에서는 치료 전 또는 치료 후에도 간내담관암의 동반 및 향후 발생에 대해 항상 유의해야 하며, 장기간의 추 적관찰이 필요할 것으로 생각된다.
