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충수 점액낭종의 임상적 고찰 및 복강경 수술의 경험
대구파티마병원 외과, 1병리과
장은영ㆍ박종훈ㆍ이정안ㆍ조해창ㆍ구미진1
Clinical Analysis and Laparoscopic Surgical Experience for an Appendiceal Mucocele
Eun Young Chang, M.D., Jong Hoon Park, M.D., Jung Ahn Rhee, M.D., Hae Chang Cho, M.D., Mi Jin Gu, M.D.1 Departments of Surgery and 1Pathology, Daegu Fatima Hospital, Daegu, Korea
Purpose: A mucocele of the appendix is an infrequent entity of appendiceal pathology. A preoperative diagnosis is important to determine for appropriate treatment and to avoid unintended rupture of the mucocele during surgery. The purpose of our study was to identify the clinical features of an appendiceal mucocele (AM) and to describe the experience of the use of the laparoscopic approach for an AM.
Methods: Between July 1998 and July 2008, 32 cases of AM were diagnosed. We reviewed the clinicopathological characteristics and surgical experience for an AM.
Results: The incidence of an AM was 0.66% for 4825 performed appendectomies. Most cases manifested with symptoms of abdominal pain (84.4%), but two cases were determined based on CT incidental findings. A preoperative diagnosis of a mucocele was determined for 34.4% of the cases. The use of ultrasonography, CT and colonoscopy helped to achieve a correct diagnosis. Open surgery was performed in 15 cases and laparoscopic surgery was performed in 17
cases. For patients that underwent an appendectomy, the mean operation time and diet-start date were significantly shorter for patients that underwent laparoscopic surgery as compared to patients that underwent open surgery (p=0.030, p=0.007, respectively). Pathology identified mucosal hyperplasia (25%), mucinous cystadenoma (59.4%) and a simple mucocele (15.6%). The mean duration of follow-up was 46 months.
Recurrence or development of pseudomyxoma peritonei and complications after laparoscopic surgery were not seen.
Conclusion: Laparoscopic resection of an AM was feasible when there was no mucinous spillage. Close follow-up is recommended in all patients due to the risk of recurrence in the form of pseudomyxoma peritonei or a gastrointestinal neoplasm.
Key words: Appendix, Mucocele, Laparoscopic surgery 중심단어: 충수, 점액낭종, 복강경 수술
※ 통신저자：박종훈, 대구시 동구 신암동 576-31 우편번호：701-014
대구파티마병원 외과
Tel：053-940-7235, Fax：053-940-7239 E-mail：[email protected]
본 논문의 요지는 2009년 제24차 대한내시경복강경외과학회 춘계 학술대회에서 포스터 발표하였음.
서 론
충수 점액낭종은 점액이 충수내강에 축적되어 폐쇄성 확 장을 일으킨 상태로 병리학적으로1 전체 절제된 충수 표본 의 0.2∼0.3% 정도를 차지하고2 특이한 증상이 없거나 충수 염의 임상양상을 보인다.3 복부단층촬영이나 복부초음파로 수술 전 진단이 가능하나 정확한 진단을 내리는 것은 쉽지 않다. 수술 중 충수 점액낭종이 발견될 시에는 수술 소견에 따라 적절한 수술 방법과 수술 범위를 결정해야 하며, 복강 내 천공이나 수술 중 파열로 인한 복막가성 점액종을 일으 키지 않도록 주의하는 것이 중요하다. 복강경 수술은 주로 진단이 애매한 경우에 진단을 목적으로 시행할 수 있다. 그
러나 Dhage-Ivatury와 Sugarbaker는 점액낭종의 복강경 수술 중에 점액낭종의 파열이 확인 된다면 개복 전환술을 시행 할 것을 권하고 있다.4 그러나 파열이 없는 충수 점액낭종은 Miraliakbari와 Chapman에 의하면 복강경 수술로 파열과 점 액의 누출 없이 비닐백에 담아 안전하게 제거할 수 있다고 보고했다.5 따라서 저자들은 충수 점액낭종에 대한 임상적 경험을 분석하여, 충수 점액낭종의 진단과 치료에 있어 적 합한 접근방법을 고찰하고자 연구를 시행하였다.
대상 및 방법
1998년 7월부터 2008년 7월까지 10년간 대구파티마병원 외과에서 병리조직 검사상 원발성 충수 점액낭종으로 확진 된 환자 32명을 대상으로, 의무기록과 전화 문의를 토대로 후향적인 임상적 분석을 시행하였다. 점액낭종은 당시의 병리 자료를 바탕으로 조직 슬라이드를 재검토하였고, 분 류는 정체낭(retention cyst) 또는 단순 점액종(simple mucocele), 점막 증식에 의한 점액낭종(mucosal hyperplasia), 점액낭샘종(mucinous cystadenoma)과 점액낭샘암종(mucinous cystadenocarcinoma)으로 하였다.1,3,6
Table 1. Preoperative diagnostic methods
USG CT Barium
enema Colonoscopy No. of cases
Positive cases*
Accuracy†
21 (11‡) 6 28.6%
16 (11‡) 8 50.0%
3 0 0%
7 5 71.4%
*Positive case = preoperative diagnosis was appendiceal mucocele;
†Accuracy = positive cases/no. of cases; ‡Tested both USG and CT.
점액낭종은 충수염의 동반유무, 석회화와 출혈 유무, 낭 종 파열 유무 등을 조사하였고, 충수의 직경을 점액낭종의 분류에 따라 비교하였다. 복막 가성 점액종 중에 충수에 병 변이 없는 경우와 충수 절제술을 시행하지 않고 단순 조직 검사만 시행한 경우는 연구 대상에서 제외하였다. 환자의 나이, 성별, 임상증상, 수술 전 진단, 조직학적 진단, 관련 종양 등은 백분율로 나타내었고, 개복 수술군과 복강경 수 술군 두 군으로 나누어 수술시간, 수술 후 재원기간, 식이 개시일, 합병증, 생존률 및 추적 기간 등을 분석하였다. 두 군 간의 통계 분석은 SPSS 11.5 window용 프로그램(SPSS Inc., Chicago, IL)을 이용하였으며, 임상적인 항목은 Mann Whitney U-nonparametric test와 Fisher’s exact test로 분석하 였고, 병리학적 아형별 분석은 Kruskal Wallis nonparametric test를 사용하였다. 추적기간은 최종 전화 확인일 혹은 최종 외래 방문일까지로 하였다. 추적 가능했던 사람은 27명으 로 약 84.4%였고, 평균 추적 기간은 3년 10개월이었다.
결 과 1) 발생빈도
조사기간 중 충수의 병변으로 수술 시행한 총 환자수는 4,825명이었고, 그 중 복강경적 수술은 982예(20.3%)였다.
수술은 충수절제술, 쐐기형 맹장절제술, 회맹장절제술, 그 리고 우측 대장 절제술을 시행하였다. 충수 점액낭종으로 판명된 환자는 32명(0.66%)이었고, 이 중 15예(46.9%)는 개 복 수술을, 그리고 17예(53.1%)는 복강경 수술을 시행하였 다.
2) 성별 및 연령 분포
성별은 남자 11명(34.4%), 여자 21명(65.6%)으로 남녀비 는 1：1.9이었다. 연령 분포는 33세에서 90세까지이며 평균 연령은 65.1세였다. 연령별 발생빈도는 30대 2명(6.3%), 40 대 1명(3.1%), 50대 8명(25.0%), 60대 8명(25.0%), 70대 10명 (31.2%), 80대 2명(6.3%), 그리고 90대 1명(3.1%)으로 70대에 서 가장 높은 빈도를 보였고, 50대 이상이 29명(90.6%)으로 대부분을 차지 하였다.
3) 임상 증상 및 기간
환자 중 2예는 건강 검진상 우연히 발견되어 무증상으로 수술을 시행하였고, 이들을 제외한 30예 중 27예에서는 우 하복부 동통 및 압통이 주증상이었고, 2예에서는 비특이적 인 복부 불편감을 보였고, 1예에서는 우측 서혜부에 돌출 종물로 내원한 경우였다. 증상 기간은 1일부터 2년까지 다 양하였고, 1주 미만의 급성 증상은 17명(53.1%), 1주 이상 한 달 미만은 6명(18.7%), 한 달 이상의 만성 증상을 보인 경우는 7명(21.9%)이었다. 증상의 평균 기간은 45.5일, 중간 값은 3일이었다.
4) 검사 소견 및 동반 질환
본원의 검사기준으로 백혈구 증가증(백혈구수＞11,000/μL) 이 동반된 경우는 7예(21.2%)였고, 수술 전 악성 종양과 관 련되거나 의심되는 6예에서 종양 표지자 CEA, AFP, CA19-9, CA125를 시행 하였으나 모두 정상 범위였다. 4명의 환자에서 이시성 악성 종양이 동반되었는데, 1명은 점액낭 종으로 진단되기 전 6년 전에 에스 결장암으로 에스장 절제 술을 받았고, 1명은 한 달 전에 담낭암으로 담낭절제술을 받았으며, 1명은 5년 전에 유방암으로 유방전절제술을 받 았던 환자로 점액낭종 수술 후 2년 뒤에 갑상선암으로 갑상 선 전절제술을 시행받았다. 그리고 마지막 1명은 점액낭종 수술 후 2년 뒤에 위암으로 위아전절제술을 시행 받았다.
5) 수술 전 진단 및 진단 방법
수술 전 진단은 충수염이 12예(37.5%)로 가장 많았고, 충 수 점액낭종이 11예(34.4%), 맹장부 종양이 4예(12.5%), 충 수 주위 농양이 2예(6.3%), 그리고 복막염, 난소낭종, 우측 서혜부 탈장이 각각 1예씩 진단되었다. 수술 전 1차 검사방 법으로 복부 초음파와 컴퓨터 단층 촬영(CT)이 시행되었는 데 복부 초음파 21예에서 시행되었고 복부 CT는 16예에서 시행되었다. 두 검사 모두 시행한 경우는 11예였다. 초음파 와 CT로 진단이 애매한 경우는 바륨 관장술과 대장내시경 을 추가로 시행하였는데, 바륨 관장술은 3예에서 있었고, 대장내시경은 7예에서 있었다. 각 검사에서 점액낭종으로 진단된 경우는 초음파가 6예로 28.6%, CT가 8예로 50%, 바 륨 관장술이 0%, 대장내시경이 5예로 71.4%였다(Table 1).
6) 수술 방법(개복군과 복강경군)에 따른 비교
수술 방법은 개복군과 복강경군으로 나누어서 비교하였 는데 개복군에서는 단순 충수절제술을 7예, 쐐기형 맹장절 제술을 2예, 회맹장절제술을 2예, 그리고 우측대장절제술을 4예에서 시행하였다. 복강경군에서는 단순 충수절제술을 10예, 쐐기형 맹장절제술은 3예, 회맹장절제술은 3예 그리 고 우측대장절제술은 1예에서 시행하였다. 복강경 수술군 중 2예에서 점액의 누출은 없었으나 심한 유착과 염증으로 절제연을 예측하기 불가능한 경우는 개복 전환하였고, 1예
Table 4. Comparison of pathological findings according to subgroups of mucocele Simple mucocele
(n=5)
Mucosal hyperplasia (n=8)
Mucinous cystadenoma
(n=19) p value
Mean age (yr)
Mean diameter of appendix (cm) Cases no. with appendicitis (%) Cases no. with calcification (%) Cases no. with hemorrhage (%) Cases no. with rupture (%)
62.4±10.4 2.5±2.1
1 (3.1) 3 (9.4)
0 0
63.8±9.5 1.8±1.4 2 (6.3)
0 0 0
66.4±14.6 2.6±1.8 12 (37.5) 7 (21.8) 3 (9.4) 3 (9.4)
0.541 0.459 Table 3. Comparison of clinical features according to operative
procedures
Open Laparoscopy p value Appendectomy
Mean operation time (min) Hospital day
Oral diet* date (POD†) Complication (case no.) Cecal wedge resection Mean operation time Hospital day Oral diet date Complication Ileocecal resection Mean operation time Hospital day Oral diet date Complication Right hemicolectomy Mean operation time Hospital day Oral diet date Complication
79.2±16.4 8.8±6.8 3.0±1.9
0 102.5±3.5
21.5±10.6 11.0±7.0
1 312.5±38.8
22.5±9.1 9.5±7.7
1 170.0±27.9
14.2±3.3 5.7±0.5
0
49.5±16.5 7.6±6.6 1.2±0.4
0 110.6±42.9
7.6±3.7 2.6±1.1
0 153.0±7.6
12.3±8.3 2.3±0.5
0 205
8 5 0
0.003 0.364 0.007
0.800 0.200 0.200
0.200 0.400 0.200
0.400 0.400 0.400
*Soft diet; †POD = postoperative date.
Table 2. Patient distribution in operative procedures Open
(n=15)
Laparoscopy (n=17) Appendectomy
Cecal wedge resection Ileocecal resection Right hemicolectomy
7 (1*,†) 2 2 4 (2*)
10 3 (1‡)
3 1 (1‡)
*Rupture of mucocele; †Appendectomy and partial omentectomy;
‡Open conversion.
에서 쐐기형 맹장절제술을, 1예에서 우측 대장절제술을 시 행하였다(Table 2).
점액낭종의 파열이 있었던 3예 중 1예는 복부 초음파상 약 11 cm의 거대낭종과 우측 부대장홈(paracolic gutter)에 유 출액이 있어 충수의 점액낭종 파열이 강하게 의심되어 개 복술로 우측 대장절제술을 하였고, 1예는 수술 전 복부 초 음파상에 충수염의 천공을 의심하여 개복 수술 중 점액낭 종의 파열을 확인하여 우측 대장절제술을 시행하였다. 나 머지 1예는 우측 서혜부 탈장 수술 중 탈장낭 내의 점액성 물질을 확인한 경우로, 2차적인 평가 뒤 바로 개복수술을 진행하여 충수 절제술 및 대망부분절제술을 시행하였다.
두 군을 수술법에 따라 세부 그룹으로 분류한 후 각 세부 그룹별로 통계학적 차이를 알아 본 결과 유의한 차이가 없 었다(Table 2). 따라서 각 세부 수술 그룹별로 두 군의 평균 수술시간, 식이 시작일, 재원 기간, 합병증을 비교하였다.
이 중 충수 절제술 그룹에서는 복강경군이 개복 수술군에 비해 수술 시간이 평균 49.5분으로 개복군의 79.2분보다 유 의하게 짧았고(p=0.003), 식이 시작일은 복강경군이 1.2일, 개복군이 3일로 유의하게 짧았다(p=0.007). 그외 나머지 세 부그룹에서는 수술 시간, 식이 시작일 그리고 재원 기간에 서 두군별 유의한 차이는 없었다(Table 3).
수술 후 합병증은 개복군에서 2예 있었는데, 쐐기형 맹장 절제술에서 1예, 회맹장 절제술에서 1예가 있었다. 쐐기형 맹장 절제술 환자에서는 창상 감염과 수술 후 장 마비의 증상이 있었고, 회맹장 절제술 환자는 창상 감염이 있었다.
그러나 복강경 수술로 시행한 환자에서는 합병증 발생은 없었다.
7) 수술 후 병리 조직학적 진단
수술 후 병리 조직학적 진단은 단순 점액종은 5예(15.6%), 점막 과형성이 8예(25%), 점액낭샘종이 19예(59.4%), 점액 낭샘암종은 없었다. 병리 조직학적 검사상 급성 혹은 만성 충수염이 동반된 경우는 15예(46.9%)였으며, 점액낭이 파열 된 경우는 3예, 출혈은 3예, 석회화는 10예였다. 충수 돌기 평균 직경은 단순 점액종은 2.5 cm, 점막 과형성은 1.79 cm, 점액낭샘종은 2.57 cm였다(Table 4).
8) 추적 관찰 및 생존률
현재까지 추적 가능했던 사람은 27명으로 84.4%였고, 추 적 기간은 3개월에서 9년 7개월까지였으며 평균 추적 기간 은 3년 10개월이었다. 추적 기간 중 수술로 인한 사망 예는 없었으나 1명의 90세 환자는 점액낭샘종의 국소 파열로 충 수 절제술 및 대망 부분 절제술 시행한 환자로 수술 후 3개 월 뒤 사망하였는데 기존의 심근 경색증 및 만성 폐쇄성 호흡기 질환, 뇌경색증 등을 가지고 있었던 자로 사망원인 은 모르나, 충수의 점액낭종과는 무관한 것으로 추정되었 다.
고 찰
점액낭종은 병리학적으로 흔치 않은 질환으로 발생 빈도 는 절제된 충수돌기의 0.2∼0.3%에서 발생되고,2 Ruiz-Tovar 등의 보고에 따르면 0.3∼0.7%까지 발생한다고 한다.3 남녀 비는 다양한 의견이 있는데 남성에서 증가한다는 보고3와 여자에서 증가한다는 보고,7 남녀 차이는 없는 것으로 보는 의견8이 있다. 저자의 경우 발생빈도는 0.66%였고, 남녀비 는 1：1.9로 여자에서 높게 발생하였다. 호발 연령은 전 연 령에서 발생할 수 있으나 50대 이후에서 호발 한다고 알려 져 있다.7 저자의 경우 70대가 가장 많았고, 50대 이후로는 90.6%로 대부분을 차지하였다.
임상적인 양상은 무증상에서 병변의 정도에 따라 다양하 나 대부분은 우하복부의 통증을 호소하고, 간혹 복부 종괴 등을 보고하고 있다.2,3,6 그 외 흔하지 않은 증상으로 점액낭 종에 의한 장중첩증으로 인한 간헐적 산통과 장출혈이 발 생할 수 있고, 장폐쇄, 패혈증, 비뇨생식기 적인 증상이 발 생할 수도 있다.3,6 Stocchi 등은 샘암종인 경우에 증상의 출 현의 빈도가 증가한다고 했다.9 저자의 경우에는 6%에서 무 증상이었고, 84.3%에서 복통이 있었고, 6.3%에서 비특이적 인 복부 불편감을 호소하였고, 1예에서 우측 서혜부 탈장을 주증상으로 호소하였다. 이 예에서는 서혜부 탈장 수술시 탈장낭 속에 점액질의 물질을 발견하여 2차적으로 충수 점 액종으로 진단하여 개복 수술을 다시 시행하였다. 수술전 급성 충수염으로 진단 된 경우는 12예(37.5%)였다. 이 중 8 예는 수술 중 충수염으로 판단되어 단순 충수 절제술을 시 행했던 경우로 수술 후 조직검사상 2예에서 점막 과형성, 나머지 6예는 점액낭샘종으로 판명되었다. 그 외 4예에서 는 수술 중 점액낭종으로 판단된 경우로 2예에서 복강경 수술을 시행하였는데, 이 중 1예는 점액낭종의 직경이 4 cm 로 충수 기저부의 경계가 불명확하여 복강경자동문합기 (Endo GIATM Roti 60 Stapler Covidien Autosuture, Connecticut, USA)를 이용하여 쐐기형 맹장절제를 하였고, 나머지 1예는 충수돌기 말단에 점액낭종의 파열이 의심되고 염증성 섬유 화가 심해 개복 전환하여 우측대장절제술을 시행했다. 처
음부터 개복 수술한 경우는 2예였고, 이 중 1예는 점액낭종 의 천공으로 우측 대장절제술을 시행했고 나머지 1예는 직 경이 4 cm로 충수기저부의 경계가 불명확하고 맹장부 염증 성 섬유화가 심하여 회맹장 절제술을 시행했다.
진단을 위한 검사로 복부 컴퓨터 단층 촬영(CT)과 복부 초음파 대장내시경, 바륨 관장술을 시행하였다. 각 검사별 점액낭종의 진단은 복부 CT는 저음영의 경계가 좋은 낭성 종괴가 맹장과 인접하여 나타나거나 맹장을 외측으로 압박 하는 모양으로, 50% 이상에서 나타나는 낭종벽내의 석회화 등이 있는 경우 점액낭종으로 진단하였고,6 복부 초음파는 다양한 내부 에코 증강 소견이 보이는 낭성 구조물로 병변 은 맹장부에 밀착되어 있는 소견을 보이는데 특징적인 소 견으로 충수돌기를 따라 여러 층의 에코 증강(onion skin-like circles)을 보일 때 점액낭종으로 진단하였다.10 바륨 관장술 은 종양에 의한 외부 압박 소견 또는 맹장 조영 결손, 궤양 등이 있는 경우를 진단 기준으로 하였고,11 대장내시경은 충 수돌기 유입부에 인접한 맹장부의 표면이 매끄럽고 점막 내의 둥근 원형의 모양을 나타내는 경우(trapped balloon sign)에 점액낭종으로 진단하였다.11,12 저자들의 경우 수술 전에 점액낭종으로 진단 가능했던 경우는 복부 CT의 경우 50%, 복부초음파는 28.6%, 바륨 관장술은 0%, 대장내시경 은 71.4%로 단일 검사로 봤을 때는 대장내시경이 가장 높았 다. 그러나 여러 검사가 중복으로 시행되어 진단율을 단순 비교하는 것은 의미가 없을 것으로 생각된다. 점액종은 급 성 충수염과 감별 진단이 중요한데, Lien 등에 의하면 복부 초음파 상 충수의 외부 직경이 15 mm 이상일 때 민감도 83%, 특이도 92%로 충수염보다는 충수 점액낭종으로 진단 가능하다고 하였다.13 또한 CT도 충수 점액낭종의 주변 장 기와의 관계와 충수의 다른 종양과의 감별에 있어 유용하 며, 대장 내시경은 점액낭종의 진단 뿐만 아니라 동시성 혹 은 이시성 대장 종양의 진단에 있어서도 중요하다.14 따라서 점액낭종의 진단에 있어서 복부 초음파, 복부 CT 그리고 대장 내시경이 도움이 될 것으로 생각된다.
충수의 점액낭종은 양성 또는 악성이냐에 따라 치료 방 향이 다르며, 부적절한 치료는 복막가성점액종으로 진행이 되기 때문에 치명적이 될 수 있다. 치료의 가장 중요한 원칙 은 점액낭종의 파열 없이 안전한 상태로 제거하는 것이 향 후 위험성을 없애는 것이다. Misdraji 등은 점액낭종이 터지 면 점액성 물질이 복강내로 퍼져 완전한 제거가 없이는 치 명적이며 중간 생존율이 5년에서 8년이라고 보고한다. 그 러나 점액낭종이 터지지 않게 보존하여 절제를 하였을 경 우는 병의 치명적 진행을 막을 수 있었다고 보고 했다.15 저 자의 경우 복강경 또는 개복 수술을 통하여 점액낭종의 손 상이 없도록 잘 보존하여 절제를 했고, 수술 전 낭종의 파열 이 의심되었던 2예는 바로 개복수술을 실시하였고 다른 한 예는 수술 중에 점액의 유출을 확인한 경우로, 충수 주위에 국소적으로 소량의 점액이 존재하여 근치적 절제가 가능하
였다고 생각되며, 수술 이후 각각 3개월, 34개월, 91개월의 추적 기간에서 복막 가성 점액종으로의 발전은 관찰 되지 않았다. 3개월의 추적 기간을 보였던 환자는 90세의 남자 환자로 서혜부 탈장 수술 중 점액을 발견하여 이차적으로 수술한 경우로 퇴원 및 외래 추적에서는 특이 증상이 없었 으나 기존에 심근경색증, 뇌경색증, 만성 폐쇄성 폐질환을 가지고 있었고 3개월 후에 사망하였는데 복막 가성 점액종 이 직접 사인이었는지는 추정할 수 없었다.
복강경군에서의 수술방법은 개복군에서의 방법과 다르 지 않게 시행되었다. 다만 2예에서 개복술로의 전환이 이루 어졌는데, 첫 번째 경우는 충수를 포함하여 우측 대장에 전 체적으로 염증 및 부종이 심하였고 충수 돌기 말단의 천공 이 의심되어 개복 전환하여 우측 대장 절제술을 시행한 경 우였고, 또 다른 예는 충수의 직경이 약 2.5 cm로 점액낭종 의 안전한 절제연을 확보하기 위하여 개복 전환한 경우였 다.
Dhage-Ivatury와 Sugarbaker는 복강경 수술 중 점액낭종으 로 확인되면 2가지 이유로 개복으로 전환하는 것이 치료에 도움이 된다고 주장한다. 첫째는 천공에 의해 악성으로 변 할 수도 있다는 점과, 둘째는 점액성 삼출액의 복강내 저류 를 확실히 확인 가능하다는 점을 들고 있다.4 그러나 저자들 은 Miraliakbari와 Chapman5과 Lau 등16과 같이 복강경 수술 이 진단 뿐 만 아니라 치료목적으로도 충수 점액낭종의 복 강경하 절제가 안전하게 이용될 수 있다고 생각한다. 다만 복강경 수술시 반드시 고려해야 사항으로 복강경 겸자로 충수의 점액낭을 잡는 것을 피하고, Gonzalez Moreno 등이 보고한 투관침부 재발을 방지하기 위해 절제된 충수 점액 낭종을 반드시 비닐 주머니에 넣어 복강외로 제거하는 것 등이 중요하다.17 저자들의 경우 복강경을 통한 점액낭종 수 술에서 재발은 없었다. 이는 복강경 수술시 점액낭종의 천 공이 발생하지 않도록 세심한 주의를 하였던 것과 충수의 견인시 장벽의 손상을 일으키지 않도록 충수장간막을 잡고 시행했고, 조직을 체외로 배출 시 비닐백에 담아 제거한 것 이 중요했다고 생각된다.
복강경 수술과 개복 수술 간의 비교에서는 충수절제술을 시행한 그룹에서만 복강경 수술이 수술 시간과 식이 시작 일, 재원 기간에서 유의한 장점을 보였고, 그 외의 수술을 시행한 그룹에서는 유의한 차이를 보이지 않았다. 그러나 복강경 수술이 최소 침습적이라는 장점과 복강내 점액의 누출 등을 확인할 수 있다는 진단적 유용성 때문에 충수 점액낭종의 수술 시 충수절제술 외에 우측 대장 절제술 등 에서도 복강경 수술이 충분히 시행될 수 있다고 생각한다.
따라서 복강경으로 충수의 점액낭종을 수술 시 점액의 누 출이 없고 맹장 기저부에 침범이 없을 때에는 충수 절제술 만으로도 충분하다. 그리고 맹장 기저부의 침범이 의심될 때에는 쐐기형 맹장 절제술이나 회맹장 절제술을 시행하여
안전한 절제연을 확보해야 한다. 그러나 점액낭종의 파열 로 점액이 누출된 경우는 점액의 국소 누출이 확인되면 누 출된 주위 조직의 안전한 절제연을 확보하기 위해 우측 대 장 절제술, 복막 절제술, 대망절제술 등이 필요하며, 점액이 복강내로 광범위하게 유출되었을 경우는 개복 전환하여 우 측 대장 절제술 및 종양 감축술(cytoreductive operation), 복 막 절제술, 복강내 온열 치료 및 화학치료까지 고려해야 한 다.4
양성 점액낭종과 악성 점액낭종의 구분은 수술 후 조직 검사에 의해 확진되나 수술 전이나 수술 중 이를 감별하는 것이 치료 방법을 결정하는데 있어 중요하다.8 Stocchi 등은 증상이 있는 충수 점액낭종일 경우와 체중 감소 및 종괴 촉진시에는 악성일 가능성이 높다고 하였고9 Cho 등은 수 술 중 악성이 의심될 경우 동결 조직 검사 등이 필요하다고 도 하였다.8 방사선학적으로 악성이 거의 확실한 경우를 제 외하고는 수술 중의 육안적 소견으로 수술방법을 결정하는 데, 실제로 수술 중 양성과 악성을 구분하는 것은 쉽지 않고 또 충수염과 점액낭종의 구분은 쉽지 않아 수술 당시의 점 액 누출 여부와 충수의 심한 염증이나 유착으로 안전한 절 제연 확보가 어려운 경우일 때는 좀 더 광범위한 절제를 시행하는 것이 타당하다고 생각된다.
충수의 직경은 점막 증식에 의한 점액낭종 보다 점액낭 샘종이 크고 단순 점액낭종은 충수 직경이 2 cm를 넘기 어 렵다는 보고도 있다. 저자들의 경우 점막 증식에 의한 점액 낭종의 충수의 평균 직경은 1.79 cm였고 점액낭샘종은 2.57 cm로 여러 보고들과 비슷한 소견을 보였다.4,6,8
병리 조직 검사상 점액낭종의 46.9%에서 급성 혹은 만성 충수염이 동반되었는데 이는 환자들의 증상이 급성 충수염 의 양상을 나타낸다는 결과를 뒷받침해 준다.2,3,6 석회화는 31.2%에서 나타났고 낭종이 파열된 표본에서 미세 출혈이 동반되었다. 파열은 임상적으로 수술 중 점액낭종의 파열 이 의심되었던 경우와 동일하였고 모두 점액낭샘종이었다.
의인성 파열등은 병리 조직 검사상 자연 파열과의 구분이 힘들었으므로 정확히 추정할 수는 없었다. 점액낭종의 아 형별 수술 및 합병증의 차이는 없었다.
병리과 전문의의 역할도 중요한데, Ruiz-Tovar 등은 수술 중 외과의사의 부주의한 조작으로 점액낭종의 천공이 일어 날 수 있다고 보고했다.3 따라서, 환자의 예후와 결과를 변 화 시킬 수 있는 부주의한 천공의 유무를 찾도록 병리과 전문의 또한 노력해야 한다고 본다.
충수 점액낭종은 여러 동반된 이시성 혹은 동시성 결직 장암을 보고하고 있는데8,18,19 저자의 경우도 3예에서 각각 담낭암, 결장암, 유방암의 수술력이 있었다. 그리고 1예에 서는 점액낭종 수술 후 위암을 진단받은 예가 있었다. 따라 서 점액낭종의 환자에서 동반되는 종양의 발견을 위해 추 적 관찰은 필요하다고 생각된다.3
결 론
일반적으로 충수의 점액낭종은 개복술을 통한 점액낭종 의 완전절제가 수술의 원칙으로 받아들여지고 있다.4 그러 나 충수의 천공이나 점액의 파열이 없는 충수 점액낭종은 복강경 수술이 개복수술과 같이 안전한 방법이었고, 추적 경과 관찰상에 재발을 보이지 않았다. 그리고 복강경 수술 중 부주의한 조작에 의한 충수 점액 낭종의 천공이 발생하 지 않도록 점액 누출에 주의를 기울이고, 비닐백을 이용하 여 체외로 배출하도록 하며, 점액낭종이 충수 기저부에서 경계가 명확하지 않는 경우 자동문합기를 이용한 맹장의 쐐기형 절제로 절제연의 확보를 한다면 복강경 수술도 충 수 점액 낭종의 수술 방법으로 유용할 수 있다. 그리고 수술 후 점액낭종의 파열 부위에 대한 세심한 병리학적 검사 및 지속적인 추적 관찰이 복막 가성 점액종으로의 재발과 예 후에 의미있는 영향을 미칠 것으로 생각된다.
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