Lentigo-like Pigmentation Occurring on the Palms and

약물역학위해관리학회지 2012;5:92-95 □ CASE REPORT □

접수: 2012년 1월 12일, 승인: 2012년 6월 11일

연락처: 박영민, 137-040, 서울시 서초구 반포동 505번지 가톨릭대학교 의과대학 서울성모병원 피부과 Tel: (02) 2258-6223, Fax: (02) 599-9950 E-mail: [email protected]

* 본 연구는 2011년도 식품의약품안전청 용역연구개발사 업의 연구비지원(09182약물감889)에 의해 수행되었음.

Correspondence to: Young Min Park, MD, PhD

Department of Dermatology, Seoul St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 505, Banpo-dong, Seocho-gu, Seoul 137-040, Korea

Tel: +82-2-2258-6223, Fax: +82-2-599-9950 E-mail: [email protected]

항레트로바이러스제(Antiretroviral Agents)를 투여중인 후천성 면역결핍증후군 환자의 손, 발바닥에 발생한 흑점유사 색소침착

가톨릭대학교 의과대학 서울성모병원 피부과¹, 약제부²

정경은¹ㆍ전우석¹ㆍ이미우²ㆍ나현오²ㆍ박영민¹

Lentigo-like Pigmentation Occurring on the Palms and

Soles of a Patient with Acquired Immunodeficiency Syndrome Treated with Antiretroviral Agents

Kyung Eun Jung, MD

, Woo Seok Jeon, MD

, Mee Woo Lee, Bpharm

, Hyen O La, PhD

and Young Min Park, MD, PhD

1

Department of Dermatology,

Pharmacy Services, Seoul St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea

Antiretroviral agents for the treatment of human immunodeficiency virus (HIV) infection are common drugs with diverse and frequent skin manifestation. Several cutaneous adverse effects such as morbiliform exanthems, systemic hypersensitivity reactions, lipodystrophy, pigmentation changes, and injection site reactions have been reported with the use of antiretroviral agents. We herein report on an interesting case of lentigo-like pigmentation localized on palms and soles induced by antiretroviral agents. A 45-year-old man who had been treated with antiretroviral agents; efavirenz (Stocrin^Ⓡ), lamivudine (3TC^Ⓡ), abacavir (Ziagen^Ⓡ) for one month due to acquired immunodefi- ciency syndrome (AIDS) developed multiple discrete asymptomatic brown macules on his palms and soles. The skin lesions were slightly aggravated with the continuous antiretroviral therapy after the period of 5 month follow- up. (JPERM 2012;5:92-95)

Key Words: Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS); Antiretroviral agent; Lentigo-like pigmentation

서 론

항레트로바이러스제(antiretroviral agents)에 의한 피부유해 반응으로는 홍역모양의 발진, 전신적인 과민반응, 지방이상 증, 색소변화, 약물 주입부 이상반응 등이 흔하다.

이러한 피부 이상반응들은 단지 성가시고 미용적인 문제로부터 생명 을 위협하는 심각한 증상까지 다양하게 나타날 수 있다.

저

자들은 최근 45세 남자에서 에파비렌즈(efavirenz, Stocrin

),

라미부딘(lamivudine, 3TC

), 아바카비어 황산염(abacavir

sulfate, Ziagen

) 등의 항레트로바이러스제 복용으로 인해

손, 발바닥에 발생한 흑점유사(lentigo-like) 색소침착 1예를

경험하고 흥미로운 증례로 문헌고찰과 함께 보고하는 바이

다.

정경은 외. 항레트로바이러스제 투여와 연관된 손, 발바닥 흑점유사 색소침착 93

Table 1. Lamivudine induced lentigo-like pigmentation (WHO-UMC causality category)

(Certain) ㆍ

ㆍ

ㆍ

ㆍ

(probable/likely) ㆍ

ㆍ

ㆍ

(possible) ㆍ

ㆍ

ㆍ

가능성 적음

(unlikely) ㆍ

ㆍ

(conditional/unclassified) ㆍ

평가불가

(unassessible/unclassifiable) ㆍ

Figure 1. Asymptomatic, discrete, brownish, lentigo-like pigmen-

tation on palms (A) and soles (B).

증례 보고

45세 남자의 손, 발바닥에 1개월 전부터 증상이 없는 다 발성의 1-3 mm 크기의 작은 갈색 반점들이 발생하였고 점 차 그 개수가 증가하였다(그림 1). 환자는 약 3년 전 사람면 역결핍바이러스 감염을 진단받고 추적관찰 중으로 9개월 전 족부백선으로 이소코나졸 질산염(isoconazole nitrate)크림 과 염산 아모롤핀(amorolfine HCl)크림을 도포 하였다. 2개 월 전 좌하복부의 종괴로 시행한 조직검사에서 광범위 큰 B-세포 림프종(diffuse large B-cell lymphoma)으로 진단되어 5주기의 R-CHOP; 리툭시맙(rituximab), 시클로포스파미드 (cyclophosphamide), 염산 독소루비신(doxorubicin HCl), 황산 빈크리스틴(vincristine sulfate), 프레드니솔론(prednisolone) 항 암화학요법을 시행 중이었다. 6주 전부터 에파비렌즈 600 mg, 라미부딘 600 mg, 아바카비어 황산염 600 mg을 투여하

기 시작하였고 약 2주 후 상기 피부병변이 발생하였다.

혈액검사에서 일반혈액검사, 일반화학검사 등은 모두 정 상 소견을 보였다. 혈장 HIV RNA 정량검사는 704 copies/ml 로 증가 소견 보였다. CD4＋ 세포 수는 291개/μl로 정상 소 견을 보였으나 CD4＋ 세포 백분율은 33%로 감소하였다. 피 부 조직검사는 환자가 거부하여 시행하지 못하였다.

피부병변은 흑점이 잘 발생하지 않는 부위에 발생하였고, 항레트로바이러스제 치료를 시작하면서 발생한 임상경과, 검사실소견, 문헌고찰 등을 토대로 항레트로바이러스제에 의한 흑점 유사 색소침착으로 진단하였다.

항레트로바이러스제의 유해반응에서 미용적인 문제점 외 에 특이 증상은 호소하지 않았고 바이러스 증식 조절과 내 성 발생에 관한 염려로 복용중인 에파비렌즈, 라미부딘, 아 바카비어 황산염은 계속 투여되었다. 5개월 후 환자의 손바 닥, 발바닥의 갈색반점은 더 진해진 양상을 보였다. 현재 특 이 치료 없이 경과 관찰 중이다.

고 찰

후천성면역결핍증후군 환자의 피부와 손톱, 입안 점막 등 에 광범위한 색소침착이 발생할 수 있다. 이는 치료 약제와 관련 없이 발생할 수도 있으며,

또한, 항레트로바이러스 제인 지도부딘 투여와 관련하여 손톱에 갈색 또는 푸른색의 세로선이 발생하거나,

드물게는 피부나 점막에도 조직학 적으로 표피와 진피에 멜라닌 색소의 증가를 보이는 광범위 한 색소침착을 보일 수 있다.

뉴클레오시드역전사효소 억 제제인 지도부딘과 관련된 색소침착은 이 약을 중단하거나 용량을 줄이는 경우 색소침착은 서서히 사라질 수 있고, 대 부분 단독으로 고용량을 사용한 경우에 발생하였으며, 최근 에는 거의 보고되고 있지 않다.

이 증례에서 시간적 인과관계, 지속적인 항레트로바이러

94 약물역학위해관리학회지 제5권 제2호, 2012

Table 2. Lamivudine induced lentigo-like pigmentation (The Korean algorithm V 2.0)

시간적 선후관계 약물투여와 유해사례발현의 선후관계에 관한 정보가 있는가?

☑

(＋3) □

(－3) □

(0)

감량 또는 중단 감량 또는 중단에 대한 정보가 있는가?

□

(＋3) □

(－2) ☑

(0) □

(0)

유해사례의 과거력 이전에 동일한 또는 유사한 약물로 유해사례를 경험한 적이 있는가?

□

(＋1) ☑

(－1) □

(0)

병용약물 병용약물에 대한 정보가 있는가?

☑

(＋2) □

(－3) □

(＋2)

□

(0) □

(0)

비약물 요인 비약물 요인에 대한 정보가 있는가?

☑

(＋1)

□

(－1) □

(0)

□

(label, insert

)

(＋3)

□

(＋2) ☑

(0)

재투약 약물 재투여에 관한 정보가 있는가?

□

(＋3) □

(－2) ☑

(0) □

(0)

특이적인 검사 약물검사, 약물 농도 검사와 같은 특이적인 검사를 시행하였는가?

□

(＋3) □

(－1) □

(0) ☑

(0)

총점

5점

≥12

6-11

2-5

≤1

확실함

(Certain)

(probable)

(possible)

(unlikely)

스제 치료로 더욱 악화되는 임상경과, 문헌조사 결과 등을 바탕으로 항레트로바이러스제 중 라미부딘에 의한 흑점유 사 색소침착이 발생할 가능성은 WHO-UMC 인과관계 평가 기준 상당히 확실함(probable/likely)으로(표 1), 한국형 알고 리즘평가기준(V 2.0)으로는 총 5점, 가능성 있음(possible)으 로 평가되었다(표 2).

6주 전부터 에파비렌즈, 라미부딘, 아바카비어 황산염이 함께 투여되기 시작되었으며, 투여 2주 후부터 손, 발바닥에 명확하게 1-3 mm 크기의 흑점유사 색소 침착이 발생하였 다. 미용적인 문제점 외에 특이 증상 호소하지 않았고 바이 러스 증식조절과 내성 발생에 관한 염려로 항레트로바이러 스제 투여를 지속한 바 5개월 후 더욱 진해진 흑점유사 색 소침착을 확인하였다. 따라서 항레트로바이러스제의 투여 와 유해반응 발현과의 시간적 인과관계가 타당하며, 지속 투여시 더욱 악화되는 경과를 확인할 수 있었다. 항레트로 바이러스제에 의한 구강 점막 및 피부색소침착의 피부유해 반응이 알려져 있지만, 이 증례와 같이 손, 발바닥에 경계가 명확한 흑점과 유사한 특이한 임상형의 피부색소침착은 국 내 허가사항(insert 등)에 반영되어 있지 않고, 보고된 바도

없었다.

이 환자의 항레트로바이러스약제 중 에파비렌즈와 아바 카비어 황산염은 피부 색소침착과 관련하여 문헌 상에 보고 된 유해반응이 없으나, 라미부딘의 경우와 같은 뉴클레오시 드역전사효소 억제제 계열인 지도부딘은 구강 점막 및 피부 색소침착의 유해반응이 알려져 있어 세 가지 약제 중 가능 성이 가장 높다. 그러나 현재 상기 항레트로바이러스제 유 지 중으로 중단에 따른 호전 등 임상적 반응을 확인할 수 없는 상태이고, 병용약제인 에파비렌즈와 아바카비어 황산 염 모두 시간적 인과 관계가 성립하므로 가능성을 완전히 배제할 수는 없다.

환자는 광범위 큰 B세포 림프종으로 진단되어 항암화학

요법제 중 과색소침착을 유발할 수 있는 것으로 알려져 있

는 염산 독소루비신과 시클로포스파미드를 병용한 바 있으

나 흑점유사 색소침착 증상 발생 3개월 후까지 6차 항암치

료를 진행하고, 4개월 후에 완전 관해 판정을 받아, 그 후

항레트로바이러스제만 유지하고 있었으며 5개월 후에 해당

유해반응이 더 심해진 것을 볼 때 병용약물에 의한 WHO-

UMC 인과관계 평가기준을 가능성 적음(unlikely)으로 평가

정경은 외. 항레트로바이러스제 투여와 연관된 손, 발바닥 흑점유사 색소침착 95

하였고 원인약물에서 배제하였다.

국외에서 항레트로바이러스제 중 지도부딘 복용 후 손톱 이나 피부, 점막에 미만성으로 색소침착이 발생한 예는 보 고된 바 있으나 본 증례처럼 명확한 경계를 보이는 흑점 유 사 색소침착의 임상형으로 발생된 경우는 보고된 바 없었 다. 따라서 저자들은 항레트로바이러스제, 에파비렌즈, 라미 부딘, 아바카비어 황산염 복용 후 손바닥과 발바닥에서 발 생한 다발성의 흑점 유사 색소침착 1예를 경험하고 흥미로 운 증례로 보고하는 바이다.

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